Viem loet dai truc trang chay mau

VIÊM LT ĐẠI TRỰC TRÀNG CHẢY MÁU BS. Nguyễn Thái Bình ­ Bộ Mơn Nội ĐH Y Hà Nội 1. KHÁI NIỆM VLĐTT chảy máu là bệnh viêm mạn tính, hay tái phát, có tính chất tự miễn, gây lt và chảy máu đại  trực tràng, gây tổn thương lan toả lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, vị trí chủ yếu ở trực tràng và  giảm dần cho đến đại tràng phải 2. DỊCH TỄ HỌC 2.1. TRÊN THẾ GIỚI Bệnh hay gặp châu Âu, ít gặp ở châu Á. Ở Mỹ, có khoảng 250.000 – 500.000 người mắc bệnh, với tỷ lệ mắc bệnh là 2 – 7/ 100.000 dân mỗi năm. Tỷ lệ mắc bệnh nam/nữ xấp xỉ bằng 1 [2] Thời điểm khởi phát bệnh hay gặp nhất là từ 15 – 40 tuổi [23]. Tuy nhiên, bệnh có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi nào, có khoảng > 15% số bệnh nhân ở thời điểm chẩn đốn có tuổi trên 60 tuổi [6] Trước đây, VLĐTT chảy máu ít gặp ở Việt nam, nhưng gần đây bệnh đang có xu hướng gia tăng 2.2. NGUN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ Ngun nhân gây bệnh hiện nay vẫn chưa được xác định rõ ràng. Nhiều nghiên cứu chỉ ra bệnh có  liên quan đến các yếu tố gia đình hoặc di truyền, nhiễm khuẩn, miễn dịch và tâm lý, mơi trường [2] 2.2.1 Gen Khoảng 20% BN có người trong gia đình bị bệnh viêm ruột mạn tính tự phát [25]. Trong một nghiên  cứu ở Nhật, các tác giả nhận thấy những người có gen HLA­DRB1*1502 (DR2) có nguy cơ mắc  bệnh cao hơn những người có gen DR4 [26] 2.2.2 Vi khuẩn Nhiễm khuẩn có thể liên quan đến sự khởi phát hay đợt tái phát của bệnh [21]. Bệnh tái phát thường  liên quan đến nhiễm trùng đường ruột, gồm Clostridium difficile, E. Coli và Salmonella, Shigella,  Campylobacter [21] 2.2.3 Miễn dịch Hai tự kháng thể: pANCA (perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies) và ASCA (anti –  Sacharomyces cerevisiae antibodies) pANCA dương tính ở 40% BN Crohn và 80% BN VLĐTT chảy máu. Tỷ lệ pANCA dương tính cao  hơn ở những BN có kết hợp viêm xơ chít hẹp đường mật tiên phát [11] 2.2.4 Mơi trường Những người hút thuốc lá có nguy cơ mắc VLĐTT chảy máu thấp hơn những người khơng hút thuốc  lá 40%, do nicotine có tác dụng ức chế hoạt động của TB Th2 dẫn tới  giảm nồng độ của IL­1 và IL­8 Thậm chí, hút thuốc lá còn được coi là một yếu tố làm thun giảm triệu chứng bệnh trong những đợt tiến triển, tuy nhiên hút thuốc lá lại tăng nguy cơ mắc bệnh Crohn [7, 9, 22] Những phụ nữ dùng thuốc tránh thai có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 2.5 lần so với những phụ nữ  khơng dùng thuốc tránh thai [18, 25, 31] 1.3.5 Tâm lí, sinh lí Căng thẳng về thể lực, stress tinh thần, hoạt động tình dục q mức cũng là những yếu tố góp phần  làm nặng bệnh 3. CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH VLĐTT CHẢY MÁU Hiện nay, chẩn đốn xác định VLĐTT chảy máu vẫn là chẩn đốn loại trừ, dựa vào các triệu chứng  lâm sàng, nội soi đại tràng tồn bộ và mơ bệnh học. Trong đó, nội soi đóng vai trò chủ yếu trong việc  chẩn đốn xác định bệnh Bệnh có thể ở giai đoạn bệnh ổn định hoặc giai đoạn hoạt động. Bệnh nhân thường đến viện vì đợt  khởi phát đầu tiên hoặc đợt tiến triển của bệnh - Giai đoạn bệnh ổn định: thường khơng có triệu chứng gì đặc biệt trên lâm sàng. Chẩn đốn  chủ yếu dựa vào nội soi đại tràng và giải phẫu bệnh - Giai đoạn bệnh tiến triển: có thể khởi phát với các triệu chứng lâm sàng rất rầm