1 Định nghĩa Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu vô hay gọi XHGTC miễn dịch (Immune Thrombocytopenic Purpura - ITP) tình trạng tiểu cầu máu ngoại vi bị phá huỷ hệ liên võng nội mơ có mặt tự kháng thể kháng tiểu cầu Bệnh xảy lứa tuổi, thường gặp trẻ em người trẻ tuổi Bệnh thường gặp nữ nhiều nam Bệnh nguyên bệnh sinh Trong 70-95% trường hợp phát thấy kháng thể chống lại kháng nguyên tiểu cầu kháng thể thường có chất IgG, đơi kết hợp với IgM và/hoặc với IgA, IgM đơn độc Kháng thể sản xuất chủ yếu lách Tiểu cầu có phủ kháng thể bề mặt bị đại thực bào hệ liên võng nội mô phá hủy Hiện tượng xảy chủ yếu lách, ngồi xảy gan tủy xương Triệu chứng lâm sàng : Dấu hiệu gợi ý hội chứng chảy máu, hay gặp da niêm mạc Hội chứng xuất huyết : biểu bật bệnh + Ban xuất huyết da (dạng chấm, nốt, đám, mảng) không ấn, xuất huyết niêm mạc mũi, lợi, củng mạc mắt : chảy máu cam, chảy máu chân + Xuất huyết nội tạng : xuất huyết tiêu hố (gây ngồi máu), đường tiết niệu (đi tiểu máu), tử cung (gây rong kinh, kinh nguyệt bất thường) , xuất huyết não - màng não Xuất huyết võng mạc thường triệu chứng báo hiệu tình trạng xuất huyết não - màng não thăm khám đáy mắt xét nghiệm theo dõi quan trọng lâm sàng Trong bệnh XHGTC, xuất huyết da thường diễn tự nhiên, không va đập hay chấn thương, việc chảy máu thường kéo dài, máu khó đơng Hội chứng thiếu máu : tuỳ thuộc vào mức độ chảy máu, với biểu : da xanh, niêm mạc nhợt, mệt mỏi, dễ bị choáng…Việc kéo dài thời gian đơng máu hay chảy máu khó cầm có vết thương, vết rách hậu việc giảm tiểu cầu bệnh lý ITP Tiến triển cấp tính thường xảy trẻ em Xuất huyết thường xảy sau nhiễm trùng đặc biệt nhiễm trùng tai mũi họng Khởi phát rầm rộ với hội chứng xuất huyết kèm theo tiểu cầu giảm nặng 80% trường hợp bệnh khỏi từ sau 15 ngày đến tháng Tuy nhiên tử vong nhanh chóng giảm tiểu cầu nặng dẫn đến xuất huyết não màng não Tiến triển bán cấp có diễn biến bệnh thời gian dài Tiến triển mạn tính xảy trường hợp bệnh kéo dài tháng Rất dễ tái phát Hình thức chủ yếu người lớn Khơng có tiêu chuẩn từ lúc đầu cho phép dự đốn tính chất tiến triển mạn tính Tiện lượng XHGTC vô phụ thuộc vào mức độ xuất huyết Tình trạng xuất huyết khơng hồn tồn liên quan với số lượng tiểu cầu Tuy nhiên số lượng tiểu cầu < 10-20 G/l nguy xảy tình trạng xuất huyết nặng tăng đáng kể Mặc dù bệnh lành tính XHGTC vơ có tỷ lệ tử vong định vào khoảng 5% Khoảng 80% trẻ em 70% người lớn khỏi bệnh sau điều trị Các yếu tố làm tăng nguy mắc ITP Giới tính : Tỷ lệ mắc ITP phụ nữ cao nam giới từ 2-3 lần Tuổi : sau xem xét bệnh người trẻ tuổi, ITP thực phổ biến người già 60 người lớn trẻ tuổi Gần