Giáo trình thăm dò chức năng Y Dược Cần Thơ 2019

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ KHOA Y BỘ MƠN SINH LÝ GIÁO TRÌNH THĂM DỊ CHỨC NĂNG Cần Thơ, 2019 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ KHOA Y BỘ MƠN SINH LÝ GIÁO TRÌNH THĂM DỊ CHỨC NĂNG Cần Thơ, 2019 Chủ biên: Ts Nguyễn Trung Kiên Tham gia biên soạn: Ths Nguyễn Hồng Hà Ths Phạm Hoàng Khánh Ts Nguyễn Trung Kiên Ths Trần Thái Thanh Tâm Bs Phạm Kiều Anh Thơ Thư ký biên soạn: Ths Nguyễn Hồng Hà Ths Phạm Hoàng Khánh MỤC LỤC Trang Đại cương thăm dò chức sinh lý ……………………………… Chương Thăm dò chức tim mạch ……………………………… Điện tâm đồ thường qui ……………………………………………… Một số thăm dò chức tim mạch ngồi điện tâm đồ thường qui … Chương Thăm dò chức hơ hấp ………………………………… 32 Đánh giá chức thơng khí phổi ………………………………… Đánh giá chức khuếch tán khí qua màng phế nang-mao mạch khí máu động mạch ………………………………………………… Chương Thăm dò chức tiêu hóa tình trạng dinh dưỡng … 54 Nội soi ống tiêu hóa ………………………………………………… Đánh giá hoạt động chức ống tiêu hóa …………………… Đánh giá tình trạng dinh dưỡng cá thể ……………………… Chương Thăm dò chức tiết niệu, dịch điện giải …………… 81 Đánh giá chức thận …………………………………………… Đánh giá chức tiết niệu thận …………………………… Xét nghiệm dịch điện giải ………………………………………… Chương Thăm dò chức nội tiết sinh sản …………………… 105 Định lượng hormon ………………………………………………… Đánh giá hiệu tác dụng hormon …………………………… Một số thăm dò chức sinh sản ………………………………… Chương Thăm dò chức thần kinh-cơ ………………………… 133 Điện sinh lý thần kinh-cơ …………………………………………… Đánh giá tuần hoàn não áp lực nội sọ …………………………… Đánh giá chức hệ thần kinh thực vật …………………………… Đánh giá chức thần kinh cao cấp ……………………………… LỜI NÓI ĐẦU Sinh lý học môn học sở ngành y thuộc nhóm mơn y học chức Các bạn sinh viên học hai học phần sinh lý: học phần - Sinh lý đại cương, máu dịch thể, học phần - Sinh lý học quan Trong học phần bạn sinh viên biết hoạt động chức năng, chế thực hoạt động chức điều hòa chức thể Ở học phần sinh lý - học phần Thăm dò chức – bạn đến gần với lâm sàng, với dự phòng bệnh với nghiên cứu khoa học Những kiến thức sinh lý học học phần sở để bạn hiểu thăm dò chức ứng dụng Với bùng nổ thông tin, tiến khoa học kỹ thuật nay, bên cạnh khả giảng viên có giới hạn, giáo trình Thăm dò chức chưa thể cập nhật hết thăm dò chức khơng tránh khỏi số hạn chế, sai sót biên tập, mong bạn thơng cảm Trong giáo trình này, phần thăm dò chức huyết học giác quan không biên soạn Bộ môn liên quan giảng dạy học phần tương ứng Hy vọng giáo trình hữu ích cho bạn thực hành nghề nghiệp Chúng tơi chân thành đón nhận góp ý xây dựng bạn Bộ mơn Sinh lý học Trường Đại học Y Dược Cần Thơ ĐẠI CƯƠNG VỀ THĂM DÒ CHỨC NĂNG SINH LÝ * Mục tiêu: Sau học xong sinh viên có khả năng: Trình bày khái niệm bước thực thăm dò chức Xác định tiêu chuẩn số sinh lý ứng dụng toán xác suất thống kê xây dựng số sinh lý Giới thiệu thăm dò chức 1.1 Khái niệm thăm dò chức Thăm dò chức hay gọi chẩn đoán chức (Functional Diagnostic) thực kỹ thuật dựa sở sinh lý học nhằm đánh giá hoạt động chức mô quan thể Các kỹ thuật thường sử dụng thăm dò chức năng: - Ghi điện sinh lý: tất tế bào hoạt động sinh dòng điện, ghi lại đồ thị hoạt động điện thăm dò chức quan trọng để khảo sát hoạt động quan Ví dụ điện tim, điện não, điện cơ, điện gợi… - Thực nghiệm pháp: dựa sở hoạt động chức quan để thực số nghiệm pháp kích thích ức chế nhằm đánh giá khả đáp ứng quan Ví dụ nghiệm pháp gắng sức, nghiệm pháp tăng thơng khí… - Nội soi: quan có cấu tạo dạng ống thám sát cách luồn ống có gắn hệ thống soi chiếu, ghi hình để vừa để đánh giá hoạt động chức vừa thăm dò hình thái từ giúp chẩn đốn, lấy mẫu xét nghiệm điều trị Ví dụ nội soi tiêu hóa, nội soi tiết niệu, nội soi phế quản - Ứng dụng kỹ thuật hóa sinh, miễn dịch: phân tích tính chất lý hóa mà đặc biệt định lượng chất qua đánh giá hoạt động chức quan Ví dụ định lượng hormon, phân tích dịch tiêu hóa, nước tiểu… - Ứng dụng kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh: X quang, CT-Scan, chụp cộng hưởng từ đặc biệt siêu âm không phương pháp đánh giá hình thái đơn mà ghi nhận hoạt động chức nhiều quan Ví dụ siêu âm tim, doppler mạch - Ứng dụng y học hạt nhân: sử dụng chất đồng vị phóng xạ ghi hình phóng xạ để tìm hiểu đường