10 gây tê NGOÀI MÀNG CỨNG

GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG Ths Trần Minh Long Mục tiêu học tập: - Nắm được chỉ định, chống chỉ định của gây tê NMC - Nắm được kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng đường giữa - Nắm được các biến chứng và thái độ xử trí biến chứng Chỉ định chung •Vơ cảm cho phẫu tḥt : * Các phẫu thuật chi dưới, xương chậu và vùng bụng * Các phẫu thuật vùng ngực, vùng bụng bằng gây tê ngoài màng cứng đơn đòi hỏi phải ức chế lên cao và khó tránh khỏi những tác dụng không mong muốn lo lắng, khó chịu đáng kể của bệnh nhân **Ưu điểm của gây tê NMC/ với gây TS: khả trì gây tê liên tục sau đặt catheter vào khoang NMC Giảm đau: + Giảm đau câp tnh: sau cac phâu thuât vung ngưc, vung bung, châu hông va chi dươi; đau gãy nhiêu xương sươn; cac tnh chât đau câp vung cổ vai gay; đau câp zona thần kinh + Giảm đau chuyển đẻ + Giảm đau cac bênh ly đau mạn tnh lanh tnh: đau kích thích rễ thần kinh; đau hẹp ống sống; đau thoai hoa côt sống; đau gãy xẹp thân đốt sống; đau viêm đa rễ thần kinh đai đương; đau sau herpes zoster; đau hôi chưng chi ma (phantom limb syndrome); đau thần kinh ngoại biên; đau rối loạn thần kinh giao cảm; hôi chưng cổ vai canh tay + Giảm đau cac bệnh ly ac tnh: đau ung thư, đau di vao xương, đau thần kinh ngoại biên điêu trị hoa chât Một số định vô cảm chuyên biệt - Phẫu thuật hông và đầu gối: Gây tê ngoài màng cứng làm giảm lượng máu phẫu thuật cố định với gãy xương chậu hông; giảm tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu bệnh nhân thay khớp háng và khớp gối toàn phần - Phẫu thuật mạch máu chi dưới: Gây tê ngoài màng cứng cải thiện lưu lượng máu ngoại biên bệnh nhân phẫu thuật tái tạo động mạch - Cắt cụt chi: Gây tê ngoài màng cứng lưu catheter 48-72 giờ làm giảm tỷ lệ đau “chi ma” sau phẫu thuật cắt cụt chi - Sản khoa: Gây tê ngoài màng cứng được chỉ định những sản phụ chuyển khó có nguy cao, ngược, thai đôi, tiền sản giật và chuyển kéo dài Hơn nữa, gây tê vùng để mổ lấy thai làm giảm tỷ lệ tử vong mẹ so với gây mê toàn thể - Giảm đau sau mổ vùng ngực và bụng: Sử dụng thuốc tê nồng độ thấp, thuốc họ opioids phối hợp hai truyền qua catherter NMC có hiệu giảm đau cao; làm giảm thiểu ảnh hưởng của phẫu thuật lên dự trữ chức tim phổi Gây tê NMC cho phép BN vận động sớm, giảm nguy huyết khối tĩnh mạch sâu, hợp tác tốt với vận động lý liệu pháp để ngăn ngừa các biến chứng hô hấp sau phẫu thuật - Gãy xương ức xương sườn sau chấn thương lồng ngực: Giảm đau đầy đủ những BN chấn thương ngực cho phép BN thở và ho khạc tốt hơn, thực tốt liệu pháp vật lý trị liệu giúp cải thiện chức hơ hấp Chớng định •Chớng chỉ định tuyệt đối: - Bệnh nhân từ chối - Rối loạn đông máu điều trị bằng thuốc chống đông máu: Việc tiến kim luồn catheter vào khoang NMC gây chảy máu khoang NMC Những bất thường việc tạo cục máu đơng dẫn tới máu tụ lớn chèn ép tủy sống và các rễ thần kinh Nhiễm khuẩn da vùng chọc kim gây tê: • Gây tê NMC vung da nhiễm khuẩn co thể đưa vi khuẩn vao khoang NMC gây nên biến chưng nghiêm