ĐÁNH GIÁ rối LOẠN GIẤC NGỦ BẰNG THANG đo PITTSBURGH SLEEP QUALITY INDEX (PSQI) và các yếu tố ẢNH HƯỞNG đến GIẤC NGỦ của BỆNH NHÂN gút tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Hạn chếgiấc ngủ thử nghiệm ảnh hưởng đến lượng đường trong máu và giảm độnhạy insulin [4][5] Bên cạnh các bệnh tim mạch,đái tháo đường, bệnh gút là một bệnh phổbiến được sự quan tâm nhiề

-*** -ĐỖ GIA TRƯỜNG

§¸NH GI¸ RèI LO¹N GIÊC NGñ B»NG THANG §O PITTSBURGH SLEEP QUALITY INDEX (PSQI) Vµ C¸C YÕU Tè ¶NH H¦ëNG §ÕN GIÊC NGñ CñA BÖNH NH¢N GóT

T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

-*** -ĐỖ GIA TRƯỜNG

§¸NH GI¸ RèI LO¹N GIÊC NGñ B»NG THANG §O PITTSBURGH SLEEP QUALITY INDEX (PSQI) Vµ C¸C YÕU Tè ¶NH H¦ëNG §ÕN GIÊC NGñ CñA BÖNH NH¢N GóT

T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI

Chuyên ngành : Nội khoa

Mã số : 60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Thị Phương Thủy

HÀ NỘI - 2019 MỤC LỤC

1.1 Tổng quan về gút 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ học 3

1.1.3 Phân loại bệnh gút 4

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng của gút 5

1.1.5 Triệu chứng cận lâm sàng 6

1.1.6 Chẩn đoán bệnh 7

1.2 Đại cương về rối loạn giấc ngủ 11

1.2.1 Đại cương về giấc ngủ 11

1.2.2 Rối loạn giấc ngủ 13

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.1.1 Tiêu chẩn lựa chọn 18

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 18

2.2 Địa điểm nghiên cứu 19

2.3 Thời gian nghiên cứu 19

2.4 Phương pháp nghiên cứu 19

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.4.2 Cỡ mẫu 19

2.4.3 Phương pháp chọn mẫu 19

2.5 Biến số và chỉ số nghiên cứu 20

2.5.1 Theo đặc điểm dịch tễ chung của bệnh nhân 20

2.5.2 Theo mục tiêu 1 21

2.5.3 Theo mục tiêu 2 25

2.6 Quản lý và phân tích số liệu 28

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Đặc điểm dịch tễ chung của bệnh nhân 29

