CẬP NHẬT các PHƯƠNG PHÁP CHẨN đoán UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁt

1 I ĐẶT VẤN ĐỀ Theo thống kê vòng 20 năm gần tỷ lệ ung thư gan tăng lên đáng kể, Mỹ tỷ lệ tăng từ 1,5 lên 4,5 người/100.000, đồng thời với tăng 41% tỷ lệ chết năm bệnh Ung thư gan nguyên phát đứng hàng thứ nguyên nhân chết ung thư giới Mặc dù tỷ lệ chết tăng lên với tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ bệnh nhân sống sau năm tăng lên đáng kể từ 25 lên 47% khả phát sớm tiến phương pháp điều trị [1, 2] Tỷ lệ phát ung thư nhóm bệnh nhân xơ gan theo dõi khoảng đến 6% Tất loại xơ gan nguyên nhân khác dẫn đến ung thư, khoảng 80% bệnh nhân ung thư gan viêm gan B viêm gan C mạn tính, bệnh nhân phối hợp hai loại vi rút mức độ tiến triển thành ung thư gan nhanh so với mắc đơn loại vi rút, ngày với chương trình tiêm chủng ngừa vi rút viêm gan B triển khai rộng rãi, số lượng bệnh nhân ung thư gan viêm gan B có giảm tỷ lệ ung thư gan viêm gan C cao Những yếu tố nguy cao khác dẫn đến ung thư bệnh gan rượu, gan nhiễm mỡ không rượu (NASH), xơ gan đường mật nguyên phát suy giảm anpha 1antitrypsin, ngộ độc Aflatoxin sinh từ nấm mốc ngũ cốc, loại hạt, độc tố gây nhiễm độc trình xử lý, vận chuyển bảo quản thức ăn điều kiện thuận lợi cho nấm mốc phát triển [3] Tỷ lệ ung thư gan sống sau năm bệnh nhân có triệu chứng mà khơng điều trị thấp 5%, tỷ lệ sống sau năm bệnh nhân xơ gan có nốt ung thư nhỏ (nhỏ 2cm) ghép gan 80%, điều cho thấy phát sớm tổn thương ung thư gan làm thay đổi rõ rệt thời gian sống bệnh nhân, ngược lại khơng có phương pháp điều trị hiệu cho bệnh nhân ung thư gan phát giai đoạn tiến triển Thời gian sống bệnh nhân ung thư gan phụ thuộc vào số lượng, kích thước mức độ lan tràn tổn thương phát ban đầu Do chẩn đốn sớm khối u gan ngun phát đóng vai trò định hiệu điều trị, có nhiều phương pháp chẩn đốn khác từ sàng lọc ung thư gan sớm bệnh nhân có nguy cao: viêm gan vi rút B, viêm gan vi rút C, bệnh rối loạn chuyển hóa… cách định lượng chất điểm khối u sử dụng phương pháp chẩn đốn hình ảnh siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, PET/CT…, phương pháp bổ trợ cho trình chẩn đốn Vì chúng tơi thực chun đề “cập nhật phương pháp chẩn đoán ung thư gan” với hai mục tiêu: - Cập nhật phương pháp chẩn đoán ung thư gan: định lượng chất điểm khối u, phương pháp chẩn đốn hình ảnh - Cập nhật phân loại mức độ ác tính tổn thương gan cắt lớp vi tính cộng hưởng từ II CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN UNG THƯ GAN 2.1 Định lượng chất điểm khối u Định lượng AFP huyết thanh: AFP chất điểm sinh học để sàng lọc ung thư gan AFP loại glycoprotein bình thường sản xuất từ thời kỳ bào thai sau trở bình thường sau sinh mức người trưởng thành, tăng cao bệnh nhân ung thư gan AFP tăng cao huyết chất điểm sinh học có giá trị khơng liên quan đặc hiệu với kích thước, giai đoạn khối u tiên lượng bệnh Tỷ lệ AFP tăng cao bệnh nhân điều trị xơ gan liên quan đến ung thư hoá Tỷ lệ AFP tăng 500mcg/L (bình thường 10-20mcg/L) bệnh nhân