trọng VMN ap xe khoang NMC - Tăng ap lưc nội sọ: • Tai biến chọc thủng mang cưng BN tăng ap lưc nội sọ co thể dân tơi tut kẹt não • Hẹp van đông mạch chủ hoăc van hai la mưc đô • Nhiễm khuẩn huyết • Giảm thể tch tuần hoan chưa được điêu trị: Việc ưc chế hệ TK giao cảm kết hợp vơi giảm thể tch tuần hoan chưa được khôi phuc co thể gây suy sup hệ tuần hoan Chống định tương đối - Bệnh nhân không hợp tac: • BN động kinh, tâm thần, trẻ nhỏ, BN không hợp tac không co vị trí thuận lợi va không đủ an toan để tiến kim vao khoang NMC - Cac rới loạn TK từ trươc: • Bệnh đa xơ cưng co thể la chống định bât kỳ triệu chưng TK mơi nao co thể được gan cho gây tê NMC - Cac tình trạng tim mạch: • Gồm hẹp động mạch chủ, bệnh tim phì đại tắc nghẽn (hypertrophic obstructive cardiomyopathy = HOCM), hẹp van hai la va block nhĩ thât hoan toan Những BN co cac rối loạn tim mạch không co khả đap ưng tăng cung lượng tim giãn mạch ngoại vi (tut huyết ap) gây tê NMC  gây suy sup hệ tuần hoan rât kho điêu trị - Cac bât thương vê giải phâu cột sống: co thể lam cho kỹ thuật gây tê NMC co luồn catheter không thưc được - Đang điêu trị dư phòng heparin liêu thâp Gây tê NMC ở BN dùng thuốc chống đông máu - Chống định tuyệt đối gây tê NMC sử dung liêu cao thuốc chống đông warfarin đương uống dung heparin tiêu chuẩn (standard heparin = SH, trọng lượng phân tử trung bình 15000 dalton) - Chớng định tương đối gây tê NMC: sử dung phần thuốc chống đông heparin trọng lượng phân tử thâp LMWH (Low molecular weight heparin, co trọng lượng phân tử trung bình 6000 dalton) liêu thâp warfarin (INR < 1,5) - Liêu tối thiểu heparin (5000 UI) không lam tăng nguy mau tu NMC Nên đợi sau tiêm liêu heparin tối thiểu giơ mơi được đặt rút catheter ngoai mang cưng Sau đặt rút catheter ngoai mang cưng giơ không nên tiêm liêu heparin tối thiểu - Heparin trọng lượng phân tử thâp LMWH: cho phép gây tê NMC sau tiêm LMWH 12 giơ; điêu ap dung rút catheter NMC - Cac thuốc NSAID (bao gồm aspirin) không lam tăng nguy tu mau ngoai mang cưng - Sử dung 5000 UI heparin chống đông phâu thuật sau gây tê tủy sống NMC được cho la đảm bảo an toan Tuy nhiên, cần quan sat theo dõi cẩn thận sau mổ Xuât mau catheter NMC vân gây tranh cãi - Co thể trì hỗn phâu thuật khoảng 12 giơ (nếu trươc mở đơng mau bình thương), trì hỗn tiêm tĩnh mạch heparin sau gây tê ngoai mang cưng giơ •5.3 Tuổi, chiều cao và trọng lượng thể •Có liên quan giữa tuổi và việc giảm thể tích thuốc tê để đạt được mức ức chế cảm giác, nguyên nhân giảm kích thước và độ đàn hồi của khoang ngoài màng cứng Chiều cao của bệnh nhân có tương quan với thể tích th́c tê sử dụng Vì vậy, người trưởng thành 5ft (152 cm, 1ft = 30,48 cm) cần thể tích th́c tê thấp phạm vi thay đổi (ví dụ 1ml cho phân đốt cần ức chế), thể tích lên tới 2ml cho phân đớt đới với những bệnh nhân cao Cách an toàn là tiêm những liều tăng dần và theo dõi cách cẩn trọng monitor Có tương quan giữa trọng lượng bệnh nhân với thể tích th́c tê cần tiêm vào, những bệnh nhân béo phì khoang ngoài màng cứng bị ép nhỏ lại