Chúng ta không chỉ cần tránh để xảy ra tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp mà còn cần rút ra kinh nghiệm từ các sự cố đã xảy ra. Việc này giúp cho người lao động và người sử dụng lao động triển khai các biện pháp phòng ngừa để cải thiện điều kiện làm việc và từ đó giảm số lượng sự cố tương tự
Điều tra tai nạn lao động bệnh nghề nghiệp Hướng dẫn thực hành cho tra lao động Điều tra tai nạn lao động bệnh nghề nghiệp Hướng dẫn thực hành cho tra lao động Bản quyền c Tổ chức Lao động Quốc tế 2015 Xuất lần đầu: Năm 2015 Ấn phẩm Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) công nhận quyền theo Nghị định Công ước Quốc tế Bản quyền Tuy nhiên, số nội dung trích dẫn ngắn mà khơng cần xin phép, với điều kiện phải ghi rõ nguồn gốc trích dẫn Đối với quyền tái dịch thuật, phải đăng ký với ILO đại diện hai Tổ chức: Bộ phận Xuất ILO (Quyền Cho phép xuất bản), Văn phòng Lao động Quốc tế, theo địa CH-1211 Geneva 22, Thụy Sĩ, qua email: rights@ilo.org Tổ chức Lao động Quốc tế ln khuyến khích việc đăng ký Thư viện, viện nghiên cứu, người sử dụng đăng ký với tổ chức cấp quyền tái chép thơng tin theo giấy phép ban hành cho mục đích Truy cập vào trang web www.ifrro.org để biết thêm thông tin tổ chức cấp quyền sử dụng quốc gia Điều tra tai nạn lao động bệnh nghề nghiệp – Hướng dẫn thực hành cho tra lao động Tổ chức lao động quốc tế - Geneva: ILO, 2014 ISBN: 978-92-2-829419-4 (bản in) ISBN: 978-92-2-829420-0 (web pdf ) Tổ chức Lao động Quốc tế Tai nạn lao đông/ bệnh nghề nghiệp/ tra lao động/ hệ thống báo cáo/ thu thập số liệu/ nghiên cứu trường hợp 13.04.3 Tài liệu có tiếng Anh: Investigation of occupational accidents and diseases: A practical guide for labour inspectors 978-92-2-129419-1 (print), 978-92-2-129420-7 (web pdf ) Tiếng Pháp: Enquêtes sur les accidents du travail et les maladies professionnelles – Guide pratique l’intention des inspecteurs du travail 978-92-2-229419-0 (print); 978-92-2-229420-6 (web pdf ) Tiếng Tây Ban Nha: Investigación de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales – Guía práctica para inspectores del trabajo 978-92-2-329419-9 (print); 978-92-2-329420-5 (web pdf ) Tiếng Ả rập: 978-92-2-629419-6 (print); 978-92-2-629420-2 (web pdf ) Biên mục ILO hệ thống Dữ Liệu Chung Các quy định phù hợp với nguyên tắc ứng xử Liên Hợp Quốc, việc đưa ấn phẩm quan điểm ILO tình trạng pháp lý quốc gia, khu vực, vùng lãnh thổ quyền vùng phân định biên giới Việc trích dẫn phần ấn phẩm ILO báo, nghiên cứu, hay tuyên bố thuộc trách nhiệm tác giả Việc phát hành ấn phẩm có trích dẫn khơng đồng nghĩa với việc ILO chứng thực cho quan điểm Ấn phẩm ILO khơng phục vụ mục đích quảng cáo nhắc đến tên công ty, sản phẩm quy trình Tương tự, cơng ty, sản phẩm hay quy trình khơng nhắc đến báo cáo khơng có nghĩa ILO khơng ủng hộ cơng ty, sản phẩm hay quy trình Ấn phẩm xuất ấn phẩm kỹ thuật số mua hiệu sách qua hình thức phân phối qua mạng, đặt hàng trực tiếp từ ilo@turpin-distribution.com Để biết thêm thông tin, truy cập website chúng tôi: www.ilo.org/publns liên hệ ilopubs@ilo.org In Việt Nam Mục lục Chữ viết tắt IV Định nghĩa IV Lời nói đầu V Giới thiệu 1.1 1.2 1.3 Kỹ cần thiết cho tra viên 2.1 2.2 Thế điều tra? Điều làm nên điều tra tốt? Điều tra gì? Kỹ vấn Phỏng vấn nhân chứng 10 Các giai đoạn điều tra tai nạn 13 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 Chuẩn bị trước bắt đầu điều tra 13 Thu thập thông tin 14 Tới trường 18 Trước rời doanh nghiệp/hiện trường 19 Phân tích thơng tin 20 Xác định biện pháp kiểm sốt/phòng ngừa rủi ro 24 Thực kế hoạch hành động 25 Hồn thành báo cáo/tài liệu thơng tin 26 Danh mục kiểm tra điều tra tai nạn 27 Báo cáo Điều tra 29 Nghiên cứu trường hợp: Người lao động bị thương sử dụng bàn cưa tròn 35 Bước 1: Những hành động cần làm nhận thông báo vụ tai nạn Bước 2: Thu thập thông tin Bước 3: Phân tích thơng tin Bước 4: Xác định biện pháp kiểm sốt phòng ngừa rủi ro Bước 5: Triển khai