Tuyến giáp là một tuyến nội tiết quan trong của cơ thể nằm ở vùng cổ trước, phía trước các vòng sụn khí quản đầu tiên và hai bên thanh quản. Nhân tuyến giáp là bệnh lý phổ biến, có tới trên 50% dân số có nhân tuyến giáp 1. Phần lớn các nhân tuyến giáp được phát hiện tình cờ trên siêu âm, khám lâm sàng chỉ phát hiện được khoảng 4 7%, tuy nhiên chỉ có dưới 10% các nhân tuyến giáp là ác tính 2, 3, 4. Ung thư tuyến giáp chiếm khoảng 1% trong tổng số các loại ung thư và là loại ung thư tuyến nội tiết hay gặp nhất. Theo ước tính ở Mỹ tỷ lệ mới mắc trung bình khoảng 2 4 ca100.000 dânnăm, năm 2011 có khoảng 1.700 ca tử vong do ung thư tuyến giáp 5. Ở Việt Nam, theo ghi nhận của Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế (UICC) năm 2002, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 2,7100.000 dân với nữ và 1,3100.000 dân đối với nam 6. Đa số ung thư tuyến giáp là thể biệt hoá, tiến triển chậm, có tiên lượng tốt. Điều trị chủ yếu là phẫu thuật và huỷ mô giáp sau phẫu thuật bằng iod phóng xạ (I131). Do có phương pháp điều trị đặc hiệu, bệnh nhân được phát hiện ở giai đoạn sớm có thời gian sống sau phẫu thuật dài, chất lượng cuộc sống tốt và gần như không có biến đổi nhiều về thể trạng và sinh hoạt 7. Có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh được ứng dụng trong chẩn đoán nhân tuyến giáp như xạ hình, siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ. Do đặc điểm tuyến giáp nằm nông ở vùng cổ, phương pháp siêu âm với đầu dò phẳng tần số cao có độ phân giải hình ảnh tốt được dùng để đánh giá các đặc điểm tổn thương nhân tuyến giáp. Cho đến nay siêu âm vẫn là kỹ thuật có hiệu quả cao trong khảo sát tuyến giáp 8. Siêu âm cũng là kỹ thuật đơn giản, chi phí thấp, không gây hại nên có thể lặp lại nhiều lần. Vì vậy, siêu âm là kỹ thuật hình ảnh được lựa chọn đầu tiên trong việc khảo sát các bệnh lý tuyến giáp nói chung và u tuyến giáp nói riêng 8, 9. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, chưa có sự thống nhất giữa các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh trong việc kết luận nguy cơ ác tính của một tổn thương, cũng như chưa có tiếng nói chung giữa bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và các nhà lâm sàng trong việc đánh giá, vạch ra thái độ xử trí phù hợp trước một u tuyến giáp 10. Hệ thống dữ liệu và phân tích hình ảnh tuyến giáp TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) đã được một số tác giả trên thế giới phát triển dựa trên phân loại BIRADS của tuyến vú, nhằm mục tiêu chính là phân loại nguy cơ ác tính các u tuyến giáp theo từng nhóm tổn thương. Nghiên cứu đầu tiên về phân loại TIRADS do Eleonora Horvath tiến hành năm 2009 11. Tuy nhiên rất khó để áp dụng trên lâm sàng do các đặc điểm hình ảnh nhiều và khó nhớ. Trong các hệ thống phân loại TIRADS được phát triển