nguy cao chẩn đốn có ung thư gan Tuy nhiên, ung thư gan thường phát sàng lọc thường mức thấp hơn, ngồi tăng AFP gặp bệnh nhân có bệnh viêm gan vi rút cấp hay mạn tính Theo Chen, nghiên cứu tỷ lệ tăng AFP bệnh nhân viêm gan B mạn tính thấy rằng: mức AFP lớn 20mcg/L tỷ lệ giá trị dự báo dương tính 25%, giá trị dự báo âm tính 98%, mức 80mcg/L giá trị dự báo dương tính 61%, giá trị dự báo âm tính 90% Do giá trị dự báo dương tính thấp nên dùng cách định lượng AFP để sàng lọc ung thư gan [4] Phác đồ hướng dẫn chẩn đoán ung thư gan nguyên phát Bộ Y tế Việt Nam theo định 5250/QĐ-BYT/2012 lấy giá trị chẩn đoán với mức AFP>400ng/ml kèm theo tiêu chuẩn khối u điển hình cắt lớp vi tính cộng hưởng từ Định lượng AFP L3: nghiên cứu định lượng AFP L3 dạng đồng phân AFP, thơng thường AFP phân tách thành đồng dạng L1, L2 L3 nhờ phương pháp điện di; L1 thường tăng liên kết viêm gan không HCC ngược lại L3 thường tăng liên kết ung thư gan, xác định tỷ lệ phần trăm tăng lên L3 qua số % AFP L3/AFP toàn phần, gia tăng tỷ lệ phần trăm có liên quan đến nguy ung thư gan tiên lượng Xét nghiệm sử dụng rộng rãi Nhật Bản, ngược lại Mỹ áp dụng Định lượng PIVKA-II: loại prothrombin sinh thiếu hụt vitamin K huyết bệnh nhân ung thư gan nguyên phát viêm gan vi rút C Nghiên cứu Zakhary thấy có liên quan mức độ tăng PIVKA-II kích thước khối u gan nguyên phát, định lượng PIVKA-II sử dụng phương pháp để chẩn đoán sớm theo dõi ung thư gan nguyên phát, với ngưỡng PIVKA-II > 53,7 cho độ nhậy đặc hiệu 100%[5] Các nghiên cứu khác cho thấy PIVKA-II tăng cao bệnh nhân ung thư gan có huyết khối tĩnh mạch cửa, xét nghiệm AFP khơng có mối tương quan này, sử dụng PIVKA-II tốt so với AFP để đánh giá mức độ xâm lấn, đặc biệt xâm lấn tĩnh mạch gan [5] Nghiên cứu tác giả Duzaro, so sánh giá trị định lượng AFP, AFP-L3 PIVKA-II chẩn đoán khối u gan nguyên phát thấy sử dụng PIVAKA-II có độ nhậy giá trị dự báo dương tính cao (87 86.8%) so với sử dụng định lượng AFP (69 69.8%) PIVKA-II (56 56.1%) [6] Sử dụng phối hợp định lượng AFP, PIVKA-II AFP-L3 chẩn đoán ung thư gan nguyên phát (với ngưỡng AFP>20ng/mL, PIVKA II 40mAU AFP L3>5%) có độ nhậy độ đặc hiệu tương ứng 87 60,1% [7], sử dụng phối hợp AFP-L3 PIVKA II với mức ngưỡng cho phép tương tự có độ nhậy cao chẩn đoán khối u gan nguyên phát đến 81,8% giai đoạn sớm gần 100% giai đoạn muộn [8] Hiện nay, Việt Nam bệnh viện Chợ rẫy bệnh viện Trung ương Huế sử dụng máy xét nghiệm ba chất điểm ung thư gan AFP, AFP L-3 PIVKA-II để chẩn đoán 2.2 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh ung thư gan Bệnh sinh ung thư gan nguyên phát gan xơ trải qua nhiều bước biệt hoá khác nhau, trình xơ gan tiến triển thành nốt tân tạo, đến thành nốt loạn sản bậc thấp, nốt loạn sản bậc cao(tiền ung thư) thành nốt ung thư gan Các nốt tân tạo kết tăng sinh tế bào gan mô đệm, nốt loạn sản bậc cao bao gồm tế bào gan phát triển bất thường có biến đổi gen Quá trình phát triển thành nốt ung thư gan nguyên phát kèm theo hình thành mạch máu tân tạo, làm thay