đi, phân bố, chuyển hóa… chất cách để đánh giá hoạt động chức thể - Các phương pháp khác: ứng dụng phương pháp đo nhân trắc, sử dụng nguyên lý vật lý, sinh vật, xây dựng thang điểm, tốn đồ… góp phần đánh giá hoạt động chức quan Ví dụ đánh giá tình trạng dinh dưỡng cá thể, đánh giá hoạt động trí tuệ não thơng qua thang điểm… Có thể phối hợp nhiều kỹ thuật khác thăm dò chức 1.2 Các bước thăm dò chức Thực thăm dò chức theo bước: - Bước 1-Kỹ thuật: làm phản ứng đối tượng bệnh phẩm thu tư liệu hình ảnh, đồ thị số - Bước 2- Xử lý: đối chiếu tư liệu thu với số sinh lý, rút nhận định bình thường hay tăng giảm bất thường - Bước 3-Biện luận: vận dụng kinh nghiệm, tham khảo tài liệu suy xét khía cạnh chức thăm dò 1.3 Vai trò thăm dò chức Thăm dò chức đóng vai trò quan trọng khơng thể thiếu lâm sàng Nhiều bệnh viện đa khoa xây dựng khoa thăm dò chức lồng ghép thăm dò chức khoa phòng khác bệnh viện Thăm dò chức khơng hỗ trợ cho chẩn đốn bệnh mà giúp cho việc điều trị, tiên lượng bệnh Đối với nghiên cứu khoa học, thăm dò chức cơng cụ sử dụng để tiến hành phân tích đánh giá hoạt động quan thể Thăm dò chức có mặt nghiên cứu bản, thực nghiệm, lâm sàng, cộng đồng Không phục vụ y học, có mặt nghiên cứu chung sinh vật Hằng số sinh lý Xây dựng số sinh lý thăm dò chức cần thiết để so sánh đối chiếu với thông số thu bệnh nhân 2.1 Tiêu chuẩn số sinh lý Một số thực có giá trị, đáng tin cậy, phải đạt hai tiêu chuẩn sau: - Tiêu chuẩn xây dựng số: số sinh lý phải xây dựng cách nghiêm túc, cho đạt tối thiểu yêu cầu: + Yêu cầu phương pháp: phương pháp, kỹ thuật phương tiện xây dựng số phải thống nhất, mô tả rõ ràng, nêu rõ đặc điểm, ưu khuyết điểm điều kiện ứng dụng phương pháp, kỹ thuật + Yêu cầu đối tượng: đối tượng xây dựng số phải người bình thường, có xác định tiêu chuẩn thăm khám để gọi bình thường Đối tượng phải tập hợp cán chuyên khoa lựa chọn Nếu có yếu tố tuổi yếu tố khác để chia lớp cách chia lớp phải hợp với tính chất sinh lý tăng trưởng cách biến thiên số + Yêu cầu tính thống kê: số cơng bố có đặc trưng thống kê: số lần quan sát (n), trung bình cộng ( X ), độ lệch chuẩn (SD), sai số chuẩn (SE) - Tiêu chuẩn thử nghiệm số: số phải trải qua thời gian thử nghiệm thực tế thăm dò chức sinh lý lâm sàng Thông qua công tác khám chữa bệnh, phòng bệnh, nghiên cứu khoa học số sử dụng công nhận 2.2 Ứng dụng toán xác suất thống kê xây dựng số sinh lý - Trung bình: trung bình cộng ký hiệu X n X  X i i 1 n Người ta thường đọc kết xét nghiệm so với số trung bình tức số sinh lý Tuy nhiên chưa đủ cần so sánh với giới hạn - Giới hạn sinh lý lệch chuẩn: số phạm vi y học điều tra bản, đặt tiêu chuẩn, người ta vào số trung bình chính, thăm dò chức vào giới hạn Giới hạn sinh lý bình thường thông số, gọi tắt giới hạn thường vào lệch chuẩn (SD: Standard deviation) SD   (x i  X ) ( n  1) Số trung bình trừ hai lệch chuẩn ( X  2SD ) giới hạn dưới; Số trung bình cộng hai lệch chuẩn ( X  2SD ) giới hạn Phạm vi giới hạn đến giới hạn phạm vi bình thường (normal range), trị số phạm vi có 95% xác suất bình thường Lệch chuẩn tính theo cơng thức ứng dụng với phân phối Gauss Trong thực tế phần lớn số sinh lý có phân phối chuẩn Tuy có số có phân phối không chuẩn “gần chuẩn” Một số tác giả xem phân phối “gần chuẩn”, phân phối chuẩn, độ lệch chuẩn tính giới hạn nêu lên bị sai chút - Sai số chuẩn: sai số chuẩn số đo mức sai, ký hiệu SE (standard error) SE  SD n Sở dĩ nói sai, số số trung bình số lần xét nghiệm (gọi tập hợp mẫu) khơng thể hệt số trung bình tồn số người lớp đối tượng ta nghiên cứu (gọi tập hợp sinh), Theo phép thống kê, số lần quan sát n nhiều sai số chuẩn nhỏ, độ tin cậy cao Tuy nhiên, thực tế y học, quan sát nhiều sai số chuẩn biểu kiến thấp, tốt, sai lệch kỹ thuật cao Một số sinh lý lập nên có kèm theo sai số chuẩn để sử dụng dễ đánh giá chức Với số giới hạn trải qua nhiều lần kiểm nghiệm thực tế, khơng cần ý sai số chuẩn - Xác suất miền giao: vào giới hạn, vào số trung bình chức bình thường, số trung bình rối loạn tăng chức năng, số trung bình giảm chức năng, người ta chia khu vực trị số thăm dò làm miền: + Miền bình thường có xác suất bình thường cao + Miền tăng chức có xác suất tăng chức cao + Miền giảm chức có xác suất giảm chức cao + Miền nghi ngờ tăng, tức