trên thế giới, phân độ French TIRADS năm 2016 được đánh giá là đơn giản, hiệu quả, dễ áp dụng trong thực hành lâm sàng . Siêu âm tuyến giáp là thăm dò cận lâm sàng có thể thực hiện được ở các tuyến y tế và qua siêu âm có thể đánh giá theo phân độ TIRADS giúp bác sĩ lâm sàng định hướng chẩn đoán, điều trị tốt nhất cho bệnh nhân u tuyến giáp. Với mục đích phát hiện sớm ung thư tuyến giáp, tránh những can thiệp không cần thiết, góp phần nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân có nhân tuyến giáp, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm khối u tuyến giáp trên siêu âm theo phân loại French TIRADS và mối liên quan với kết quả FNA” với các mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm hình ảnh siêu âm các tổn thương khu trú tuyến giáp theo phân loại French TIRADS . 2. Mối liên quan của phân loại French TIRADS với kết quả FNA.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y HOÀNG QUỐC LỢI ĐẶC ĐIỂM KHỐI U TUYẾN GIÁP TRÊN SIÊU ÂM THEO PHÂN LOẠI FRENCH TIRADS VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI KẾT QUẢ FNA Chuyên ngành: Nội chung ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HỌC VIỆN QN Y BỘ QUỐC PHỊNG HỒNG QUỐC LỢI ĐẶC ĐIỂM KHỐI U TUYẾN GIÁP TRÊN SIÊU ÂM THEO PHÂN LOẠI FRENCH TIRADS VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI KẾT QUẢ FNA Chuyên ngành: Nội chung ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Minh Hải PGS.TS Nguyễn Thị Phi Nga HÀ NỘI - 2018 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ST T Phần viết tắt Phần viết đầy đủ UICC TIRADS BIRADS WHO ACR CHT CLVT BN FNA 10 UTTG Cắt lớp vi tính Bệnh nhân Fine needle aspiration (Chọc hút tế bào kim nhỏ) Ung thư tuyến giáp 11 XN Xét nghiệm Union for International Cancer Control (Hiệp hội Phòng chống Ung thư Quốc tế) Thyroid Imaging Reporting and Data System (Hệ thống liệu phân tích hình ảnh tuyến giáp) Breast Imaging Reporting and Data System (Hệ thống liệu phân tích hình ảnh tuyến vú) World Health Organization (Tổ chức y tế giới) American College of Radiology (Hội điện quang Hoa Kỳ) Cộng hưởng từ MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Tuyến giáp tuyến nội tiết quan thể nằm vùng cổ trước, phía trước vòng sụn khí quản hai bên quản Nhân tuyến giáp bệnh lý phổ biến, có tới 50% dân số có nhân tuyến giáp [1] Phần lớn nhân tuyến giáp phát tình cờ siêu âm, khám lâm sàng phát khoảng - 7%, nhiên có 10% nhân tuyến giáp ác tính [2], [3], [4] Ung thư tuyến giáp chiếm khoảng 1% tổng số loại ung thư loại ung thư tuyến nội tiết hay gặp Theo ước tính Mỹ tỷ lệ mắc trung bình khoảng - ca/100.000 dân/năm, năm 2011 có khoảng 1.700 ca tử vong ung thư tuyến giáp [5] Ở Việt Nam, theo ghi nhận Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế (UICC) năm 2002, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 