TỔ-3-14YD

TIỂU LUẬN: DƯỢC LÂM SÀNG SỬ DỤNG THUỐC TRONG BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG DANH SÁCH THÀNH VIÊN TỔ LỚP 14YD 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 LỮ THỊ TRÂM ANH LÊ THỊ CHI VÕ THỊ THÙY DUNG VŨ HỌC HÀ TRẦN THỊ HẬU LÊ QUỐC HOÀN QUANG THỊ HƯƠNG NGUYỄN THỊ HUYỀN VI THỊ VIỆT KIỀU VI VĂN LỘC PHẠM VĂN NGUYÊN ĐÀM THỊ OANH BÙI LÊ PHƯƠNG NGUYỄN THỊ NGỌC PHƯỢNG LÔ ĐỨC THẮNG LƯƠNG VĂN THÌN NGUYỄN THỊ THU CUNG ĐÌNH TRẦM ĐỒN THỊ THANH TRANG MỤC LỤC TỔNG QUAN VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TỔNG QUAN VỀ CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYPE SỬ DỤNG THUỐC TRONG BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG I.TỔNG QUAN VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐẠI CƯƠNG Bệnh đái tháo đường bệnh rối loạn chuyển hóa khơng đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết khiếm khuyết tiết insulin, tác động insulin, hai Tăng glucose mạn tính thời gian dài gây nên rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương nhiều quan khác nhau, đặc biệt tim mạch máu, thận, mắt, thần kinh Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF), năm 2015 tồn giới có 415 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), tương đương 11 người có người bị ĐTĐ, đến năm 2040 số 642 triệu, tương đương 10 người có người bị ĐTĐ Bên cạnh đó, với việc tăng sử dụng thực phẩm khơng thích hợp, khơng hoạt động thể lực trẻ em, bệnh ĐTĐ típ có xu hướng tăng trẻ em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, cắt cụt chi Nhưng điều đáng khả quan, có tới 70% trường hợp ĐTĐ típ dự phòng làm chậm xuất bệnh tuân thủ lối sống lành mạnh, dinh dưỡng hợp lý tăng cường luyện tập thể lực Ở Việt Nam, năm 1990 kỷ trước, tỷ lệ bệnh ĐTĐ 1,1 % (ở thành phố Hà nội), 2,25% (ở thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (thành phố Huế), nghiên cứu năm 2012 Bệnh viện Nội tiết trung ương cho thấy: tỷ lệ mắc ĐTĐ toàn quốc người trưởng thành 5.42%, tỷ lệ đái tháo đường chưa chẩn đoán cộng đồng 63.6% Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose toàn quốc 7,3%, rối loạn glucose máu lúc đói tồn quốc 1,9% (năm 2003) Theo kết điều tra STEPwise yếu tố nguy bệnh không lây nhiễm Bộ Y tế thực năm 2015, nhóm tuổi từ 1869, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc 4,1%, tiền ĐTĐ 3,6% Bệnh nguyên bệnh sinh Đái tháo đường type Có yếu tố: di truyền, môi truờng, miễn dịch Hai giai đoạn phát triển đái tháo đường type 1: Giai đoạn 1: Tạo đáp ứng tự miễn định với tế bào đảo tụy, biểu xuất tự kháng thể GAD65, IAA, ICA, IA-2 (đơn độc hay phối hợp) Giai đoạn 2: Tiến triển từ đáp ứng tự miễn với tế bào đảo tụy sang đái tháo đường type Di truyền: Đái tháo đường type phối hợp cao với gia tăng thường xuyên kháng nguyên HLA, KN HLA ưu phối hợp với đái tháo đường type thay đổi tùy theo chủng tộc, HLA B8, B14,15, B18, Cw3, DR3 DR4 gặp bệnh nhân đái tháo đường chủng tộc da trắng, HLA DR3, DR4 có liên quan với đái tháo đường thể châu Á, châu Phi châu Mỹ Latinh HLA DR3 DR4 gặp 95% đái tháo đường type so với 45-50% nhóm chứng chủng tộc da trắng Nghiên cứu cặp sinh đôi đồng hợp tử gợi ý ảnh hưởng di truyền đái tháo đường type gặp type Chỉ có 30% cặp sinh đơi giống hệt bị đái tháo đường type phát triển thành bệnh Điều gợi ý yếu tố môi trường liên quan đến bệnh sinh đái tháo đường Ngược lại, cặp sinh đôi giống đái tháo đường type dễ xảy vòng năm bị bệnh nhiều anh chị em ruột Yếu