đổi cấp máu nhu mô gan, tăng cấp máu từ động mạch gan, giảm cấp máu từ tĩnh mạch cửa Quá trình diễn liên tục liên quan đến biệt hoá nốt loạn sản nốt tổn thương ung thư nhỏ (dưới 2cm) Hình ảnh giai đoạn khác trình hình thành nốt ung thư gan từ nốt xơ gan có chồng lấn lên đơi khó phân biệt, phát nốt ung thư sớm định hiệu trình điều trị Do cần phối hợp sử dụng nhiều phương pháp sàng lọc nhằm mục đích phát sớm tổn thương Theo nghiên cứu Zhang cho thấy sử dụng hai phương pháp sàng lọc phối hợp giảm 37% tỷ lệ chết ung thư gan Đối với bệnh nhân ung thư gan nằm nhóm chờ ghép gan cần sàng lọc đặn tỷ lệ ung thư gan tăng nhóm ranh giới ghép gan tiêu chuẩn [9] Trong phương pháp sàng lọc ung thư gan phương pháp chẩn đốn hình ảnh đóng vai trò quan trọng khơng chẩn đốn mà điều trị theo dõi sau điều trị Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh sử dụng để chẩn đoán ung thư gan bao gồm: siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) chụp cộng hưởng từ (CHT), chụp PET/CT, PET/MRI… Siêu âm (SA) với ưu điểm giá thành rẻ, dễ thực sử dụng rộng rãi sàng lọc theo dõi ung thư gan có nhược điểm phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm người làm, hình ảnh siêu âm hạn chế cấu trúc âm nhu mô gan không đồng bệnh nhân xơ gan dẫn đến khó đánh giá tổn thương ung thư gan nhỏ Lắng đọng tổ chức mỡ, tổ chức xơ dịch ascite ổ bụng tăng áp lực tĩnh mạch cửa làm hạn chế phát tổn thương ung thư gan, sử dụng siêu âm có tiêm thuốc cản quang lòng mạch có giá trị chẩn đoán ung thư gan giá thành cao, áp dụng rộng rãi nước phát triển, nhiên chưa phù hợp với nước đạng phát triển giá thành cao CLVT CHT dựa vào động học bắt thuốc tổn thương ung thư gan (tăng sinh mạch máu) qua khác (động mạch gan, tĩnh mạch cửa, muộn) có giá trị chẩn đốn tổn thương ung thư gan Ngoài ra, dựa vào CLVT đa dãy hay CHT cho phép tái tạo cấu trúc mạch máu gan mạch máu vào khối u, điều quan trọng bệnh nhân có định phẫu thuật cắt gan, ghép gan hay điều trị nút mạch gan PET/CT phương pháp sử dụng đồng vị phóng xạ đánh dấu vào vị trí khối u, dựa vào tính chất khối ung thư gan thường tăng chuyển hóa, gắn đồng vị phóng xạ (FDG 18) với glucose sau có tiêm qua đường tĩnh mạch ghi hình phóng xạ, khối u gan tăng chuyển hóa, cần nhu cầu đường lớn ghi hình khối u, ưu điểm PET/CT vừa ghi hình phóng xạ, vừa dùng CLVT để định vị giải phẫu phát sớm khối u, chưa có biển đổi hình ảnh giải phẫu 2.2.1 Siêu âm Siêu âm (SA) 2D SA Doppler màu sử dụng rộng rãi để sàng lọc theo dõi ung thư gan Trên siêu âm khối u gan nguyên phát thường gan xơ, cấu trúc âm gan không đồng nhất, khối u gan lớn bờ gan thường khơng đều, khối u lớn thường có cấu trúc âm khơng đồng có hoại tử bên trong, ngược lại khối u nhỏ gan xơ khó phát Các dấu hiệu khác bệnh cảnh xơ gan kèm theo dịch ổ bụng, lách to, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, vơi hóa khối gặp trừ trường hợp khối u điều trị Trên SA Doppler dấu hiệu tăng sinh mạch tổn thương dấu hiệu quan trọng đánh giá ung thư gan Đối với khối ung