kế hoạch hành động Bước 6: Báo cáo điều tra 35 36 40 42 43 43 Chữ viết tắt ILO Tổ chức Lao động Quốc tế Định nghĩa Tai nạn lao động - Là cố xảy q trình làm việc, gắn liền với cơng việc gây chấn thương, tử vong, ví dụ: ngã từ cao tiếp xúc với máy móc chuyển động Bệnh nghề nghiệp - Bao gồm bệnh mắc phải tiếp xúc với yếu tố có hại phát sinh q trình làm việc, gắn liền với cơng việc, ví dụ mắc bệnh hen tiếp xúc với bụi gỗ hóa chất Sự cố nguy hiểm - Là cố nhận biết, quy định luật pháp, có nguy gây chấn thương gây bệnh người nơi làm việc cho cộng đồng, ví dụ: cần cẩu bị đổ gây thiệt hại tài sản Sự cố tai nạn - Là cố, không thiết phải quy định luật pháp, gây hại cho người nơi làm việc cho cộng đồng, ví dụ: viên gạch rơi khỏi giàn giáo không trúng Trong tài liệu hướng dẫn này, tham chiếu "điều tra tai nạn" tham khảo khái niệm trừ trường hợp nêu cụ thể Yếu tố nguy hại - Là thứ có khả gây tổn hại, chẳng hạn hóa chất, điện, làm việc thang, máy móc khơng có phận bảo vệ, ngăn kéo mở, công việc căng thẳng, v.v Rủi ro - Rủi ro khả năng, cao thấp, mà người bị tổn hại yếu tố nguy hại đó, với số mức độ nghiêm trọng tổn hại xảy IV Lời nói đầu Trong năm 2014, Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) ước tính tai nạn lao động bệnh nghề nghiệp gây 2,3 triệu trường hợp tử vong năm Trong đó, có 350.000 người bị tai nạn lao động gần triệu người mắc bệnh nghề nghiệp Bên cạnh trường hợp tử vong, năm 2010, ước tính có 313 triệu tai nạn lao động không gây tử vong (người lao động phải nghỉ việc ngày) Những số đáng kinh ngạc chưa phản ánh hết nỗi đau mát mà người lao động gia đình họ phải trải qua thiệt hại kinh tế cho doanh nghiệp xã hội tồn cầu Chúng ta khơng cần tránh để xảy tai nạn lao động bệnh nghề nghiệp mà cần rút học kinh nghiệm từ cố xảy Việc cho phép người lao động người sử dụng lao động triển khai biện pháp phòng ngừa để cải thiện điều kiện làm việc, từ giảm số lượng cố tương tự Để rút kinh nghiệm từ bệnh nghề nghiệp tai nạn lao động xảy ra, điều quan trọng cần tiến hành điều tra cách hiệu nhằm xác định nguyên nhân trực tiếp, gián tiếp nguyên nhân gốc rễ; qua đó, xác định biện pháp kiểm sốt rủi ro thích hợp nhằm giảm khả xảy cố tương tự Một vai trò tra lao động việc thực điều tra Tài liệu cung cấp thông tin, hướng dẫn phương pháp nhằm hỗ trợ tra lao động việc thực nhiệm vụ quan trọng Tài liệu phối hợp xây dựng với Trung tâm Đào tạo Quốc tế ILO Turin dựa kết hội thảo tiến hành điều tra tai nạn lao động bệnh nghề nghiệp có tham dự chuyên gia từ Brazil, Ý, Na Uy, Bồ Đào Nha, Ru-ma-ni, Vương quốc Anh Hoa Kỳ chuyên gia kỹ thuật Ban Quản lý Lao động, Thanh tra Lao động An toàn - Sức khỏe nghề nghiệp thuộc Văn phòng Lao động Quốc tế Tơi tin tưởng tài liệu cung cấp thơng tin hữu ích cho tra lao động người liên quan tham gia điều tra tai nạn lao động bệnh nghề nghiệp, từ đó, hỗ trợ ILO truyền tải biện pháp cải thiện điều kiện làm việc, giảm tai nạn lao động bệnh nghề nghiệp Nancy J Leppink Giám đốc Ban Quản lý lao động, Thanh tra lao động An toàn – Sức khỏe nghề nghiệp ILO ghi nhận hướng dẫn có thơng tin lĩnh vực công công bố Hội đồng Sức khỏe An toàn, Vương quốc Anh cấp phép theo giấy phép số v1.0 Chính phủ Anh V Giới thiệu Hướng dẫn xây dựng nhằm trang bị cho tra lao động kỹ cần thiết để tiến hành điều tra hiệu tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp cố không mong muốn khác (chẳng hạn cố nguy hiểm cố tai nạn) dẫn đến chấn thương ảnh hưởng đến người lao động cộng đồng xung quanh Cần lưu ý tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp cố khơng mong muốn khác phòng ngừa Điều tra tốt không xác định yếu tố nguyên nhân, mà xác định hành động phòng ngừa Hướng dẫn cung cấp cho tra viên thông tin tầm quan trọng, phương pháp khuyến nghị để tiến hành điều tra cách hiệu tổng hợp báo cáo điều tra Dù biết có nhiều phương pháp khác để tiến hành điều tra, ILO tin tưởng phương pháp trình bày giúp tra viên xác định tất nguyên nhân trực tiếp