miền giao miền bình thường miền tăng + Miền nghi ngờ giảm, tức miền giao miền bình thường miền giảm Ở miền giao xác suất đánh giá chức xác 50%, tức bình thường có xác suất 50%, rối loạn có xác suất 50% Ta nghi ngờ bình thường rối loạn, khơng thể có kết luận, nhận định phía Chất lượng cơng tác thăm dò chức chỗ thu nhỏ miền giao Phương pháp, kỹ thuật thăm dò chức tốt làm miền giao thu hẹp Một số vân đề lưu ý thăm dò chức sinh lý 4.1 Xây dựng số đối chiếu (predict) phù hợp Cần lưu ý yếu tố sinh học tự nhiên ảnh hưởng đến số sinh lý giới, tuổi, dân tộc để từ xây dựng số đối chiếu riêng phù hợp với đối tượng Một số máy thăm dò chức đại có cài sẵn phần mềm phân tích kết tiêu chuẩn đánh giá khơng phù hợp với người Việt Nam Ngoài cần lưu ý đến phương pháp sử dụng, labo tiến hành Trong nghiên cứu khoa học người ta thường sử dụng nhóm chứng có nhiều điểm tương đồng với nhóm nghiên cứu, sử dụng phương pháp, labo để so sánh phân tích 4.2 Các điều kiện qui chuẩn Trong thăm dò chức cần đưa tiêu chí đánh giá qui chuẩn định để tiện so sánh, đối chiếu để phù hợp với đối tượng Các qui chuẩn là: - Qui chuẩn đối tượng: đối tượng phải chuẩn bị để đạt tiêu chuẩn định trước tiến hành thăm dò chức việc sử dụng thuốc, chế độ ăn, nghỉ ngơi… - Qui chuẩn điều kiện thăm dò: vấn đề phòng ốc, nhiệt độ, máy móc… cần chuẩn hóa nhằm tạo mơi trường tốt cho thăm dò tiến hành - Qui chuẩn phương pháp kỹ thuật: phương pháp cần chuẩn hóa theo bước để labo tiến hành - Qui chuẩn tiêu chuẩn đánh giá: tiêu chuẩn nên công nhận tổ chức WHO, hiệp hội, Bộ Y tế thống đơn vị diện tích da, đơn vị đo lường quốc tế (mol, UI) * Tài liệu tham khảo Trịnh Bỉnh Di, Lê Thành Uyên, Đoàn Yên (1979), Một số thăm dò chức sinh lý, Nhà xuất Y học Lê Nam Trà (2003), Hằng số sinh học người Việt Nam, Nhà xuất Y học * Câu hỏi lượng giá Chọn phát biểu sai thăm dò chức năng: a Phải dựa sở tượng sinh lý định b Phải nhận định biện luận kết sau thực kỹ thuật c Xây dựng số thường dùng: trung bình, lệch chuẩn, sai số chuẩn d Xây dựng tham số đối chiếu chung cho tất đối tượng Các tiêu chuẩn việc xây dựng số sinh lý, NGOẠI TRỪ: a Yêu cầu phương pháp tiến hành b Yêu cầu chọn lựa đối tượng c Yêu cầu xử lý số liệu thống kê d Yêu cầu thử nghiệm số c Doppler xuyên sọ Phương pháp đo áp lực nội sọ xâm lấn an toàn xác là: a Đo cột nước kết hợp dẫn lưu não thất b Đo nguyên lý túi khí c Đo theo nguyên lý quang học d Chọc dịch não tủy THĂM DÒ CHỨC NĂNG HỆ THẦN KINH THỰC VẬT * Mục tiêu: Sau học xong sinh viên có thể: Nắm số quy tắc thực thăm dò hệ thần kinh thực vật Trình bày phương pháp thăm dò chức hệ thần kinh thực vật Đánh giá kết nghiệm pháp thăm dò chức hệ thần kinh thực vật Đại cương thăm dò chức hệ thần kinh thực vật Hệ thần kinh thực vật chủ yếu chi phối cho trơn thể, co bóp khơng tùy ý Do vậy, hệ thần kinh thực vật đóng vai trò điều hòa hoạt động tạng Tổ chức hệ thần kinh có hai cách phân chia, mặt hình thái gồm thần kinh giao cảm thần kinh phó giao cảm, mặt chức gồm hệ cholinergic adrenergic Hoạt động phần đối lập quan từ trì hoạt động chức bình thường quan Thơng thường thần kinh giao cảm hay hệ adrenergic làm tăng hoạt động quan thần kinh phó giao cảm hay hệ cholinergic làm giảm hoạt động quan ngoại trừ đường tiêu hóa Quan sát tăng giảm hoạt động quan đánh giá khả làm việc phần hệ thần kinh thực vật Hóa chất trung gian hệ cholinergic acetylcholin với receptor muscarinic nicotinic, hóa chất trung gian hệ adrenergic acetylcholin với receptor   Do vậy, sử dụng thuốc gây kích thích ức chế hoạt động hệ để đánh giá thần kinh thực vật Các nghiệm pháp chức sử dụng thăm dò hoạt động hệ thần kinh thực vật hầu hết không đặc hiệu tính đa dạng phức tạp hệ thần kinh Cần phối hợp quan sát nhiều hệ quan khác 150 sử dụng phương pháp thăm dò chức cho quan để đánh giá hoạt động thần kinh thực vật Khi thực nghiệm pháp chức cần tuân thủ số qui tắc: - Đo đại lượng ban đầu cách làm nghiệm pháp vào nhiều ngày khác nhau, làm lúc đói, lúc nghỉ ngơi - Nghiệm pháp làm vào ngày để loại trừ ảnh hưởng nhịp ngày đêm, phụ nữ cần lưu ý thêm giai đoạn chu kỳ kinh nguyệt - Khi phải làm nhiều lần nghiệm pháp có khoảng cách nghỉ đủ dài lần Khi phân tích kết nghiệm pháp chức đánh giá hoạt động thần kinh thực vật nên vào phân loại trạng