3.1.1 Đặc điểm về tuổi bệnh nhân 29

3.1.2 Đặc điểm về giới, nghề nghiệp, nơi ở 29

3.1.3 Đặc điểm về tình trạng dinh dưỡng 30

3.1.4 Đặc điểm về thu nhập bệnh nhân 30

3.2 Tìm hiểu về rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân gút 31

3.2.1 Đặc điểm của bệnh nhân gút 31

3.2.2 Rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân gút 35

3.3 Khảo sát mối liên quan giữa rối loạn giấc ngủ với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân gút 39

3.3.1 Rối loạn giấc ngủ với đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân gút 39

3.3.2 Rối loạn giấc ngủ với đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân gút 44

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 45

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 46

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi bệnh nhân 29

Bảng 3.2 Đặc điểm về giới,nghề nghiệp,nơi ở 29

Bảng 3.3 Đặc điểm về tình trạng dinh dưỡng 30

Bảng 3.4 Đặc điểm về thu nhập theo hộ gia đình 30

Bảng 3.5 Đặc điểm thể gút 31

Bảng 3.6 Đặc điểm thời gian mắc 31

Bảng 3.7 Vị trí khớp khởi phát đợt bệnh hiện tại 31

Bảng 3.8 Mức độ đau của bệnh nhân theo thang điểm VAS 32

Bảng 3.9 Số khớp đau và sưng của bệnh nhân 32

Bảng 3.10 Biến dạng khớp trên bệnh nhân 32

Bảng 3.11 Hạt tophi trên bệnh nhân 33

Bảng 3.12 Bệnh kèm theo gút 33

Bảng 3.13 Thói quen sống nguy cơ 33

Bảng 3.14 Corticosteroid trong đợt bệnh và lạm dụng corticosteroid 34

Bảng 3.15 Chỉ số CRP 34

Bảng 3.16 Nồng độ acid uric máu 34

Bảng 3.17 Giờ đi ngủ của bệnh nhân 35

Bảng 3.18 Giờ thức giấc của bệnh nhân 35

Bảng 3.19 Số giờ ngủ mỗi đêm của bệnh nhân 35

Bảng 3.20 Số lần không thể ngủ được trong 30 phút 36

Bảng 3.21 Số lần tỉnh dậy lúc nửa đêm 36

Bảng 3.22 Số lần ho hoặc ngáy to khi ngủ 36

Bảng 3.23 Số lần gặp cơn ác mộng khi ngủ 36

Bảng 3.24 Tần suất sử dụng thuốc ngủ 37

Bảng 3.25 Số lần ảnh hưởng hoạt động buổi sáng 37

Bảng 3.28 Đánh giá chất lượng giấc ngủ bản thân bệnh nhân 38

Bảng 3.29 Mối liên quan nhóm tuổi với chất lượng giấc ngủ 39

Bảng 3.30 Mối liên quan giữa nghề nghiệp và rối loạn giấc ngủ 39

Bảng 3.31Mối quan hệ nơi ở và rối loạn giấc ngủ 39

Bảng 3.32 Mối liên quan số khớp sưng, đau với rối loạn giấc ngủ 40

Bảng 3.33 Mối liên quan thời gian mắc với rối loạn giấc ngủ 40

Bảng 3.34 Mối liên quan biến dạng khớp với rối loạn giấc ngủ 40

Bảng 3.35 Mối liên quan số hạt tophi với rối loạn giấc ngủ 41

Bảng 3.36 Mối liên quan giữa bệnh nhân lâm sàng có hội chứng Cushing với rối loạn giấc ngủ 41

Bảng 3.37 Mối lo bệnh tật với rối loạn giấc ngủ 41

Bảng 3.38 Thói quen sống nguy cơ với rối loạn giấc ngủ 42

Bảng 3.39 Mối liên quan giữa yếu tố tiếng ồn,nhiệt độ,ánh sáng với rối loạn giấc ngủ 42

Bảng 3.40 Số bệnh kèm theo với chất lượng giấc ngủ 42

Bảng 3.41 Bệnh gút và bệnh thận mạn kèm theo với rối loạn giấc ngủ 43

Bảng 3.42 Bệnh gút và bệnh tim mạch kèm theo với rối loạn giấc ngủ 43

Bảng 3.43 Bệnh gút với đái tháo đường kèm theo với rối loạn giấc ngủ 43

Bảng 3.44 Nồng độ CRP trung bình ở bệnh nhân RLGN 44

Bảng 3.45 Nồng độ acid uric trung bình ở bệnh nhân RNGN 44

ĐẶT VẤN ĐỀ

Một giấc ngủ ngon là vô cùng quan trọng đối với sức khỏe của mọingười.Trên thực tế, nó cũng quan trọng như ăn uống lành mạnh và tập thểdục.Giấc ngủ ngon có thể cải thiện sự tập trung và năng suất,ảnh hưởng đếnnhận thức và hiệu suất công việc [1] từ đó ảnh hướng lớn đến chất lượng

cuộc sống.Vậy nên rối loạn giấc ngủ thực sự là một gánh nặng sức khỏe vớicộng đồng Theo số liệu điều tra Quốc gia Sức khỏe và Dinh dưỡng Kiểm tra(NHANES) 2005-2006 ở Mỹ đối tượng trên 16 tuổi tỷ lệ này là 6% [2]

Có nhiều nghiên cứu đánh giá giấc ngủ và các bệnh mạn tính.Theođánh giá của 15 nghiên cứu cho thấy những người không ngủ đủ giấc cónguy cơ mắc bệnh tim hoặc đột quỵ cao hơn nhiều so với những người cómột giấc ngủ bình thường 7 đến 8 tiếng mỗi đêm [3] Giấc ngủ ảnh hưởngđến chuyển hóa glucose và nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường 2 Hạn chếgiấc ngủ thử nghiệm ảnh hưởng đến lượng đường trong máu và giảm độnhạy insulin [4][5]

Bên cạnh các bệnh tim mạch,đái tháo đường, bệnh gút là một bệnh phổbiến được sự quan tâm nhiều nhưng vấn đề rối loạn giấc ngủ trên bệnh gútchưa thật sự có nhiều nghiên cứu.Trên thế giới đã có nghiên cứu về vấn đềngừng thở khi ngủ ở bệnh nhân gút,với sự gia tăng nồng độ acia uric máu liênquan với giấc ngủ 6 Ở Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thu Trang ThuTrang (2018) là nghiên cứu đầu tiên đánh giá mối liên quan gút với giấc ngủ.Nghiên cứu này góp phần làm sang tỏ tầm quan trọng của rối loạn giấc ngủ ởbệnh nhân gút và khai thác thêm các khía cạnh gút với giấc ngủ Tên đề tài:

“Đánh giá rối loạn giấc ngủ bằng thang đo Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) và các yếu tố ảnh hưởng đến giấc ngủ của bệnh nhân gút tại Bệnh Viện Bạch Mai ” với 2 mục tiêu:

1 Tìm hiểu rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân gút.

2 Khảo sát mối liên quan giữa rối loạn giấc ngủ với đặc điểm lâm

sàng, cận lâm sàng bệnh nhân gút.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về gút

1.1.1 Định nghĩa

Gút là bệnh lý chuyển hóa liên quan đến tăng nồng độ acid uric trongmáu Đặc trưng của bệnh là những đợt viêm khớp cấp hoặc viêm khớp mạntính do lắng đọng tinh thể mononatri urat trong các khớp và mô liên kết Tinhthể này cũng có nguy cơ lắng đọng thận do tăng acid uric [6].Mức độ tăngacid uric huyết thanh vượt quá 6.8 mg/dl (khoảng 400 micromol/l ), xấp xỉgiới hạn độ hòa tan urat [7]