kiện điều tra Điều cho phép tra viên giúp nhà tuyển dụng, doanh nghiệp đại diện người lao động xác định biện pháp phòng ngừa/kiểm sốt rủi ro thích hợp để ngăn chặn việc lặp lại hành động dẫn tới kiện điều tra, qua nâng cao quản lý an tồn sức khỏe nghề nghiệp 1.1 Thế điều tra? Một điều tra tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp cố nguy hiểm (sự cố tai nạn) là: • Xác định cố không mong muốn (tai nạn, bệnh nghề nghiệp, cố nguy hiểm, cố tai nạn) xảy xảy nào; • Thiết lập hành động cần thiết để ngăn chặn cố tương tự xảy ra; • Từ đó, dẫn đến việc cải thiện quản lý an toàn sức khỏe nghề nghiệp; Cuộc điều tra tra lao động nên xác định vấn đề liên quan như: • Tất người có nghĩa vụ pháp lý liên quan - ví dụ: doanh nghiệp, nhà quản lý, nhân viên, nhà cung cấp, v.v.; • Các quy định hành, dù có vi phạm hay không định cưỡng chế có liên quan; • Các hành động cần thiết để đảm bảo doanh nghiệp tuân thủ quy định an toàn sức khỏe nghề nghiệp Điều tra tai nạn lao động bệnh nghề nghiệp Điều tra bị động kiện chắn xảy trước điều tra Các tra viên xác định hậu cố, mà cần tìm hiểu cố xảy xảy nào; từ đó, xác định thực biện pháp kiểm soát (an toàn) để ngăn chặn xảy cố tương tự, góp phần cải thiện việc quản lý an tồn sức khỏe nghề nghiệp Ngồi ra, phần cơng việc tra để đảm bảo người sử dụng lao động người lao động tuân thủ luật pháp quốc gia, bao gồm luật pháp an toàn sức khỏe nghề nghiệp, vấn đề pháp lý liên quan đến việc điều tra phải trao đổi rõ ràng Bất kỳ điều tra phải trả lời sáu câu hỏi bản, gồm W H: WHO: Ai bị thương, bị ảnh hưởng sức khỏe liên quan tới cố điều tra? WHERE: Tai nạn xảy đâu? WHEN: Tai nạn xảy nào? WHAT: Điều xảy thời điểm xảy tai nạn? HOW: Tai nạn xảy nào? WHY: Tại tai nạn xảy ra? Các kỹ cần thiết để điều tra tai nạn nhằm tìm câu trả lời cho câu hỏi 1.2 Điều làm nên điều tra tốt? Một điều tra tốt xác định nguyên nhân trực tiếp vụ tai nạn, nguyên nhân gốc rễ, biện pháp phòng ngừa kiểm sốt cần thiết để phá vỡ chuỗi mắt xích nguyên nhân dẫn đến nạn Cái ví dụ Trong thân hiển nhiên mang dưỡng chất cho hoa rễ cần thiết Nghiên cứu trường hợp: Người lao động bị thương sử dụng bàn cưa tròn Do khác biệt quy định pháp luật quốc gia, trường hợp không đề cập đến vấn đề pháp lý, bao gồm việc liên quan đến tuân thủ quy định an toàn sức khỏe nghề nghiệp việc vấn nhân chứng thu thập chứng Tuy vậy, báo cáo điểm qua tất trình điều tra Kịch bản: Thanh tra nhận thông tin việc công nhân trẻ công ty XYZ gặp chấn thương nghiêm trọng sử dụng bàn cưa tròn Hậu người bị cắt cụt phần ngón tay bàn tay trái Bạn yêu cầu điều tra vụ việc Bước 1: Những hành động cần làm nhận thông báo vụ tai nạn Trước đến trường tai nạn: • Thơng báo với người sở hữu người quản lý công ty XYZ bạn đến trường để điều tra vòng trường xảy vụ tai nạn cần phải giữ nguyên Đồng thời yêu cầu thông tin chi tiết địa điểm xảy tai nạn • Thu thập thơng tin mà quan tra có cơng ty XYZ (quy trình sản xuất, số lượng nhân viên, hồ sơ kiểm tra gần đây, lịch sử tai nạn thái độ người quản lý cơng tác an tồn sức khỏe nghề nghiệp) • Xác định liệu điều tra cần hay nhóm tra viên (nhiều tra viên) tham gia Nếu điều tra theo nhóm, cần xác định những nguồn lực sẵn có làm rõ vai trò người • Chắc chắn bạn có đầy đủ phương tiện bảo vệ cá nhân Bên cạnh đó, cần chuẩn bị đầy đủ cơng cụ ghi âm, ghi máy ghi âm, máy ảnh, pin, phim thẻ nhớ dụng cụ đo đạc, ghi chép thước, sổ, bút • Chắc chắn bạn có giấy tờ pháp lý cần thiết, ví dụ mẫu báo cáo định đình hoạt động • Xác định xem có sẵn tài liệu hướng dẫn an tồn cho máy cưa tròn khơng • Chắc chắn bạn đồng nghiệp có đầy đủ thơng tin thức mình, danh thiếp danh mục điều tra tai nạn • Sắp xếp phương tiện đến trường tai nạn 35 Điều tra tai nạn lao động bệnh nghề nghiệp Bước 2: Thu thập thông tin Để trả lời cho câu hỏi: Ai? Ở đâu? Khi nào? Cái gì? Như nào? Tại sao? Việc cần làm đến cơng ty XYZ: 36 • Giới thiệu thân với người sử dụng lao động đại diện người lao động Sau