2,7/100.000 dân với nữ 1,3/100.000 dân nam [6] Đa số ung thư tuyến giáp thể biệt hố, tiến triển chậm, có tiên lượng tốt Điều trị chủ yếu phẫu thuật huỷ mơ giáp sau phẫu thuật iod phóng xạ (I-131) Do có phương pháp điều trị đặc hiệu, bệnh nhân phát giai đoạn sớm có thời gian sống sau phẫu thuật dài, chất lượng sống tốt gần khơng có biến đổi nhiều thể trạng sinh hoạt [7] Có nhiều phương pháp chẩn đốn hình ảnh ứng dụng chẩn đốn nhân tuyến giáp xạ hình, siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ Do đặc điểm tuyến giáp nằm nông vùng cổ, phương pháp siêu âm với đầu dò phẳng tần số cao có độ phân giải hình ảnh tốt dùng để đánh giá đặc điểm tổn thương nhân tuyến giáp Cho đến siêu âm kỹ thuật có hiệu cao khảo sát tuyến giáp [8] Siêu âm kỹ thuật đơn giản, chi phí thấp, khơng gây hại nên lặp lại nhiều lần Vì vậy, siêu âm kỹ thuật hình ảnh lựa chọn việc khảo sát bệnh lý tuyến giáp nói chung u tuyến giáp nói riêng [8], [9] Tuy nhiên, thực hành lâm sàng, chưa có thống bác sĩ chẩn đốn hình ảnh việc kết luận nguy ác tính tổn thương, chưa có tiếng nói chung bác sĩ chẩn đốn hình ảnh nhà lâm sàng việc đánh giá, vạch thái độ xử trí phù hợp trước u tuyến giáp [10] Hệ thống liệu phân tích hình ảnh tuyến giáp TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) số tác giả giới phát triển dựa phân loại BIRADS tuyến vú, nhằm mục tiêu phân loại nguy ác tính u tuyến giáp theo nhóm tổn thương Nghiên cứu phân loại TIRADS Eleonora Horvath tiến hành năm 2009 [11] Tuy nhiên khó để áp dụng lâm sàng đặc điểm hình ảnh nhiều khó nhớ Trong hệ thống phân loại TIRADS phát triển giới, phân độ French TIRADS năm 2016 đánh giá đơn giản, hiệu quả, dễ áp dụng thực hành lâm sàng Siêu âm tuyến giáp thăm dò cận lâm sàng thực tuyến y tế qua siêu âm đánh giá theo phân độ TIRADS giúp bác sĩ lâm sàng định hướng chẩn đoán, điều trị tốt cho bệnh nhân u tuyến giáp Với mục đích phát sớm ung thư tuyến giáp, tránh can thiệp khơng cần thiết, góp phần nâng cao hiệu chẩn đốn điều trị cho bệnh nhân có nhân tuyến giáp, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm khối u tuyến giáp siêu âm theo phân loại French TIRADS mối liên quan với kết FNA” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh siêu âm tổn thương khu trú tuyến giáp theo phân loại French TIRADS Mối liên quan phân loại French TIRADS với kết FNA Chương TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP 1.1.1 Hình dạng, vị trí, liên quan, kích thước Tuyến giáp tuyến nội tiết đơn, nằm phía trước cổ, gồm hai thùy nối với eo tuyến tạo thành hình chữ H U Mỗi thùy tuyến giáp gồm có ba mặt: mặt trước ngồi, mặt mặt sau Đơi có phần eo tuyến giáp phát triển kéo dài theo trục dọc, hình tam giác gọi thùy tháp Tỉ lệ thùy tháp báo cáo y văn khoảng 15% đến 75% [12], [13] Tuyến giáp bọc bao xơ, tạo nên cô đặc mô liên kết ngoại