bị nhiễm virus : nhiều trẻ phát triển ITP rối loạn sau bệnh virus quai bị, bệnh sởi nhiễm đường hô hấp Trong hầu hết trẻ em, ITP tự cải thiện vòng - tuần 2, Dấu hiệu cận lâm sàng : Máu ngoại vi : Số lượng tiểu cầu giảm, thể tích khối tiểu cầu tăng, có bất thường hình thái tiểu cầu Độ tập trung tiểu cầu bình thường giảm Số lượng hồng cầu bình thường giảm tuỳ mức độ chảy máu Số lượng bạch cầu bình thường tăng nhẹ (do kích thích sinh tuỷ máu nặng) Tuỷ xương Trong giai đoạn đầu bệnh thường thấy tình trạng tăng sinh dòng mẫu tiểu cầu phản ứng Nếu giai đoạn muộn, có giảm mẫu tiểu cầu tuỷ xương Dòng hồng cầu, bạch cầu hạt phát triển bình thường (hoặc có phản ứng tăng sinh có máu nặng) Xét nghiệm đơng máu Các xét nghiệm liên quan đến tiểu cầu bị rối loạn, cụ thể thời gian máu chảy kéo dài, cục máu khơng co co khơng hồn tồn Các xét nghiệm đơng máu huyết tương thường khơng có biểu bất thường, cụ thể thời gian aPTT (thời gian hoạt hóa throboplastin) bình thường, tỷ lệ prothrombin bình thường, nồng độ fibrinogen bình thường Xét nghiệm miễn dịch Xét nghiệm miễn dịch thấy tăng immunoglobulin (thường IgG) Immunoglobulin gắn bề mặt tiểu cầu 70% bệnh nhân thường tăng cao bệnh nhân XHGTC thể nặng Xét nghiệm đồng vị phóng xạ (sử dụng Cr51) Xét nghiệm nghiên cứu đời sống tiểu cầu bệnh nhân đánh dấu Cr51 Kết cho thấy đời sống tiểu cầu thường bị rút ngắn ngày, chí có trường hợp từ 1-4 (trong bình thường 5-7 ngày) tiểu cầu bị giữ tiêu huỷ nhiều lách Xét nghiệm có giá trị để cân nhắc định cắt lách, nhiên chưa áp dụng phổ biến lâm sàng II Chẩn đoán phân biệt Giảm tiểu cầu giả Do tượng kết vón tiểu cầu EDTA invitro Trường hợp cần kiểm tra số lượng tiểu cầu ống chống đông citrat Giảm tiểu cầu nguyên tuỷ xƣơng a) Suy tuỷ xƣơng: Có thể suy dòng mẫu tiểu cầu suy ba dòng hồng cầu, bạch hạt mẫu tiểu cầu Nguyên nhân: Do nguyên bẩm sinh: Bệnh suy giảm mẫu tiểu cầu kết hợp với thiếu xương quay, thiếu máu Fanconi Do nguyên mắc phải: Do dùng thuốc ức chế tuỷ xương, Tia xạ, Hố chất độc (nhóm benzen), Nhiễm virus Lâm sàng: Mức độ thiếu máu nặng mức độ xuất huyết, sốt, hội chứng nhiễm trùng (+) CLS: CTM: Giảm dòng; tỷ lệ BC đa nhân trung tính giảm; có BC non máu ngoại vi Tuỷ đồ: nghèo TB; giảm dòng HC, BC, TC; mẫu tiểu cầu giảm sinh nặng giúp chẩn đoán (+) b) Bệnh máu ác tính: Lơ xê mi cấp Lâm sàng: Tiến triển cấp tính, gầy sút nhanh Có hội chứng thiếu máu, hội chứng xuất huyết, hội chứng nhiễm trùng, thâm nhiễm gan lách hạch to Cận lâm sàng: Xét nghiệm máu ngoại vi thấy số lượng BC thường tăng, có nhiều BC non, ác tính Xét nghiệm tủy đồ thấy tăng sinh tế bào Blast > 20% Đa u tuỷ xương Lâm sàng: Có thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng Xét nghiệm sinh hóa: protein tăng cao đặc biệt loại gamma globulin,sinh thiết tủy có u tương bào ,protein niệu Bence John c) Ung thƣ di tuỷ xƣơng: Lâm sàng: Đau xương, thể gầy sút, suy kiệt,dấu hiệu ung thư tùy quan Cận lâm sàng: Sinh thiết xương vị trí u di tìm thấy tế bào u, tìm thấy khối u nguyên phát d) Thiếu vitamin B12 acid folic: Ảnh hưởng đến q trình tăng sinh biệt hố dòng tế bào máu có dòng mẫu tiểu cầu Lâm sàng: Thiếu máu, xuất huyết; Rối loạn hấp thu viamin, chế độ ăn thiếu vitamin B, sau cắt dày cắt đoạn ruột non dài Xét nghiệm máu ngoại vi : Thiếu máu hồng cầu to Điều trị vitamin B12, acid folic: Tiến triển tốt e) Do rƣợu: Có nhiều chế phối hợp gây giảm tiểu cầu người nghiện rượu Cơ chế độc trực tiếp rượu lên tuỷ xương Tăng phá huỷ tiểu cầu ngoại vi kết hợp tình trạng thiếu vi chất người nghiện rượu góp phần gây giảm tiểu cầu f) Hội chứng rối loạn sinh tuỷ nguyên phát: Rối loạn trình tăng sinh biệt hố tế bào gốc tạo máu dẫn đến tình trạng sinh máu khơng hiệu lực có dòng tiểu cầu Lâm sàng: Thiếu máu, nhiễm trùng, xuất huyết có tính chất dai dẳng Xét nghiệm máu ngoại vi: Rối loạn q trình biệt hố tăng sinh dòng tế bào máu gây nên tình trạng sinh máu không hiệu lực, đặc trưng giảm 1, hay dòng tế bào Xét nghiệm tủy xương: rối loạn hình thái chức dòng hồng cầu, bạch cầu, mẫu tiểu cầu tuỷ xương, tế bào blast chiếm 50G/L Dùng prednisolon methylprednisolon 1- mg/ kg/ ngày Thường dùng liên tục – tuần (có thể kéo dài 4- tuần) , sau giảm liều dần( 5-10mg liều ngày) điều trị trì Thường đáp ứng 80% trường hợp, 40% tái phát hay gặp người lớn Mức độ XH nặng: XH nặng XH tạng, có nguy XH nội sọ, de dọa tính mạng BN, số lượng tiểu cầu 50G/L Dùng Methyl Prednisolon liều Bolus 1000 mg/ ngày pha 250ml dung dịch sinh lý x ngày truyền TM Sau chuyển dùng prednisolon Methyl Prednisolon 3- mg/ kg/ ngày Dùng liên tục 3- tuần, giảm liều dần TD phụ: Loét dày tá tràng, đặc biệt XH TH -> kết hợp thuốc bọc niêm mạc dày( Gastropulgit x gói/ ngày chia lần) thuốc giảm tiết acid( Omeprazol 20mg x viên tối) TD phụ khác: Nhiễm khuẩn, tăng đường máu, giảm K+ máu, h/c Cushing, tăng HA, loãng xương Theo dõi LS, CTM để đánh giá đáp ứng điều trị Thường sau 2- ngày TC tăng lên Nếu tuần mà đáp ứng có đáp ứng tái phát thời gian ngắn -> chuyển phương pháp cắt lách 3.2 Phƣơng pháp phẫu thuật cắt bỏ lách: Cơ chế: lách nơi phá huỷ TC lách có vai trò việc sinh KT kháng TC Chỉ định cắt lách: Chỉ định điều trị tháng corticoid mà tiểu cầu < 30G/l Sinh mẫu tiểu cầu tuỷ tốt Tuổi 45 Khơng có bệnh lí nội khoa khác Bệnh nhân tự nguyện Có thể đạt lui