đại cơng bỏng BS Đinh Ngọc Sơn Hành chính: 1.1.Tên môn học: Ngoại bệnh lý 1.2.Tên bài: Đại cơng bỏng 1.3.Bài giảng: Lý thuyết 1.4.Đối tợng: Sinh viên năm thứ 1.5.Thời gian: tiết 1.6.Địa điểm giảng: Giảng đờng 2.Mục tiêu học tập: Sau học xong này, sinh viên có khả năng: 2.1.Trình bày đợc nguyên nhân gây nên bỏng 2.2.Nắm đợc cách tính diện tích độ sâu bỏng 2.3.Trình bày đợc diễn biến lâm sàng bỏng 2.4 Trình bày đợc cấp cứu ban đầu hớng điều trị bỏng Nội dung học tập: 3.1.Đại cơng: Bỏng cấp cứu thờng gặp sống đời thờng Thỉnh thoảng phải cấp cứu bỏng hàng loạt Đến 80% tổng số bệnh nhân bỏng nông diện hẹp, chiếm dới 20% diện tích da thể Đối với loai bỏng này, điều trị đơn giản: cho bệnh nhân nghỉ ngơi, giảm đau chống bội nhiễm Số 20% lại bỏng vừa rộng vừa sâu Loai nặng, cần phải tâp trung hồi sức tích cực, đặc biệt đầu.Tỷ lệ tử vong loại cao 3.2.Nguyên nhân bỏng: Bỏng nhiệt: nớc sôi, bỏng xăngCó thể bỏng nhiệt độ thấp: nớc đá, nitơ lạnh Bỏng tia lửa điện( đặc biệt điện cao thế), sét đánh Bỏng hoá chất: phospho, a-xít, xút Bỏng phóng xạ 3.3.Cách tính diƯn tÝch báng: Cã nhiỊu c¸ch tÝnh diƯn tÝch báng, ngời lớn tính khác trẻ em trẻ em tỷ lệ đầu- mặt cổ so với chi lớn ngời lớn Ngời lớn: theo luật Wallace Vị trí Diện tích(%) Đầu mặt cổ 9% Thân phía trớc 9% x2 Thân phía sau 9% x2 Mét chi trªn 9% Mét chi díi 9% x2 Vïng hËu m«n sinh 1% dơc Céng 9% 18% 18% 18%( 2tay) 36%(2 chân) 1% 100% Cách tính lòng bàn tay( theo Faust): Mỗi lòng bàn tay bệnh nhân đợc tính 1% diện tích da bị bỏng Đối với trẻ em: TE nhỏ tuổi tỷ lệ đầu mặt cổ so với chi dới lớn ngời lớn Mới đẻ tuổi Đầu mặt 20% 17% Hai đùi 11% 13% Hai cẳng 9% 10% chân Bỏng 15% diện tích trẻ em bỏng nặng 3.4.Phân loại độ s©u báng: ti 13% 16% 11% 10 ti 10% 18% 12% 13t i 8% 19% 13% thĨ ë ngêi lớn 8% Ngời ta dựa vào nguyên nhân gây bỏng (bỏng xăng sâu bỏng nớc sôi), thời gian gây bỏng( ngâm nớc sôi nặng bị dội thoáng qua) diện biến lâm sàng( từ độ nhẹ thành độ nặng ) mà chia độ sâu bỏng loại: bỏng nông, bỏng sâu bỏng trung gian 3.4.1.Bỏng nông: Là bỏng nhẹ, dễ khỏi khỏi không để lại sẹo *Bỏng độ 1: Là bỏng lớp sừng Chỗ da bị bỏng đỏ, rát, 2-3 ngày khỏi không để lại sẹo Hay gặp : bỏng nắng, bỏng nớc sôi chỗ quần áo *Bỏng độ 2: Thơng tổn lớp biểu bì Trên da đỏ, xuất nốt nớc chứa dịch trong.Vì cha tới lớp tế bào đáy nên khỏi không để lại sẹo.Khỏi sau 1014 ngày Hay gặp: Bỏng nớc sôi chỗ có quần áo 3.4.2.Bỏng sâu: loại bỏng nặng nặng, tác nhân gây bỏng phá huỷ lớp tế bào đáy, để lại sẹo dúm dó, đa số cần phải vá da * Bỏng độ 3: Lớp tế bào đáy bị phá huỷ, bỏng ăn lan tới trung bì, gây hoại tử da diện rộng.Vì lớp TB sinh sản, da không đợc bảo vệ, nên bỏng loại hầu hết bị nhiễm khuẩn Thờng gặp bỏng xăng, a-xít, bỏng điện * Bỏng độ 4: Tác nhân gây bỏng phá huỷ hết da, bỏng ăn tới tận cơ, xơng, vùng chi bị cháy