1.1.2 Dịch tễ học

Trong người có tăng acid uric đơn thuần, có tới 40 - 50% trở thành bệnhgút Bệnh gút có xu hướng xảy ra sớm hơn trong cuộc sống ở nam giới so vớiphụ nữ và hiếm gặp ở thời thơ ấu Tỷ lệ mắc [8], [9] và tỷ lệ lưu hành bệnh

[10], [11] đang gia tăng đáng kể từ cuối những năm 70 ở Hoa Kỳ trong đó

tỷ lệ lưu hành bệnh có thể vượt quá 3 % ở người trưởng thành [12] Độtuổi mắc bệnh chủ yếu là ở độ tuổi trung niên đến cao tuổi đối với nam giới

và ở giai đoạn sau mãn kinh đối với nữ giới Bệnh khởi phát ở lứa tuổi trẻhơn (20 - 30 tuổi) đang tăng lên, với tỷ lệ đáng kể (5 - 7%) [13] Sau khimãn kinh, nồng độ urate ở phụ nữ tăng lên tương đương với nồng độ ở namgiới trưởng thành [14]Hiện Việt Nam chưa công bố tỷ lệ mắc bệnh chung

và chỉ có một số nghiên cứu nhỏ lẻ ước đoán về số lượng và tỷ lệ bệnhnhân gút trong dân số Do sự phát triển của kinh tế, xã hội và sự gia tăng vềtuổi thọ, bệnh ngày càng được quan tâm chẩn đoán hơn

1.1.3 Phân loại bệnh gút

1.1.3.1 Bệnh gút do các bất thường về enzym

Bệnh gút do các bất thường về enzym là thể bệnh di truyền do thiếu hụthoàn toàn hay một phần enzym HPRT hoặc tăng hoạt tính enzym PRPP BệnhLesch - Nyhan do thiếu enzym HPRT rất hiếm gặp và rất nặng Lượng aciduric tăng cao ngay từ nhỏ và có các biểu hiện toàn thân, thần kinh, thận vàkhớp

1.1.3.2 Bệnh gút nguyên phát

Bệnh gút nguyên phát là thể bệnh chưa rõ nguyên nhân gây ra Đây làthể bệnh thường gặp nhất (chiếm 95% các trường hợp) Bệnh có liên quan vớicác yếu tố gia đình, lối sống - chế độ ăn và một số bệnh rối loạn chuyển hóakhác (đái tháo đường, rối loạn lipid máu, bệnh lý tim mạch…)

1.1.3.3 Bệnh gút thứ phát

Bệnh gút thứ phát: là thể bệnh xuất hiện sau một số bệnh lý khác dẫn đếntăng sản xuất acid uric trong máu hoặc giảm đào thải acid uric hoặc cả hai, cụthể như sau:

+ Suy thận và các bệnh lý làm giảm độ thanh thải của acid uric

+ Các bệnh lý huyết học ác tính như bệnh đa hồng cầu, một số bệnhthiếu máu do tan máu, lơ-xê-mi cấp thể tủy, hodgkin (u lympho hodgkin),sarcoma hạch, đa u tủy xương, có sử dụng các phương pháp diệt tế bào (hóachất, phóng xạ) gây phá hủy nhiều tế bào, tổ chức, dẫn đến thoái hóa purinnội sinh

+ Sử dụng một số thuốc như steroid, thuốc kháng lao, thuốc gây đọc tếbào để điều trị các bệnh ác tính hay thuốc lợi tiểu (furosemid, thiazid…) gâytăng acid uric máu, có thể dẫn đến bệnh gút

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng của gút

Trên lâm sàng có hai thể bệnh gút:cấp tính và mạn tính Trong thể gútcấp tính, quá trình viêm diễn biễn trong một thời gian ngắn rồi chấm dứt haytái phát Ngược lại, trong thể gút mạn tính, quá trình lắng đọng urat nhiều kéodài, biểu hiện viêm sẽ không liên tục

Biểu hiện lâm sàng qua 4 giai đoạn:

+ Giai đoạn tăng acid uric máu đơn thuần

+ Những cơn viêm khớp gút cấp

+ Gút gian phát

+ Giai đoạn viêm khớp gút mạn tính

Trên lâm sàng,người ta thấy tiêu thụ rượu, bao gồm bia, rượu mạnh vàrượu vang, có liên quan đến nguy cơ bùng phát bệnh gút cao hơn ở nhữngbệnh nhân mắc bệnh gút [15]

1.1.4.1 Bệnh gút điển hình

+ Lâm sàng đau dữ dội,sưng nóng đỏ Mức độ đau tối đa thường trongvòng 12h-24h, thường khỏi trong vòng 1-2 tuần

+ Khởi phát thường xuyên vào đêm và sáng sớm,khi nồng độ chất viêm

có thể cao gấp đôi ban ngày [16]