thư gan lớn thấy có nhiều mạch máu u với phổ Doppler dạng động mạch khối ung thư gan nguyên phát cấp máu từ nguồn động mạch, hình ảnh điển hình thấy hệ thống mạng lưới động mạch bên trong, Doppler xung động mạch khối u có sức cản thấp, nhiên với khối u có kích thước nhỏ 2cm độ nhậy phát tăng sinh mạch thấp (khoảng 50%) giá trị dự báo dương tính khơng cao [10], dấu hiệu khác gợi ý chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan, thông động mạch gan với tĩnh mạch cửa SA có sử dụng thuốc đối quang (Contrast-enhanced ultrasound): sử dụng thuốc đối quang mà chất có chứa phân tử khí nhỏ (microbubble) bơm vào mạch máu theo đường tĩnh mạch, đến động mạch cấp máu cho khối u thấy hình ảnh tăng âm khối u chênh lệch sức trở kháng cao, lợi ích làm tăng độ nhậy phát dòng chảy tưới máu khối u gan, siêu âm có sử dụng cản quang có ưu điểm an tồn, dễ thực hiện, khơng gây nhiễm xạ, khơng gây độc cho thận chưa áp dụng rộng rãi giá thành cao phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm người làm, hệ thuốc đối quang siêu âm: Levovist, SonoVue, Sonazoid Hình ảnh SA cản quang giống CLVT hay CHT thấy hình ảnh tăng tưới máu khu trú tổn thương động mạch tĩnh mạch, để SA cản quang cần máy siêu âm có phần mềm thích hợp để loại bỏ tín hiệu nền, giữ lại vùng có tín hiệu thu từ vi bóng khí nhỏ thuốc cản quang siêu âm tiêm qua đường tĩnh mạch Các nốt tổn thương ung thư gan điển hình tăng sinh mạch thấy rõ động mạch thải thuốc muộn, dựa vào để phân biệt với nốt tăng sinh nốt loạn sản thường nốt giảm âm đồng âm với nhu mơ gan nốt khơng có tăng sinh mạch khơng có tượng thải thuốc Tuy nhiên số trường hợp khơng điển hình việc chẩn đốn chắn khó khăn nốt ung thư gan giảm âm không tăng sinh mạch nốt tăng sinh mạch ung thư khơng có tượng thải thuốc, ngồi siêu âm có thuốc cản quang có giá trị hướng dẫn điều trị có can thiệp chỗ đốt sống cao tần (RFA), điều trị áp lạnh (Cryotherapy), điều trị vi sóng (microwave), tiêm cồn khối u… Phát tổn thương bệnh nhân trình theo dõi điều trị xơ gan [11] Hình ảnh SA trước tiêm Sau tiêm cản quang 25 giây Sau tiêm 120 giây Nghiên cứu so sánh khả phát nốt ung thư gan siêu âm cản quang CLVT cho thấy 88% nốt tăng sinh mạch cắt lớp thấy siêu âm, 92% nốt tái phát diện cắt, 28% tổn thương không tăng sinh mạch Khả phát nốt ung thư gan vị trí dễ tiếp cận tương đương CLVT đa dãy, vị trí khó phát giá trị siêu âm thấp CLVT [12] Hạn chế siêu âm có sử dụng thuốc cản âm: bệnh nhân béo phì, bụng chướng hơi, tổn thương sâu khó đánh giá Ngồi so với CLVT hay CHT siêu âm phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm người làm, hợp tác bệnh nhân, kích thước vị trí tổn thương, bệnh nhân có nhiều tổn thương hạn chế lần đánh giá động học thuốc cản âm đánh giá tổn thương, thời gian động mạch tương đối ngắn 30 giây khó khăn để đánh giá tồn nhu mơ gan với tổn thương tăng sinh mạch Do đó, cần đánh giá động học sau tiêm thuốc cản âm tổn thương khác cần tiêm thêm thuốc cản âm, làm tăng giá thành thăm khám [13] 2.2.2 Chụp cắt lớp vi