đó, giải thích mục đích buổi làm việc • Xác định xác thời gian xảy tai nạn • Xác định thơng tin cá nhân người bị thương: họ tên, ngày tháng năm sinh, giới tính, chức vụ cơng việc, thời gian công tác, phạm vi, mức độ nghiêm trọng chấn thương biết • Xem xét trường tai nạn xác định thương hiệu, đời máy (model), số hiệu vị trí máy cưa tròn Sau chụp ảnh lưỡi cưa (làm rõ vị trí chắn bảo vệ), nơi làm việc khu vực lân cận Xem xét liệu trường tai nạn bị thay đổi? Liệu chắn có lắp vào sau tai nạn xảy ra? • Đưa ý kiến điều kiện làm việc; khu vực xung quanh trường tai nạn có gọn gàng khơng? Có dây cáp vụn gỗ dễ gây vấp ngã? Mức độ ánh sáng có hợp lý khơng? Có đủ khơng gian để vận hành cưa an tồn khơng? Có thiết bị hút bụi (thơng gió) chỗ khơng? • Xác định nhân viên khác, người sử dụng máy cưa lấy thơng tin liên lạc họ • Xác định người chứng kiến việc quản đốc xưởng; lấy thông tin liên lạc họ • Yêu cầu xem hướng dẫn sử dụng máy giữ Chú ý tới người cung cấp hướng dẫn • Yêu cầu xem hồ sơ người bị thương, bao gồm hồ sơ làm việc hồ sơ đào tạo Nghiên cứu trường hợp: Một nhân viên bị thương sử dụng bàn cưa tròn Bạn thấy máy cưa tròn câu hỏi máy hiệu PPPP Model 123, số seri: 987456 Nó đặt xưởng gỗ đáng lưu ý khơng có thiết bị bảo vệ chỗ, cáp nguồn kéo lết sàn nhà xung quanh máy cưa, có nhiều gỗ vụn Hiện khơng có thiết bị hút bụi trường có lượng lớn bụi gỗ sàn nhà Bạn chụp ảnh lại lưỡi cưa không che chắn khu vực làm việc Ông Qwerty từ công ty XYZ cho bạn thông tin người bị thương Tên người bị thương Xavier Jones, 17 tuổi, sinh ngày 15/4/1992 Người bị thương chuyển đến bệnh viện Bạn xác định thời gian xảy tai nạn, anh Taro Yamada, 24 tuổi, sinh ngày 19/9/1985 điều khiển cưa máy Lúc chiều ngày 25/9/2009, anh Karim Haddad, quản đốc xưởng gỗ, cung cấp cho bạn hướng dẫn điều khiển cưa máy dài 15 trang bạn đặt tên KH1 Từ thơng tin mà bạn có được, bạn định vấn anh Yamada Tuy nhiên, trước vấn, bạn lên kế hoạch vấn đề mà bạn muốn thảo luận với anh ta, cụ thể là: Thông tin chi tiết liên quan đến vụ tai nạn, sử dụng câu hỏi "TED”, ví dụ: Vui lòng mơ tả anh thấy Xavier gặp tai nạn Xin giải thích cho tơi hai làm vào thời điểm • Thơng tin cơng việc: Vai trò gì? Ai hướng dẫn làm việc? Anh ta Xavier làm việc trước chưa? • Quy trình làm việc bình thường sử dụng cưa • Thu thập thơng tin cá nhân người đó, bao gồm chức vụ thời gian làm việc cho cơng ty • u cầu thơng tin cụ thể, việc lắp đặt chắn cho lưỡi cưa thông tin đào tạo anh ta, đặc biệt sử dụng cưa bàn tròn Liệu đọc hướng dẫn sử dụng máy cưa bàn tròn? Trong giai đoạn lập kế hoạch, bạn nghiên cứu hướng dẫn vận hành máy cưa bàn tròn, lưu ý bao gồm việc vận hành cưa an toàn việc lắp đặt chắn bảo vệ, đặc biệt việc sử dụng đẩy lắp đặt chắn Bạn định thảo luận thông tin với anh Yamada 37 Điều tra tai nạn lao động bệnh nghề nghiệp Cuộc vấn: Hãy nhớ giải thích với anh Yamada vai trò bạn điều tra tiến hành vấn Cuộc vấn thu thông tin sau đây, ghi chép lại báo cáo tuân theo theo quy định pháp luật quốc gia: Như thường lệ, Taro Xavier nhận thị quản đốc Karim phải cắt đôi 50 gỗ cứng máy PPPP, Model 123 đặt xưởng Ban đầu, gỗ rộng 1m dài 2m, họ phải cắt thành rộng 0.5m dài 2m Sau nhận thị, họ bắt đầu nhận gỗ cắt Taro đưa gỗ vào máy cưa Xavier nhấc gỗ cắt khỏi máy Họ cắt 20 tấm, Xavier quay lại phía máy cưa vấp phải dây cáp điện sàn Anh ta đưa tay phía trước theo phản xạ chạm vào lưỡi cưa bị cắt vào tay Tại nạn xảy vào khoảng 10:45 sáng ngày 25/9/2009 Taro Xavier thường xuyên làm việc nhau, Taro người đưa gỗ vào máy Xavier nhấc gỗ cắt Taro thợ mộc máy, làm việc cho công ty XYZ năm Trước Xavier đến, anh người nhấc gỗ cắt khỏi máy cưa Nhưng sau đó, họ phân chia lại công việc Cưa lắp đặt lúc xảy tai nạn, lưỡi cưa đưa trồi lên bề mặt băng cưa Trong vòng năm Taro làm việc cho công ty XYZ, máy cưa chưa lắp chắn bảo vệ Khi xem hướng dẫn sử dụng máy cưa PPPP Model 123 (được đặt tên KH1), Taro nói chưa đọc hướng dẫn xác nhận máy cưa chưa lắp đặt