Đại cương vô cảm và độ mê

ĐẠI CƯƠNG VỀ VÔ CẢM Ths Trần Minh Long MỤC TIÊU HỌC TẬP: +Trình bày sơ lược lịch sử, tiến bộ, tầm quan trọng định nghĩa gây mê +Trình bày phương pháp vơ cảm +Trình bày khái niệm, ưu, nhược điểm áp dụng lâm sàng phương pháp +Biết chọn lựa phương pháp vơ cảm thích hợp cho người bệnh phẫu thuật I Đại cương 1.1 Sơ lươc lịch sử phát triển:  Nghiên cứu khảo cổ cách 15.000 năm thực phẫu thuật  Giảm đau uống ruợu, hút thuốc phiện  Trói chặt nguời bệnh  Đè kẹp đuờng dây thần kinh  Để bát gỗ lên đầu dùng đập mạnh cho ngất + Vào thời kỳ văn minh cổ đại người ta biết dùng thuốc phiện, coca, rễ mandrake (cây độc có vàng), rượu việc trích máu (mục đích tạo nên tri giác) phép nhà ngoại khoa thực phẫu thuật điều trị bệnh nhân + Người Ai cập cổ biết kết hợp thuốc phiện hyoscyamus (là hai thuốc sau điều chế thành morphine scopolamine sử dụng tiền mê) để gây mê ++ Ngoài phương thức giảm đau gần giống gây tê vùng sử dụng từ thời xưa như: 1.+ Gây chèn ép thân thần kinh (gây thiếu máu nuôi dây thần kinh) 2.+ Làm lạnh để gây tê vùng mổ (cryoanalgesia) 3.+ Phẫu thuật viên thực phương thức gây tê chỗ cách nhai coca đắp lên vết thương 4.Lúc thủ thuật, phẫu thuật bị giới hạn thực với trường hợp gãy xương, vết thương chấn thương, cắt cụt chi lấy sỏi bàng quang Vì phát triển lĩnh vực ngoại khoa thời kỳ bị cản trở do: Thiếu hiểu biết q trình bệnh lý, giải phẫu, vơ trùng phẫu thuật Thiếu hụt tin cậy an toàn kỹ thuật gây mê 1.2 Sơ lược lịch sử phát triển gây mê: + Đến kỷ XVIII chưa có phương pháp giảm đau cho người bệnh + Ambroise Parré nói "Phải có dây thần kinh thép có thê tiến hành phẫu thuật người bệnh tỉnh táo." + Năm 1772, Joseph Priestley (1733 - 1804) phát N2O (khí cười) có tác dụng gây ngủ + Năm 1832, Liebig bào chế chloroform đến năm 1847 áp dụng vào gây mê + Ngày 16/10/1846, Wiliain Thomas Grieen Morton (1819 - 1868) dùng ether gây mê để mổ cắt u cổ + Năm 1950: gây mê hạ huyết áp huy thân nhiệt để mổ u đầu tạng lớn + Năm 1953: gây mê hạ thân nhiệt huy để cắt gan, mổ tim + Ở Việt Nam, năm 1960: gây mê tuần hoàn thể để thay van tim + Từ đến nay, giới Việt Nam liên tục có phát minh cải tiến lĩnh vực gây mê hồi sức để đáp ứng với tiến phát triển khơng ngừng ngành ngoại khoa II Sự hình thành tổ chức ngành Gây mê Hồi sức: 2.1 Nguồn gốc từ Anh quốc: + Những hoạt động, thực hành gây mê-hồi sức nguồn gốc để trở thành chuyên ngành y học xuất xứ từ nước Anh + Quả thật, sau chứng minh trước công chúng lần sử dụng ether để gây mê Mỹ, sử dụng ether gây mê lan rộng nhanh sang nước Anh + John Snow đánh giá cha đẻ ngành Gây mê hồi sức, ông người Bác sĩ đầu tư nhiều thời gian nghiên cứu thuốc mê + Ông người thực thăm dò khoa học ether