biên tuyến giáp Bao xơ gắn vào mạc tạng lớp lỏng lẻo, dễ bóc tách, có mạch máu thần kinh bên Ngoài ra, tuyến giáp cố định vào sụn kế cận dây chằng Về liên quan, phía trước eo giáp từ nông vào sâu da, mạc cổ móng, phía sau eo tuyến giáp sụn khí quản Phía ngồi thùy bao cảnh thành phần [14] Tuyến giáp bình thường cân nặng 15 đến 25 gram người trưởng thành, thay đổi tùy theo chủng tộc, địa lý, giai đoạn sinh lý thể, giới tính [8], [12] Mỗi thùy tuyến giáp có chiều cao khoảng 40 mm, chiều rộng 152mm bề dày khoảng 20 - 39mm [12] Ở tuổi dậy thì, phụ nữ có thai, cho bú tuyến giáp tăng trọng lượng kích thước [8], [14] Hình 1.01 Hình ảnh giải phẫu tuyến giáp [10] 1.1.2 Mạch máu Tuyến giáp có nhiều mạch máu ni dưỡng, có lưu lượng khoảng 5ml/gr tuyến giáp/phút Tuyến giáp quan cấp nhiều máu thể, gấp lần so với não gấp lần so với thận [15] Động mạch nuôi tuyến giáp gồm có hai cặp chính: động mạch giáp xuất phát từ động mạch cảnh động mạch giáp nhánh động mạch thân giáp cổ Cả hai nhánh nối đường Ngồi có động mạch giáp từ thân động mạch cánh tay đầu cung mạch chủ lên phía trước khí quản vào eo tuyến giáp Các tĩnh mạch tuyến giáp tạo nên đám rối mặt trước thùy Từ tĩnh mạch giáp trên, tĩnh mạch giáp đổ vào tĩnh mạch cảnh tĩnh mạch giáp đổ vào tĩnh mạch cánh tay đầu tĩnh mạch cảnh [14] 1.2 CHẨN ĐOÁN CÁC TỔN THƯƠNG KHU TRÚ TUYẾN GIÁP 1.2.1 Lâm sàng Tổn thương khu trú tuyến giáp hay nhân tuyến giáp dùng để phân biệt với tổn thương lan tỏa viêm tuyến giáp Bệnh lý nhân tuyến giáp chẩn đoán ban đầu dựa đặc điểm dịch tễ triệu chứng lâm sàng Việc xác định chất nhân có nhiều phương pháp, song nguyên tắc phải áp dụng phương pháp thông dụng, đơn giản, hiệu quả, phương pháp không xâm lấn tiến hành trước phương pháp xâm lấn[25] Kinh điển, tuyến giáp thăm khám nhìn sờ nắn Theo Tổ chức y tế giới (WHO) khuyến cáo phương pháp sờ nắn phương pháp áp dụng cho thăm khám bướu cổ điạ phương Tuy nhiên phương pháp sờ nắn đơn thường phát nhân kích thước lớn, khó phát nhân nhỏ, phát nhân khó xác định xác mối liên quan với cấu trúc lân cận [26] Sờ nắn đơn theo thống kê có độ dương tính giả 8,7-10,9%, âm tính giả khoảng 18,5% Khám lâm sàng phát 4% nhân kích thước 11mm, 65% nhân kích thước 11-30mm [26] Theo Kasatskina cộng (1999), khám lâm sàng có độ nhạy 36%, độ đặc hiệu 67% chẩn đoán nhân tuyến giáp [27] Cả nhân tuyến giáp lành tính ác tính giai đoạn đầu khơng có triệu chứng đặc hiệu Đối với u lớn thấy triệu chứng: cổ to, khó nuốt, khó thở chèn ép vào thực quản, khí quản, ngồi thấy biểu hạch cổ di bệnh nhân ung thư Nhân lành tính có đặc điểm mật độ mềm, di động, trái lại nhân ác tính thường cứng chắc, di động Theo Lê Văn Quảng (2012), nhân tuyến giáp ác tính có mật độ cứng chiếm 67,8%, mật độ chiếm 15,9% [28] Theo Trần Minh Đức (2002), nhân tuyến giáp ác tính có đặc điểm bề mặt gồ ghề, u cục