+ Liên quan đến chi dưới ,>= 80% các đợt bùng phát ban đầu liên quanđến một khớp duy nhất [17], thường gặp nhất ở bàn ngón chân cái và khớpgối

+ Mắt cá chân hoặc ở cổ tay, ngón tay, có thể xảy ra ban đầu nhưng phổbiến hơn ở bệnh gút tái phát

+Hiếm gặp,bênh gút có thể xảy ra ở khớp cột sống và khớp cùng chậugây chẩn đoán nhầm [18], [19]

+ Năng hơn nếu không điều trị kịp thời có thể dẫn đến viêm mô tế bào,tình trạng nhiễm trùng nặng

1.1.4.3 Gút mạn

Gút mạn được đặc trưng bằng các tinh thể urat lắng đọng phá hủy các tổchức mô liên kết xung quanh kèm viêm mạn tính [20] Tophi thường có thểnhìn thấy và hoặc sờ thấy và có thể có trên tai hoặc trong các mô mềm baogồm các cấu trúc khớp, gân hoặc dây chằng Tophi thường không đau, nổitrên mặt da, đợt cấp vỡ chảy tinh thể urat trắng và có thể gây viêm

1.1.5 Triệu chứng cận lâm sàng

1.1.5.1 Xét nghiệm máu

Tăng bạch cầu trung tính và hoặc tăng tốc độ máu lắng (ESR) hoặcprotein phản ứng C (CRP) rất hay gặp trong các đợt bùng phát bệnh gút,nhưng sự hiện diện của chúng trong các bệnh viêm khớp cấp tính khác thườnglàm cho chúng có giá trị chẩn đoán thấp đi

Giá trị urate huyết thanh bình thường đến thấp đã được ghi nhận ở 12đến 43% bệnh nhân bị bệnh gút [21], [22]

Thời gian chính xác nhất để đánh giá urat huyết thanh là hai tuần trở lênsau khi cơn gút bùng phát hoàn toàn

1.1.5.2 Chẩn đoán hình ảnh

Ở giai đoạn gút cấp,chụp X quang thường không có thay đổi so với bìnhthường.Giai đoạn mạn,có thể quan sát được khuyết xương hình hốc ở các đầuxương, hay gặp ở xương đốt ngón chân, tay, xương bàn tay, chân, đôi khi ở cổtay, chân, khuỷu và gối Khuyết lúc đầu ở dưới sụn khớp và vỏ xương, khekhớp hẹp rõ rệt Sau cùng hình khuyết lớn dần và tạo nên hình hủy xươngrộng xung quanh có những vết vôi hóa

Các đặc điểm của tophi trên MRI bao gồm cường độ tín hiệu trung bìnhtương đối đồng nhất đến cường độ tín hiệu thấp trên các ảnh có sung T1, cũngnhư trên các ảnh có sung T2 có cường độ tín hiệu thay đổi Kích thước tophi

có thể được ước tính trên MRI [23]

Siêu âm rất có ích trong việc phát hiện và theo dõi điều trị sớm [24], dấuhiệu quan trọng đó là hình ảnh đường viền kép ( đường đôi) trên bề mặt củasun khớp [25]

1.1.6 Chẩn đoán bệnh

Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán gút là phát hiện tinh thể muối urat lắngđọng ở dịch khớp hoặc hạt tophi [12] Tuy nhiên hiện nay ở Việt Nam việcxét nghiệm tinh thể urat từ dịch khớp ít được thực hiện mà chủ yếu thông quatriệu chứng lâm sàng điển hình kết hợp với xét nghiệm acid uric máu

* Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp đượcban hành kèm theo Quyết định số 361/QĐ-BYT ngày 25 tháng 01 năm 2014của Bộ trưởng Bộ Y tế, có thể áp dụng một trong các tiêu chuẩn chẩn đoánsau :

- Tiêu chuẩn Bennet và Wood (1968): với độ nhạy 70%, độ đặc hiệu

trong chẩn đoán 82,7% Tiêu chuẩn Bennet và Wood (1968) được áp dụng

rộng rãi nhất ở Việt Nam do dễ nhớ và phù hợp với điều kiện thiếu xétnghiệm, cụ thể như sau:

a Hoặc tìm thấy tinh thể muối urat trong dịch khớp hay trong các hạttophi

b Hoặc tối thiểu có 2 trong các yếu tố sau đây:

+ Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu 2 đợt sưng đau của một khớp với tínhchất khởi phát đột ngột, đau dữ dội, và khỏi hoàn toàn trong vòng 2 tuần + Tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn ngón chân cái với các tínhchất như trên

+ Có hạt tophi

+ Đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, giảm đau trong 48 giờ) trongtiền sử hoặc đợt điều trị hiện tại

Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn a hoặc 2 yếu tố của tiêu chuẩn b

- Tiêu chuẩn của ILAR và Omeract (2000): với độ nhạy 70%, đặc hiệu

78,8% trong chẩn đoán gút

+ Có tinh thể urat đặc trưng trong dịch khớp, và/hoặc:

+ Hạt tophi được chứng minh có chứa tinh thể urat bằng phương pháphóa học hoặc kính hiển vi phân cực, và/hoặc:

+ Có 6 trong số 12 biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm và X quang sau:

• Viêm tiến triển tối đa trong vòng một ngày

• Có hơn một cơn viêm khớp cấp

• Viêm khớp ở một khớp

• Đỏ vùng khớp

• Sưng, đau khớp bàn ngón chân I

• Viêm khớp bàn ngón chân I ở một bên

• Viêm khớp cổ chân một bên

• Tophi nhìn thấy được

• Tăng acid uric máu (nam ≥ 420 μmol/l, nữ ≥ 360 μmol/l) mol/l, nữ ≥ 360 μmol/l, nữ ≥ 360 μmol/l) mol/l)  Sưng đaukhớp không đối xứng

• Nang dưới vỏ xương, không có hình khuyết xương trên X quang

• Cấy vi khuẩn âm tính

* Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (American College ofRheumatology - ACR) và Liên đoàn Chống Thấp khớp Châu Âu (EuropeanLeague Against Rheumatism - EULAR) năm 2015 có ưu điểm vượt trội sovới các tiêu chuẩn trước đây về độ nhạy (92%), độ đặc hiệu (89%) và diệntích dưới đường cong của đường ROC là 0,95 [12]

- Chẩn đoán hình ảnh: để phát hiện sớm hơn các lắng đọng tinh thể urat

ở các mô và giúp cho chẩn đoán bệnh khi các biểu hiện lâm sàng và diễn biếncủa bệnh không điển hình Ngoài X quang quy ước, một số biện pháp chẩnđoán sau đã được áp dụng: siêu âm và siêu âm Doppler năng lượng, chụp cắtlớp vi tính năng lượng kép và chụp cộng hưởng từ (MRI) [12]

- Tiêu chuẩn chẩn đoán:

Bước 1: tiêu chuẩn đầu vào ≥ 1 đợt sưng đau khớp ngoại vi

hay bao thanh dịch

Có/Không

Bước 2: Tiêu chuẩn vàng Phát hiện tinh thể urat trong dịch

khớp hoặc tophi

Có/Không

Bước 3: Nếu không phát

hiện được tinh thể urat

Lâm sàng

Đặc điểm viêm một hay

vài khớp

Khớp cổ chân / khớp giữa bàn chân

- Không chịu được lực ép

hoặc sờ vào khớp viêm

-Khó khăn khi đi lại hay vận

Các bước chẩn đoán Tiêu chuẩn Điểm

Có ≥ 2 đợt đau cấp,

không đáp ứng thuốc KV,

thời gian đau tối đa < 24h

-Khỏi triệu chứng đau trong

Xét nghiệm acid uric máu < 240 μmol/l, nữ ≥ 360 μmol/l) mol/l ( < 4 mg/dl )

240 - 360 μmol/l, nữ ≥ 360 μmol/l) mol/l ( 4 - 6 mg/dl)

360 - 480 μmol/l, nữ ≥ 360 μmol/l) mol/l ( 6 - 8 mg/dl)

480 - 600 μmol/l, nữ ≥ 360 μmol/l) mol/l ( 8 - 10 mg/dl)

> 600 μmol/l, nữ ≥ 360 μmol/l) mol/l ( > 10 mg/dl)

-US: dấu hiệu đường đôi

-DECT: bắt mầu đặc biệt

1.2 Đại cương về rối loạn giấc ngủ

1.2.1 Đại cương về giấc ngủ

1.2.1.1 Các giai đoạn của giấc ngủ sinh lý

Giấc ngủ chia thành 2 trạng thái riêng biệt: Trạng thái ngủ có cử độngnhãn cầu nhanh (Rapid Eye Movement - REM) và trạng thái ngủ không có cử

động của nhãn cầu nhanh (Non Rapid Eye Movement – NRE Trong suốt thờigian ngủ, giấc ngủ NREM và REM thay thế theo chu kỳ Chức năng của sựthay thế giữa hai loại giấc ngủ này vẫn chưa được hiểu rõ, nhưng chu kỳ ngủkhông đều và hoặc giai đoạn ngủ vắng mặt có liên quan đến rối loạn giấc ngủ Ví dụ, thay vì đi vào giấc ngủ thông qua NREM, như thông thường, nhữngbệnh nhân rối loạn giấc ngủ thường trực tiếp ngủ vào giấc ngủ REM [26]

Giấc ngủ NREM [26]