rộ hoặc chỉ  có một số triệu chứng tùy theo mức độ nặng của bệnh 2.3.1. LÂM SÀNG 2.3.1.1 Dấu hiệu Bệnh có thể khởi phát từ từ hoặc đột ngột với các triệu chứng lâm sàng rầm rộ như đại tiện phân  lỏng nhiều lần trong ngày, có thể kèm theo phân nhày máu, đau bụng, sốt [6] - Tăng số lần đại tiện ngày: trong đợt tiến triển, có thể tới 20 lần/ngày. Tuy nhiên có  khoảng 30% trường hợp VLĐTT chảy máu với viêm loét trực tràng hoặc viêm loét trực tràng và đại  tràng sigma có triệu chứng đại tiện phân táo - Về tính chất phân: Phân lỏng có thể kèm theo phân nhầy hoặc có máu bầm tím hoặc máu đỏ  tươi tuỳ mức độ bệnh. Nhiều trường hợp có đại tiện phân máu phải qua xét nghiệm soi phân mới  phát hiện được [7] Đau bụng: trường hợp tổn thương ở trực tràng bệnh nhân thường có biểu hiện của hội chứng lỵ  với các triệu chứng đau quặn mót rặn, đỡ đau sau khi đi ngồi. Đau hố chậu trái nếu tổn thương ở  ĐT sigma hoặc ĐT xuống, có khi đau lan tỏa khắp bụng hoặc dọc khung ĐT. Bệnh nhân có thể đau  quặn bụng hoặc chỉ đau âm ỉ. Cũng có trường hợp bệnh nhân khơng có triệu chứng đau bụng 2.3.1.2 Tình trạng tồn thân - Sốt: trong các đợt tiến triển, bệnh nhân có thể có sốt nhẹ hoặc sốt cao tuỳ theo tình trạng bệnh - Gày sút cân:  thường do tình trạng suy dinh dưỡng kéo dài. Bệnh nhân thường có cảm giác mệt mỏi, chán ăn và khơng ăn được nhiều. Gày sút cân thường xảy ra ở những bệnh nhân có tổn thương rộng và trên cao - Rối loạn nước điện giải: do tình trạng đại tiện phân lỏng hoặc phân nhày máu với số  lượng nhiều và kéo dài gây nên. Đây là những dấu hiệu phản ánh tình trạng nặng của bệnh. Giảm  kali máu gây chướng bụng, liệt ruột cơ năng và có thể tăng nguy cơ phình giãn đại tràng nhiễm độc - Thiếu máu: khoảng 1/3 số bệnh nhân VLĐTT chảy máu có dấu hiệu thiếu máu. Có rất nhiều  ngun nhân dẫn đến tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân VLĐTT chảy máu. Mất máu mạn tính qua  đường tiêu hố dẫn tới thiếu máu thiếu sắt. Một số các cytokines viêm có thể ức chế tổng hợp  erythropoietin cũng dẫn tới tình trạng thiếu máu. Thiếu hụt axit folic do chế độ ăn kiêng, do tác dụng  phụ của sulfasalazine. Trong bệnh Crohn, tình trạng thiếu máu còn do giảm hấp thu vitamin B 12 và  a.folic ở đoạn cuối hồi tràng, tá tràng, giảm hấp thu sắt ở tá tràng [8] 2.3.1.3 Biểu ngồi đường tiêu hố: - Biểu khớp: gặp ở 25% bệnh nhân bị bệnh viêm ruột mạn tính tự phát. Có thể biểu hiện  đau khớp hoặc viêm khớp. Viêm khớp khơng biến dạng ở một hoặc nhiều khớp và có tính chất di  chuyển. Vị trí tổn thương hay gặp nhất là khớp đầu gối, cổ chân, cổ tay, nhưng cũng có thể tổn  thương bất cứ khớp nào. Viêm khớp ngoại vi thường xuất hiện sau các triệu chứng ở ruột, hay gặp ở bệnh nhân VLĐTT chảy máu hơn. Trong khi viêm khớp trung tâm hoặc viêm cột sống dính khớp thì  khơng liên quan đến hoạt động bệnh ở ruột, có thể xuất hiện trước tổn thương ruột vài năm và dai  dẳng sau khi bệnh đã thối lui sau điều trị phẫu thuật hoặc nội khoa  [2,8] - Biểu da, niêm mạc: gặp ở 15% bệnh nhân, mức độ nặng của tổn thương da và niêm  mạc tương quan với mức độ hoạt động của bệnh + Hồng ban nút: gặp ở 3 – 8% bệnh nhân, thường xuất hiện ở nữ giới, có thể khỏi khơng để lại sẹo.  