Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Khớp vai khớp có tầm vận động rộng so với kh ớp khác thể, qua hoạt động tay linh hoạt Trong q trình tiến hóa, người hai chân tư đứng thẳng, hai tay tự vận động, nhờ khớp vai tiến hóa đ ể phù h ợp v ới hoạt động linh hoạt chi Hoạt động kh ớp vai có đ ược linh hoạt hay khơng nhờ ổn định mặt sinh lý, giải ph ẫu năm khớp khoang Trong có khớp có c ấu trúc kh ớp th ực th ụ (khớp giải phẫu): khớp ổ chảo - cánh tay; khớp - đòn; kh ớp ức đòn Còn hai khớp khơng có cấu trúc m ột kh ớp th ực th ụ mà v ẫn gọi khớp có chức khớp (khớp chức năng): kh ớp bả vai- lồng ngực khớp vai Một khoang tham gia vào m ức độ linh hoạt khớp vai khoang mỏm vai Trong lịch sử phát triển y học, từ thời y học L ưỡng Hà c ổ đại y học đại ngày mơn kh ớp h ọc nói riêng có nhiều tác giả đề cập, sâu vào nghiên cứu bệnh lý khớp vai như: thối hóa khớp vai, vơi hóa kh ớp vai, tr ật kh ớp vai, viêm bao hoạt dịch, đứt gân, đứt thuộc vai… Từ ch ế bệnh sinh c bệnh lý khớp vai ngày sáng tỏ, thúc đẩy s ự đ ời c ph ương pháp điều trị bệnh lý khớp vai hiệu ưu việt h ơn tr ước Đ ối v ới hội chứng hẹp khoang mỏm vai (subacromial impingenment sydrome) nhiều tác giả giới nghiên cứu hiểu biết bệnh rõ ràng nhờ phát triển chẩn đốn hình ảnh ph ẫu thuật nội soi Hội chứng thể tình tr ạng cọ sát mặt học tổ chức phần mềm l gân chóp xoay, túi hoạt dịch mỏm vai với mấu động lớn xương cánh tay m ặt xương vai dây chằng quạ Các triệu chứng đ ược mô t ả lần vào nh ững năm đ ầu th ế k ỷ 20 v ới t riệu chứng điển h ình đau vị trí quanh mỏm c ùng vai lan dọc xuống delta [2] Neer mô tả hội chứng hẹp khoang mỏm vai đ ưa giả thuyết chóp xoay bị chèn ép khoảng ph ần ba trước mỏm vai Tác giả gợi ý ph ần c chóp xoay bị tác động chèn ép gân gai mấu đ ộng l ớn x ương cánh tay (vùng chèn ép) [3] Nhiều tác giả nước nghiên cứu cấu trúc tĩnh thuộc xương bả vai hình thái học mỏm vai, độ rộng mỏm vai mối liên quan m ỏm vai ổ chảo cánh tay (góc bên mỏm vai) để tìm hiểu nguyên nhân yếu tố góp phần làm ảnh hưởng đến tình trạng bệnh [4] Tại Việt Nam, việc chẩn đoán điều trị bệnh hội chứng hẹp khoang mỏm vai nhiều nhà khoa h ọc quan tâm nghiên cứu từ cuối kỷ 20 đầu kỷ 21 tới Tuy nhiên, ch ưa có nhiều nghiên cứu mơ tả đầy đủ đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng c hội chứng hẹp khoang mỏm vai nên th ực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng h ội ch ứng hẹp khoang mỏm vai” Với mục tiêu cụ thể sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hội chứng hẹp khoang mỏm vai Tìm hiểu mối liên quan đặc điểm lâm sàng v ới đ ặc điểm siêu âm, X-quang, MRI Chương TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu vận động vai: Hoạt động khớp vai sựu phối hợp khớp bao gồm: + Khớp ổ chảo - cánh tay (khớp giải phẫu): khớp tạo ổ chảo xương bả vai lồi cầu đầu xương cánh tay + Khớp vai – đòn (khớp giải phẫu): tạo mỏm xương bả vai đầu ngồi xương đòn + Khớp ức- đòn (khớp giải phẫu): tạo góc ngồi cán xương ức đầu xương đòn + Khớp bả vai- lồng ngực (khớp chức năng): tạo b ởi x ương bả vai mặt sau lồng ngực + Khớp vai (khớp chức năng): tạo đầu xương cánh tay với cung quạ Các khớp bao xung quanh bao kh ớp