sinh lý học gây mê toàn thân người chế tạo phương tiện hô hấp nhân tạo để sử dụng ether để gây mê qua đường hô hấp + Năm 1847, Snow cho xuất sách thứ gây mê toàn thân với tiêu đề: "On the Inhalation of Ether" "On Chloroform and Other Anaesthetics" sách thứ hai ông xuất vào + Năm 1858: John Snow người tiên phong Ngành dịch tể học, ơng người giúp ngăn vụ dịch thương hàn xảy London vào thời chứng minh tác nhân gây bệnh lây truyền qua đường tiêu hoá đường hô hấp 2.2 Phân loai phương pháp gây mê theo đường đưa thuôc vào thể: Có phương pháp hay dùng 2.2.1 Phương pháp gây mê theo đường hô hấp: Thuốc mê theo đường hô hấp vào phế nang, khuếch tán vào máu lên não, ức chế vỏ não gây ngủ Sau đó, phần thuốc mê lại theo máu trở lại khuếch tán vào phế nang thải trừ ngồi qua đường hơ hấp Bài Xác định độ mê + Giữa 1847 1858, John Snow mô tả vài dấu hiệu giúp đỡ ông xác định chiều sâu gây mê nh ững bệnh nhân gây mê clorofoc ête + Năm 1920 Guedel A.E thêm dấu hiệu khác, phác thảo b ốn giai đo ạn gây mê, chia giai đo ạn ba (mê phẫu thuật) thành bốn mức độ + Điểm Guedel: hệ thống để mô tả giai đoạn (stage) & mức độ mê (plane) m ổ (Nh ững giai đoạn thấy rõ với hít ête & khó mơ t ả gây mê ph ối h ợp nh kh ởi mê t ĩnh m ạch b ằng thiopental & sau hít thuốc mê halothane…) • Giai đoạn I: (quên & giảm đau): Từ lúc bắt đầu sử dụng thuốc mê tới lúc ý thức Hơi thở yên tĩnh, thở không Các phản xạ diện Giai đoạn II: (mê sảng kích thích) Từ lúc ý thức lúc mê hồn tồn Giai đoạn BN cử động chân tay, nói hun thun khơng mạch lạc, nín th ở, ho ặc tr nên khích, nơn mửa nguy hiểm hít chất nơn Tránh gây kích thích giai đoạn Cần nhanh chóng đưa BN qua giai đoạn III Giai đoạn III: (mê phẫu thuật) thở (một cách cân đối) & hoàn toàn tri giác có dấu hiệu suy hơ hấp & tuần hoàn - giai đoạn chia bốn mức độ: •Mức độ 1: - tất cử động & hít thở trở nên cân đối (như máy) Mất phản xạ mi mắt, nhãn cầu hoạt động rõ Phản xạ họng hầu mất, phản xạ quản & phúc m ạc v ẫn còn, tr ương lực bụng đánh giá thông qua trương lực ngoại nhãn c ầu •Mức độ 2: - nhãn cầu cố định giữa, kết mạc sáng (đục), & liên sườn giảm bớt hoạt động Hơi thở cân đối, dung tích lưu thơng (tidal) giảm b ớt, & không thay đổi nh ịp ho ặc biên độ r ạch da Đặt nội khí quản khơng gây co thắt quản •Mức độ 3: - xuất liệt liên sườn, hơ hấp hồnh Đồng tử khơng phản ứng với ánh sáng nữa, & tồn giãn hồn tồn •Mức độ 4: - mê sâu hoàn toàn, ngừng tự thở & cảm giác Giai đoạn IV: (gần chết) với nhiều dấu hiệu nguy hiểm: Đồng tử giãn rộng tối đa Da lạnh với màu xám Huyết áp tụt thường không đo Mạch quay yếu không bắt Ngừng tim xảy Cần giảm bớt thuốc mê ngay, thơng khí phổi tay với 100% oxy, & thay khí liên t ục bóng bóp (liên tục