Một số hiếm trường hợp vẫn còn tổn thương dai dẳng, kể cả khi đã cắt bỏ đại tràng + Viêm da mủ hoại tử: gặp ở 1 – 2% bệnh nhân, tổn thương lt thường thấy ở chân, khơng đau,  sau khi khỏi để lại sẹo + Lt áp tơ ở miệng: gặp ở 5 – 10 % bệnh nhân, lt áp tơ thường xuất hiện trong thời gian bệnh  hoạt động. Lt áptơ sẽ khỏi cùng với sự thun giảm triệu chứng của bệnh trong q trình điều trị  [8] - Biểu mắt: gặp ở 10% BN, là biểu hiện nặng của bệnh. Tổn thương gồm có: viêm mống  mắt tái diễn, viêm màng mạch nhỏ. Tổn thương mắt thường đi kèm với tổn thương da và khớp - Biểu gan: Gan nhiễm mỡ gặp ở 30 % trường hợp viêm ruột mạn tính tự phát Sỏi mật gặp ở 10% bệnh nhân viêm ruột mạn tính tự phát, hay gặp ở Crohn hơn VLĐTT chảy máu Viêm đường mật xơ cứng ngun phát hay gặp ở nam giới, 2 – 7 % trường hợp VLĐTT chảy máu.  Những dấu hiệu gợi ý viêm đường mật xơ cứng ngun phát là: mệt mỏi, hồng đảm, ngứa, đau  bụng nhưng trên các xét nghiệm chỉ có biểu hiện là phosphatase kiềm tăng cao. Cần phải sinh thiết  hoặc chụp đường mật để chẩn đốn bệnh. Điều trị có thể dùng UDCA liều cao (có thể tới 20 mg/kg)  kết hợp với corticoid Cũng có thể gặp xơ gan mật ngun phát trên bệnh nhân VLĐTT chảy máu nhưng rất hiếm [8] - Biểu thận: sỏi thận gặp ở 2 – 6% trường hợp viêm ruột mạn tính tự phát, hay gặp ở  bệnh Crohn hơn VLĐTT chảy máu. Sỏi thận trên bệnh nhân VLĐTT chảy máu thường là sỏi oxalate  canxi do tăng hấp thu oxalate ở ruột. Thận thối hố bột gặp ở 1% bệnh nhân viêm ruột mạn tính tự  phát, mà chủ yếu trên bệnh nhân Crohn hồi tràng [1, 8] - Tắc mạch: huyết khối tĩnh mạch cửa, huyết khối tĩnh mạch sâu, nhồi máu phổi  Ngồi ra, VLĐTT chảy máu có thể còn kèm theo các bệnh và hội chứng liên quan đến miễn dịch hệ  thống khác như: viêm tuỵ tự miễn, bệnh lý tuyến giáp, hội chứng Raynaud,  2.3.2. VLĐTT CHẢY MÁU VÀ THAI NGHÉN Phụ nữ mang thai trong giai đoạn tiến triển của bệnh có nguy cơ sảy thai tự phát và đẻ non cao hơn.  Tuy nhiên tình trạng thai sản lại khơng làm bệnh có biểu hiện nặng lên. Corticoid và sulfasalazin có  thể dùng được trong giai đoạn mang thai 2.3.3. VLĐTT CHẢY MÁU Ở TRẺ EM Khoảng 30% số bệnh nhân được chẩn đốn trong giai đoạn thiếu niên [28]. Triệu chứng bệnh ở trẻ  em thường có biểu hiện nặng hơn. 90% trẻ em VLĐTT chảy máu có tổn thương tồn bộ đại tràng ở  lần chẩn đốn đầu tiên. Tỷ lệ này ở người lớn là 30 % [13, 17] 2.3.4. XÉT NGHIỆM MÁU * Cơng thức máu: ­ Hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm ­ Thường gặp thiếu máu nhược sắc do tình trạng mất máu rỉ rả kéo dài. Nhiều trường hợp có thể mất máu ồ ạt gây thiếu máu nặng ­ Bạch cầu và máu lắng có thể tăng trong các đợt tiến triển * Sinh hố máu: ­ Rối loạn điện giải: Natri, Kali máu giảm ­ CRP tăng cao trong các đợt cấp ­ Giảm albumin huyết thanh: có thể do tình trạng mất máu, mất albumin qua niêm mạc ruột tổn  thương, đặc biệt là với những trường hợp có tổn thương lan rộng [2] ­ Phosphatase kiềm cao: là dấu hiệu gợi ý có bệnh gan mật kết hợp [2] 2.3.5. X­ QUANG Chụp XQ bằng phương pháp đối quang kép để có thể phát hiện các ổ lt trên thành ruột Các hình ảnh tổn thương có thể thấy gồm: ­          Ổ lt trên thành ruột ­          Đại tràng dạng “ ống chì”: mất các rãnh ngang đại tràng ­          Giả polyp ­          Hẹp ­          Phình giãn đại tràng: khi ĐT ngang có đường kính > 6 cm [1, 15] Tuy nhiên trong điều kiện có nội soi nên cho làm nội soi trước khi chụp XQ đại tràng. Khơng