tính Kỹ thuật chụp CLVT đa dãy Phương pháp CLVT phát minh kỹ sư Godfrey Hounsfield phát minh năm 1970, nhiên đến 1974 ứng dụng để sử dụng y học, ban đầu sử dụng chẩn đoán bệnh lý sọ não Sau từ năm 1974 ứng dụng để chụp phận khác thể, năm 1979 nhận giải Nobel y học, việc phát minh máy chụp cắt lớp vi tính bước tiến quan trọng làm thay đổi hồn tồn chẩn đốn bệnh [14] Ngày với tiến mới, máy chụp CLVT đa dãy từ đến 16, 64, 128, 256 dãy lên đến 512 dãy, cho phép chụp toàn bộ phận thăm khám lần nhịn thở làm tăng tốc độ chụp độ phân giải không gian, thời gian thăm khám tồn nhu mơ gan nhỏ 10 giây so với hệ máy cắt lớp vi tính xoắn ốc khoảng 20 đến 25 giây [15] Chụp CLVT đa dãy cho phép đánh giá tình trạng nhu mô gan tổn thương ung thư gan qua khác nhau: trước tiêm thuốc, sau tiêm thuốc động mạch, sau tiêm tĩnh mạch muộn Hình ảnh đặc trưng tổn thương ung thư gan: • • Số lượng tổn thương: nhiều tổn thương, khu trú hay lan tỏa Tính chất ngấm thuốc cản quang: tăng ngấm thuốc cản quang động mạch, thải thuốc cản quang (rửa thuốc, wash-out) tĩnh mạch cửa • Một số đặc điểm khác gặp: tổn thương xơ bên trong, chậm ngấm thuốc vỏ khối, tổ chức mỡ bên u • Cấu trúc khối u đồng hay thay đổi: tổn thương hoại tử chảy máu bên trong, vách xơ bên khối u • Xâm lấn mạch máu: tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan…[15] • Huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan: thấy rõ động mạch phân biệt huyết di ung thư hay huyết khối thơng thườngthường • Các nốt vệ tinh khác nhu mô gan 10 Ưu điểm CLVT đa dãy so với CLVT xoắn ốc: Chụp CLVT đa dãy tăng khả phát tổn thương ung thư gan so với CLVT xoắn ốc Mirakami cộng sử nghiên cứu sử dụng chụp CLVT đa dãy để đánh giá tổn thương ung thư gan động mạch thời điểm khác 20 giây, 30 giây 40 giây thấy thời điểm tốt để đánh giá tổn thương ung thư gan động mạch sau 30 giây, có độ nhậy cao để đánh giá tổn thương cần lưu ý tổn động mạch từ tiêm thuốc tĩnh mạch đến động mạch gan phụ thuộc nhiều vào yếu tố cung lượng tim, tần số tim…[15] CLVT đa dãy dựa vào khả tái dựng theo nhiều mặt phẳng khác đánh giá xác kích thước vị trí tổn thương nhu mơ gan mà cho phép tái tạo cấu trúc mạch máu đường mật, điều quan trọng đánh giá tổng quan trước phẫu thuật cắt gan, ghép gan hay bệnh nhân có định điều trị nút mạch gan hoá chất [16] Các dạng động mạch cấp máu cho tổn thương ung thư gan hệ động mạch gan thấy rõ CLVT đa dãy: động mạch liên sườn, động mạch hoành, động mạch vú trong…[16, 17] CLVT đa dãy đánh giá tốt tổn thương tái phát sau điều trị: cắt gan, đốt sóng cao tần, điều trị áp lạnh khối u, điều trị vi sóng… [18] Dựa vào tính chất thải thuốc tổn thương ung thư gan tĩnh mạch cửa đánh giá mức độ biệt hoá khối u gan, tổn thương ung thư gan thải thuốc mạnh tĩnh mạch thường tổn thương biệt hố [19, 20] 18 đến hoại tử khối u trung tâm không đủ cấp máu, phương pháp chẩn đốn hình ảnh có tiêm thuốc (CLVT CHT) thấy hình ảnh ngoại vị khối ngấm thuốc khơng trung tâm không ngấm thuốc hoại tử [25] 2.2.4 Chụp PET/CT (Positron