thái phản ứng ban đầu Birmayer-Winkler: - Tăng trương lực hệ thần kinh giao cảm (cường giao cảm): biểu nghiệm pháp cho kết dao động nhiều, loại hưng phấn, điều hòa mạnh - Giảm trương lực hệ thần kinh giao cảm: thường sau thời gian dài cường giao cảm (trạng thái suy kiệt Selye) Biểu nhiều nghiệm pháp cho kết thấp, loại trơ, loại cứng đờ hay tới mức loại phản ứng phản thường (paradoxal); chức thực vật thường mang tinh chất phân ly (mỗi chức phản ứng kiểu) - Tăng trương lực hệ thần kinh phó giao cảm: nghiệm pháp cho kết thấp, tương tự loại giảm trương lực hệ thần kinh giao cảm Tuy vậy, sau gánh nặng, khơng thấy tính linh động mà ngược lại thấy tính ổn định chức - Tăng trương lực hai hệ (amphotonie): hai hệ giao cảm phó giao cảm mức độ căng thẳng cao độ Khi nói rối loạn chức chung chung hệ thần kinh thực vật (rối loạn trương lực thần kinh thực vật) Thăm dò chức hệ thần kinh thực vật qua máy tuần hoàn 2.1 Khảo sát điện tâm đồ nghiệm pháp bàn nghiêng - Cơ sở sinh lý học: Áp suất âm lồng ngực biến đổi theo chu kỳ hơ hấp Khi hít vào, áp suất lồng ngực giảm làm tâm nhĩ dãn, thành tâm nhĩ bị căng học kích thích làm phát sinh xung động theo sợi truyền dây X tới trung tâm phế vị trung tâm hô hấp hành não Từ xung động lại theo sợi truyền dây X tới tim làm tim đập nhanh thêm hít vào (theo kiểu phản xạ Bainbridge) Thần kinh thực vật phân bố đến tim ảnh hưởng trực tiếp lên hoạt động tim - Phương pháp tiến hành: ghi điện tâm đồ thường qui thực nghiệm pháp bàn nghiêng sau: kết hợp đo điện tâm đồ theo dõi huyết áp 151 bệnh nhân thay đổi tư bàn nghiêng Thời gian thực nghiệm pháp 20-45 phút, góc nghiêng 60-70 độ Trong trình làm nghiệm pháp, để gia tăng khả chẩn đoán, thầy thuốc cho truyền thuốc isuprel (1-3 µg/phút) cho ngậm nitrogycerin (300-400µg) - Đánh giá kết quả: + Trên điện tâm đò thường qui: khoảng RR chênh lệch không 20% không 0,16s xem tần số ảnh hưởng hô hấp qua thần kinh phế vị Trong cường phế vị có nhịp chậm nhịp nhanh thống qua, sóng T dương Hình Nghiệm cao nhọn thường gặp người trẻ pháp bàn nghiêng + Nghiệm pháp bàn nghiêng: số bệnh nhân có bệnh lý ngất cường phế vị xuất tụt huyết áp nhịp tim chậm dẫn đến ngất 2.2 Nghiệm pháp ép nhãn cầu Aschner - Cơ sở sinh lý học: tạo áp lực lên nhãn cầu, tác dụng qua dây thần kinh thị giác trung tâm hành não gây hưng phân thần kinh phế vị làm tim đập chậm lại Đó gọi phản xạ mắt tim Ngồi ra, ép nhãn cầu tạo nên phản xạ lan truyền qua trung tâm điều hòa hơ hấp huyết áp, làm biến đổi hô hấp giảm huyết áp - Phương pháp tiến hành: yêu cầu đối tượng nhắm mắt, ép vào hai nhãn cầu, ép mạnh không làm đau, 10 giây Đếm tần số tim phút trước lúc ép sau lúc ép - Đánh giá kết quả: điều kiện sinh lý, tần số tim giảm 4-12 lần/phút Giảm 12 lần/phút xem cường phó giao cảm Giảm không tới lần/phút, xem cường giao cảm 2.3 Nghiệm pháp ép xoang cảnh theo Czermak Hering - Cơ sở sinh lý học: kích thích học lên đầu tận ngoại vi dây thần kinh xoang cảnh (dây Hering) tạo xung động dẫn truyền theo sợi hướng tâm trung tâm dây thần kinh phế vị Tăng áp suất xoang cảnh hay ép học từ bên làm giảm hoạt động tim, hạ huyết áp Ngược lại, giảm áp suất xoang cảnh tim đập nhanh, huyết áp tăng - Phương pháp tiến hành: xác định vị trí ngang bờ của quản nơi động mạch cảnh lên, ép vào chỗ đó, bên phải, thời gian từ 0,5 đến phút, ép vừa phải ngón tay cái, không ép mạnh đau, động mạch cảnh khơng bị tắc hồn tồn Chỉ khơng thấy phả ứng ép mạnh Sau làm tương tự với động mạch 152 cảnh phía bên trái Thường ép vài giây bắt đầu thấy tác dụng Đếm tần số tim đo huyết áp động mạch trước ép ép lúc ép - Đánh giá kết quả: người khỏe, ép xoang cảnh thường gây tim chậm giảm huyết áp, ép bên phải tác dụng mạnh bên trái Khi rối loạn thần kinh thực vật, ép xoang có tác dụng mạnh hẳn Nghiệm pháp ép xoang cảnh dùng điều trị nhịp nhanh kịch phát 2.4 Nghiệm pháp tăng áp lạnh - Cơ sở sinh lý học: nghiệm pháp lạnh Hiness Brown, tác dụng lạnh qua đường cung phản xạ, gây phản ứng cường giao cảm vận mạch làm tăng huyết áp - Phương pháp tiến hành: đối tượng nằm yên giường 15 phút, đo huyết áp Sau đối tượng nhúng bàn tay vào nước lạnh 0C phút Đo huyết áp cánh tay bên kia, đo sau nhúng vào nước lạnh đo vào thời điểm 0,5, 1, 2, phút… huyết áp trở mức ban đầu - Đánh