chụp  barit trong đợt cấp của bệnh vì càng làm tăng nguy cơ phình giãn ĐT nhiễm độc [19]        2.3.6. CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH Ổ BỤNG:  Chụp CLVT cho phép quan sát bất thường trong và ngồi ruột ­ VLĐTT chảy máu: + Thành đại tràng dày nhưng  2 cm + Tổn thương đoạn + Có thể có tổn thương ở ruột non + Bệnh lý quanh hậu mơn, apxe, dò [10] 2.3.7. NỘI SOI ĐẠI TRÀNG TỒN BỘ [2, 5, 7, 20, 29] Hiện nay chẩn đốn VLĐTT chảy máu chủ yếu vẫn dựa vào nội soi đại tràng tồn bộ. Tại  Nhật, 94.8% bệnh nhân được phát hiện bệnh qua nội soi lần đầu. Trong nghiên cứu của Vũ Văn  Khiên và cs, 100% số trường hợp được phát hiện bệnh qua nội soi lần đầu. Nội soi đại tràng tồn bộ  giúp đánh giá mức độ và phạm vi tổn thương, phát hiện các tổn thương ác tính hoặc biến chứng, tiên lượng và theo dõi bệnh ­          Vị trí tổn thương: Trong VLĐTT chảy máu chỉ có tổn thương ở đại tràng, khơng có tổn thương ở ruột non. Trừ trường  hợp viêm đoạn cuối hồi tràng (viêm hồi tràng xốy ngược) trong bệnh cảnh VLĐTT chảy máu có tổn  thương tồn bộ đại tràng [20]. Trực tràng là nơi thường gặp và tổn thương nặng nề nhất, càng lên  cao đến ĐT phải thì tổn thương càng nhẹ [2,7]. Theo tác giả A. Tromm và B. May thì 95,6% có tổn  thương ở trực tràng, 80.1% có tổn thương ở ĐT sigma, 46.6% có tổn thương ở ĐT xuống, 33.1% có  tổn thương ĐT ngang, 27.1% có tổn thương ĐT lên, 15.5% có tổn thương manh tràng [29] Trong VLĐTT chảy máu rất ít gặp tổn thương ở hậu mơn (dò, tổn thương da quanh hậu mơn ) - Đặc điểm tổn thương: có một số đặc điểm tổn thương đặc trưng: + Xung huyết + Phù nề + Mủn + Khơng còn nhìn rõ các mạch máu dưới niêm mạc, mất các rãnh ngang của đại tràng + Bề mặt niêm mạc lần sần mà trên nội soi khi nghiêng đèn sẽ thấy hình ảnh niêm mạc như “giấy  giáp ẩm”  + Giả polyp: khơng đặc hiệu, nhưng hay gặp trong VLĐTT chảy máu (khoảng 20% các trường hợp).  Các giả polyp có kích thước từ vài mm đến vài cm. Chúng có xu hướng dài hơn chiều rộng, có thể  giống hệt như khối u, nhưng sinh thiết làm MBH chỉ là tổn thương viêm mạn tính. Giả polyp có liên  quan đến mức độ nặng và phạm vi tổn thương rộng của bệnh  [2] + Trong VLĐTT chảy máu, ít khi có hình ảnh hẹp hoặc dò đại tràng [2] Tuỳ giai đoạn và mức độ nặng của bệnh mà có tổn thương khác nhau: ­          Giai đoạn bệnh ổn định: bề mặt niêm mạc thường lần sần, các mạch máu dưới niêm  mạc giảm đi. Hình ảnh giả polyp và mất các rãnh ngang đại tràng là những dấu hiệu chứng tỏ bệnh  đã trải qua một q trình lâu dài ­          Giai đoạn bệnh cấp: đặc trưng bởi niêm mạc phù nề, xung huyết, niêm mạc chảy máu tự  phát, có các ổ lt nơng liên tục, khơng có niêm mạc lành xen kẽ Phân loại các giai đoạn bệnh trên hình ảnh nội soi theo Baron [5] ­          Giai đoạn 0: niêm mạc nhạt màu, các mạch máu mỏng mảnh, thưa thớt ­          Giai đoạn 1: niêm mạc lần sần, có các ban đỏ, các mạch máu chỉ nhìn thấy một phần ­          Giai đoạn 2: niêm mạc mất nếp ngang, có những ổ lt đặc trưng, khơng nhìn thấy mạch,  dễ chảy máu khi đèn chạm phải ­          Giai đoạn 3: niêm mạc phù nề, xung huyết, mủn, có những ổ lt lớn, chảy máu niêm mạc  tự phát là đặc điểm rất quan trọng trong giai đoạn này Tuy nhiên, hiện nay các tác giả trên thế giới có đề cập đến VLĐTT chảy máu có tổn thương cách  qng (tổn thương ở