Giấc ngủ NREM được đặc trưng bởi sự giảm các hoạt động sinh lý.Giấc ngủ trở nên sâu hơn, sóng điện não biểu hiện bằng các sóng chậm,biên độ cao hơn, nhịp thở, nhịp tim chậm xuống, huyết áp giảm nhẹ Giấc ngủNREM được chia thành 4 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: Là khoảng thời gian ngủ lơ mơ, là giai đoạn chuyển từtrạng thái thức sang trạng thái ngủ, song điện não và hoạt động của cơ chậmhơn và có thể bắt gặp giật cơ đột ngột trong giai đoạn này Giấc ngủNREM giai đoạn 1 đóng vai trò chuyển tiếp trong chu kỳ ngủ Giai đoạnnày thường kéo dài 1 đến 7 phút trong chu kỳ ban đầu, chiếm 2 đến 5%tổng số giấc ngủ và dễ bị gián đoạn bởi tiếng ồn Hoạt động của não trênđiện não đồ ở giai đoạn 1 chuyển từ trạng thái sóng alpha sang sóng điện

áp thấp, tần số hỗn hợp Sóng alpha có liên quan đến trạng thái thư giãntỉnh táo và được đặc trưng bởi tần số 8 đến 13 chu kỳ mỗi giây

- Giai đoạn 2: kéo dài khoảng 10-25 phút trong chu kỳ ban đầu và kéodài với mỗi chu kỳ liên tiếp, chiếm từ 45 -55% tổng số giai đoạn ngủ Tronggiấc ngủ giai đoạn 2 đòi hỏi những kích thích cao hơn ở giai đoạn 1 để thứcdậy Hoạt động của não trên điện não đồ cho thấy hoạt động tần số hỗn hợp,điện áp thấp Đây là giai đoạn ngủ nhẹ nhàng, mắt ngừng chuyển động, điệnnão trở nên chậm hơn và thỉnh thoảng có những đợt song nhanh, cơ bắp giãnmềm, nhịp tim chậm và nhiệt độ cơ thể giảm xuống

- Giai đoạn 3 và 4: được gọi chung là giai đoạn sóng chậm, hầu hết xảy

ra trong một phần ba đầu tiên của giấc ngủ Giai đoạn 3 chỉ kéo dài trong vàiphút và chiếm khoảng 3-8% giấc ngủ Giai đoạn NREM cuối cùng là giaiđoạn 4, kéo dài khoảng 20- 40 phút trong chu kỳ đầu tiên và chiếm khoảng10-15 phần trăm giấc ngủ Ngưỡng kích thích là cao nhất trong tất cả các giaiđoạn NREM là ở giai đoạn 4 Giai đoạn này được đặc trưng bởi sự gia tăngcủa hoạt động sóng cao áp, sóng chậm trên điện não đồ Trong giai đoạn nàyhuyết áp giảm, nhịp thở chậm, thân nhiệt giảm xuống thấp hơn, cơ thể bấtđộng, giấc ngủ sâu hơn, không có chuyển động mắt, giảm hoạt động cơ

Giấc ngủ REM [26]

Giấc ngủ REM là giai đoạn được đánh dấu bởi hoạt động mạnh mẽ củanão, mức độ hoạt động có thể tương đương lúc thức.Khoảng 90 phút sau khibắt đầu giấc ngủ, người bình thường sẽ có giai đoạn ngủ REM đầu tiên trongđêm Sóng điện não nhanh và mất đồng bộ Nhịp thở trở nên nhanh hơn,không đều và nông, mắt chuyển động nhanh theo các hướng khác nhau, cơtay, chân biểu hiện liệt tạm thời, nhịp tim, huyết áp tăng Giấc mơ xảy ra hầuhết trong giai đoạn này

1.2.1.2 Chức năng của giấc ngủ

Chức năng của giấc ngủ đã được kiểm tra bằng nhiều cách khác nhau.Hầu hết các nhà nghiên cứu đồng ý rằng giấc ngủ giúp phục hồi sức khỏe,giúp làm cân bằng nội môi và có vai trò quyết định trong điều hòa thân nhiệt

và bảo tồn năng lượng Giấc ngủ NREM tăng lên khi luyện tập thể dục và khiđói, tình trạng này có thể liên quan đến nhu cầu thỏa mãn chuyển hóa

Giấc ngủ REM đã được chú ý vầ tiến hành nghiên cứu từ lâu, và cónhiều kết quả được đưa ra Một số vai trò của giấc ngủ REM đáng chú ý là

- Lọc sạch các chất chuyển hóa tích tự trong hệ thần kinh

- Đảm bảo cho nguồn phát các xung động để kích thích vỏ não.

- Chuyển trí nhớ ngắn hạn thành trí nhớ dài hạn

- Đảm bảo cảm xúc diễn ra trong giấc mơ thích ứng được với môi trườngxung quanh khi thức - tỉnh

-Tổ chức lại luồng xung động thần kinh bị rối loạn trong giấc ngủ NREM,

là giai đoạn chuyển tiếp sang thức - tỉnh, chuẩn bị tiếp nhận thông tin mới

1.2.2 Rối loạn giấc ngủ

1.2.2.1 Khái niệm RLGN

Nhu cầu ngủ của mỗi người khác nhau: những người ngủ nhiều cầnkhoảng 9 – 10 tiếng mỗi đêm, và một số người lại ngủ ít Tuy nhiên, độ dàicủa giấc ngủ không luôn liên quan đến RLGN