dây ch ằng Hầu hết phạm vi chuyển động vai xảy khớp ổ ch ảo canh tay 1.1.1 Khớp ổ chảo - cánh tay: Khớp tạo ổ chảo xương bả vai lồi cầu đầu xương cánh tay Bao khớp ổ chảo - cánh tay có thành mỏng bám vào bờ ổ chảo, có phần xương sụn mỏng ổ chải nằm bao kh ớp Rãnh nhị đầu nằm phía trước xương cánh tay, có đầu dài gân nhị đầu nằm rãnh giữ dây chằng ngang cánh tay, đầu luồn vào phần bao khớp để bám vào diện ổ chảo Bao hoạt dịch khớp có ngách tạo túi hoạt dịch đệm mỏm quạ gọi túi hoạt dịch mỏm quạ Dây trằng trên, dây trăng dây trằng nh ững dây tr ằng gấp nếp theo chiều ngang tỏa hình quạt ơm l phía trước cảu bao khớp 1.1.2 Khớp vai – đòn: Đầu ngoai xương đòn tiếp khớp với mỏm vai tạo khớp vai- đòn Khớp đòn khớp phẳng, nối tiếp hai đầu xương đòn có phần lồi với diện trước mảm Ở hai đầu khớp có đĩa sụn cai đĩa đệm Có hai túi ho ạt d ịch, túi nối đầu xương đòn với đĩa sụn, túi nối đĩa sụn v ới kh ớp mỏm Đãi sụn túi hoạt dịch giúp cho diện kh ớp x ương đòn xương mỏm xoay trượt lên dễ dang 1.1.3 Khớp ức- đòn: Là đầu nối xương đòn với góc ngoai cán x ương ức phần sụn xương sườn thứ Giữ hai diện kh ớp có đĩa s ụn coi đĩa đệm có bao hoạt dịch Bao kh ớp m ỏng y ếu tăng cường hai dây trằng ức – đò trước ức – đòn sau 1.1.4 Khớp bả vai - lồng ngực: Xương bả vai dẹt có hình tam giác, tiếp kh ớp v ới ch ỏm x ương cánh tay bảo vệ 17 bám vào Có ba mốc x ương quan trọng gai vai, mỏm quạ mỏm vai Xương bả vai nằm t ựa vào thành ngực góp phần tạo nên động tác khớp vai 1.1.4.1 Mỏm vai Mỏm vai bảo vệ phía khớp ổ chảo cánh tay, n bám thang trên, Delta tiếp khớp với xương đòn, m ặt mỏm vai tiếp giáp với túi hoạt dịch Các chóp xoay n ằm phía túi hoạt dịch Hình dạng mỏm vai biết đến theo phân loại Bigliani [5] gồm dạng: dạng loại mỏm phẳng, dạng loại có hình cong dạng có hình móc Mỏm dạng có liên quan tới hội chứng hẹp khoang mỏm vai, gây tổn thương gân chóp xoay vị trí mặt hoạt dịch Hình 1.1: Hình dạng mỏm vaitheo phân loại Bigliani 1986 * Nguồn: TheoV Pandey, W Jaap Willems (2015) [6] 1.1.4.2 Gai vai: Gai vai chia mặt sau xương bả vai thành phần hố gai hố gai, gai vai nơi bám tận thang nguyên ủy c bó sau Delta Hình 1.2:Xương bả vai * Nguồn: Theo Nguyễn Quang Quyền (2007) [7] 1.1.5 khớp vai Mặt sau xương bả có dải xương cao chạy từ ngo ài lên gọi gai xương bả, gần t ới ổ chảo gai x ương b ả t ạo mỏm xương vươn trước gọi mỏm tiếp khớp với đầu ngoai xương đòn gọi khớp đòn Mặt trước xương bả chỗ gần ổ chảo có mỏm xương nhơ lên hướng trước ngoai, trông giống mỏ quạ đ ược gọi mỏm quạ Có dây chằng nối mỏm quạ mỏm gọi dây chằng cùng- quạ Mỏm cùng, mỏm quạ dây chằng – qu t ạo thành mái vòm che phía khớp ổ chảo - cánh tay 1.1.5.1 Mỏm quạ Mỏm quạ có hình móc câu cong trước, h ướng lên Đỉnh mỏm quạ nguyên ủy quạ cánh tay, đầu ngắn c nhị đầu, gân tròn nhỏ, ngực bé dây chằng quạ đòn Nền c mỏm quạ nơi bám dây chằng quạ, đóng góp vào hội chứng chèn ép mỏm vai cánh tay đưa tr ước Mỏm qu mốc giải phẫu quan trọng, phía bên mỏm quạ vùng có nhi ều mạch máu lớn đám rối thần kinh cánh tay chạy qua 1.1.6 Khoang mỏm vai [8],[9],[10] Khoang mỏm vai thực chất khoang ảo nằm gi ữa mỏm vai chỏm xương cánh tay Ranh giới phía (nóc) khơng gian vòm