trực tràng, sau đó tòan bộ ĐT sigma đến ĐT góc gan niêm mạc hồn tồn bình  thường, đến manh tràng thì lại có tổn thương. Kiểu tổn thương này hay gặp ở những bệnh nhân đã  điều trị thuốc) Dựa vào phạm vi tổn thương trên nội soi mà có thể chia ra nhiều loại [20] - Viêm lt trực tràng (proctitis): tổn thương chỉ ở trực tràng, 10 – 15 cm với ống soi đại  tràng mềm - Viêm loét trực tràng đại tràng sigma (distal colitis): tổn thương ở trực tràng đến  giữa ĐT sigma (khoảng 60 cm với ống soi đại tràng mềm) - Viêm đại tràng trái (left – sided colitis): từ trực tràng lên đến ĐT góc lách nhưng khơng  bao gồm ĐT góc lách - Viêm đại tràng phải (extensive colitis): từ trực tràng lên tới ĐT góc gan, khơng bao gồm  manh tràng - Viêm đại tràng tồn (pancolitis): gồm cả manh tràng.                    2.3.8. MƠ BỆNH HỌC [1, 2, 14, 16, 24] Năm 1997, Hội tiêu hố Anh đã đưa ra một số tiêu chuẩn về giải phẫu bệnh để chẩn đốn xác định  viêm đại tràng mạn tính tự phát [16]:  - Bất thường cấu trúc niêm mạc: + Biểu mơ phủ bong tróc, mất sự bằng phẳng của bề mặt niêm mạc. Tổn thương lan tỏa (tức là tổn  thương giống nhau ở tất cả các mảnh sinh thiết) + Phá huỷ cấu trúc khe tuyến: Bình thường các khe tuyến xếp song song và nằm sát nhau, chạy  thẳng từ lớp cơ niêm đến bề mặt. Trong VLĐTT chảy máu, các tuyến ngắn lại, giãn rộng, mất sự  song song và chia nhánh. Khoảng cách giữa các tuyến giãn rộng khơng còn nằm sát nhau + Giảm mật độ tuyến: Trung bình có từ 7 ­ 8 tuyến/mm chiều dài niêm mạc và các tuyến xếp khít  nhau. Trong VLĐTT chảy máu do q trình viêm mạn tính kéo dài dẵn tới số lượng tuyến giảm xuống còn 4 – 5 tuyến/mm chiều dài niêm mạc + Giảm số lượng tế bào hình đài và cạn kiệt chất nhày trong lòng chính những TB tiết nhày này [16] - Bất thường cấu trúc mơ đệm: + Tăng số lượng và phân bố bất thường các loại TB. Bình thường các tế bào tập trung chủ yếu ở 1/3 trên của lớp mơ đệm với tỷ lệ TB của lớp bề mặt và lớp đáy là 2:1. Trong VLĐTT chảy máu người ta  nhận thấy có sự xâm nhập của các lympho bào và tương bào xuống tận lớp đáy của mơ đệm + Bình thường khơng có BCĐNTT ở mơ đệm. Có thể có từ 1 – 2 BCĐNTT/ khe tuyến. Gọi là tăng số  lượng BCĐNTT khi có ≥ 3 BCĐNTT/ khe tuyến. Khi các BCĐNTT xâm nhập vào khe tuyến sẽ hình  thành các apxe khe tuyến [16] Tuỳ giai đoạn hoạt động bệnh mà có đặc điểm giải phẫu bệnh khác nhau. Có 2 giai đoạn là giai đoạn  bệnh ổn định và giai đoạn bệnh hoạt động [24,16] * Giai đoạn bệnh ổn định (giai đoạn thun giảm, giai đoạn n lặng): Nổi bật là hình ảnh viêm teo niêm mạc và cấu trúc niêm mạc bị phá huỷ, cấu trúc khe tuyến bất  thường, đảo lộn, méo mó + Số lượng khe tuyến giảm đi, các tuyến ngắn lại, mất sự sắp xếp song song, có thể chia nhánh + Tập hợp các TB hình đài vẫn duy trì bình thường, TB viêm mạn tính chỉ tăng nhẹ trên mơ đệm, có  thể bắt gặp TB Paneth + Lớp cơ niêm nếu thấy thì thường phì đại, nở to + Những thay đổi này cũng có thể thấy ở những vùng đã thành sẹo của các bệnh viêm ĐT mạn tính  khác như Crohn, thiếu máu cục bộ, tổn thương tia xạ mạn tính, lao và sán máng. Do vậy, khi chỉ có  những biến đổi này thì phải kết hợp với thăm khám lâm sàng và dấu hiệu nội soi mới có thể kết luận  VLĐTT chảy máu Cần phải thận trọng nếu mảnh sinh thiết thu được từ phần thấp của trực tràng gần vùng chuyển tiếp  hậu mơn