Emission Tomography/Computed Tomography) Vai trò chụp PET CT chẩn đoán HCC chưa xác định rõ ràng, HCC biệt hóa có tăng hoạt động men Glucose-6phosphatase, làm giảm giữ 18-FDG khối u PET CT có giá trị phát thấp khối u gan HCC, tỷ lệ âm tính giả khoảng 30% Tuy nhiên khối u có độ biệt hóa thấp (thường tương ứng với AFP tăng cao) tế bào ung thư tăng bắt giữ với 18- FDG, PET CT có giá trị để đánh giá giai đoạn bệnh dựa vào khả phát tốt tổn thương di [28] Tăng chuyển hóa FDG liên quan đến mức độ biệt hóa cao tổ chức xơ khối u không liên quan đến mức độ hoại tử xơ gan PET CT với 18-FDG có giá trị chấn đốn phân biệt HCC biệt hóa với loạn sản thể nốt khu trú (FNH), thường loạn sản thể nốt khu trú có mức độ chuyển hóa thấp (mức SUV trung bình từ 2.12 +/_0,38), số trường hợp dương tính giả u tuyến gan (adenoma) PET CT có giá trị theo dõi hiệu sau điều trị nút mạch, điều trị áp lạnh, đốt sóng cao tần, truyền hóa chất động mạch hay điều trị khối u gan đồng vị phóng xạ Ytrium-90, đánh giá tổ chức u lại hay tái phát sau điều trị [29] 19 Hình (a) (b): phần tổ chức u sống sau điều trị nút động mạch gan hoá chất, tăng chuyển hoá 2.2.5 Chẩn đoán hình ảnh khối u gan sau điều trị Sau điều trị nút mạch gan hóa chất: Nút mạch gan hoá chất đưa chọn lọc hoá chất vào khối u qua đường động mạch, hoá chất trộn với Lipiodol, chất dầu cản quang, có lực với tế bào ung thư gan, CLVT kiểm tra sau nút mạch tổ chức ung thư gan khối hay ổ tăng tỷ trọng tự nhiên Tuy nhiên, tổ chức ung thư sống sau nút mạch, nằm xen kẽ với tổ chức ngấm đầy Lipiodol đánh giá phim chụp CLVT Đối với trường hợp nút mạch gan hạt nút mạch có gắn hóa chất (DC Bead, Hepasphres, Tandem) đánh giá hiệu không phụ thuộc mức độ ngấm Lipiodol cần đánh giá mức độ hoại tử khối u (vùng hoại tử không tăng sinh mạch) sử dụng tiêu chí đánh giá mRecist 20 U gan TACE+DC-Bead Thì động mạch Thì tĩnh mạch CHT phương pháp tốt để theo dõi khối u gan sau điều trị nút mạch: Trên cộng hưởng từ, Lipiodol tăng tín hiệu tháng đầu sau điều trị chuỗi xung T1W giảm tín hiệu đảo ngược pha (on opped phase) Khối u gan đáp ứng tốt với điều trị biểu tăng tín hiệu chuỗi xung T1W, giảm tín hiệu chuỗi xung T2W, không ngấm thuốc đối quang từ sau tiêm Hình ảnh xố sau tiêm cản quang cần thiết để đánh giá tổn thương tăng tín hiệu T1 Mặc dù kích thước khối u khơng giảm xuất hoại tử bên khối u dấu hiệu tiên lượng tốt với đáp ứng điều trị, tổn thương hoại tử tăng tín hiệu đồ ADC giảm tín hiệu DWI PET CT có giá trị đánh giá tổ chức u sống sót sau điều trị khối u gan HCC biệt hố, khối u gan HCC có mức độ biệt hố cao giá trị chẩn đốn thấp, khối u tăng chuyển hố với FDG [29] Sau điều trị đốt sóng cao tần (RFA) Để đảm bảo điều trị triệt khối u gan đốt sóng cao tần vùng hoại tử nhiệt tạo cần bao phủ toàn khối u vượt 1cm vùng ranh giới với nhu mô gan lành Siêu âm không phân biệt tổ chức u hoại tử với phần u lại, sử dụng siêu âm cản quang có giá trị để đánh giá tưới máu khối u tổ chức xung quanh 21 CLVT CHT có tiêm thuốc phương pháp tốt để