giá kết quả: huyết áp tâm thu tăng nhanh lên 10-25mmHg coi phản ứng sinh lý Huyết áp tâm trương tăng đơi chút, sau huyết áp thường xuống thấp trị số ban đầu Sau 2-3 phút, huyết áp ban đầu khôi phục Khi rối loạn thần kinh thực vật, huyết áp tăng cao 25mmHg, chậm trở bình thường Trong cường giáp, thường thấy huyết áp tăng tới 60mmHg phản ứng cường giao cảm Trong bệnh tăng huyết áp suy thận, huyết áp tăng cao chậm trở bình thường 2.5 Nghiệm pháp cúi đầu - Nghiệm pháp tổng hợp nghiệm pháp đứng Schellong với nghiệm pháp cúi đầu Braasch - Phương pháp tiến hành: đối tượng nằm ngang, chờ cho huyết áp ổn định trị số lúc nghỉ, lúc chờ giải thích Sau đối tượng đứng dậy, theo hiệu lệnh cúi đầu xuống đến ngang tầm rốn xương chậu Sau đứng dậy ¼ phút đo huyết áp đếm tần số tim lần - Đánh giá kết quả: bình thường đứng dậy huyết áp không thay đổi huyết áp tâm thu tăng giảm không 15mmHg, huyết áp tâm trương giữ nguyên tăng đôi chút Mạch không biến đổi, 15 giây không tăng lần đập Khi có rối loạn điều hòa tuần hồn, huyết áp tâm thu lúc đứng dậy giảm 15-30mmHg, huyết áp tâm trương có tăng giảm; tần số tim tăng giảm lần đập 15 giây Thăm dò chức hệ thần kinh thực vật qua quan sát da 3.1 Nghiệm pháp ngâm lạnh - Cơ sở sinh lý học: da chi xa trung tâm bao nhiêu, mang nhiều tính chất biến nhiệt nhiêu Ở ngón chi, nới mạch máu chủ yếu 153 tiểu động mạch, nhiệt độ da thơng số có ích cho việc đánh giá rối loạn điều hòa thần kinh thực vật - Phương pháp tiến hành: điều kiện làm nghiệm pháp giống đo chuyển hóa sở Nhúng bàn tay vào nước lạnh 15 0C phút Sau dùng khăn bơng thấm khơ tay, tránh khơng kích thích da tay Đo nhiệt độ gan bàn tay gần ngón phía cổ tay cuối ngón I, III, V Ngửa bàn tay lên Cứ phút lần đo nhiệt độ, kẻ thành đồ thị diễn biến theo thời gian nhiệt độ da không tăng (không 250C) Đo hai bàn tay - Đánh giá kết quả: bình thường thời gian tăng nhiệt độ đầu chi 10-20 phút Đối với loại hình phản ứng dãn tiểu động mạch (viêm cấp, cường giáp), thời gian 0-9 phút Đối với loại hình phản ứng co tiểu động mạch (suy giáp, tetani, viêm dây thần kinh, rối loạn thần kinh thực vật) thời gian kéo dài tới 30 phút 3.2 Nghiệm pháp mồ hôi - Cơ sở sinh lý học: chức tiết mồ hôi phụ thuộc vào tính phản ứng chung hệ thần kinh thực vật Nghiệm pháp giúp phát phân đoạn thần kinh thực vật bị rối loạn - Phương pháp tiến hành: lau khô da, bôi lên phần da muốn nghiên cứu dung dịch có thành phần: iod tinh khiết 1,5, dầu thầu dầu 10, rượu tuyệt đối vừa đủ 100 Ngay rượu vừa bay thấy màu khơng đồng dùng miếng bong xoa cẩn thận cho Sau phun lớp mỏng bột hồ lên phần da có thoa thuốc Bột hồ phải thẳng góc với hướng trơi khơng bị cử động làm thay đổi chỗ Tiếp tục dùng bình phun khí nhẹ để thổi phần bột hồ thừa khơng dính vào lớp da dầu cho bay Nghiệm pháp tiến hành khoảng Làm cho đối tượng mồ cách uống 1g aspirin với ¼ lít nước trà nóng, phơi ánh đèn có dây tóc tia nắng Kết lưu lại cách chụp ảnh Lau vết iod bột hồ nước nóng - Đánh giá kết quả: bình thường da hình thành màu xanh sẫm iod bột hồ, diễn biến qua giai đoạn: trắng có chấm đen, chấm dần to lên hạt cườm màu đen, hạt to dính vào nhau, tồn vùng da sẫm màu, mồ hôi chảy làm dần màu đen, màu da chuyển sang màu sôcôla nhạt hơn, cuối mồ hôi chảy nhiều làm hết màu Theo dõi diến biến giai đoạn bên vùng da đối xứng Bên mồ hôi chảy sớm bên dấu hiệu tăng tính hưng phấn bên Thăm dò chức hệ thần kinh thực vật qua quan sát hoạt động 4.1 Khảo sát tượng run - Bị run rối loạn thần kinh thực vật thường xảy mí mắt, lưỡi, bàn tay… Loại run giống tượng run bệnh lý khác thường 154 nhẹ Khi làm khảo sát cần tránh cho bệnh nhân bị nhiễm lạnh, xúc cảm, mệt mỏi căng thẳng thần kinh, lưu ý người già - Phương pháp tiến hành: + Khảo sát run bàn tay: yêu cầu đối tượng nhắm mắt, giơ tay ngang đằng trước, đặt tờ giấy mỏng lên bàn tay đối tượng quan sát Cũng tiến hành cách áp lòng bàn tay vào đầu ngón tay đối tượng Khi đối tượng run, khớp bàn tay ta cảm thấy có cử động đặc biệt + Khảo sát run mí mắt: yêu cầu đối tượng nhắm mắt chặt Quan sát cử động vòng tương chớp mắt Trước khảo sát đối tượng tránh không đọc sách lâu làm việc dẫn đến mỏi mắt - Đánh giá kết quả: run tay nhẹ cử động run vòng quanh mí mắt dẫn tới chớp mắt triệu chứng thường gặp có rối loạn