cũng có thể có hình ảnh khe hốc ngắn lại và mất sự song song giữa các khe rãnh, trong  trường hợp này chưa được phép kết luận là VLĐTT chảy máu * Giai đoạn viêm cấp, giai đoạn bệnh hoạt động: + Tổn thương lan toả (có sự thay đổi là tương tự nhau ở tất cả các  mảnh sinh thiết). Biểu mơ phủ  niêm mạc bong tróc, bề mặt niêm mạc mất sự bằng phẳng + Tăng số lượng TB viêm mạn trên mơ đệm và có thể xâm nhập qua bề mặt vào lớp dưới niêm mạc + Giảm số lượng TB hình đài, kèm theo TB hình đài trống rỗng cạn kiệt hết chất nhày do bài tiết q  mức + Nổi bật là hình ảnh apxe khe hốc (BCĐNTT nằm trong lòng khe tuyến), viêm khe tuyến (BCĐNTT  nằm trong TB biểu mơ tuyến), các tuyến chia nhánh. Khe tuyến biến dạng, méo mó cùng với tăng số  lượng tương bào ở phần đáy của niêm mạc được coi là tiêu chuẩn rất có ích để phân biệt VLĐTT  chảy máu với các viêm ĐT mạn khác (VĐT do nhiễm trùng,….) Cũng có thể thấy hình ảnh trên trong viêm ĐT liên quan đến bệnh lý túi thừa, nhưng khác là tổn  thương ở trực tràng rất sơ sài và thường tổn thương chỉ tập trung ở vùng có túi thừa + Dị sản, loạn sản: sau q trình viêm mạn tính lâu ngày, xuất hiện loạn sản, dị sản TB Paneth, dị  sản TB giả mơn vị Bảng 1.2: Một số đặc điểm MBH giúp phân biệt VLĐTT chảy máu với Crohn và viêm ĐT do nhiễm  khuẩn [24]   Đặc điểm VLĐTT chảy máu VLĐTT chảy máu GĐ ổn định Crohn Viêm ĐT nhiễm trùng Tổn thương lan toả + + ± ± Tổn thương ổ, cục - ± + + Niêm mạc cấu trúc khe tuyến bất thường + + ± ± Mất chất nhầy Lan toả Có, Từng ổ Thường theo ổ Thường theo ổ Cấu trúc bất thường Lan toả Thường lan toả Thường thành ổ Thường thành ổ Tương bào lớp đáy + + - Hiếm có BCĐNTT mơ đệm - - - + U hạt - - >28% Hiếm có Viêm niêm mạc Hiếm có Hiếm có ± Hiếm có Tổn thương lớp - - + -  Phân loại mức độ nặng  theo Chang J.C., Cohen R.D. [ trích theo 19, 23] Đặc điểm Nhẹ Vừa Nặng Số lần ngoài/ngày 6 Nhiệt độ (độ C) < 37.2 37.2 -37.8 >37.8 Mạch (lần/phút) < 90 90 – 100 >100 Máu lắng (mm/h) < 20 20 – 30 > 30 Albumin (g/l) >35 30 – 35 < 30 Hematocrit (%) Bình thường 30 – 40 < 30 Sụt cân (%) Không – 10 > 10 4. BIẾN CHỨNG CỦA VLĐTT CHẢY MÁU - Ung thư hoá: Nguy cơ ung thư hoá ở bệnh nhân VLĐTT chảy máu tăng lên theo thời gian bị  bệnh. Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng trong 10 năm đầu của bệnh là 2%, sau 20 năm bị bệnh là 8%  và sau 30 năm là 18% [12] - Phình giãn đại tràng nhiễm độc: khi đại tràng ngang có đường kính > 6 cm và xuất hiện  các triệu chứng nhiễm trùng, nhiễm độc. Chẩn đốn phình giãn đại tràng nhiễm độc cần phải được  đặt ra khi có 3 trong số các dấu hiệu sau: sốt > 38.6 độ C, mạch > 120 lần/phút, bạch cầu > 10.000  G/l, thiếu máu 50% 6. ĐIỀU TRỊ ­ Tùy theo mức độ nặng và phạm vi tổn thương của bệnh mà lựa chọn phương pháp điều trị khác  nhau. Ưu tiên điều trị nội khoa ­ Điều trị gồm 2 giai đoạn: tấn cơng và duy trì 6.1 Điều trị nội khoa: 6.1.2 Các thuốc điều trị VLĐTT chảy máu: ­ Dẫn xuất của 5 – ASA ­ Glucocorticoid ­ Thuốc ức chế miễn dịch 6.1.2.1 Dẫn xuất axit – Aminosalicylic (5 – ASA hay mesalamin) ­ Tác dụng: chống viêm ­ 5 – ASA bị hấp thu hoàn toàn ở đầu ruột non. Do vậy thuốc được bào chế ở dạng đặc biệt để  khơng bị hấp thu ở đầu ruột non ­ Các dẫn xuất: + Sulfasalazine: là dẫn xuất kinh điển nhất, gồm 5 – ASA gắn với sulfapyridine bằng cầu nối  diazo. Khi