cùng-quạ, bao gồm mỏm vai, kh ớp vai-đòn, dây chằng quạ-cùng vai mỏm quạ Các ranh giới phía (sàn) bao gồm mấu động lớn bề mặt phía đầu x ương cánh tay Chiều cao trung bình khơng gian mỏm vai đầu cánh tay 1.1 cm Xen hai cấu trúc xương gân c chóp xoay (ch ủ yếu gân gai), đầu dài gân nhị đầu, túi ho ạt d ịch có tác dụng bơi trơn gân chóp xoay di chuy ển Do chiều cao thực khơng gian đáng kể Hình 1.3: Khoang duới mỏm vai * Nguồn: Theo nguồn AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons) 1.1.7 Khoang mỏm vai [11],[12],[13] Khoang mỏm vai thực chất khoang ảo nằm gi ữa mỏm vai chỏm xương cánh tay Ranh giới phía (nóc) khơng gian vòm cùng-quạ, bao gồm mỏm vai, kh ớp vai-đòn, dây chằng quạ-cùng vai mỏm quạ Các ranh giới phía dưới(sàn) bao gồm mấu động lớn bề mặt phía c đ ầu x ương cánh tay 10 Chiều cao trung bình khơng gian mỏm vai đầu cánh tay 1.1 cm Xen hai cấu trúc xương gân c chóp xoay (ch ủ yếu gân gai), đầu dài gân nhị đầu, túi ho ạt d ịch có tác dụng bơi trơn gân chóp xoay di chuy ển Do chiều cao thực khơng gian đáng kể Hình 1.4: Khoang duới mỏm vai * Nguồn: Theo nguồn AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeon ) 1.2 Hội chứng hẹp khoang mỏm 1.2.1 Giải phẫu động học khoang mỏm 31 - Các khía cạnh đạo đức khác nghiên cứu khác tuân thủ theo tuyên ngôn Helsinki năm 1966 điểm trọng tâm hội nghị đạo đức nghiên cứu khoa học Tokyo năm 2000 32 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU Bệnh nhân có nghi ngờ hẹp khoang mỏm vai Lựa chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu Thu thập: - Đặc điểm lâm sàng - Đặc điểm lâm sàng - Chẩn đốn hình ảnh Phẫu thuật Nội soi Bệnh nhân có Loại trừ Chẩn đốn sai Bệnh nhân có chẩn đốn nội soi: + Mô tả đặc điêm lâm sàng, cận lâm sàng + Đối chiếu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng với chẩn đoán nội soi 33 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu Tuổi Giới Chiều cao, cân nặng, BMI Nghề nghiệp Thời gian mắc bệnh Bệnh kèm theo 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Triệu chứng thực thể 3.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng Đặc điểm xét nghiệm Đặc điểm XQ Đặc điểm siêu âm Đặc điểm MRI 3.2.3 Đặc điểm nội soi: Tình trạng chung Nguyên nhân gây hẹp 34 35 3.3 Mối liên quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nội soi 3.3.1 Liên quan đặc điểm lâm sàng với xét nghiệm 3.3.2 Liên quan đặc điểm lâm sàng với XQ, siêu âm cộng hưởng từ 3.3.3 Liên quan đặc điểm lâm sàng với nội soi 36 Chương BÀN LUẬN Bàn luận theo mục tiêu nghiên cứu 37 KẾT LUẬN Kết luận theo mục tiêu nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO Evan L Flatow Alicia K Harrison (2011), Subacromial Impingement Syndrome, Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons Neer CS (1972), Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: a preliminary report, J Bone Joint Surg Am 54, 41-50 Neer CS (1983), Impingement lesions,Clin Orthop, 70–77 Diamond B (1964), The Obstructing Acromion Underlying Diseases, Clinical Development and Surgery, Thomas CC (ed), Springfield McLaughlin HL (1994), Lesions of the musculotendinous cuff of the shoulder The exposure and treatment of tears with