chiếm 84%, mật độ u cứng 90,1% [29] Theo Đỗ Quang Trường (2012), nhân ác tính có mật độ cứng chiếm 83,9% [30] 1.2.2 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh nhân tuyến giáp Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh ứng dụng chẩn đoán nhân tuyến giáp bao gồm: siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, xạ hình tuyến giáp Siêu âm: phương pháp đơn giản lựa chọn phương pháp cận lâm sàng để chẩn đoán nhân tuyến giáp Đây phương pháp không xâm lấn, không độc hại, thời gian tiến hành ngắn, thực nhiều lần mang lại nhiều thông tin nhu mơ tuyến, tính chất đặc hay dịch nhân, đường bờ, vơi hố, cấu trúc xung quanh tuyến thực quản, thành khí quản, bó mạch cảnh, thần kinh X, hệ thống hạch cổ Các hệ máy siêu âm có đầu dò tần số cao, đa tần, cho phép phát tổn thương nhân đặc tuyến giáp kích thước từ 2mm, cấu trúc quan trọng khác bó mạch cảnh, thực quản, khí quản Hơn nữa, siêu âm ứng dụng hướng dẫn chọc hút tế bào, chí áp dụng lúc mổ để xác định nhân hạch cổ [34] Theo Tan Gharip (1997), có tới 38% nhân tuyến giáp 55% hạch cổ không phát lâm sàng phát nhờ siêu âm [35] Tuy nhiên, phương pháp siêu âm có hạn chế định, phụ thuộc vào kinh nghiệm người làm, trường hợp bệnh nhân béo, lớp mỡ da dày, hay u kích thước lớn phát triển xuống trung thất phương pháp siêu âm hạn chế thăm khám Chụp cắt lớp vi tính: phương pháp có giá trị chẩn đốn cao đánh giá xâm lấn, phát triển u tuyến giáp kích thước lớn, phát triển lan rộng, xâm lấn cấu trúc lân cận, xâm lấn xương, trung thất Hạn chế cắt lớp vi tính khó đánh giá tổn thương kích thước nhỏ, vi vơi hố, độc hại, giá thành cao không tiện dụng [2] Cộng hưởng từ: Tương tự CLVT, CHT có định hạn chế tổn thương dạng u trường hợp u giáp thòng tuyến giáp lồng ngực [9] CHT cho hình ảnh tuyệt vời tuyến giáp, bao gồm hình ảnh u giáp chìm, ác tính, kể hạch đường kính 1cm Có thể 10 thấy hình ảnh chèn ép, xâm lấn, di chỗ hay trung thất [36] CHT có ưu điểm khơng gây nhiễm xạ, khảo sát tốt mối tương quan với cấu trúc mạch máu mà không cần tiêm thuốc cản quang Tuy nhiên, nhược điểm CHT giá thành đắt [9] Xạ hình tuyến giáp: phương pháp sử dụng dược chất phóng xạ để ghi hình tuyến giáp Hiện phổ biến sử dụng Technetium 99-m (Tc -99m) Phương pháp xạ hình tuyến giáp cho phép nhận định hình ảnh chức chủ yếu Chỉ định trước phẫu thuật ngày hạn chế phát triển mạnh mẽ giá trị cao đơn giản, độc hại phương pháp chẩn đốn hình ảnh Chỉ định xạ hình thường gặp bệnh nhân có biểu nhân tuyến giáp kèm theo cường giáp suy giáp Trên hình ảnh xạ hình, nhân tuyến giáp biểu với hình ảnh nhân “nóng” thực chức năng, phổ biến nhân “lạnh” Tuy nhiên, độ nhạy xạ hình thấp việc phát tổn thương nhân tuyến giáp kích thước nhỏ dễ bị che lấp mơ giáp bình thường xung quanh, không phân biệt chất đặc hay dịch tính chất cấu trúc tổ chức, liên quan với cấu