thần kinh thực vật 4.2 Nghiệm pháp bắp nhị đầu - Phương pháp tiến hành: giơ cánh tay trước, tì lên vật đỡ mặt bàn Để nhị đầu hoàn toàn dãn mềm, dùng búa phản xạ, gõ theo phương thẳng góc vào Sau quan sát xem có tượng bắp nhị đầu khơng, thời gian trì - Đánh giá kết quả: xuất bắp nhị đầu thể rối loạn thần kinh thực vật theo hướng tăng tính hưng phấn Thăm dò chức hệ thần kinh thực vật dựa biến đổi chuyển hóa 5.1 Khảo sát chuyển hóa lượng - Cơ sở sinh lý học: chuyển hóa lượng điều hòa nhiều máy thần kinh thực vật đóng vai trò quan trọng Những biến đổi ngắn hạn tính hưng phấn thần kinh giao cảm diễn biến song song với dao động ngắn hạn chuyển hóa sở mà khơng có tham gia trực tiếp tuyến giáp Hệ thần kinh giao cảm làm tăng nhu cầu oxy, hệ phó giao cảm làm giảm - Phương pháp tiến hành: đo chuyển hóa sở thăm dò chức tuyến giáp - Đánh giá kết quả: xác định tương quan tần số tim chuyển hóa sở Cường giao cảm làm tần số tim tăng tỷ lệ với mức tăng chuyển hóa sở Nhược giao cảm tần số tim nhanh chuyển hóa sở giảm Cường phó giao cảm có biểu tần số tim chậm chuyển hóa sở giảm Ngồi quan sát hình thái hơ hấp đồ giúp chẩn đốn phân biệt cường giáp rối loạn thần kinh thực vật 5.2 Khảo sát chuyển hóa glucid 155 - Cơ sở sinh lý học: với hệ nội tiết, thần kinh thực vật tham gia điều hòa đường huyết Thần kinh giao cảm làm tăng đường huyết thần kinh phó giao cảm làm giảm đường huyết - Phương pháp tiến hành: tiến hành nghiệm pháp gây tăng glucose đường uống - Đánh giá kết quả: sau loại trừ rối loạn nội tiết đánh giá rối loạn thần kinh thực vật đường huyết biến động nhiều chênh lệch >20mg% từ ngày sang ngày dù lấy máu vào thời điểm đảm bảo thực nghiệm pháp Đối với cường giao cảm có đặc trưng đường huyết lúc đói tương đối cao, sau nghiệm pháp giảm nhanh có dao động hạ đường huyết Đối với cường phó giao cảm có đặc trưng đường huyết lúc đói tương đối thấp, sau nghiệm pháp đường huyết lên khơng cao xuống chậm * Tài liệu tham khảo Trịnh Bỉnh Di, Lê Thành Uyên, Đồn n (1979), Một số thăm dò chức sinh lý, Nhà xuất Y học Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2007), Nội tiết học đại cương, Nhà xuất Y học * Câu hỏi lượng giá CHỌN CÂU SAI Một số quy tắc thực nghiệm pháp thăm dò chức thần kinh thực vật: a Đo đại lượng ban đầu cách làm nghiệm pháp vào nhiều ngày khác nhau, làm lúc đói, lúc nghỉ ngơi b Nghiệm pháp làm vào ngày để loại trừ ảnh hưởng nhịp ngày đêm c Khi phải làm nhiều lần nghiệm pháp có khoảng cách nghỉ đủ dài lần d Không nên thực nhiều nghiệm pháp lúc đối tượng nghiên cứu Kết thực nghiệm pháp ép xoang cảnh theo Czermak Hering người khỏe mạnh: a Tăng nhịp tim b Tăng huyết áp c Ép bên phải có tác dụng mạnh bên trái d Tăng lưu lượng máu tim 156 THĂM DÒ CHỨC NĂNG THẦN KINH CAO CẤP * Mục tiêu: Sau học xong sinh viên : Nêu trắc nghiệm thường dùng để đánh giá trí tuệ Nắm vài thang điểm thường sử dụng để đánh giá hoạt động tâm thần kinh lâm sàng Đại cương thăm dò chức thần kinh cao cấp Hoạt động thần kinh cao cấp hoạt động chức hai bán cầu đại não mà đỉnh cao vỏ não, hoạt động trí tuệ người Thần kinh cao cấp bao gồm lĩnh vực tư duy, ngôn ngữ, học tập, trí nhớ, hành vi động cơ, xúc cảm người Nhiều lĩnh vực chế hoạt động dấu chấm hỏi Thật khó để đánh giá hết khả năng, chế hoạt động thần kinh cao cấp Trên thực tế để thăm dò hoạt động chức thần kinh cao cấp người ta thường xây dựng test, thang điểm đánh giá tùy theo lĩnh vực cần khảo sát cá thể khác 2.Các thăm dò chức thần kinh cao cấp thường sử dụng 2.1 Bài trắc nghiệm đánh giá trí tuệ Để kiểm tra lực trí tuệ người, ngày người ta thường sử dụng trắc nghiệm để đánh giá số thơng minh hay gọi IQ (intelligence quotient) IQ số tương đối Người ta thấy số IQ thay đổi lớn thời kỳ thiếu niên (dưới 16 tuổi) số IQ đo thời kỳ có tính tin cậy khơng cao Chỉ số dần ổn định qua 16 tuổi, độ tuổi từ 16-20 IQ tiếp tục có xu hướng biến động dù không nhiều Một người thường đạt số IQ cao vào độ tuổi 20-30 sau số thường có xu hướng giảm dần Hiện giới tồn loại trắc nghiệm IQ - Các trắc nghiệm IQ cách tổng quan bao gồm kiến thức, trí nhớ, ngơn ngữ, tính tốn số học, khơng gian Những trắc nghiệm tiếng Wechsler Adult Intelligence Scale – WAIS, Standford-Binet V - Các trắc nghiệm cơng văn hóa, giúp cho việc xác định nghiên