chắn bảo vệ sơ đồ Anh nói khơng có cần đẩy sơ đồ 8, anh khơng biết dùng để làm Kể từ Xavier làm việc với nhau, Taro nhận việc đưa gỗ vào máy cưa Anh ta sử dụng phương pháp giống người thợ trước làm, Taro không nhớ tên người Anh ta chưa hướng dẫn cụ thể cách đưa gỗ vào máy cưa Là người vận hành máy cưa nên Taro nghỉ quản đốc Karim vận hành máy Từ thông tin cung cấp Taro, bạn định lên kế hoạch vấn quản đốc Karim Bạn bắt đầu cách sử dụng câu hỏi “TED”, gồm có yêu cầu chi tiết công việc anh ta, cách xếp lắp đặt máy cưa trước vận hành Ngồi ra, hỏi xem có chứng kiến vụ tai nạn không, thời gian làm việc công ty xem hồ sơ đào tạo 38 Nghiên cứu trường hợp: Một nhân viên bị thương sử dụng bàn cưa tròn Cuộc vấn làm sáng tỏ số thông tin sau, ghi lại Báo cáo theo luật pháp quốc gia: Karim quản đốc cho công ty XYZ người đưa thị cho công nhân, người vận hành máy móc Karim làm việc cho cơng ty XYZ 10 năm Ban đầu, anh thợ vận hành máy cưa, thăng chức lên làm quản đốc từ năm trước Anh ta cho vai trò đạo cơng nhân làm việc để đảm bảo hồn thành đơn hàng Karim xác nhận vào lúc 9:30 sáng, yêu cầu Taro Xavier cắt gỗ rộng 1m dài 2m thành gỗ rộng 0.5m dài 2m máy cưa PPPP Model 123 đặt xưởng Trong lúc tai nạn xảy ra, khơng có mặt xưởng khơng chứng kiến vụ tai nạn Sau biết vụ tai nạn, gọi cấp cứu đến xưởng Xavier đưa đến bệnh viện Karim xác nhận vào lúc chiều ngày 25/9/2009 đưa cho bạn hướng dẫn sử dụng máy cưa PPPP Model 123 số seri 987456 dài 15 trang, kí hiệu KH1 Karim xác nhận chưa thấy chắn bảo vệ cho lưỡi cưa sơ đồ 6, lưỡi cưa chưa bảo vệ kể từ lúc thợ cưa Anh ta khơng cho có trách nhiệm việc giám sát hệ thống máy móc xưởng, nhiệm vụ anh đảm bảo công việc hồn thành Và khơng biết tới hồ sơ đào tạo Bạn định việc cần làm vấn người công nhân bị thương bệnh viện, Xavier Jones, bạn báo cho người trường cần thêm thông tin, bạn liên lạc với họ Tuy nhiên, trước rời khỏi trường, bạn cần phải chắn điều kiện làm việc an tồn cách cấm sử dụng máy cưa PPPP Model 123 lắp đặt phận bảo vệ dây cáp điện xếp an toàn nhằm tránh vấp ngã Đồng thời, bạn yêu cầu nhân viên xưởng phải dọn dẹp mẩu vụn gỗ thường xuyên lắp đặt chắn bảo vệ máy cưa khác để đảm bảo an toàn Trước vấn Xavier, bạn lại lên kế hoạch vấn lần nữa, sử dụng câu hỏi “TED” mở để hỏi tai nạn (chẳng hạn như: Xin tả lại việc xảy ra, hệ thống làm việc tuân thủ, giải thích nhiệm vụ anh, anh hướng dẫn nào?) trước chuyển sang sử dụng câu hỏi đóng (chẳng hạn như: Anh bắt đầu làm việc lúc giờ, anh làm rồi, chức danh anh gì?) Sau thảo luận hướng dẫn vận hành việc lắp đặt chắn bảo vệ cho máy cưa hỏi liệu hướng dẫn chưa, có người hướng dẫn? Bắt đầu vấn Xavier, bạn phải giải thích vai trò điều tra 39 Điều tra tai nạn lao động bệnh nghề nghiệp Cuộc vấn làm sáng tỏ số thông tin sau, ghi lại Báo cáo theo luật pháp quốc gia sau: Xavier xác nhận sinh ngày 15/4/1992 làm việc công ty XYZ tháng Nhiệm vụ giúp đỡ nhân viên khác cần thiết Anh làm việc với số người , thường xuyên Taro Thường anh nhận dẫn từ ơng quản đốc Karim Vào ngày xảy tai nạn, anh bắt đầu làm việc lúc sáng, với việc quét dọn khu vực phía sau xưởng Khoảng 30 phút sáng, Karim yêu cầu anh giúp Taro lấy cắt đôi gỗ Khoảng 10 15, sau thời gian nghỉ giải lao buổi sáng từ 10 giờ, họ bắt đầu làm việc khi, Xavier lấy gỗ cắt Taro đưa gỗ vào máy cưa Anh ta khơng thể nhớ xác khoảng thời gian xảy tai nạn, sau xếp gỗ vào chỗ, anh quay lại máy cưa bị vướng chân vào dây cáp ngã Anh ta đưa tay theo phản xạ bàn tay chạm phải lưỡi cưa quay Lưỡi cưa cắt vào ngón tay bàn tay trái Xavier, đốt ngón dài đốt thứ ngón út Anh ta xác nhận lưỡi cưa ảnh CFS1 lưỡi cưa gây tai nạn, ảnh, khơng có phận bảo vệ Bức CFS2 chụp sợi dây cáp mà vấp phải (2 ảnh bạn chụp) Anh ta cho biết lần làm việc với máy cưa, Taro nói với anh cần làm bảo anh cẩn thận để tay tránh xa lưỡi cưa, ngồi anh khơng hướng dẫn thêm Sau xem hướng dẫn KH1, khẳng định chưa nhìn thấy chắn sơ đồ 6, chưa thấy tác dụng cần đẩy sơ đồ Là tra