trúc lân cận Xạ hình ưu điểm việc phát tuyến giáp lạc chỗ, đặc biệt trung thất, xác định nhân độc (gây cường giáp) Xạ hình tuyến giáp tồn thân có vai trò quan trọng việc đánh giá tái phát di xa theo dõi điều trị sau phẫu thuật [27] 1.2.3 Các típ mơ bệnh học Hiện phân loại mô học theo UICC AJCC hay sử dụng lâm sàng nghiên cứu, gồm loại: - Các tổn thương lành tính: + Nang keo đơn thuần, chảy máu, bội nhiễm + Tăng sản thể nốt + U tuyến, u tuyến nang + Viêm tuyến giáp tạo nốt khu trú viêm tuyến giáp lympho bào… + Các tổn thương khác gặp: u trơn, mạch máu, u quái… - Các tổn thương ác tính: Có típ giải phẫu bệnh ung thư tuyến giáp bao gồm: ung thư tuyến giáp thể biệt hóa, ung thư tuyến giáp thể khơng biệt hóa ung thư tuyến giáp thể tủy, ung thư tuyến giáp thể biệt hoá chiếm khoảng 94%, ung thư tuyến giáp thể khơng biệt hố ung thư tuyến giáp thể tuỷ chiếm khoảng 6% Ung thư tuyến giáp thể biệt hoá bao gồm 33 Năm 2013, G.Russ nghiên cứu phân loại TIRADS đơn giản hơn, dễ áp dụng vào thực hành, nghiên cứu tác giả tiến hành 4550 nhân tuyến giáp, phân loại TIRADS bao gồm TIRADS 1, 2, 3, 4A, 4B TIRADS dựa diện đặc điểm bản: Nhân đặc giảm âm, giảm âm nhiều, chiều cao ≥ chiều rộng, bờ viền không vi vơi hóa, nguy ác tính tăng dần theo phân loại TIRADS đặc biệt từ TIRADS 4B [64] Boniface Moifo ứng dụng phân loại G.Russ nghiên cứu 430 nhân tuyến giáp, theo nguy ác tính tăng dần theo thứ tự TIRADS 2, 3, 4A, 4B, tương ứng 0%, 2,2%, 5,9%, 57,9% 100% [65] Ở Việt Nam, tác giả Trần Thúy Hồng (2013) tiến hành nghiên cứu 144 nhân tuyến giáp, có 28 nhân ung thư, phân loại theo TIRADS Jin Young Kwak, theo nguy ung thư tăng dần theo phân loại TIRADS, từ TIRADS 4C 93,8% [66] Tác giả Châu Thị Hiền Trang (2015) tiến hành nghiên cứu 180 bệnh nhân mắc nhân tuyến giáp, theo nghiên tác giả ghi nhận đặc điểm ác tính hay gặp gồm nhân giảm âm, đường bờ nhiều thùy múi, vi vơi hóa, chiều cao > chiều rộng, phân loại TIRADS tăng dần từ TIRADS 2, 3, 4A, 4B, 4C, 0%, 0%, 3,2%; 4,0%; 55,6%; 100% [10] 34 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân + BN có biểu lâm sàng nghi ngờ nhân tuyến giáp + Được tiến hành siêu âm tuyến giáp khoa Siêu âm - Bộ mơn Trung tâm Chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Quân Y 103, có kết khẳng định nhân tuyến giáp + Có kết XN tế bào chọc hút kim nhỏ (FNA) 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ + BN khơng có kết siêu âm tuyến giáp Bệnh viện Qn Y 103 + Khơng có kết giải phẫu bệnh + Hồ sơ bệnh án không đầy đủ 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến cứu, mơ tả cắt ngang, có so sánh đối chứng Cỡ mẫu nghiên cứu tính theo cơng thức: N= Với: - Với: = 1,645 (Giá trị tra bảng chuẩn tắc với α = 0,05 - α = 0,05 (độ tin cậy 95%) - P = 0,8 (lấy theo độ nhạy dấu hiệu bờ viền không nghiên cứu Moon cộng (2010) [67] - = 0,05: sai số tối đa cho phép - Theo đó, N(min) = 173 2.3 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU Nghiên cứu Bộ môn - Khoa Siêu âm, Trung tâm Chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Qn Y 103 Thời gian từ tháng 10/2018 đến tháng 9/2019 35 2.4 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU + Máy siêu âm mầu LOGIQ S8 hãng GE Healthcare - Mỹ, đầu dò phẳng, tần số 12MHz + Mẫu bệnh án nghiên cứu 2.5 KỸ THUẬT SIÊU ÂM TUYẾN GIÁP + Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, kê gối vai, cởi bỏ vòng cổ có, bộc lộ rộng vùng cổ + Lựa chọn đầu dò phẳng, chọn chế độ “Thyroid” máy siêu âm + Điều chỉnh Gain chung Gain riêng máy siêu âm để có chất lượng hình ảnh tốt + Bác sĩ ngồi bên phải bệnh nhân, tay phải cầm đầu dò khám tuyến giáp, tay trái điều khiển máy + Khảo sát vùng cổ siêu âm cấu trúc quan trọng: • • • • • • • Nhu mơ tuyến giáp Khí quản Cơ ức đòn chũm móng, dài cổ Thực quản Bó mạch cảnh Các tuyến nước bọt hàm, tuyến mang tai hai bên Siêu âm hai bên + Thực siêu âm đánh giá toàn tuyến giáp : Eo tuyến, hai thùy tuyến lát cắt ngang qua eo tuyến, lát cắt ngang qua hai thùy, cắt dọc qua hai thùy tuyến giáp + Sử dụng siêu âm Doppler lượng đánh giá tính chất mạch máu nhân tuyến giáp, điều chỉnh gain màu để tránh nhiễu ảnh + Khảo sát nhóm hạch cổ 2.6 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU Thu thập số liệu theo bệnh án nghiên cứu 36 Các biến số nghiên cứu bao gồm: 2.6.1 Các đặc điểm chung - Tuổi: tính theo năm Phân thành nhóm tuổi: • Dưới 20 tuổi • Từ 20 đến 40 tuổi • Từ 41 đến 60 tuổi • Trên 60 tuổi - Giới tính: + Nam + Nữ - Tiền sử: + Bản thân: phơi nhiễm phóng xạ? + Gia đình: có người mắc ung thư tuyến giáp? - Đặc điểm giải phẫu bệnh: + Nhân lành tính + Nhân ác tính: • Ung thư thể nhú • Ung thư thể nang • Ung thư loại khác (Tế bào Hüthle, thể tủy, thể khơng biệt hóa) 2.6.2 Đặc điểm lâm sàng - Khàn tiếng, khó thở, khó nuốt, nuốt nghẹn,… - Nhìn sờ thấy khối vùng cổ trước - Sờ thấy hạch vùng cổ (dọc hai bên khí quản, theo bờ trong, ngồi sau hai ức đòn chũm, góc hàm, hố thượng đòn ) 2.6.3 Đặc điểm hình ảnh siêu âm nhân tuyến giáp - Bên tổn thương: + Bên phải + Bên trái + Hai bên 37 + Eo tuyến - Kích thước tổn thương: + Đo đường kính lớn nhất, đơn vị tính millimeter(mm) + Đo chiều cao: Đường kính trước – sau lớn mặt cắt ngang + Đo chiều rộng: Đường kính ngang lớn mặt cắt ngang + So sánh chiều cao chiều rộng phân thành hai nhóm: Chiều cao ≥ chiều rộng chiều cao < chiều rộng - Độ hồi âm: + Nhân trống âm: Nhân dạng nang, thành mỏng, khơng có cấu trúc âm tổ chức + Nhân hỗn hợp âm: • Thành phần đặc chiếm ưu chiếm 75% thể tích nhân • Thành phần dịch chiếm ưu thành phần đặc nhỏ 25% thể tích nhân + Nhân đặc: hồi âm so sánh với mơ tuyến: • Tăng âm hồi âm tăng so với mô tuyến giáp • Đồng âm hồi âm ngang với mơ tuyến