làm rỗng bóng) •Mặc dù cổ điển dấu hiệu & giai đoạn gây mê cơng nhận đến chừng mực sử dụng nhiều loại thuốc mê thơng th ường, chúng khơng rõ l ắm k ỹ thu ật s dụng thuốc mê đại •Hơn nữa, Cullen & cộng (1972) chứng minh không dấu hiệu đơn lẻ dấu hiệu Guedel mơ tả có quan hệ thoả đáng với nồng độ thuốc đo phế nang cu ộc mê trì ổn định Do đó, thuật ngữ "giai đoạn hai" - trạng thái mê s ảng Chưa mê hoàn toàn hay dùng •Tuy nhiên có trường hợp điển mơ tả Cách thăm dò thực t ế s dụng lâm sàng để lượng định độ mê Ví dụ: • Nếu mi mắt lười nháy chạm vào lông mi (chậm nháy mắt), BN nuốt, nhịp thở sâu & khơng đều, & biết chưa sử dụng lượng lớn thuốc mê – đánh giá: mê ph ẫu thu ật ch ưa đạt • Mất phản xạ đụng vào lông mi (eyelash) & thể hô hấp đăng - giai đoạn mê phẫu thuật (Nếu rạch da lúc này, biểu lộ mê "nhẹ" xuất hiện: bao gồm tượng tăng hô hấp tăng huyết áp; hàm co chặt, & chí mở mồm để đặt ống vào đường thở kích thích gây oẹ "nơn khan", ho, nơn, co thắt quản "laryngospasm" mê nơng) • Khi gây mê sâu - phản ứng nêu giảm bớt oặc hẳn Với hầu hết thuốc mê thông thường, độ sâu mê tăng kéo theo dung tích lưu thơng giảm bớt; co hẹp khí quản trở nên rõ rệt tham gia hô hấp phụ, hoạt động hoành trở nên trục trặc, & phần ngực bị hạ thấp hồnh lơi kéo Khi sử dụng nhóm thuốc mê halogenated có hiệu lực mạnh, xu hướng huyết áp tương quan với độ sâu mê, & tượng giảm huyết áp sử dụng số tương đối liều lượng •Những gợi ý thể mê "nhẹ" bao gồm tượng chảy nước mắt, có đọạn ngừng thở kích thích phúc mạc, tăng trở kháng bóp bóng làm đầy ph ổi ho ặc th ể hi ện đồng h đo áp l ực, & có dấu hiệu mê "nhẹ" liệt kê phần •Suy giảm hơ hấp trầm trọng, ngừng thở, giảm huyết áp rõ rệt, ngừng tim - phải nhìn nhận dấu hiệu mê sâu nguyên nhân khác gây nên (ví d ụ - tác d ụng c dãn c ơ, m ất máu, thi ếu oxy, giảm carbonic, ảnh hưởng phản x dây phế vị ) •Như vậy, từ kinh nghiệm phối hợp với quan sát liên tục phản ứng BN cho thuốc mê & kích thích, cho phép đánh giá ước lượng độ sâu mê Phép đo nồng độ thuốc mê cuối thở (End-tidal) hữu ích việc đánh giá độ mê sử dụng loại thuốc mê ... nghĩa gây mê +Trình bày phương pháp vơ cảm +Trình bày khái niệm, ưu, nhược điểm áp dụng lâm sàng phương pháp +Biết chọn lựa phương pháp vơ cảm thích hợp cho người bệnh phẫu thuật I Đại cương 1.1... dụng vào gây mê + Ngày 16/10/1846, Wiliain Thomas Grieen Morton (1819 - 1868) dùng ether gây mê để mổ cắt u cổ + Năm 1950: gây mê hạ huyết áp huy thân nhiệt để mổ u đầu tạng lớn + Năm 1953: gây mê. .. Society of Anesthetists" vào năm 1936 + Về sau, vào năm 1945 đổi tên lại "American Society of Anesthesiologist" (ASA) + Ở Mỹ có ba bác sĩ gây mê tiếng vào đầu kỷ XX lĩnh vực gây mê là: Arthur E Guedel,