đen.Thờng gặp bỏng điện cao thế, sét đánh, cháy nhà (trong thảm hoạ cháy nhà cao tầng, cháy ô tô chở khách) 3.4.3 Bỏng trung gian: Là loại bỏng nằm giới hạn bỏng nông bỏng sâu Bỏng lan tới phần lớp tế bào đáy( lớp nông, phần uốn lợn lên xuống).Bỏng loại tiến triển tốt, thành bỏng độ 2, nhng nặng lên thành bỏng sâu Thờng gặp bỏng nớc sôi chỗ có quần áo 3.5.Chẩn đoán độ sâu bỏng:một số nghiệm pháp đơn giản để chẩn đoán bỏng nông sâu: -thử cảm giác vùng da bị hoại tử bỏng: dùng kim nhọn, tăm +nếu bỏng thợng bì: đau tăng +bỏng trung bì: đau nhng giảm +bỏng sâu: đau -Cặp rút lông vùng hoại tử bỏng: không đau, rút rễ bỏng sâu -Nghiệm pháp tuần hoàn vùng bỏng: đặt vòng vải dụng cụ đo HA lên phía vùng chi bị bỏng Bơm không khí đến 80-90 mmHg để 10 phút Nếu bỏng nông màu tím dần Nếu bỏng sâu không thay đổi màu sắc.( tắc mạch) 3.6.Tiên lợng bỏng: dựa vào Nguyên nhân gây bỏng: bỏng hoá chất nặng bỏng nhiệt Diện tích độ sâu bỏng: diện tích bỏng rộng nặng diện tích bỏng hẹp, bỏng sâu nặng bỏng nông Cơ địa bệnh nhân: bỏng T.E ngời già yếu tiên lợng nặng Ngời lớn, bỏng độ 30%, độ 15% nặng Nhng trẻ em, bỏng độ 12%, độ 6% nặng Dựa vào vị trí bỏng: bỏng đờng hô hấp gặp nhng nặng Bỏng vùng đầu mặt, tiên lợng nặng có lẽ rối loạn vận mạch gây thiếu máu não, gây phù não.Bỏng vùng hậu môn sinh dục dễ bị nhiễm khuẩn Bỏng bàn tay gây sẹo co dẫn đến chức bàn tay 3.7 Diễn biến lâm sàng bỏng: Đa số bỏng nông, diện tích hẹp nên tiên lợng nhẹ, cần chăm sóc chỗ khỏi Bỏng nặng diễn biến qua giai đoạn: 3.7.1.Giai đoạn đầu: sốc bỏng: 48 đầu - Do đau: BN kêu la vật vã, nôn buồn nôn, nằm lả đi, vẻ mặt thờ ơ, vã mồ hôi trán, mũi, lạnh đầu chi - Do giảm khối lợng tuần hoàn, huyết tơng thoát mạch , ngấm vào tổ chức gây phù nề.Nạn nhân nằm lả đi, mạch nhanh nhỏ, HA tụt - Xét nghiệm máu: máu bị cô đặc, dự trữ kiềm giảm, BN nhiễm toan,Kali máu tăng, Creatinine tăng - Các quan bị ảnh hởng sốc là: não , gan, thận, thận nặng nề Dễ bị viêm thận sốc bỏng: nớc tiểu ngày đi, đỏ đặc, đái huyết cầu tố, protêinTừ thiểu niệu , trở nên vô niƯu=> suy thËn cÊp - NÕu kh«ng båi phơ khèi lợng tuần hoàn sớm đầy đủ, tỷ lệ tử vong cao 3.7.2.Giai đoạn2: nhiễm độc cấp tính ngày thứ trở đi(3-15 ngày) nhiễm khuẩn, hấp thu chất độc tổ chức hoại tử Về lâm sàng: BN kích thích vật vã, lơ mơ, tri giác dần , vào hôn mê BN sốt cao 4041độ C, da lạnh, vân tím BN thở nhanh nông, không đều, bị viêm phổi BN chán ăn, nôn, ỉa lỏng chí bị chảy máu tiêu hoá Trong máu: lợng Hồng cầu giảm máu bị cô đặc, rối loạn điện giải toan hoá máu.Urê Crêatin tăng cao, Protêin giảm Đây giai đoạn nguy hiểm bỏng dễ đẫn đến tử vong Vì cần đièu trị chỗ , cắt lọc tổ chức hoại tử tốt, bồi phụ đủ khối lợng tuần hoàn, cân đợc điện giải máu cho BN 3.7.3.Giai đoạn3: nhiễm trùng chính, mét diƯn tÝch da réng vµ thêi gian dµi Các VK thờng