tố môi trường: Đái tháo đường type hậu nhiễm trùng, nhiễm độc làm tổn thương tụy, hệ thống miễn dịch công phá hủy tế bào bêta tụy Yếu tố môi trường kết hợp với tổn thương chức tế bào đảo tụy bao gồm virus (quai bị, rubella, virus coxsackie B4), tác nhân độc hóa học (nitrophényl-urea độc cho chuột), chất độc hủy hoại tế bào khác hydrogen cyanide từ bột sắn hư hỏng hay từ củ sắn Yếu tố miễn dịch: Miễn dịch thể dịch: Kháng thể lưu hành chống lại tế bào đảo tụy tìm thấy phần lớn bệnh nhân đái tháo đường type lúc chẩn đoán (60 - 90%) giảm Cũng có nghiên cứu cho tự kháng thể kháng tế bào tiểu đảo (ICA: islet cell autoantibody) phát tuần đầu sau khởi bệnh 85-90% đái tháo đường thể Ngoài > 60% kháng thể kháng insuline tìm thấy trước điều trị insuline (autoantibody to insuline: IAA) Ngồi có KT kháng Tyrosine phosphatase IA-2 IA2 Ngồi ra, phần lớn kháng thể kháng tế bào đảo trực tiếp chống lại Glutamic Acid Decarboxylase (GAD hay GADA), loại men định vị tế bào bêta tụy Có giống hệt thành phần protein virus coxsackie chứa chuỗi 24 amino acid tương đồng với GAD65 Miễn dịch tế bào: Cũng đóng vai trò bệnh sinh đái tháo đường type 1: người ta nghiên cứu chuột BB nhờ vào kháng thể đơn dòng cho thấy rối loạn tế bào lympho liên quan đến đái tháo đường type (giảm lympho T ức chế, tăng tỉ lympho T giúp đỡ/lympho T ức chế) Những nghiên cứu gần gợi ý bệnh lý miễn dịch đảo tụy bắt đầu nhiều năm trước chẩn đốn lâm sàng; tiến trình miễn dịch xảy chậm tiếp tục Các yếu tố khác ngồi liệu pháp miễn dịch ảnh hưởng đến diễn tiến tự nhiên suy tế bào β đái tháo đường type Đái tháo đường type Yếu tố di truyền: Yếu tố di truyền trội gợi ý sau nghiên cứu cặp song sinh giống nhau, người mắc đái tháo đường 100% người lại mắc đái tháo đường Yếu tố mơi trường: Tuổi, béo phì, tĩnh yếu tố nguy dễ đưa đến bệnh đái tháo đường Ở đái tháo đường type béo phì béo bụng, tĩnh thường có thiếu liên kết insuline với thụ thể sau thụ thể nội bào, kết đáp ứng với insuline Ngoài đái tháo đường type thường xảy quần thể có nguy cao khác nhau, bao gồm đề kháng insuline, gia tăng bất thường mô mỡ, tăng VLDL, tăng insuline đói sau ăn, tăng HA (trong hội chứng chuyển hóa) Sự đề kháng insuline đái tháo đường type hậu nhiều chế bệnh sinh khác Phần lớn chế có lẽ hậu rối loạn chuyển hoá tăng glucose máu, tăng acide béo khơng - ester hố Mặt khác nghiên cứu gần quần thể tiền đái tháo đường, thấy đề kháng insuline mô xảy sớm trình phát triển bệnh Insuline receptor kinase, phosphatase liên quan tới hoạt động insuline, chất chuyển vận glucose tổng hợp glycogene Rối loạn chức tế bào β đái tháo đường type 2: có rối loạn: Rối loạn tiết Insulin: Giảm đáp ứng insulin glucose: pha sớm Rối loạn tiết insulin theo nhịp: rối loạn pha dao động chậm Sự tiết insulin sinh lý gồm loại dao động: dao động nhanh (mỗi - 15’, không liên quan glucose), dao động chậm (mỗi 80-120’, liên quan chặt chẽ với nồng độ glucose) Bất thường chuyển hóa prinsulin: đái tháo đường type tỉ proinsulin sản phẩm chuyển hóa trung gian / insulin: tăng Giảm khối lượng tế bào β Lắng đọng amyloid (amylin) đảo tụy Gặp 90% trường hợp đái tháo đường type Xảy sớm gây dần khối lượng tế bào đảo tụy, tế bào β Vai trò chất thụ thể insulin (IRS 2: Insulin Receptor Substrate 2), NF-kB, rối loạn chức ti thể, stress oxy hóa Chẩn đốn a Chẩn đốn đái tháo đường Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (theo Hiệp Hội Đái tháo đường Mỹ - ADA) dựa vào tiêu chuẩn sau đây: +) Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay mmol/L) Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, uống nước lọc, nước đun sơi để nguội) (thường phải nhịn đói qua đêm từ -14 giờ), hoặc: +) Glucose huyết tương thời điểm sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải thực theo hướng dẫn Tổ chức Y tế giới: Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước làm nghiệm pháp, dùng lượng glucose tương đương với 75g glucose, hòa tan 250-300 ml nước, uống phút; ngày trước bệnh nhân ăn phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat ngày +) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm phải thực phòng thí nghiệm chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế +) Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển tăng glucose huyết mức glucose huyết tương thời điểm ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) Nếu khơng có triệu chứng kinh điển tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân khơng rõ ngun nhân), xét nghiệm chẩn đốn a, b, d cần thực lặp lại lần để xác định chẩn đoán Thời gian thực xét nghiệm lần sau lần thứ từ đến ngày Trong điều kiện thực tế Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản hiệu để chẩn đoán đái tháo đường định lượng glucose huyết tương lúc đói lần ≥ 126 mg/dL (hay mmol/L) Nếu HbA1c đo phòng xét nghiệm chuẩn hóa quốc tế, đo HbA1c lần để chẩn đoán ĐTĐ b Chẩn đoán tiền đái tháo đường Chẩn đoán tiền đái tháo đường có rối loạn sau đây: - Rối loạn glucose huyết đói (impaired fasting glucose: IFG): Glucose huyết tương lúc đói từ 100 (5,6mmol/L) đến 125 mg/dL (6,9 mmol/L), - Rối loạn dung nạp glucose (impaired glucose tolerance: IGT): Glucose huyết tương thời điểm sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75 g từ 140 (7.8 mmol/L) đến 199 mg/dL (11 mmol/L), - HbA1c từ 5,7% (39 mmol/mol) đến 6,4% (47 mmol/mol) Những tình trạng rối loạn glucose huyết chưa đủ tiêu chuẩn để chẩn đốn đái tháo đường có nguy xuất biến chứng mạch máu lớn đái tháo đường, gọi tiền đái tháo đường (pre-diabetes) c Phân loại đái tháo đường +) Đái tháo đường tip (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối) +) Đái tháo đường típ (do giảm chức tế bào beta tụy tiến triển tảng đề kháng insulin) +) Đái tháo đường thai kỳ (là ĐTĐ chẩn đoán tháng tháng cuối thai kỳ khơng có chứng ĐTĐ tip 1, típ trước đó) +) Thể bệnh chuyên biệt ĐTĐ nguyên nhân khác, ĐTĐ sơ sinh ĐTĐ sử dụng thuốc hóa chất sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS sau cấy ghép mô Chi tiết phân loại ĐTĐ Phụ lục 01 ban hành kèm theo Quyết định Cáchphân biệt ĐTĐ típ típ Phụ lục 02 ban hành kèm theo Quyết định d Tiêu chuẩn để làm xét nghiệm chẩn đoán đái tháo đường tiền đái tháo đường người khơng có triệu chứng ĐTĐ: +) Người lớn có BMI ≥ 23 kg/m2, cân nặng lớn 120% cân nặng lý tưởng có nhiều yếu tố nguy sau: - Ít vận động thể lực - Gia đình có người bị đái tháo đường hệ cận kề (bố, mẹ, anh chị em ruột) - Tăng huyết áp (huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg hay điều trị thuốc hạ huyết áp) - Nồng độ HDL cholesterol 250 mg/dL (2,82 mmol/L) - Vòng bụng to: nam ≥ 90 cm, nữ ≥ 80 cm - Phụ nữ bị buồng trứng đa nang - Phụ nữ mắc đái tháo đường thai kỳ - HbA1c ≥ 5,7% (39 mmol/mol), rối loạn glucose huyết đói hay rối loạn dung nạp glucose lần xét nghiệm trước - Có dấu hiệu đề kháng insulin lâm sàng (như béo phì, dấu gai đen ) - Tiền sử có bệnh tim mạch xơ vữa động mạch +) Ở bệnh nhân