giáp • Giảm âm hồi âm giảm so với mơ tuyến giáp • Giảm âm nhiều: so sánh với móng, ức đòn chũm, giảm âm nhiều hồi âm giảm so với ức đòn chũm móng + Bờ viền: • Bờ viền rõ viền hallo viền giảm âm mảnh quanh nhân, ranh giới nhân mô tuyến lành thay đổi cách đột ngột • Bờ viền khơng đều: dạng đa cung, góc cạnh hay tua gai, ranh giới khơng rõ ràng thay đổi vùng mô giáp lành vùng nhân khơng vạch định + Vơi hóa: 38 • Vi vơi hóa (vơi hóa nhỏ) chấm tăng âm đường kính 1mm, khơng kèm bóng cản, khơng có vệt nhiễu ảnh dạng chổi phía sau • Vơi hóa lớn đường kính 1mm, vơi hóa hình nhẫn, vơi hóa viền quanh nhân + Tăng sinh mạch Độ I: không thấy tín hiệu mạch máu nhân Độ II: mạch máu viền nhân chiếm ưu Độ III: mạch máu nhân chiếm ưu [47] + Hạch nghi ngờ di căn: hạch cấu trúc xoang, thâm nhiễm u, vi vơi hóa Các đặc điểm có nguy ác tính nhân tuyến giáp: bao gồm + Nhân giảm âm + Nhân giảm âm nhiều + Chiều cao ≥ chiều rộng + Bờ khơng + Vi vơi hóa + Tăng sinh mạch + Hạch nghi ngờ ác tính 2.6.3 Phân loại French TIRADS nhân tuyến giáp siêu âm Căn vào đặc điểm hình ảnh thu thập nói trên, đánh giá nhân tuyến giáp theo phân loại French TIRADS Bảng 2.1: Phân loại French TIRADS tổn thương tuyến giáp [61] Tuyến giáp bình thường siêu âm Tổn thương lành tính: - Nang đơn - Nhân hỗn hợp dạng “bọt biển” - Vôi hóa lớn đơn độc - Viêm tuyến giáp bán cấp Nhân lành tính: - Khơng có dấu hiệu độ ác tính cao (ở trên) TIRADS TIRADS TIRADS 39 - Nhân đặc đồng âm - Nhân đặc tăng âm Dấu hiệu định hướng ác tính thấp: - Khơng có dấu hiệu định hướng cao (ở trên) - Nhân giảm âm Dấu hiệu định hướng ác tính cao: - Chiều cao > chiều rộng - Bờ khơng thùy múi - Vi vơi hóa - Giảm âm nhiều (rõ rệt) TIRADS 4A TIRADS 4B: dấu hiệu độ ác tính cao, khơng có hạch di TIRADS 5: ≥ dấu hiệu độ ác tính cao, kèm hạch di Phân loại French TIRADS tổng kết phân thành hai nhóm chính: + Nhóm lành tính bao gồm: TIRADS 2, TIRADS TIRADS 4A + Nhóm ác tính bao gồm: TIRADS 4B TIRADS 2.7 XỬ LÝ SỐ LIỆU - Phần mềm xử lý số liệu: SPSS Statistics 22 - Thuật tốn: tính tỷ lệ, trung bình, so sánh hai trung bình - Kiểm định phi bình phương (χ2) test Fisher với P = 0,05 - Test chẩn đốn bệnh đặc điểm nghi ngờ ác tính siêu âm có đối chiếu với giải phẫu bệnh: Test chẩn đoán dấu hiệu siêu âm nghi ngờ ác tính Siêu âm Tổng số - Tính tốn giá trị: Giải phẫu bệnh Tổng số Ung thư Không Có a b a+b Khơng c d c+d a+c b+d a+b+c+d 40 + Độ nhạy: Se (Sensitivity) = a/(a+b) + Độ đặc hiệu: Sp (Specificity) = d/(b+d) + Giá trị dự báo dương tính: PPV ( Positive predictive value) = a/(a+b) + Giá trị dự báo âm tính: NPV (Negative predictive value) = d/(c+d) + Độ xác: Acc (Accuracy) = (a+d)/(a+b+c+d) + Tỷ xuất chênh (OR – Odds Ratio) = ad/bc và: • OR > 1: đặc điểm có nguy ác tính • OR = 1: đặc điểm nghiên cứu khơng có giá trị tiên lượng nguy ác tính lành tính • OR