viên, lúc bạn phân tích thơng tin có Bước 3: Phân tích thơng tin Khi biết việc xảy ra, bạn lập sơ đồ theo thời gian sau: 08.00 JONES bắt đầu làm việc 09.30 HADDAD giao việc cho YAMADA JONES 10.00 Nghỉ giải lao buổi sáng 10.15 YAMADA JONES bắt đầu vận hành máy cưa 10.45 JONES gặp tai nạn Thơng tin có từ báo cáo mà bạn nhận Sau bạn lập sơ đồ phân tích hình Bằng cách đặt câu hỏi "tại sao" (Tại kiện xảy ra?), bạn thể thông tin sau sở lời khai nhân chứng từ bạn quan sát được: 40 Để cắt gỗ Khơng có hệ thống an toàn sức khỏe nghề nghiệp nơi làm việc Tại Yamada người vận hành máy cưa Jones người trợ giúp Tại Haddad (Quản đốc) giao việc cho họ Tại Yamada Jones sử dụng máy cưa Công ty XYZ không đào tạo đầy đủ cho người lao động Lưỡi cưa quay để cắt gỗ Tại Lưỡi cưa quay Tại Tại Công ty XYZ không đào tạo đầy đủ cho người lao động Tại Jones, Yamada and Haddad Không biết đến cần thiết chắn Tại Khơng có chắn an tồn Tại Lưỡi cưa khơng che chắn Dây cáp không gắn chặt xuống sàn Tại Jones vấp phải sợi dây cáp điện sàn Tại Tay Jones chạm phải lưỡi cưa JONES bị cắt cụt phần ngón tay sau bàn tay tiếp xúc với lưỡi cưa quay Nghiên cứu trường hợp: Một nhân viên bị thương sử dụng bàn cưa tròn 41 Điều tra tai nạn lao động bệnh nghề nghiệp Bước 4: Xác định biện pháp kiểm sốt phòng ngừa rủi ro Nguyên nhân trực tiếp, nguyên nhân nguyên nhân gốc rễ gì? Nguyên nhân trực tiếp: • Bàn tay người bị thương va phải lưỡi cưa không bảo vệ ngã vấp phải dây cáp không che chắn cố định Ngun nhân bản: • Khơng có phận che chắn, bảo vệ an toàn cho lưỡi cưa • Có nguy vấp ngã gần khu vực máy cưa dây cáp điện nguy khác gỗ vụn sàn • Khơng gian hạn hẹp xung quanh máy cưa • Cơng ty XYZ không đào tạo công nhân cách vận hành cưa • Vai trò người giám sát khơng rõ ràng • Khơng có hệ thống an tồn sức khỏe nghề nghiệp để xác định mối nguy bảo đảm biện pháp kiểm soát rủi ro thích hợp triển khai, áp dụng Các biện pháp kiểm sốt rủi ro: 42 • Lắp đặt chắn an tồn cho máy cưa • Đi lại dây cáp nguồn máy cưa, khơng phải cố định cáp xuống sàn che chắn bảo vệ • Nếu phải xếp lại xưởng để tăng khơng gian xung quanh máy cưa • Tăng tần suất dọn dẹp vệ sinh để đảm bảo khu vực quanh máy cưa ln gọn gàng, • Huấn luyện cách sử dụng máy cưa an toàn cho tất nhân viên liên quan • Huấn luyện quản đốc, người giám sát trách nhiệm họ việc đảm bảo hệ thống an toàn tuân thủ cách kiểm tra định kỳ vị trí làm việc • Thiết lập hệ thống quản lý an toàn sức khỏe nghề nghiệp xác định tất mối nguy hiểm diện biện pháp kiểm sốt thích hợp Rà sốt hệ thống áp dụng để đảm bảo tính hiệu hệ thống Nghiên cứu trường hợp: Một nhân viên bị thương sử dụng bàn cưa tròn Bước 5: Triển khai kế hoạch hành động Đảm bảo biện pháp kiểm soát rủi ro xác định thực Khung thời gian cho doanh nghiệp hồn thành nhiệm vụ khác Một số bước thực lập tức, số bước khác thời gian hơn, tới vài tháng Bước 6: Báo cáo điều tra Phần A – Chi tiết điều tra A1 Tên doanh nghiệp (tên đầy đủ pháp nhân): Công ty TNHH XYZ A2 Địa doanh nghiệp (Đối với cơng ty, ghi rõ địa văn phòng đăng kí, với cá nhân, ghi rõ chi tiết thân nhân): 35 Đường Green, Blue Square, Flat Country A3 Vai trò người chịu trách nhiệm (người sử dụng lao động, tự làm chủ, nhà thầu, v.v.): Người sử dụng lao động A4 Địa chỉ, địa điểm xảy cố: 35 Đường Green, Blue Square, Flat Country A5 Ngày điều tra: 25/09/2009 A6 Mã số điều tra: A30697 A7 Sự cố điều tra (tóm tắt ngắn gọn đầy đủ đối tượng báo cáo): Anh Xavier JONES bị thương chạm phải lưỡi cưa máy hiệu PPPP model 123 sử dụng bàn cưa tròn, làm phần ngón tay bàn tay trái A8 Ngày xảy cố: 25/9/2009 A9 Tên địa người bị thương và/hoặc người chết: Xavier JONES, chung cư số 3, đường Busy, Flat Country A10 Tên, quan địa quan tra viên: Carlos Florez Sánchez, Bộ Lao động, Thanh tra lao động, số 25 đường High, Flat Country A11 Tên tra viên khác phận với tra viên chủ trì điều tra: Khơng A12 Tên địa liên lạc tra viên/điều tra viên khác: Không A13 Ngày điều tra tiếp theo: 