cứu cá cá nhân, cộng đồng nước, văn hóa, ngơn ngữ khác cơng xác Thơng thường trắc nghiệm có hai phần khơng gian, tính tốn số học Các trắc nghiệm tiếng gồm có Cattell Culture Fair III, Raven’s Progressive Matrices 157 - Các trắc nghiệm nhằm mục đích xác định số IQ người có số cao High range IQ test Thông thường trắc nghiệm dùng cho người có IQ cao 130 với SD15, 132 với SD16, 148 với SD24 Các trắc nghiệm tiếng Mega test, Paul Cooijmans, Xavier Jouve, Stanislav Hatala Ngoài trắc nghiệm tiếng có độ tin cậy cao trên, trắc nghiệm IQ khác gọi tốt được: - Tạo từ nhà tâm lý học có chuyên ngành khởi tạo trắc nghiệm - Nhà tâm lý học phải có IQ đủ cao - Được kiểm tra thử nghiệm số lượng đủ lớn người tham gia từ xây dựng nên bảng quy đổi số - Được so sánh với trắc nghiệm khác có tính tốn cụ thể mức độ liên hệ với trắc nghiệm Tùy theo test có cách quy đổi IQ khác nhau, ban đầu IQ tính thương số tuổi trí tuệ tuổi thực tế nhân với 100, nhiên cách tích nhanh chóng bộc lộ khuyết điểm nên phát triển thành cách tính phổ biến theo độ lệch chuẩn 15, 16, 24 Các thang điểm đánh giá hoạt động thần kinh cao cấp lâm sàng 2.1 Thang điểm đánh giá hôn mê Glasgow Đây phương pháp thường dùng để đánh giá tri giác, ý thức người bệnh lâm sàng Thang điểm khách quan, đáng tin cậy, có ý nghĩa việc tiên lượng theo dõi diễn tiến người bệnh Thang điểm có yếu tố, gồm đáp ứng mắt, lời nói vận động Điểm chi tiết tổng số điểm ba loại đáp ứng theo dõi Bảng Thang điểm Glasgow Đáp ứng Điểm Mắt (E: eyes): - Mở mắt tự nhiên - Mở mắt nghe gọi - Mở mắt bị làm đau - Không mở Trả lời (V: verbal): - Nhanh, xác - Chậm, khơng xác - Trả lời lộn xộn - Không thành tiếng (chỉ ú ớ, rên ) - Nằm im không trả lời Vận động (M: motor): - Làm theo lệnh 158 - Làm đau: gạt tay chỗ - Làm đau: gạt tay không chỗ - Gấp cứng hai tay - Duỗi cứng tứ chi - Nằm im không đáp ứng Cách tính điểm: cộng E + V + M: điểm thấp 3, điểm cao 15 - Glasgow 3-4 điểm tương ứng với hôn mê độ IV - Glasgow 5-8 điểm tương ứng hôn mê độ III - Glasgow 9-11 điểm tương ứng với hôn mê độ II - Glasgow 12-13 điểm coi hôn mê độ I Chấn thương sọ não nặng trường hợp có điểm số Glasgow từ 3-8 điểm 2.2 Thang điểm đánh giá lo âu, trầm cảm Trầm cảm lo rối loạn tâm thần thường gặp Trên lâm sàng để đánh giá, theo dõi tình trạng người ta thường cho bệnh nhân thực test sau quy đổi thang điểm, điển thang điểm đánh giá lo âu – trầm cảm – stress DASS, thang điểm đánh giá trầm cảm BECK, thang điểm đánh giá lo âu ZUNG, thang điểm đánh giá tâm thần tối thiểu MMSE… * Thang điểm đánh giá lo âu – trầm cảm – stress DASS 21 Mức độ đánh giá: 0: Không với chút 1: Đúng với phần nào, 2: Đúng với phần nhiều, phần lớn thời gian 3: Hoàn toàn với tôi, hầu hết thời gian Bảng Bảng điểm đánh giá lo âu – trầm cảm – stress DASS 21 S Tơi thấy khó mà thoải mái A Tôi bị khô miệng D Tơi dường chẳng có chút cảm xúc tích cực A Tôi bị rối loạn nhịp thở (thở gấp, khó thở dù chẳng làm việc nặng) D Tơi thấy khó bắt tay vào cơng việc S Tơi có xu hướng phản ứng thái với tình A Tôi bị mồ hôi (chẳng hạn mồ hôi tay ) S Tôi thấy suy nghĩ nhiều A Tơi lo lắng tình làm tơi hoảng sợ biến tơi thành trò cười D 10 Tơi thấy chẳng có để mong đợi S 11 Tôi thấy thân dễ bị kích động 159 S 12 Tơi thấy khó thư giãn D 13 Tôi cảm thấy chán nản, thất vọng S 14 Tôi không chấp nhận việc có xen vào cản trở việc làm A 15 Tơi thấy gần hoảng loạn D 16 Tôi không thấy hăng hái với việc D 17 Tơi cảm thấy chẳng đáng làm người S 18 Tôi thấy dễ phật ý, tự A 19 Tôi nghe thấy rõ tiếng nhịp tim dù chẳng làm việc (ví dụ, tiếng nhịp tim tăng, tiếng tim loạn nhịp) A 20 Tôi hay sợ vô cớ D 21 Tôi thấy sống vơ nghĩa Cách tính điểm: điểm trầm cảm, lo âu stress tính cách cộng điểm đề mục thành phần, nhân hệ số Bảng Cách tính điểm đánh giá lo âu – trầm cảm – stress DASS 21 Mức độ Trầm cảm Lo âu Stress Bình thường 0-9 0-7 - 14 Nhẹ 10 - 13 8-9 15 - 18 Vừa 14 - 20 10 - 14 19 - 25 Nặng 21 - 27 15 - 19 26 - 33 Rất nặng ≥28 ≥20 ≥34 * Thang điểm đánh giá trầm cảm BECK: Trong bảng có 21 đề mục, đánh số từ đến 21, đề mục có ghi số câu phát biểu Bạn đọc cẩn thận tất câu chọn câu mơ tả gần giống tình trạng mà bạn cảm thấy hai ba ngày Ban chắn đọc tất câu trước lựa chọn Bạn đánh dấu chéo đầu câu đề mục mà bạn chọn (xin đừng