thuốc xuống đến ĐT, men azoreductase của VK ở ĐT sẽ cắt cầu nối này và giải phóng ra  5 – ASA và phát huy tác dụng + Olsalazine (Dipentum): gồm 2 phân tử 5 – ASA nối với nhau bằng cầu nối diazo: 3g/ngày + Balsalazine (Colazal): 5 – ASA gắn với một đoạn peptide trơ bằng cầu nối diazo + Hai loại dẫn xuất dưới có tác dụng phụ ít hơn do trong thành phần khơng có sulfasalazine. Vỏ bọc giúp thuốc phóng thích chậm 6.1.2.2 Glucocorticoid: ­ Có các dạng tiêm, dung dịch thụt hoặc dạng bọt 6.1.2.3 Thuốc ức chế miễn dịch: - Chỉ định: khi khơng đáp ứng với corticoid liều cao đường tĩnh mạch  trong vòng 7 – 10 ngày - Các thuốc: + Azathioprine (Imuran): liều 2 – 2.5 mg/kg/ngày + Cyclosporine (Sandimum): truyền TM liều 2 – 4 mg/kg/ngày + Infliximab (Remicade): là kháng thể kháng TNF: tiêm TM liều 5 – 10 mg/ kg/ tuần. Tuy nhiên,  Infliximab có hiệu quả tốt hơn với Crohn   Thuốc Liều hàng ngày Tác dụng phụ – ASA Sulfasalazine (Azulfidine) 2–6g Mesalamine (Asacol, Pentasa) Asacol 2.4 – 4.8 g Pentasa – g ỉa lỏng, đau đầu, nôn, ban đỏ, dị ứng, suy thận, thiếu máu HC to… Mesalamine thụt (Rowasa) Rowasa – g Chia – lần /ngày Glucocorticoid Prednisone 40 – 60 mg Hydrocotisone enema 100 mg Suy thượng thận, tăng đường máu, loãng xương… Thuốc ức chế miễn dịch Azathioprine (Imuran) Mercaptopurine (purinethol – MP) Infliximab (Remicade) 1.5 – 2.5 mg/kg 0.75 – 1.5 mg/kg mg/kg/ tuần Đau đầu, ỉa lỏng, giảm bạch cầu, đau cơ, huỷ hoại TB gan Sốt, nhiễm trùng, đau cơ, đau khớp, mệt mỏi        Với thuốc dạng nang đạn đặt hậu mơn: tác dụng ~ 10 cm      Với thuốc dạng bọt (foams): ~ 15 – 20 cm      Với thuốc dạng dung dịch thụt (enema): có thể tác dụng tới ĐT sigma và ĐT góc lách 6.1 Điều trị viêm loét trực tràng (mức độ nhẹ): [4] vĐiều trị công: Kết hợp – ASA đường uống – ASA chỗ kháng sinh đường uống Có thể kết hợp thêm steroid chỗ - – ASA đường uống: sulfasalazine 4 – 6 g/ngày chia 4 lần, hoặc mesalamine 2.4g ­ 4.8 g/ngày  chia 3 lần, hoặc balsalazide 6.75g/ngày chia 3 lần, hoặc olsalazine 1.5 – 3g/ngày chia 3 lần - – ASA chỗ: + Nang đạn đặt hậu mơn: 1g x1 lần (tối trước đi ngủ) x 3 tuần + Dung dịch thụt: Rowasa: 4g/ngày - Steroid chỗ: nang đạn đặt hoặc dd thụt hoặc dạng bọt: 100 mg x 1 – 2 lần/ngày (tối). Khơng  dùng để điều trị duy trì - Kháng sinh: đường uống, ciprofloxacin 1g/ngày chia 2 lần hoặc metronidazole 1 g/ngày chia 2 lần  x 1 tuần v     Điều trị trì: ­ Các TCLS có thể cải thiện sau 3 – 4 tuần ­­> giảm liều dần dần đến liều duy trì bằng 5 – ASA (dạng  viên 1g/ngày  hoặc dạng thụt 2g /ngày). Thời gian điều trị duy trì càng kéo dài càng tốt. Duy trì ít nhất 2 năm ­ Điều trị duy trì mesalamine 1g/ngày chia hai lần giảm tỷ lệ tái phát trong vòng 1 năm  so với 0.5g x  1lần/ngày (10% so với 30%) 6.1.4 Điều trị Viêm lt trực tràng ĐT sigma (hoặc mức độ vừa): v     Điều trị công: Kết hợp – ASA đường uống, – ASA chỗ kháng sinh đường uống Có thể kết hợp thêm steroid chỗ ­ 5 – ASA đường uống: liều tấn công 4 – 6 g/ngày chia 3 lần ­ 5 – ASA tại chỗ: dùng dung dịch thụt hoặc bọt ­ dd Hydrocortisone 100 mg thụt vào buổi sáng ­ Kháng sinh: đường uống, ciprofloxacin 1g/ngày chia 2 lần hoặc metronidazole 1 g/ngày chia 2 lần  x 1 tuần ­ Nếu khơng đáp ứng ­­> kết hợp corticoid đường uống với liều 40 – 60 mg/ngày x 10 – 14 ngày ­ Nếu vẫn khơng đáp ứng, dùng