đánh giá khối u gan sau điều trị RFA, thời gian kiểm tra sau 1-3 tháng, hình ảnh khối u hoại tử hết khối giảm tín hiệu chuỗi xung T2, khơng có ngấm thuốc đối quang từ sau tiêm chuỗi xung T1, hình ảnh T1 phần lớn khối u tăng tín hiệu chảy máu xử dụng chuỗi xung xoá sau tiêm thuốc đối quang từ cần thiết để tìm tổn thương bắt thuốc lại Phần u sót lại sau điều trị thường ngoại vi khối, bờ khối khơng hay xuất nốt vệ tinh xung quanh khối, tổn thương thường tăng tín hiệu chuỗi xung T2 ngấm mạnh thuốc đối quang từ sau tiêm Tuy nhiên, với tổn thương ngoại vi khối có tính chất kích thước nhỏ 1mm thường tổn thương viêm khơng phải tổ chức u lại U gan TACE+RFA cách tháng Thì động mạch khơng ngấm thuốc Thì tĩnh mạch khơng ngấm thuốc 2.2.6 Chẩn đoán phân biệt ung thư gan Các tổn thương giả u Sử dụng CLVT CHT từ thường thấy nhiều tổn thương gan nốt nhỏ tăng ngấm thuốc động mạch muộn đồng với nhu mơ gan khơng nhìn thấy, hình thái nốt khác nhau: hình tròn, hình oval, bờ khơng, nốt có thơng động mạch gantĩnh mạch cửa bên trong, tắc nghẽn nhánh tĩnh mạch cửa, khơng có tĩnh mạch dẫn lưu, xương sườn chèn ép không xác định nguyên nhân 22 Các nốt thường xác định sau tiêm thuốc, thường đồng tín hiệu chuỗi xung T1 T2 Đơi chẩn đốn phân biệt nốt loạn sản nốt tân tạo với HCC khó khăn, cần theo dõi theo thời gian ngắn, nốt tiếp tục phát triển hướng chẩn đốn đến HCC Tuy nhiên, nghiên cứu Holland [30] thấy 93% nốt tổn thương thấy ngấm thuốc động mạch, khơng thấy chuỗi xung T2 tĩnh mạch và/hoặc nhu mơ tổn thương lành tính, lâm sàng bệnh cảnh gợi ý ung thư gan Các nốt tổn thương ung thư gan nốt loạn tân tạo hay loạn sản (nodule in nodule): hình ảnh nốt ngấm thuốc điển hình nốt khơng ngấm thuốc Một số nốt nhỏ khơng tăng sinh mạch máu nốt ung thư sớm, nốt ung thư sớm tiến triển tăng lên cần theo dõi [31] 2.2.7 Phân loại ung thư gan theo hội điện quang Mỹ: LIRADS Mục đích phân loại nhằm giảm khác biệt kết quả, tiến tới chẩn hóa kết quả, giúp cho bác sĩ thực hành lâm sàng dễ dàng giải thích đưa chiến lược điều trị cho bệnh nhân Chẩn đoán tổn thương nhu mô gan theo Lirads chia làm loại phụ thuộc dựa vào tính chất tổn thương phim chụp cắt lớp vi tính dãy cộng hưởng từ • • LR-1: Tổn thương chắn lành tính LR-2: Tổn thương khả lành tính: Hình ảnh gợi ý tổn thương lành tính hình ảnh khơng thay đổi sau năm, khơng tăng kích thước sau năm, khơng có tính chất để xếp vào phân loại LR1, LR-4 hay LR-5, tổn thương tự biến khơng điều trị • LR-3: Tổn thương giai đoạn trung gian, có khả ác tính, bao gồm: ⋅ Tổn thương kích thước nhỏ 20mm, tăng ngấm thuốc giảm ngấm thuốc động mạch, khơng kèm dấu hiệu điển hình khác ung thư ⋅ gan Tổn thương ≥ 20mm, giảm ngấm thuốc động mạch, khơng kèm dấu hiệu điển hình khác ung thư gan 23 ⋅ Tổn thương có kích thước bất kỳ, khơng điển hình cho tổn thương lành tính hay ác tính, khơng nằm phân loại LR1, LR2, LR4 LR5 tính chất tổn thương giống nhóm LR4 LR5 hình ảnh ổn định sau năm • LR-4: tổn thương có khả ác tính bao gồm ⋅ Loại A: tổn thương có kích thước