khơng có dấu hiệu/triệu chứng trên, bắt đầu thực xét nghiệm phát sớm đái tháo đường người ≥ 45 tuổi +) Nếu kết xét nghiệm bình thường, nên lặp lại xét nghiệm sau 1-3 năm Có thể thực xét nghiệm sớm tùy thuộc vào kết xét nghiệm trước yếu tố nguy Đối với người tiền đái tháo đường: thực xét nghiệm hàng năm f Phát chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ +) Khái niệm: ĐTĐ chẩn đoán tháng tháng cuối thai kỳ khơng có chứng ĐTĐ típ 1, típ trước Nếu phụ nữ có thai tháng đầu phát tăng glucose huyết: chẩn đoán ĐTĐ chưa chẩn đoán chưa phát dùng tiêu chuẩn chẩn đốn ĐTĐ người khơng có thai +) Thời điểm tầm sốt đái tháo đường thai kỳ - Thực xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ (đối với ĐTĐ chưa chẩn đoán trước đây) lần khám thai người có yếu tố nguy ĐTĐ, sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ Điểm a, b, d mục 1, phần II (không áp dụng tiêu chuẩn HbA1c) - Thực xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ tuần thứ 24 đến 28 thai kỳ thai phụ khơng chẩn đốn ĐTĐ trước - Thực xét nghiệm để chẩn đốn ĐTĐ thật (bền vững): phụ nữ có ĐTĐ thai kỳ sau sinh từ đến 12 tuần Dùng nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống tiêu chuẩn chẩn đốn khơng mang thai phù hợp lâm sàng Sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường Điểm a, b, d mục 1, phần II (không áp dụng tiêu chuẩn HbA1c) - Ở phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ nên thực xét nghiệm để phát phát triển ĐTĐ hay tiền ĐTĐ năm lần - Phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ, sau phát có tiền ĐTĐ: cần điều trị can thiệp lối sống tích cực hay metformin để phòng ngừa ĐTĐ +) Tầm sốt chẩn đốn ĐTĐ thai kỳ: thực phương pháp sau: phương pháp bước (one-step strategy) Thực nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (75-g OGTT): đo nồng độ glucose huyết tương lúc đói thời điểm giờ, giờ, tuần thứ 24 đến 28 thai kỳ thai phụ khơng chẩn đốn ĐTĐ trước Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải thực vào buổi sáng sau nhịn đói qua đêm Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ giá trị glucose huyết thỏa mãn tiêu chuẩn sau đây: - Lúc đói ≥ 92 mg/dL (5,1 mmol/L) +Insulin Aspart: Thay proline vị trí B28 Aspartic acid +Insulin lispro: Proline vị trí B28 đổi chỗ cho lysine vị trí B29 +Insulin Glulisine: Asparagine vị trí B3 thay Lysin lysin vị trí B29 thay Glutamic acid loại có khuynh hướng tạo thành Hexamer insulin human Sau tiêm da, thuốc phân ly nhanh thành monomer hấp thu, đạt đỉnh tác dụng sau giờ.Sự thay đổi cấu trúc ngày không ảnh hưởng đến việc gắn vào thụ thể Insulin, thời gian tác dụng kéo dài khoảng giờ, không thay đổi theo liều dùng  Bệnh nhân cần lưu ý có đủ lượng carbohydrat phần đầu bữa ăn  b) Insulin tác dụng trung bình, trung gian: NPH (Neutral Protamin Hagedorn Isophane Insulin) :thuốc có tác dụng kéo dài nhờ phối hợp phần Insulin zinc hòa tan với phần Protamin zinc insulin Sau tiêm da, thuốc bắt đầu tác dụng sau 2-4 giờ,đỉnh tác dụng sau 6-7 thời gian kéo dài khoảng 10-20 Thường tiêm lần /ngày để đạt hiệu kéo dài c) Insulin tác dụng chậm,kéo dài: Insulin Glargine: - dung dịch trong, pH acid Khi tiêm da, thuốc lắng đọng thành phân tử nhỏ phóng thích từ từ vào máu - Thuốc tác dụng kéo dài 24 giờ, đỉnh cao rõ rệt máu, tiêm lần ngày tạo nồng độ Insulin - Thuốc khơng trộn lẫn với Human Insulin • Insulin Analog detemir: Thuốc tác dụng kéo dài 24 tiêm da 1-2 lần/ngày để tạo nồng độ Insulin