ảnh hưởng của tăng áp lực ổ bụng, cần thể tích th́c tê Hơn nữa, ứ máu tĩnh mạch khoang ngoài màng cứng hệ tĩnh mạch azygos bị ép làm giảm thể tích khoang ngoài màng cứng, và tăng nguy tiêm vào tĩnh mạch khoang ngoài màng cứng Nguy tương tự với những bệnh nhân có dịch ổ bụng, khối u lớn ổ bụng và giai đoạn sau của thai kỳ •5.4 Tư •Ảnh hưởng của trọng lực gây tê theo truyền thớng được thừa nhận có ảnh hưởng tới lan tỏa của th́c tê và ảnh hưởng tới phạm vi ức chế Ví dụ tư ngồi phần cột sống thắt lưng và các rễ được ưu tiên ức chế, tư nằm nghiêng sang bên, các rễ thần kinh bên nằm nghiêng bị ức chế sâu •5.5 Các th́c co mạch •Mặc dù việc thêm các th́c co mạch vào thuốc tê cho thấy kéo dài thời gian gây tê các kỹ thuật gây tê vùng và tê thấm chỗ, hiệu của thuốc co mạch gây tê ngoài màng cứng được thống Với bupivacain, việc thêm adrenalin không cho thấy kéo dài thời gian gây tê, với lidocain; thêm adrenalin (thường với nồng độ 1:200000) có tác dụng kéo dài thời gian tác dụng của thuốc Tuy nhiên, thuốc co mạch làm giảm lượng thuốc tê  hấp thu vào hệ thống và giảm nguy nhiễm độc •5.6 Kiềm hóa dung dịch th́c tê •Các dung dịch th́c tê thành phẩm có pH giữa 3,5 tới 5,5, chứa chất ổn định hóa học và chất kháng khuẩn Hầu hết các th́c tê chỗ có tính base yếu và dạng ion hóa pH này Sự phong tỏa dây thần kinh phụ thuộc vào thuốc tê thâm nhập vào màng lipid của tế bào thần kinh, và th́c tê dạng khơng ion hóa qua màng dễ dàng Vì vậy, tăng pH dung dịch thuốc tê làm tăng tỷ lệ dạng không ion hóa của th́c tê làm tăng tính thấm của màng tế bào thần kinh với thuốc tê và tăng thời gian khởi phát tác dụng của thuốc tê Thêm dung dịch bicarbonate 8,4% (0,5ml vào 10ml dung dịch thuốc tê) trở nên phổ biến để đạt được thời gian khởi phát nhanh hơn, áp dụng phẫu thuật mổ lấy thai khẩn cấp •8 BIẾN CHỨNG VÀ TÁC DỤNG KHƠNG MONG MUỐN •Một sớ biến chứng nghiêm trọng xảy gây tê ngoài màng cứng Các phương tiện hồi sinh tim phổi chuẩn bị sẵn thực kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng •8.1 Tụt huyết áp •Là tác dụng phụ phổ biến gây tê ngoài màng cứng rốn Đặc biệt hay gặp bệnh nhân mang thai, chuyển và gây tê ngoài màng cứng để mổ lấy thai, cần được điều trị bằng bồi phụ dịch và thuốc co mạch Triệu chứng xuất hạ huyết áp thường là buồn nôn, xuất buồn nơn trước phát tụt huyết áp •8.2 Ức chế lên cao •Do sử dụng liều lượng thuốc tê lớn tiêm vào khoang ngoài màng cứng gây tụt huyết áp Buồn nôn, nôn, cảm giác liệt lên cao ngực thậm chí tới các rễ thần kinh cổ chi phới cánh tay, khó thở ức chế dây thần kinh chi phối gian sườn Những triệu chứng này gây lo lắng khó chịu cho bệnh nhân và hầu hết các trường hợp nặng cần khởi mê đặt ống nội khí quản để chủ động thông khí và kiểm soát huyết áp Nếu bệnh nhân có đường thở và tự thở thỏa đáng cần được kiểm tra lại và điều trị tức tình trạng huyết áp thấp Nếu bệnh nhân lơ mơ, nói khó (thể tích khí lưu thơng thấp ức chế dây thần kinh hoành) là những dấu hiệu ức chế lên cao quá mức và cần xử trí cấp cứu khẩn cấp (xem phần tê tủy sống toàn bộ) Ngợ đợc th́c tê: •Có thể xảy quá liều th́c tê khoang NMC Thậm chí liều th́c tê trung bình, tiêm trực tiếp vào mạch máu gây nhiễm độc Đặc biệt, điều này gặp catheter vơ tình luồn vào mạch máu khoang NMC •Vì vậy, cần hút catheter trước tiêm th́c tê vào khoang NMC •Các triệu chứng: nhức đầu nhẹ, ù tai, tê quanh miệng tê cứng và BN có cảm giác lo lắng, sợ hãi, là rối loạn nhận thức, run, co giật, mê và ngừng tim •Rất quan trọng để phát sớm các triệu chứng này và ngừng việc tiêm th́c tê •Điều trị: thơng khí hỗ trợ, thuốc an thần chống co giật thiopentan, diazepam và hồi sinh tim phổi Tê tủy sớng toàn •Là biến chứng gặp gây tê NMC •Một liều thuốc tê 10 - 20 ml được tiêm trực tiếp vào dịch não tủy tiến kim catheter vào khoang nhện mà người thực kỹ thuật khơng nhận biết được •Kết gây tụt huyết áp sâu, ngừng thở, ý thức và giãn đồng tử tác dụng của th́c tê não •Việc tiêm liều test là cần thiết để phòng ngừa biến chứng tê tủy sớng toàn •Một sớ trường hợp được mô tả lúc bắt đầu gây tê NMC xác định xác khoang NMC, tiêm đủ liều gây tê NMC xuất triệu chứng của tê tủy sống toàn Điều này được cho là đầu catheter di chuyển từ khoang NMC vào khoang nhện, chế xác chưa được biết rõ Điều trị gây tê tủy sớng tồn bợ: - Bảo đảm đường thở thông thoáng với oxy 100% - Thơng khí qua mask ớng nội khí quản - Kiểm soát tuần hoàn bằng bù dịch đường tĩnh mạch và thuốc co mạch liều tăng dần ephedrin 3-6mg metaraminol 2mg 0,5-1ml adrenaline 1:10 000 cần thiết - Tiếp tục thơng khí hỗ trợ hết ức chế (2 - giờ) - Khi ức chế giảm dần bệnh nhân hồi phục ý thức, hô hấp và vận động của chi và sau là chi Có thể sử dụng an thần diazepam - 10 mg tiêm tĩnh mạch bệnh nhân bắt đầu hồi phục thơng khí thở máy hỗ trợ Biến chứng chọc thủng màng cứng: •Thường dễ nhận có dịch não tủy chảy đầu kim BC này gặp 1-2 % sớ ca GT NMC/ người chưa có kinh nghiệm •Thủng màng cứng làm tăng nguy đau đầu mổ •Đau vùng chẩm gáy, trước trán, nặng lên vận động đứng lên ngồi xuống, liên quan tới ánh sáng, buồn nôn và nôn, giảm nằm nghỉ phẳng •Căn nguyên: đau đầu được thoát dịch não tủy qua lỗ thủng khoang NMC •Các biện pháp thuốc giảm đau thông thường, caffein, nghỉ giường, bù dịch được chỉ định giai đoạn •Khi khơng đáp ứng với điều trị bảo tồn, cân nhắc thực nghiệm pháp “vá” màng cứng bằng máu tự thân (blood patch) để điều trị đau đầu •Nghiệm pháp “vá” màng cứng máu tự thân (Blood patch) Chỉ định - Có chẩn đoán lâm sàng đau đầu sau thủng màng cứng - Đau đầu nặng không chịu - Không suy giảm sau 2-3 ngày điều trị bảo tồn Chống định - Các triệu chứng thần kinh không rõ nguyên nhân - Bệnh lý thần kinh tiến triển - Nhiễm khuẩn chỗ vung cột sống thắt lưng - Nhiễm khuẩn toan thân - Rối loạn đông mau điêu trị th́c chớng đơng •Kỹ tḥt - Có đồng ý của bệnh nhân sau được giải thích đầy đủ kỹ thuật, những nguy và tỷ lệ thành cơng - Chuyển bệnh nhân tới phòng có đầy đủ trang bị phương tiện theo dõi - Có hai người thực kỹ thuật, thực thao tác vô trùng (đeo găng, trang, mặc áo vô trùng) - Bệnh nhân tư ngồi nằm nghiêng - Người thứ nhất: sát