bệnh hoàn toàn 80% bệnh nhân Nếu thất bại dùng lại liều Corticoid ban đầu Tác dụng phụ sau cắt lách: Tăng tỉ lệ nhiễm trùng,trong có NKH, thường gặp trẻ em Dự phòng: Tiêm chủng vaccin phòng phế cầu, cúm, HI 3.3.Dùng thuốc ức chế MD: Cơ chế TD: làm giảm tổng hợp tự KT Chỉ định: Sau điều trị tích cực corticoid cắt lách không hiệu Dùng corticoid khơng hiệu mà ko có định cắt lách Thuốcthường dùng: Azathioprin Cyclophosphamid( ENDOXAN) 2mg/kg/ngày, uống hàng ngày 2- tháng Vincristin mg x ống TM Tuần 1- ốngtrong – tuần Cứ sau tuần xét nghiệm lại CTM, theo dõi số lượng TC tr/c LC để chỉnh liều lượng thuốc TD phụ: độc tuỷ xương, suy gan thận 3.4.Gamma Globulin: Tác dụng: trung hoà, ức chế tổng hợp KT kháng TC theo chế đưa nồng độ KT cao vào thể ức chế thể sinh kháng thể Chỉ định: TH cấp cứu cần đạt hiệu nhanh chóng Liều: cách: liều kéo dài 0,4g/ kg/ ngày x ngày Nếu có hiệu quả, cần điều trị trì 10 ngày/lần vòng 1->3 tháng 3.5.Điều trị tr/c: Sử dụng chế phẩm từ máu: Nếu giảm TC -> truyền TC: Chỉ định: có tr/c XH nặng đe doạ tính mạng XH não TC < 10 G/l Cách dùng: Tốt truyền khối TC có HLA phù hợp, lấy từ người cho loại bỏ BC Nên dùng khối lượng lớn từ đầu 6- đơn vị/ ngày Nếu khơng có TC truyền máu tươi huyết tươi để cấp cứu Có thể truyền huyết tương giàu TC ủ với vincristin: dùng dùng corticoid khơng kết Trao đổi huyết tương: Mục đích làm giảm nhanh chóng lượng kháng thể chống tiểu cầu máu người bệnh Hiệu điều trị thường đạt sau lần trao đổi huyết tương Nếu thiếu máu: Truyền khối HC nhóm tốt Nếu khơng có truyền máu tươi nhóm Điều trị khác: Chống bội nhiễm: chảy máu chân -> súc miệng nước sát khuẩn Điều trị KS cần Cầm máu: chảy máu mũi -> nhét meche mũi sau Đảm bảo dinh dưỡng Tránh va chạm, chấn thương, đánh bàn chải mềm Tránh dùng thuốc ảnh hưởng đến c/n TC: aspirin NSAIDs 3.6.Theo dõi: CTM, máu chảy máu đông: tuần/ lần x tháng đầu tháng/ lần x tháng đầu KT kháng TC: tháng/ lần x tháng đầu; tháng/ lần x tháng sau; tháng/ lần x năm sau Tuỷ đồ: mẫu TC trước điều trị tháng sau điều trị ... xuất huyết giảm tiểu cầu CRNN chẩn đốn loại trừ Câu 96 Trình bày điều trị XHGTCMD Đại cƣơng: Xuất huyết giảm tiểu cầu (XHGTC) miễn dịch tình trạng bệnh lý tiểu cầu ngoại vi bị phá huỷ hệ liên... lượng tiểu cầu < 10-20 G/l nguy xảy tình trạng xuất huyết nặng tăng đáng kể Mặc dù bệnh lành tính XHGTC vơ có tỷ lệ tử vong định vào khoảng 5% Khoảng 80% trẻ em 70% người lớn khỏi bệnh sau điều... immunoglobulin (thường IgG) Immunoglobulin gắn bề mặt tiểu cầu 70% bệnh nhân thường tăng cao bệnh nhân XHGTC thể nặng Xét nghiệm đồng vị phóng xạ (sử dụng Cr51) Xét nghiệm nghiên cứu đời sống tiểu cầu