Theo kết quả nghiên cứu năm 2003, có bốn mươi triệu người Mỹ bị ảnhhưởng bởi các rối loạn mãn tính về giấc ngủ , gây cản trở công việc,và cáchoạt động xã hội Rối loạn giấc ngủ gây ra 38 000 ca tử vong do tim mạch vàtăng chi phí điều trị 4 triệu chứng chính đặc trưng cho hầu hết các RLGN làmất ngủ, ngủ nhiều, giấc ngủ bất thường và RL nhịp thức ngủ Những triệuchứng này thường chồng lấp lên nhau

1.2.2.2 Phân loại RLGN

Về phân loại RLGN, hiên nay vẫn chưa hoàn toàn thống nhất giữa ba hệthống Phân loại Quốc tế (ICSD), Phân loại bệnh Quốc tế (ICD) và Phân loạitheo Hội Tâm thần học Mỹ (DSM)

- Phân loại theo DSM – V

I Mất ngủ

A Rối loạn mất ngủ mạn tính

B Rối loạn mất ngủ ngắn

C Rối loạn mất ngủ khác

D Triệu chứng riêng rẽ và các biến thể bình thường

II Rối loạn hô hấp liên quan đến giấc ngủ

A Rối loạn ngừng thở khi ngủ

B Hội chứng ngừng thở khi ngủ trung ương

C Rối loạn giấc ngủ có liên quan đến giảm thông khí

D Rối loạn giấc ngủ liên quan đến giảm Oxi

E Triệu chứng riêng rẽ và các biến thể bình thườngIII Rối loạn trung ương của chứng buồn ngủ quá mức

A Ngủ rũ type 1

B Ngủ rũ type 2

C Chứng ngủ nhiều tự phát

D Hội chứng Kleine – Levin

E Ngủ nhiều quá mức do bệnh lý nội khoa

F Ngủ nhiều quá mức do thuốc hoặc chất

G Ngủ nhiều quá mức liên quan đến rối loạn tâm thần

H Hội chứng thiếu ngủ

I Triệu chứng riêng lẻ và các biến thể bình thường

IV Rối loạn chu kì thức ngủ

A Rối loạn trì hoãn pha thức - ngủ

B Rối loạn pha thức - ngủ cao cấp

C Rối loạn chu kì thức - ngủ không đều

D Rối loạn chu kì thức - ngủ không kéo dài 24h

E Thay đổi rối loạn công việc

F Rối loạn Jet Lag

G Rối loạn chu kì thức – ngủ không biệt định khác

V Rối loạn hành vi trong giấc ngủ

A Rối loạn hành vi trong giấc ngủ liên quan đến NREM

B Rối loạn hành vi trong giấc ngủ liên quan đến REM

C Rối loạn hành vi trong giấc ngủ

VI Rối loạn vận động trong giấc ngủ

A Hội chứng chân không yên

B Rối loạn vận động chi theo chu kì

C Chuột rút chân liên quan đến giấc ngủ

D Nghiến răng lúc ngủ

E Rối loạn vận dộng theo nhịp điệu liên quan đến giấc ngủ

F Giật cơ lành tính trong lúc ngủ ở trẻ em

G Giật cơ cạch sống khi bắt đầu giấc ngủ

H Rối loạn vận động trong giấc ngủ do bệnh lý nội khoa

I Rối loạn vận động trong giấc ngủ do thước hoặc chất

J Rối loạn vận động trong giấc ngủ không biết định

K Triệu chứng riêng lẻ và các biến thể bình thường

VII Rối loạn giấc ngủ khác

-mở, 14 câu hỏi khi trả lời cần dựa trên tần số sự kiện và các mức độ tốt xấukhác nhau trên 7 phương diện trong thời gian 1 tháng

-Thời gian ngủ

-Tỉnh giấc giữa đêm

-Mức độ khó ngủ

- Mức đọ ảnh hưởng đến hoạt động ngày do khó ngủ

- Hiệu suất giấc ngủ

-Tự đánh giá chất lượng giấc ngủ.

2 Điểm thành tố 2 = Điểm mục 2: + Điểm mục 5a.

(Điểm mục 2 được tính như sau: 15' = 0 điểm, 16-30' = 1điểm, 31-60' =

4 Điểm thành tố 4 = Tổng số giờ ngủ được/Tổng số giờ đi ngủ x

100(Hiệu quả giấc ngủ)

Tính theo: > 85% = 0 điểm; 75%-84% = 1 điểm ; 65%-74% = 2 điểm; < 65% = 3 điểm

5 Điểm thành tố 5 = Tổng điểm 5b-5j.

Tổng 0 = 0 điểm; 1-9 = 1 điểm; 10-18 = 2 điểm; 19-27 = 3 điểm

6 Điểm thành tố 6 = Điểm mục 7

7 Điểm thành tố 7 = Điểm mục 8 + Điểm mục 9.

