Y Học Hạt Nhân 2005 b. Các hợp chất đánh dấu với Technetium - 99m: - 99m Tc-Sestamibi: là một cation hoá trị 1, có thể khuyếch tán thụ động qua huyết tơng và màng ty lạp thể (mitochondria) sau đó khu trú vào bên trong các ty lạp thể này. Sestamibi và Tetrofosmine đều tập trung ở cơ tim ít hơn Thallium, nhng lại tồn đọng lâu hơn trong cơ tim và chậm bị thải ra so với Thallium. Ngợc lại, 99m Tc - Teboroxime đợc hấp thu nhiều trong cơ tim nhng lại bị thải ra nhanh so với Sestamibi. Một điểm khác biệt rất quan trọng là Sestamibi không có sự tái phân bố trong cơ tim nh Thallium, do đó quy trình làm có khác nhau, cụ thể là: nếu cần nghiên cứu tình trạng cơ tim khi luyện tập gắng sức (stress) và khi nghỉ (rest) bằng Sestamibi thì phải tiêm hai lần, lần một vào lúc gắng sức, hoặc sau khi tiêm thuốc dn mạch, lần hai trong khi nghỉ yên tĩnh. - 99m Tc - Teboroxime: là một hợp chất trung tính có thể hoà tan trong lipit, thuộc nhóm hợp chất của acid boronic gắn với dioxime của Technetium. Cũng giống 201 Tl và Sestamibi, Teboroxime là một chất ghi hình tới máu cơ tim tốt. Teboroxime đợc hấp thu nhanh vào tim và thải nhanh ra khỏi tim. Ngoài ra nó cũng đợc bắt giữ ở gan và thải qua đờng gan - mật, do đó phải tiến hành ghi hình ngay sau khi tiêm . Sự phân bố của Teboroxime về cơ bản tơng tự nh Sestamibi: nó đợc giải phóng bởi phổi kém, nhng lại đợc tập trung và bài tiết bởi gan. Sự tập trung của nó ở gan có thể làm nhiễu hình ảnh của tim. Teboroxime cũng giống nh Sestamibi đều không có sự tái phân bố trong cơ tim, do đó phải tiến hành tiêm nhắc lại khi cần tiến hành đánh giá tới máu cơ tim ở cả hai pha: gắng sức và pha nghỉ. - 99m Tc - Tetrofosmin: là một chất dễ hoà tan trong mỡ và hấp thu nhanh vào trong cơ tim. Không có sự tái phân bố sau 4 giờ. Gan tập trung DCPX này thấp hơn MIBI. Sự tái phân bố tỷ lệ với dòng máu tới cơ tim tại thời điểm tiêm DCPX. Tóm lại: so với Tl, các chất gắn với 99mTc nh Sestamibi, Tetrofosmin tập trungvào cơ tim không nhiều (chỉ đợc 50-60%, trong khi thallium vào cơ tim đợc 85%), thanh lọc khỏi máu chậm hơn và thờng dùng với liều lớn hơn. Nhợc điểm của những chất này là không tái phân bố, cho nên phải tiêm hai lần, một lần vào lúc gắng sức và một lần muộn, khi nghỉ ngơi. 4.2.2. Dợc chất phóng xạ: một số DCPX sau đây thờng dùng trong ghi hình tim: - Các DCPX phát photon, gamma: 201 Tl, 99m Tc - Sestamibi, 99m Tc -Tetrofosmin, 99m Tc - Teboroxime, 99m Tc - Isonitrile, 99m T - MIBI (MethoxyIsoButyl -Isonitrile): - Các DCPX dùng cho kỹ thuật PET để ghi hình tới máu và chuyển hoá cơ tim: 82 RbCl, 13 NH 3 , H 2 15 O, 38 K , 18 F - FDG, 11 C - Palmitate 4.2.3. Thiết bị: Các máy để tiến hành gồm: - Gamma Camera, SPECT một đầu, 2 đầu (loại điều chỉnh đợc góc mở hoặc cố định góc mở của 2 detector) hoặc 3 đầu. - Máy PET, SPECT - CT. 4.2.4. Phân tích kết quả: - Khi tim ở tình trạng bình thờng thì có sự phân bố hoạt độ phóng xạ đồng đều (thuần nhất) tơng đơng với vùng cơ tim đợc tới máu bình thờng, thông thờng cả khi ở trạng thái gắng sức và trạng thái nghỉ thì sự phân bố hoạt độ là khá đồng đều. Riêng đối với 201 Tl: ở tim bình thờng, hình ảnh tới máu cơ tim cho ta sự phân bố thuần nhất ở vách tâm thất trái. Có một vùng giảm HĐPX ở trung tâm tơng ứng với Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Y Học Hạt Nhân 2005 buồng tâm thất trái. Tuy nhiên có trên 20% tim bình thờng có thể thấy một vùng khuyết nhỏ ở đỉnh (apecal defect), đó là do biến thiên giải phẫu học của cơ tâm thất trái tơng đối mỏng tại vùng đỉnh đặc biệt ở những trờng hợp có dn tâm thất trái. Vùng khuyết đỉnh này không nhất thiết đợc xem là vùng giảm tới máu. Tâm thất phải không thấy đợc khi tiêm 201 Tl ở trạng thái nghỉ. Nhng khi có sự tăng khối lợng tâm thất phải hoặc tăng lu lợng mạch vành thì có thể thấy đợc tâm thất phải. ở trạng thái gắng sức, khi ghi hình với 201 Tl sẽ thấy HĐPX ở tâm thất phải, do có sự tăng luồng máu vào cơ tim phải, khi gắng sức. - Vùng giảm HĐPX thờng gặp trong thiếu máu cơ tim , mức độ giảm HĐPX này tỷ lệ với mức độ thiếu máu (mức độ hẹp của lòng động mạch vành ). - Vùng mất HĐPX tơng đơng với vùng đợc tới máu ít hoặc không đợc tới máu, đó là những vùng bị nhồi máu hoặc sẹo cơ tim - Nếu ở trạng thái nghỉ (rest) HĐPX phân bố bình thờng, còn ở trạng thái gắng sức thấy giảm hoạt độ, thờng là vùng cơ tim giảm hoạt động hoặc không hoạt động (đông miên: hibernation), điều này rất tốt khi chỉ định can thiệp ngoại khoa hoặc can thiệp mạch vành. - Nếu trạng thái gắng sức và khi nghỉ vẫn thấy mất HĐPX: có thể là do sẹo cơ tim hoặc có ổ nhồi máu Tuy nhiên cần chú ý ở phụ nữ có thành ngực dầy dễ nhầm với thiếu máu cơ tim vùng vách liên thất, phần đỉnh của vách liên thất do có cấu tạo dạng sợi nên tới máu kém hơn các vùng khác. - Nếu khi gắng sức có sự thiếu máu (giảm HĐPX), nhng trở lại bình thờng khi nghỉ thì sự thiếu máu này có thể hồi phục đợc. Nếu có sự tái phân bố máu đợc, thờng chỉ là giảm lu lợng, cha hẳn là thiếu máu - Độ nhạy phát hiện của phơng pháp ghi hình tới máu cơ tim đối với ổ nhồi máu cơ tim sau 6 giờ thờng ở tỷ lệ rất cao (có trờng hợp đạt tới 100%), sau 24 giờ 75%, nhồi máu xuyên thành có độ nhậy 85%, nhồi máu không xuyên thành độ nhậy 50%. Chú ý nhồi máu không xuyên thành nồng độ CK rất thấp, một số bệnh nhân có đau thắt ngực song điện tâm đồ bình thờng, nhng CK rất cao và xạ hình cho ta biết ổ nhồi máu thành bên mà điện tâm đồ bỏ qua. Tuy nhiên ta không phân biệt đợc ổ nhồi máu cũ hay mới. - Ghi hình tới máu cơ tim với máy SPECT có các chơng trình phân tích dữ liệu (định tính hoặc định lợng) sẽ cho ta thấy đợc vùng giảm phân bố máu. Để phân tích định lợng ngời ta phải tiến hành tái cấu trúc (reconstruction), chơng trình máy tính có thể cắt theo ba chiều không gian (tạo ra theo 3 trục cơ tim) là: trục ngắn (Short Axis), trục dài nằm ngang (Horizontal Long Axis), trục dài đứng dọc (Vertical Long Axis). Chơng trình định lợng hình ảnh trên máy SPECT lấy trục ngắn làm chuẩn với đỉnh ở giữa, phân chia theo vùng phân bố của động mạch vành. Trong thực hành lâm sàng ngời ta dùng thuật ngữ cửa sổ tròn hay mắt bò (bulls eye) để chỉ việc định lợng hình ảnh này. Để thuận tiện trong việc đánh giá định lợng các kết quả, ngời ta thờng phân vùng phân bố động mạch vành, phân bố vùng tim theo cấu trúc cửa sổ tròn, trong đó có các thông số cần lu ý là các hớng: ANT = anterior (phía trớc), INF POS = Inferoposterior (phía sau dới), SEP = septal (vách). Phân bố mạch vành: LAD = left anterior descending (nhánh xuống trớc trái), LCX = left circumflex (nhánh mũ trái), RCA = right coronary arteries (các động mạch vành phải). Căn cứ vào hình ảnh và các đồ thị ta có thể biết đợc khu vực thiếu máu, mức độ thiếu máu khi nghỉ và khi gắng sức. Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Y Học Hạt Nhân 2005 Hình 4.50: - Sơ đồ cách ghi hình bằng máy SPECT. Đầu dò (detector) quay quanh bệnh nhân. - ảnh dới: các hớng cắt theo 3 trục không gian của tim: trục ngắn (Short Axis), trục dài nằm ngang (Horizontal Long Axis), trục dài đứng dọc (Vertical Long Axis) Detector Short axis Horizontal Long Axis Vertical Long Axis Long Axis Vertial ong Axis Stress Short Long Axi s Hình ảnh cửa sổ (bulls eye) Hình ảnh 3D của tâm thất trái Horizontal Long Axis Rest Vertical Long Axis Rest Stress Rest Hình 4.51 : Hình ảnh tới máu cơ tim ngời bình thờng . Ghi hình bằng máy SPECT với 99m Tc - MIBI. Hình ảnh 3D của thất trái và hình ảnh cửa sổ tròn hay hình mắt bò (bulls eye). Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Y Học Hạt Nhân 2005 Rest Short axis Stress Rest Stress Vertical Long Axis Rest Horizontal Long Axis Stress Rest Hình 4.52 : Hình ảnh tới máu cơ tim ngời bình thờng, cắt theo 3 trục không gian:trục ngắn (Short Axis), trục dài nằm ngang (Horizontal Long Axis), trục dài đứng dọc (Vertical Long Axis). Ghi hình bằng máy SPECT với 99m Tc - MIBI, ở hai pha: Pha gắng sức (stress) và pha nghỉ (rest). Hì nh 4.53 : Một số loại máy làm xạ hình tim: A: SPECT 1 đầu; B: SPECT 2 đầu có thể điều khiển đợc góc mở; C: SPECT 2 đầu có góc mở cố định; D: SPECT 3 đầu. A B 2 C 2 D 2 Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Y Học Hạt Nhân 2005 Hình 4.54 : Hình ảnh ghi hình tới máu cơ tim ở bệnh nhân bị hẹp động mạch vành (> 95%). Không có sự tái tới máu khi nghỉ và khi gắng sức (vị trí mũi tên) Rest Stress Động mạch vành lúc nghỉ (rest) Rest Động mạch vành lúc đang gắng sức (at stress) Stress Hình 4.55 : Hình ảnh tới máu cơ tim ở bệnh nhân bị hẹp động mạch vành (khoảng 70% so với ngời bình thờng). HĐPX giảm phân bố khi gắng sức (vị trí mũi tên chỉ), tơng ứng vùng thiếu máu. Động mạch vành (ĐMV) lúc nghỉ (rest) Rest ĐMV lúc gắng sức (at stress), hẹp 70% At Stress ĐMV ngời bình thờng lúc gắng sức (at stress), ĐM dn rộng hơn Hình 4.56 : Hình ảnh tới máu cơ tim bình thờng. HĐPX phân bố đồng đều ở cả khi nghỉ và khi gắng sức, nhng lòng ĐM vành nở to hơn khi gắng sức. Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m . detector) hoặc 3 đầu. - Máy PET, SPECT - CT. 4.2.4. Phân tích kết quả: - Khi tim ở tình trạng bình thờng thì có sự phân bố hoạt độ phóng xạ đồng đều (thuần nhất) tơng đơng với vùng cơ tim đợc. và xạ hình cho ta biết ổ nhồi máu thành bên mà điện tâm đồ bỏ qua. Tuy nhiên ta không phân biệt đợc ổ nhồi máu cũ hay mới. - Ghi hình tới máu cơ tim với máy SPECT có các chơng trình phân tích. tính hoặc định lợng) sẽ cho ta thấy đợc vùng giảm phân bố máu. Để phân tích định lợng ngời ta phải tiến hành tái cấu trúc (reconstruction), chơng trình máy tính có thể cắt theo ba chiều không