gặp tụ cầu vàng, liên cầu tan hut, trùc khn mđ xanh, cã thĨ c¶ n ván Nhiễm trùng chỗ bỏng gây nhiễm khuẩn máu Những trờng hợp bỏng nặng, qua đợc thêi kú sèc báng, th× 70% tư vong giai đoạn Về điều trị: bồi phụ máu, dịch đủ vá da sớm cho BN 3.7.4.Giai đoạn 4: hồi phục suy kiệt Nếu điều trị tốt, bỏng nhẹ,vá da sớm BN hồi phục dần Nếu điều trị kém, bỏng nặngBN suy kiệt dần=> vòng luẩn quẩn: thiếu máu, thiếu protein, nhiễm khuẩn loét thêm, miếng da vá bị bong, không đạt kết 3.8 Điều trị: Trớc loạt BN bỏng, cần khám sơ phân loại: nhóm BN nhẹ: bỏng dới 20%=> cho thuốc giảm đau,băng bảo vệ vết thơng; nhóm BN nặng: bỏng sâu rộng=> Cho giảm đau hồi sức tích cực 3.8.1.Điều trị cấp cứu ban đầu: Giảm đau cho BN: Morphin 1Ctg, ngời lớn 12 1ống Hoặc dùng loại đông miên, an thần khác Bỏng nhỏ, chi trên, ngâm tay vào nớc mát nớc đá, lần 20 phót, råi rót tay lªn Ýt phót, cø nh thÕ Uống nhiều nớc đờng có pha bicacbonat Natri Không cởi quần áo mà phải cắt bỏ Trời rét phải ủ ấm cho BN Không đợc bôi thứ thuốc , không rửa vết thơng, phủ vải sạch, chuyển 3.8.2 Điều tri hai ngày đầu(gđ Sốc bỏng) * Điều trị toàn thân: Phải truyền dịch cho BN, đầu Theo dõi thờng xuyên mạch, HAĐM Ap lực TM TW số lợng nớc tiểu số đánh giá BN đợc truyền đủ dịch hay không Ngay 24 đầu truyền dịch 1/10 cân nặng BN VÝ dơ: BN 50 kg, cho trun lÝt dÞch, nhng không 10 lít Hoặc truyền dịch theo công thức Evans(1983): Kg( cân nặng) x Diện tích bỏng(%) x +2000 VÝ dơ: BN nỈng 50 kg, báng 30%=> cần truyến là: 50 x 30 x2 +2000 = 5000 ml( 5lít).Trong 2000 2000 ml HTNgọt đẳng trơng 5% Loại dịch: 1/6 : máu, huyết tơng chất thay 1/6: dung dịch Bicacbonat Natri 12,5%, hay dung dịch Ringer lactat 1/3: HTM đẳng trơng 9%o Phân bổ dịch truyền: đầu cho1/2 tổng số dịch/ ngày Ngày thứ bằng1/2 lợng dịch ngày thứ Có thể truyền dịch trong4-5 ngày liên tục * Điều trị chỗ: Chăm sóc BN bỏng phải môi trờng sạch, vô khn • Nèt pháng níc to, chäc ë bê cho thoát dịch Băng VT gạc mỡ, tốt gạc mỡ có KS Các bỏng nhỏ, nông thờng khỏi sau 7-10 ngày Các bỏng sâu, cần cắt bỏ tổ chức hoại tử nhiều lần, thay băng nhiều lần, lần thay băng cần gây mê nhẹ Chú ý vùng sẹo co ảnh hởng chi 3.8.3 Điều trị ngày sau(3-15 ngày): Toàn thân: cho hồi sức tốt, ăn nhiều calo( 3000-4000 calo/ngày) Tại chỗ: Cắt bỏ mảng da hoại tử, băng VT HTM đậm đặc dần để chuẩn bị cho vá da sau 3.8.4.Điều trị sau tuần: Cần vá da sớm để bảo vệ vết thơng Vá da mỏng, tự thân, lấy nơi da lành Toàn thân: Nâng cao thể trạng cho BN để miếng miếng da vá liền, không bị bong ... suy kiệt dần=> vòng luẩn quẩn: thiếu máu, thiếu protein, nhiễm khuẩn loét thêm, miếng da vá bị bong, không đạt kết 3.8 Điều trị: Trớc loạt BN bỏng, cần khám sơ phân loại: nhóm BN nhẹ: bỏng dới... thân, lấy nơi da lành Toàn thân: Nâng cao thể trạng cho BN để miếng miếng da vá liền, không bị bong