retraction, Clin Orthop, 3–9 Miller & Cole (2004), Textbook of Arthroscopy, 1st ed, ed, Elsevier, 170 Đỗ Xuân Hợp (1973), Giải phẫu thực dụng ngoại khoa chi chi dưới, Nhà xuất hậu cần, 55- 60 Nguyễn Văn Huy (2004), Bài giảng giải phẫu học, Nhà xuất y học Trịnh Văn Minh (1999), Giải phẫu người, Tập I, Nhà xuất y học 10 Nguyễn Quang Quyền (2007), Atlas giải phẫu người, Nhà xuất y học 11 Danielle A W M van der Windt , Bart W Koes, Bareld A de Jong, Lex M Bouter (1995), Shoulder disorders in general practice: incidence, patient characteristics, and management, Annals of the Rheumatic Diseases 54, 959-964 12 V Pandey, W Jaap Willems (2015), Rotator cuff tear: A detailed update, Asia-Pacific Journal of Sports Medicine, Arthroscopy, Rehabilitation and Technology, 1-14 13 Rathbun JB , Macnab I (1970), The microvascular pattern of the rotator cuff, J Bone Joint Surg 52B, 540-553 14 Ishii H , Brunet JA, Welsh RP, Uhthoff HK (1997), Bursal Reactions in rotator cuff tearing, the impingement syndrom, and calcifying tendinitis, J Shoulder Elbow Surg 15 Flatow EL, Soslowsky LJ, Ticker JB, Pawluk RJ, Hepler M, Ark J, Mow VC & Bigliani LU (1994), Excursion of the rotator cuff under the acromion Patterns of subacromial contact., Am J Sports Med 22 16 Ellman H (1990), Diagnosis and treatment of incomplete rotator cuff tears, Clin Orthop, 64–74 17 Pekka Hyvönen (2003), On The Pathogenesis Of Shoulder Impingement Syndrome Academic Dissertation to be presented with the assent of the Faculty of Medicine, University of Oulu 18 Oxford Shouder & Elbow Clinic (2004), Shouder Impingement, Nuffield Orthopaedic Centre NHS Trust, Oxford OX3 7LD 19 Burns WC & Whipple TL (1993), Anatomic relationships in the shoulder impingement syndrome, Clin Orthop, 96–102 20 Duke P & Wallace WA (1997), Pathophysiology of Impingement, In Copeland S (ed) Shoulder Surgery, 1, ed, W.B Saunders Company Ltd, London 21 Bigliani LU & Levine WN (1997), Subacromial impingement syndrome, J Bone Joint Surg Am 79, 1854–1868 22 Neer CS (1990), Shoulder Reconstruction, Neer CS, ed, Philadelphia: W.B Saunders 23 Hawkins RJ & Abrams JS (1987), Impingement syndrome in the absence of rotator cuff tear (stages and 2), Orthop Clin North Am 18, ed, 373–382 24 Papadonikolakis et al (2011), Published evidence relevant to the diagnosis of impingement syndrome of the shoulder, J Bone Joint Surg Am 93, 1827 -1832 25 Philip Winnock de Grave Bart Middernacht, Georges Van Maele, Luc Favard, Daniel Molé, Lieven De Wilde (2011), What standard radiography and clinical examination tell about the shoulder with cuff tear arthropathy?, Journal of Orthopaedic Surgery and Research 26 A.W Pearsall IV S Bonsell, R.J Heitman, C.A Helms, N.M Major, K.P Speer (2000), The relationship of age, gender, and degenerative changes observed on radiographs of the shoulder in asymptomatic individuals, J Bone Joint Surg Am 82-B, 1135-1139 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu vận động vai 1.1.1 Khớp ổ chảo - cánh tay 1.1.2 Khớp vai – đòn 1.1.3 Khớp ức- đòn 1.1.4 Khớp bả vai - lồng ngực 1.1.5 khớp vai 1.1.6 Khoang mỏm vai 1.1.7 Khoang mỏm vai 1.2 Hội chứng hẹp khoang mỏm .9 1.2.1 Giải phẫu động học khoang mỏm 1.2.2 Căn nguyên bệnh học hội chứng hẹp khoang mỏm vai 10 1.2.3 Các giai đoạn hội chứng hẹp khoang d ưới m ỏm vai 11 1.2.4 Các triệu chứng hội chứng hẹp khoang m ỏm vai 11 1.2.5 Các nghiệm pháp đánh giá .12 1.3 Chẩn đốn hình ảnh hội chứng hẹp khoang d ưới mỏm vai 14 1.3.1 Chụp X quang(XQ) đánh giá hình dạng mỏm vai kho ảng mỏm vai 14 1.3.2 Chụp cộng hưởng từ (MRI) đánh giá 18 1.3.3 Siêu âm 19 1.4 Chẩn đoán hẹp khoang mỏm 20 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .21 2.1 Đối tượng nghiên cứu 21 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 21 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21 2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 21 2.1.3 Thời gian nghiên cứu 21 2.2 Phương pháp nghiên cứu .21 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21 2.2.2 Cỡ mẫu chọn mẫu nghiên cứu .21 2.2.3 Thu thập số liệu biến nghiên cứu .22 2.2.4 Xử lý số liệu 26 2.2.5 Đạo đức nghiên cứu 27 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 29 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân 29 3.3 Mối liên quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng n ội soi 30 Chương 4: BÀN LUẬN 31 KẾT LUẬN 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Hình dạng mỏm vaitheo phân loại Bigliani 1986 Hình 1.2: Xương bả vai Hình 1.3: Khoang duới mỏm vai Hình 1.4: Khoang duới mỏm vai Hình 1.5: Giải phẫu động học khoang mỏm .10 Hình 1.6: Minh họa dấu hiệu Neer dấu hiệu Hawkins 13 Hình 1.7: Minh họa Impingement test 13 Hình 1.8: Minh họa XQ khớp vai thẳng với trường hợp bình th ường trường hợp có canxi hóa gai .14 Hình 1.9: Minh họa XQ khớp vai tư Lamy 15 Hình 1.10: Minh họa số mỏm vai 16 Hình 1.11: Minh họa khoảng cách mỏm vai chỏm xương cánh tay 17 Hình 1.12: Minh họa góc bên mỏm vai 17 Hình 1.13: Minh họa viêm túi hoạt dịch Denta dịch kh ớp cùng-đòn 18 Hình 1.14: Minh họa góc bên mỏm vai 19 Hình 1.15: Minh họa hình ảnh siêu âm khoang mỏm vai hình ảnh gân gai chèn ép mỏm vai Canxi hóa gân gai 20 Hình 2.1: Tổ chức viêm tổ chức xơ hóa khoang mỏm vai 26 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HÀ THIÊM ĐÔNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG HẸP KHOANG DƯỚI MỎM CÙNG VAI ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HÀ THIÊM ĐÔNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG HẸP KHOANG DƯỚI MỎM CÙNG VAI Chuyên ngành : Nội Mã : 020140140225 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Ngọc Lan TS.BS Nguyễn Huy Bình HÀ NỘI - 2018 ... hẹp khoang mỏm vai nên th ực đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng h ội ch ứng hẹp khoang mỏm vai Với mục tiêu cụ thể sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hội chứng hẹp khoang. .. hội chứng hẹp khoang mỏm vai nhiều nhà khoa h ọc quan tâm nghiên cứu từ cuối kỷ 20 đầu kỷ 21 tới Tuy nhiên, ch ưa có nhiều nghiên cứu mơ tả đầy đủ đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng c hội chứng hẹp. .. Hình 1.4: Khoang duới mỏm vai * Nguồn: Theo nguồn AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeon ) 1.2 Hội chứng hẹp khoang mỏm 1.2.1 Giải phẫu động học khoang mỏm 11 Việc nghiên cứu đặc điểm giải