Tổng: 0 = 0 điểm; 1- 2= 1 điểm; 3-4 = 2 điểm; 5 - 6 = 3 điểm

Điểm tổng chung dùng để chất lượng giấc ngủ, điểm càng cao rối loạngiấc ngủ càng nặng:

+ PSQI ≤5: Không có rối loạn giấc ngủ

+ PSQI > 5: Có rối loạn giấc ngủ

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định gút theo tiêu chuẩn chẩn đoán củaBennet và Wood (1968) :

a Hoặc tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hay trong các hạt tophi

b Hoặc có ít nhất hai trong bốn yếu tố sau đây :

+ Tiền sử hoặc hiện tại có ít nhất hai đợt sưng đau của một khớp với tínhchất khởi phát đột ngột, sưng đau dữ dội, và khỏi hoàn toàn trong vòng haituần

+ Tiền sử hoặc hiện tại có một đợt sưng đau khớp bàn ngón chân cái vớicác tính chất như trên

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ :

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân không có khả năng giao tiếp để trả lời các câu hỏi phỏngvấn

- Bệnh nhân mắc các bệnh về rối loạn tâm thần

2.2 Địa điểm nghiên cứu: các bệnh nhân nội trú và ngoại trú điều trị tại

Khoa cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai

2.3 Thời gian nghiên cứu: từ tháng 7 năm 2019 đến cuối tháng 6 năm 2020 2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu : mô tả cắt ngang

2.4.2 Cỡ mẫu: được tính theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần

thể-khoảng sai lệch tương đối

Trong đó

n: cỡ mẫu

α: mức ý nghĩa thống kê (lấy α = 0.05)

p: tỷ lệ rối loạn giấc ngủ theo thang đo PSQI từ nghiên cứu trước ( TheoNguyễn Thu Trang p =0.847)

ε: giá trị tương đối về khoảng sai lệch giữa nghiên cứu trước và hiệntại,ở đây lấy ε =0.1.Tính toán theo phần mềm WHO SAMPLE SIZE ta có cỡmẫu tối thiểu cần có là 70 Dự kiến nghiên cứu sẽ được thực hiện trên sốbệnh nhân là thỏa mãn yêu cầu đặt ra

2.4.3 Phương pháp chọn mẫu : chọn mẫu thuận tiện, trên cơ sở bệnh nhân

đến khám và điều trị nội và ngoại trú tại khoa Cơ xương khớp bệnh viện BạchMai đồng thời thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

2.5 Biến số và chỉ số nghiên cứu

2.5.1 Theo đặc điểm dịch tễ chung của bệnh nhân

Biến số Định nghĩa Loại biến số Kỹ thuật thu

thập

Công cụ thuthậpTuổi Tính theo năm

sinh dương lịch

Định lượngrời rạc Phỏng vấn Bộ câu hỏiGiới Nam hoặc nữ Định tính nhị

phân Phỏng vấn Bộ câu hỏi

Nghề nghiệp

Việc làm củabệnh nhân( nếu

đã nghỉhưu/nghỉ làm thìviệc làm trướcnghỉ hưu/nghỉlàm)

Định tínhdanh mục Phỏng vấn Bộ câu hỏi

Nơi ở Thành thị hoặc

nông thôn

Định tính nhịphân Phỏng vấn Bộ câu hỏi

Thu nhập

Tính thu nhậptheo thang điểmclass (thu nhập

hộ gia đình)

Định tính thứhạng Phỏng vấn Bộ câu hỏi

Tình trạng

dinh dưỡng

Phân nhóm theochỉ số BMI :gầy, bìnhthường,thừacân,béo phì

Định tính thứhạng Phỏng vấn Bộ câu hỏi

2.5.2 Theo mục tiêu 1 : Tìm hiểu rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân gút.

2.5.2.1 Đặc điểm bệnh nhân gút

Biến số Định nghĩa Loại biến số Kỹ thuật thuthập Công cụ thuthập

Thể gút

Thể bệnh củagút: cấp haymạn

Định tínhnhị phân Phỏng vấn Bộ câu hỏi

Thời gian mắc

bệnh gút

Là thời gian từkhi được chẩnđoán xác địnhđến thời điểmhiện tại.Tính đến

1 chữ số hàngthập phân.Ví dụ

6 năm 6 tháng =6,5 năm

Định lượngliên tục Phỏng vấn Bộ câu hỏi

Vị trí khớp

khởi phát hiện

tại

Là các khớpnhỏ,nhỡ,vừa,lớn: ví dụ khớpgối,khớp bànngón chân…

Định tínhdanh mục Phỏng vấn Bộ câu hỏi

Số khớp sưng Số tự nhiên Định lượngrời rạc Quan sát

Bằng giácquan: xúcgiác và thịgiác

Số khớp đau Số tự nhiên Định lượngrời rạc Quan sát

Bằng giácquan: xúcgiác và thịgiác

Biến dạng

khớp Có hoặc không

Định tínhnhị phân Quan sát

Bằng giácquan: xúcgiác và thịgiácHạt tophi Bình thường: 0

có hạt tophiNhẹ: 1 hạt tophiVừa: 2-> 4 hạt

Định tínhthứ hạng

Quan sát Bằng giác

quan: xúcgiác và thịgiác