khuẩn da vùng lưng, trải xăng khu trú vùng chọc kim, thực chọc kim mức với điểm chọc kim trước đốt - Người thứ hai: đồng thời sát khuẩn vùng da mặt trước khuỷu tay, trải xăng khu trú và hút 20 ml máu tĩnh mạch - Bơm tiêm máu được chuyển cho người thứ để tiêm vào khoang ngoài màng cứng BN than phiền căng cứng vùng sau mông vùng lưng tiêm hết 20 ml máu - Tiêm máu thừa vào ống nghiệm để cấy khuẩn - Cho BN nằm ngửa vòng giờ sau di chuyển nhẹ nhàng Tụ máu ngồi màng cứng: •Là biến chứng gặp là thảm họa tiềm tàng của gây tê ngoài màng cứng Khoang NMC được lấp đầy mạng lưới các đám rối tĩnh mạch •Khi tiêm vào những mạch máu này, máu chảy khoang NMC, phát triển nhanh thành khới máu tụ, chèn ép tủy sớng và để lại hậu nặng nề cho BN liệt chi •Vì lý đó, rới loạn đơng máu dùng heparin thuốc chống đông đường uống từ lâu là chống chỉ định tuyệt đối của gây tê NMC Nhiễm khuẩn: •Là biến chứng gặp nguy hiểm •Vi khuẩn được đưa vào khoang ngoài màng cứng không đảm bảo vô trùng nghiêm ngặt quá trình thực kỹ thuật gây tê Vi khuẩn thường gặp là tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) và liên cầu (streptococci) •Viêm màng não, não được mô tả bị áp xe khoang ngoài màng cứng: ngoài các triệu chứng chèn ép tủy sống mơ tả trên, bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm khuẩn sốt, tăng bạch cầu Gây tê ngồi màng cứng thất bại: •Có thể xảy là kết của nhiều nguyên nhân, điều quan trọng là kinh nghiệm của người thực kỹ thuật •Thất bại của kỹ thuật sức cản thực gây tê đưa đầu catheter vào vị trí khác thay đưa vào khoang ngoài màng cứng, làm không gây tê ngoài màng cứng được •Đơi chỉ sớ phân đớt được gây tê số lý không rõ ràng, được giả thiết là biến đổi giải phẫu của khoang ngoài màng cứng, vậy th́c tê khơng lan tỏa ức chế khoang ngoài màng cứng •Kết là số rễ thần kinh không được ngấm thuốc tê đầy đủ, làm phân đoạn da được chi phối các rễ thần kinh này được gây tê Đôi xảy tượng gây tê bên, điều này được cho là kết của chia vách ngăn của khoang ngoài màng cứng, làm thuốc tê không lan tỏa sang phần lại của khoang ngoài màng cứng Để bệnh nhân nằm nghiêng bên không được ức chế để thuốc tê lan tỏa ức chế tới bên đó, cho phép gây tê hai bên CÂU HỎI ƠN TẬP 1.Nêu chỉ định, chớng chỉ định của gây tê ngoài màng cứng? 2.Nêu các bước kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng ngực đường giữa? 3.Nêu các ảnh hưởng sinh lý của gây tê ngoài màng cứng? 4.Nêu các yếu tố ảnh hưởng gây tê ngoài màng cứng? Thank you ... được sử dụng Kỹ thuật gây tê NMC theo đường giữa: Gây tê chỗ điểm chọc kim gây tê giữa hai mỏm gai sau hai đốt sống liền kề Tiêm sâu vào đường giữa để gây tê các cấu trúc phía Sử... Iốt 1% (hoặc betadin), cồn ethylic 70 •Có thể dùng dụng cụ gây tê perifix (để gây tê ngoài màng cứng đơn thuần) espocan (để gây tê tủy sống ngoài màng cứng kết hợp) được đóng gói vơ... tĩnh mạch heparin sau gây tê ngoai mang cưng giơ - Đang sử dung thuốc tiêu sợi huyết va cac thuốc tan huyết khới: tranh gây tê NMC vòng 24 giơ, kiểm tra đông mau trươc gây tê - Số lượng tiểu