27 29/09/2009 43 Điều tra tai nạn lao động bệnh nghề nghiệp Phần B - Báo cáo Thực tế B1 Mơ tả yếu tố thực tế tình dẫn đến tai nạn/sự cố Phần dành cho thơng tin thực tế, có trích dẫn phần trả lời mô tả, tài liệu, phác thảo hình ảnh Cung cấp kê khai tồn diện kiện thật xảy Trong trường hợp nội dung kê khai có khác biệt, khơng bình luận giá trị Nếu thích hợp, kê khai nên phân chia thành mục nhỏ, bao gồm: • Nhà xưởng, thiết bị loại vật liệu • Hệ thống cơng việc • Huấn luyện, hướng dẫn giám sát • Đánh giá rủi ro • Kết quả, hậu Ví dụ: mức độ nghiêm trọng vết thương Anh Xavier JONES, làm việc anh Taro YAMADA (lời khai số 3) gặp tai nạn vấp phải dây điện lúc sử dụng máy cưa PPPP Model 123, số seri 987456 bị cắt phần ngón tay bàn tay trái (lời khai 3) tay chạm phải lưỡi cưa quay mà khơng có phận che chắn, thấy hình CFS 2, chụp tra Carlos FLOREZ SÁNCHEZ (trình bày 4) JONES, YAMADA quản đốc Karim HADDAD (lời khai 1, 3) việc máy cưa phải lắp đặt phận bảo vệ lưỡi cưa hướng dẫn sử dụng KH1 (vật chứng 1), cung cấp HADDAD JONES, YAMADA and HADDAD (lời khai 1, 3) nói khơng có chương trình đào tạo cho cơng nhân vận hành máy cưa HADDAD (lời khai 3) cho hồ sơ huấn luyện B2 Các biện pháp phòng ngừa thực người có trách nhiệm TRƯỚC KHI xảy tai nạn (Mơ tả biện pháp kiểm sốt an tồn sức khỏe nghề nghiệp áp dụng trước xảy tai nạn) KHƠNG B3 Quản lý an tồn sức khỏe (cho số tai nạn cho phạm vi áp dụng không bao quát phần trên, mơ tả hệ thống quản lý an tồn sức khỏe nghề nghiệp trường trước xảy tai nạn, bao gồm xếp công việc người có trách nhiệm có liên quan đến việc điều tra) Khơng có chứng việc có hệ thống quản lý an tồn sức khỏe nghề nghiệp trước tai nạn xảy B4 44 Các biện pháp phòng ngừa thực người có trách nhiệm SAU KHI xảy tai nạn (mô tả biện pháp thực sau tai nạn nhằm đảm bảo tuân thủ Đề cập biện pháp cần làm từ kết điều tra, bao gồm hành động cưỡng chế.) Nghiên cứu trường hợp: Một nhân viên bị thương sử dụng bàn cưa tròn Cơng ty TNHH XYZ lắp đặt chắn bảo vệ cho máy cưa bảo đảm cáp dây cáp điện che chắn kỹ Cấm sử dụng máy cưa lắp phận bảo vệ phù hợp nguy vấp ngã xung quanh khu vực máy cưa loại bỏ Công ty triển khai chương trình tập huấn cho tất thợ vận hành cưa gỗ làm rõ vai trò giám sát HADDAD đào tạo cho để thực tốt vai trò B5 Sự thay đổi hệ thống quản lý an toàn sức khỏe nghề nghiệp SAU KHI tai nạn xảy (mơ tả thay đổi chưa nhắc đến phần Nêu rõ liệu có phải kết từ việc điều tra, bao gồm biện pháp cưỡng chế.) Công ty XYZ lập hệ thống quản lý an toàn sức khỏe nghề nghiệp, xác định mối nguy hiểm nơi làm việc đưa biện pháp kiểm sốt rủi ro thích hợp Phần C - Phân tích kiện tuân thủ yêu cầu pháp lý C1 Thanh tra đưa kết luận nguyên nhân xảy tai nạn (mô tả kĩ nguyên nhân trực tiếp, nguyên nhân việc Sau phân tích thơng tin thực tế, tra đưa ý kiến họ cố nguyên nhân xảy cố.) Nguyên nhân trực tiếp: Bàn tay người bị thương tiếp xúc với lưỡi cưa khơng có phận bảo vệ vấp phải dây cáp điện máy cưa dây cáp không cố định che chắn Nguyên nhân gốc rễ: • Khơng có phận che chắn, bảo vệ an tồn cho lưỡi cưa • Có nguy vấp ngã gần khu vực máy cưa dây cáp điện nguy khác gỗ vụn sàn • Khơng gian hạn hẹp xung quanh máy cưa • Cơng ty XYZ khơng đào tạo cơng nhân cách vận hành cưa • Vai trò người giám sát khơng rõ ràng • Khơng có hệ thống an toàn sức khỏe nghề nghiệp để xác định mối nguy bảo đảm biện pháp kiểm sốt rủi ro thích hợp triển khai, áp dụng Nguyên nhân tai nạn tóm tắt phía Tai nạn khơng xảy cơng nhân cưa gỗ, mà xảy người bị thương, JONES, vấp ngã đến gần máy cưa Tuy nhiên, máy cưa lắp đặt phận che chắn, bảo vệ, khả xảy tai nạn thấp hơn, kể công nhân vấp ngã Những công nhân làm việc không tuân theo hệ thống an tồn nào, họ khơng đào tạo Họ không tháo phận bảo vệ mà khơng có phận lắp đặt cho người sử dụng Thực tế, cho dù trước chưa có tai nạn xảy khơng có nghĩa doanh nghiệp tuân thủ hệ thống làm việc an tồn Người quản đốc HADDAD khơng biết đến việc lắp đặt thiết bị bảo vệ, khơng