Thuốc sử dụng cho phụ nữ có thai • Insulin Degludec: - Là Insulin analog , dịch chứa phenol Zn, Insulin Degludec dạng dihexamer, tiêm da , chúng kết hợp thành chuỗi multihexamer lớn, gồm hang ngàn dihexamer.Các chuỗi phân tán chậm mô da phân tử monomer phóng thích từ từ vào máu với nồng độ ổn định - Thời gian bán hủy thuốc 25 - Thuốc bắt đầu tác dụng 30-90 phút sau tiêm da kéo dài tác dụng sau 42 • d) Insulin trộn, hỗn hợp: Insulin trộn sẵn gồm loại tác dụng nhanh tác dụng dài lọ bút tiêm Thuốc có đỉnh tác dụng,Insulin tác dụng nhanh để chuyển hóa carbohydrat bữa ăn insulin tác dụng dài để tạo nồng độ Ins bữa ăn Có loại: -Insulin Mixtard 30 : 70% ins isophane/30% ins hòa tan -Novomix 30: Gồm 70% ins aspart kết tinh protamine/30% ins lispro - Humalog mix 70/30: 70% NPL/30% Ins Lispro -Humalog Mix 75/25: 75% NPL/25% Ins lispro -Humalog Mix 50/50: 50% NPL/50% Ins Lispro 3.3 Sinh khả dụng loại Insulin: Loại Insulin Khởi đầu tác dụng Đỉnh tác dụng Ins aspart, lispro,Glulisine Human Regular – 15 phút 30-90 phút Thời gian kéo dài tác dụng 3-4 30 – 60 phút 6-8 Human NPH Ins Glargine Ins Detemir Ins Degludec 2- 30 – 60 phút 30 – 60 phút 30 – 90 phút 6-7 Không đỉnh Không đỉnh Không đỉnh 10-20 24 24 42 Chú thích: Thời gian tác dụng Ins thay đổi tùy theo địa bệnh nhân, vị trí tiêm chích 3.4 Cách sử dụng Insulin: - Insulin thuốc có tác dụng hạ đường huyết mạnh nhất.Khơng có giới hạn việc giảm HbA1c - Khơng có giới hạn liều Insulin - Insulin tiêm da( ngoại trừ trường hợp cấp cứu), vị trí tiêm bụng, phần cánh tay, đùi.Ins hấp thu thay đổi tùy tình trạng bệnh nhân,vị trí tiêm - Trường hợp cấp cứu hôn mê nhiễm acid ceton, tăng áp lực thẩm thấu, lúc phẫu thuật, Regular ins sử dụng để truyền tĩnh mạch - Dùng phối hợp với thuốc viên: Liều khởi đầu Ins ( dùng ins tác dụng trung bình hay tác dụng dài) 0,1 – 0,2 đv/kg cân nặng, tiêm da vào buổi tối trước ngủ vào định ngày - Điều trị Ins ( ĐTĐ 1- ĐTĐ 2)có biểu thiếu hụt Ins nặng: Liều khởi đầu : 0.25 – 0.5 đv/ kg cân nặng/ngày.tổng liều Ins chia thành ½- 1/3 dùng cho ins nền, phần lại chia tiêm trước bữa ăn sang, trưa, chiều - Có thể dùng Ins trộn sẵn, thường dùng ins trộn sẵn tiêm lần/ngày trước ăn sang chiều.Ins trộn sẵn loại Analog tiêm lần/ngày - Điều chỉnh liều Ins 3-4 ngày 3.5 Tác dụng phụ: • • • • • Hạ đường huyết: thường gặp, do: tiêm liều insulin, bỏ bữa ăn ăn muộn sau tiêm insulin, vận động nhiều… Hiện tượng Somogyi ( tăng glucose huyết phản ứng): Do qua liều Insulin Tại thời điểm liều Insulin dẫn tới hạ glucose máu phóng thích nhiều hormone điều hòa ngược ( Catecholamin, glucagon ) gây tăng đường huyết phản ứng Hiện tượng xảy vào lúc ngày, thường xảy vào đêm đo glucose huyết lúc đói thấy cao Có thể nhầm với thiếu liều Insulin Nếu định đo glucose huyết đêm thấy có lúc glucose máu hạ thấp tượng Somogyi,  Cần giảm liều Ins có tượng Dị ứng Insulin Loạn dưỡng mơ mỡ: teo mơ mỡ phì đại mơ mỡ Phòng ngừa: Ln chuyển vị trí tiêm Tăng cân III.Hướng dẫn điều trị ĐTĐ typ 1.Mục tiêu kiểm soát glucose máu bệnh nhân ĐTĐ týp ( theo định việc ban hành tài liệu chuyên môn hướng dẫn điều trị đaí tháo đường týp y tế ban hành ngày 19/7/2017) Bảng 1: Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường người trưởng thành, khơng có thai Mục tiêu Chỉ số HbA1c < 7%* Glucose huyết tương mao 80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)* mạch lúc đói, trước ăn Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau ăn 1-2 Huyết áp