corticoid đường tĩnh mạch liều cao v     Điều trị trì: ­ Nếu TCLS cải thiện, sau 6 tuần, bắt đầu giảm liều dần đến liều duy trì 2g sulfasalazine, 1.2 – 2.4g  mesalamine, 1g olsalazine/ngày. Thời gian điều trị duy trì càng lâu càng tốt 6.1.5 Điều trị Viêm loét đại tràng phải tòan đại tràng ­ Thường là mức độ bệnh vừa hoặc nặng: v     Điều trị công: kết hợp – ASA đường uống, steroid đường uống tĩnh mạch, kháng sinh - – ASA đường uống: liều tấn công 4 – 6 g/ngày chia 3 lần ­ Kết hợp prednisone uống 40 – 60 mg/ngày x 7 – 10 ngày ­­> khi bệnh ổn định duy trì bằng 5 –  ASA đường uống ­ ­ Kháng sinh: đường uống hoặc truyền TM, ciprofloxacin 1g/ngày chia 2 lần hoặc metronidazole 1  – 1.5g/ngày x 1 tuần ­ Nếu khơng đáp ứng: dùng corticoid đường TM 7 – 10 ngày: truyền TM liên tục khơng có hiệu quả  hơn so với tiêm TM + Tiêm TM: Prednisolone 30mg/12h, methylprednisolone 16 – 20 mg/8h, hydrocortisone 100mg/8h + Nếu lâm sàng cải thiện sau 7 – 10 ngày, giảm liều dần mỗi 5 mg/1 tuần cho đến khi có thể cắt hẳn  steroid ­ Nếu khơng đáp ứng: dùng thuốc ức chế miễn dịch với liều đã trình bày trong phần 6.1.2.3 v     Điều trị trì: ­ Điều trị duy trì bằng 5 – ASA đường uống: dò liều duy trì bằng cách giảm dần liều mỗi 4 – 6 tuần ­ Thòi gian điều trị duy trì: suốt đời 6.1.6 Điều trị phình giãn ĐT nhiễm độc (hoặc thể tối cấp): ­ Ni dưỡng đường TM ­ Steroid tiêm TM với liều: Prednisolone 30mg/12h, methylprednisolone 16 – 20 mg/8h,  hydrocortisone 100mg/8h ­ 5 – ASA đường uống, liều tấn cơng 4 – 6 g/ngày chia 3 lần ­ Kháng sinh đường tĩnh mạch: ciprofloxacin 1g/ngày hoặc metronidazol 1 – 1.5 g/ngày ­ Theo dõi sát các dấu hiệu lâm sàng, bilan viêm và XQ bụng khơng chuẩn bị ­ Nếu khơng đáp ứng sau 7 – 10 ngày: dùng thuốc ức chế miễn dịch với liều đã trình bày trong phần  6.1.2.3 6.2 Chế độ dinh dưỡng: ­ Mức độ nhẹ hoặc vừa: thức ăn mềm, hạn chế chất xơ tạm thời ­ Mức độ nặng: + Nhịn ăn hồn tòan + Ni dưỡng đường tĩnh mạch: đảm bảo 2500 kilocalo/ngày + Bổ sung sắt, a.folic 1mg/ngày nếu dùng thuốc 5 – ASA kéo dài + Bồi phụ nước và điện giải 6.3 Điều trị ngoại khoa: cắt tồn bộ đại tràng Chỉ định: ­ Thủng đại tràng ­ Phình giãn ĐT nhiễm độc ­ Chảy máu ồ ạt mà điều trị nội khoa thất bại ­ Ung thư hóa hoặc dị sản mức độ nặng 6.4 Các phương pháp khác: đang được thử nghiệm: ­ Dùng probiotique Escherichia coli Nissle 1917 ­ Sử dụng Nicotine liều cao > 22 mg/ngày: cải thiện TCLS trong giai đoạn tiến triển ­ Lidocain 2% 6.7 Theo dõi: ­ Sau đợt điều trị tấn cơng: soi ĐT tồn bộ kiểm tra lại sau 3 – 6 tháng ­ Sau đó: soi đại tràng tồn bộ kiểm tra 1 năm/ 1 lần + sinh thiết mỗi 10 cm/1 mảnh để tìm tổn thương ung thư hoặc tiền ung thư ­­ > chỉ định phẫu thuật sớm ­ Theo dõi chức năng thận (dùng Pentasa kéo dài)  ... bệnh nhân VLĐTT chảy máu hơn. Trong khi viêm khớp trung tâm hoặc viêm cột sống dính khớp thì  khơng liên quan đến hoạt động bệnh ở ruột, có thể xuất hiện trước tổn thương ruột vài năm và dai dẳng sau khi bệnh đã thối lui sau điều trị phẫu thuật hoặc nội khoa  [2,8] - Biểu da, niêm... + Hồng ban nút: gặp ở 3 – 8% bệnh nhân, thường xuất hiện ở nữ giới, có thể khỏi khơng để lại sẹo.  Một số hiếm trường hợp vẫn còn tổn thương dai dẳng, kể cả khi đã cắt bỏ đại tràng + Viêm da mủ hoại tử: gặp ở 1 – 2% bệnh nhân, tổn thương lt thường thấy ở chân, khơng đau,