thể đảm bảo tn thủ hệ thống an tồn Anh ta khơng biết vài trò giám sát đảm bảo hệ thống an tồn cho cơng việc Doanh nghiệp quan tâm tới việc tạo sản phẩm an toàn dây chuyền sản xuất 45 Điều tra tai nạn lao động bệnh nghề nghiệp Các yêu cầu pháp lý (Liệt kê quy định pháp luật có liên quan.) C2 Mục khơng nêu rõ yêu cầu pháp lý luật pháp quốc gia ln có khác biệt Áp dụng luật pháp – Thanh tra phải xác định điều luật ghi phần C2 bị vi phạm Mục khơng rõ quy định luật pháp luật pháp quốc gia ln có khác biệt C3 Phần D – Thực hành động đưa đề xuất D1 Thanh tra phải ghi lại tất hành động lên kế hoạch thực để tuân thủ pháp luật liên quan ngăn chặn việc tái diễn Việc thực nhiều cách khác bao gồm tư vấn trực tiếp, văn bản, cảnh báo cải thiện, thông báo cấm (lệnh cấm) truy tố Pháp luật quốc gia ln có khác biệt, nhiều trường hợp, cần tới hình thức xử phạt Ví dụ hành động hợp lý: Ngày 25/9/2009, lệnh cấm sử dụng máy cưa PPPP lắp đặt phận bảo vệ an toàn loại trừ rủi ro từ dây cáp điện Doanh nghiệp hướng dẫn phải đào tạo hệ thống an toàn cho toàn thợ vận hành máy chế biến gỗ Doanh nghiệp cần đảm bảo rà soát hệ thống làm việc khác áp dụng đầy đủ biện pháp kiểm soát hợp lý 46 Nghiên cứu trường hợp: Một nhân viên bị thương sử dụng bàn cưa tròn Phụ lục 1: Thơng tin nhân chứng cung cấp thông tin Số thứ tự Báo cáo Thu ngày Tên đầy đủ nhân chứng Vai trò, cơng việc 25/09/2009 Taro YAMADA Nhân viên, người vận hành máy cưa 25/09/2009 Karim HADDAD Nhân viên, Quản đốc 27/09/2009 Xavier JONES Người bị thương, nhân viên, trợ lý vận hành máy cưa 29/09/2009 Carlos FLOREZ SÁNCHEZ Thanh tra lao động Phụ lục 2: Thông tin chứng thu Số thứ tự Ký hiệu Mô tả chứng Người cung Nhân chứng cấp, ngày, số lời khai cung cấp Trang, đoạn lời khai Nơi lưu giữ KH1 “Tài liệu hướng dẫn vận hành máy cưa PPPP model 123” 15 trang Ông Karim HADDAD 25/9/2009 chiều Ông Karim HADDAD lời khai Trang 2, đoạn Kho giữ vật chứng CFS1 Hình ảnh máy cưa PPPP model 123 25/09/2009 Thanh tra viên CFS Báo cáo Trang 1, đoạn Kho giữ vật chứng CFS2 Hình ảnh dây cáp điện máy cưa PPPP model 123 25/09/2009 Thanh tra viên CFS Báo cáo Trang 1, đoạn Được lưu giữ 47 Điều tra tai nạn lao động bệnh nghề nghiệp Phụ lục 3: Sổ nhập thông tin bắt buộc, mẫu ghi định, v.v.: KHÔNG 48 Điều tra tai nạn lao động bệnh nghề nghiệp Hướng dẫn thực hành cho tra lao động ILO ước tính ngày có khoảng 6.300 người chết 860.000 người bị thương gặp vấn đề sức khỏe tai nạn lao động bệnh nghề nghiệp Mặc dù số thật đáng kinh ngạc, khơng thể chuyển tải hết mát mà người lao động gia đình họ phải chịu đựng, thiệt hại kinh tế cho doanh nghiệp xã hội toàn cầu Dù ý thức tai nạn lao động bệnh nghề nghiệp phòng ngừa được, việc rút học kinh nghiệm từ tai nạn xảy quan trọng Việc cho phép người lao động sử dụng lao động triển khai biện pháp phòng ngừa để cải thiện điều kiện làm việc, từ dẫn đến việc giảm số lượng cố tương tự Hướng dẫn phối hợp xây dựng với Trung tâm Đào tạo Quốc tế ILO nhằm cung cấp thông tin, dẫn phương pháp thực cho tra lao động người tham gia khác tiến hành điều tra tai nạn lao động hiệu Ban Quản lý lao động, Thanh tra lao động An toàn – Sức khỏe nghề nghiệp Vụ Quản trị Hợp tác ba bên Tổ chức Lao động Quốc tế Route des Morillons CH-1211 Geneva 22 Thụy Sĩ TEL +41 22 7996715 FAX +41 22 7996878 Email: labadmin-osh@ilo.org www.ilo.org ... Các hành động cần thiết để đảm bảo doanh nghiệp tuân thủ quy định an toàn sức khỏe nghề nghiệp Điều tra tai nạn lao động bệnh nghề nghiệp Điều tra bị động kiện chắn xảy trước điều tra Các tra viên... sao? Koji gặp tai nạn, lưỡi cưa cắt vào tay Điều tra tai nạn lao động bệnh nghề nghiệp Các giai đoạn điều tra tai nạn Thanh tra viên xác định sai sót người liên quan tới vụ tai nạn, trường hợp... lặp lại hành động dẫn tới kiện điều tra, qua nâng cao quản lý an toàn sức khỏe nghề nghiệp 1.1 Thế điều tra? Một điều tra tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp cố nguy hiểm (sự cố tai nạn) là: • Xác