bỏ sót mục nào) Tơi khơng cảm thấy buồn Nhiều lúc cảm thấy buồn Lúc cảm thấy buồn Tôi buồn bất hạnh đến mức chịu 160 2 3 10.0 11.0 Tôi khơng nản lòng tương lai Tơi cảm thấy nản lòng tương lai trước Tơi cảm thấy chẳng có mong đợi tương lai Tơi cảm thấy tương lai tuyệt vọng tình hình tiếp tục xấu Tơi khơng cảm thấy bị thất bại Tơi thấy thất bại nhiều người khác Nhìn lại đời, tơi thấy có q nhiều thất bại Tơi cảm thấy người hồn tồn thất bại Tơi thích thú với điều mà trước tơi thường thích Tơi thấy thích điều mà trước tơi thường ưa thích Tơi thích thú điều trước tơi thường thích Tơi khơng chút thích thú Tơi hồn tồn khơng cảm thấy có tội lỗi ghê gớm Phần nhiều việc làm cảm thấy có tội Phần lớn thời gian tơi cảm thấy có tội Lúc tơi cảm thấy có tội Tơi khơng cảm thấy bị trừng phạt Tơi cảm thấy có lẽ bị trừng phạt Tôi mong chờ bị trừng phạt Tôi cảm thấy bị trừng phạt Tơi thấy thân trước Tơi khơng tin tưởng vào thân Tôi thất vọng với thân Tôi ghét thân Tơi khơng phê phán đổ lỗi cho thân trước Tôi phê phán thân nhiều trước Tơi phê phán thân tất lỗi lầm Tôi đổ lỗi cho thân tất điều tồi tệ xảy Tơi khơng có ý nghĩ tự sát Tơi có ý nghĩ tự sát khơng thực Tơi muốn tự sát Nếu có hội tơi tự sát Tơi khơng khóc nhiều trước Tơi hay khóc nhiều trước Tơi thường khóc điều nhỏ nhặt Tơi thấy muốn khóc khơng thể khóc Tơi khơng dễ bồn chồn căng thẳng thường lệ Tôi cảm thấy dễ bồn chồn căng thẳng thường lệ Tôi cảm thấy bồn chồn căng thẳng đến mức khó ngồi yên 161 Tôi thấy bồn chồn kích động đến mức phải lại liên tục làm việc 12.0 Tơi khơng quan tâm đến người xung quanh hoạt động khác Tơi quan tâm đến người, việc xung quanh trước Tôi hầu hết quan tâm đến người, việc xung quanh Tơi khơng quan tâm đến điều 13.0 Tơi định việc tốt trước Tơi thấy khó định việc trước Tơi thấy khó định việc trước nhiều Tơi chẳng định việc 14.0 Tơi khơng cảm thấy người vơ dụng Tơi khơng cho có giá trị có ích trước Tơi cảm thấy vơ dụng so với người xung quanh Tơi thấy người hồn tồn vơ dụng 15.0 Tơi thấy tràn đầy sức lực trước Sức lực trước Tôi không đủ sức lực để làm nhiều việc Tôi không đủ sức lực để làm việc 16.0 Khơng thấy có chút thay đổi giấc ngủ 1a Tôi ngủ nhiều trước 1b Tơi ngủ trước 2a Tơi ngủ nhiều trước 2b Tơi ngủ trước 3a Tôi ngủ suốt ngày 3b Tôi thức dậy 1-2 sớm trước ngủ lại 17.0 Tôi không dễ cáu kỉnh bực bội trước Tôi dễ cáu kỉnh bực bội trước Tôi dễ cáu kỉnh bực bội trước nhiều Lúc dễ cáu kỉnh bực bội 18.0 Tôi ăn ngon miệng trước 1a Tôi ăn ngon miệng trước 1b Tôi ăn ngon miệng trước 2a Tôi ăn ngon miệng trước nhiều 2b Tôi ăn ngon miệng trước nhiều 3a Tôi không thấy ngon miệng chút 3b Lúc thấy thèm ăn 19.0 Tôi tập trung ý tốt trước Tôi tập trung ý trước Tơi thấy khó tập trung ý lâu vào điều Tơi thấy khơng thể tập trung ý vào điều 162 20.0 21.0 Tôi không mệt mỏi trước Tôi dễ mệt mỏi trước Hầu làm việc thấy mệt mỏi Tôi mệt mỏi làm việc Tơi khơng thấy có thay đổi hứng thú tình dục Tơi hứng thú với tình dục trước Hiện tơi hứng thú với tình dục Tơi hồn tồn hứng thú tình dục Tính tổng số điểm 21 câu phân tích kết quả: ≤13 điểm :Bình thường 14–19 điểm : Trầm cảm nhẹ 20–29 điểm : Trầm cảm vừa 30 điểm : Trầm cảm nặng * Tài liệu tham khảo Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (2008), “Đặc điểm hoạt động thần kinh cấp cao người loại thần kinh”, Sinh lý y khoa, tập II, Nhà xuất Y học, tr 385-393 Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (2008), Bài giảng tâm thần, Nhà xuất Y học * Bài tập lượng giá Thực test IQ Đánh giá tình trạng trầm cảm – lo âu – stress dựa vào thang điểm DASS 21 Đánh giá trầm cảm dựa vào thang điểm BECK 163 164 ... thành thăm dò chức tim thăm dò chức mạch thăm dò chức tim mạch có xâm lấn thăm dò chức tim mạch khơng xâm lấn Trên lâm sàng số thăm dò chức tim mạch thực thường qui điện tâm đồ đồng thời có thăm dò. .. ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ KHOA Y BỘ MƠN SINH LÝ GIÁO TRÌNH THĂM DỊ CHỨC NĂNG Cần Thơ, 2019 Chủ biên: Ts Nguyễn Trung Kiên Tham gia biên soạn: Ths Nguyễn Hồng Hà Ths Phạm Hoàng Khánh Ts Nguyễn Trung... ý x y dựng bạn Bộ môn Sinh lý học Trường Đại học Y Dược Cần Thơ ĐẠI CƯƠNG VỀ THĂM DÒ CHỨC NĂNG SINH LÝ * Mục tiêu: Sau học xong sinh viên có khả năng: Trình b y khái niệm bước thực thăm dò chức