Nghiên cứu hoạt độ lactate dehydrogenase huyết thanh của thai phụ tiền sản giật tại bệnh viện phụ sản hà nội

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tiền sản giật hội chứng nguy hiểm thai kỳ, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến người mẹ lẫn thai nhi, thách thức to lớn nhà sản khoa biểu lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ln thay đổi chưa có đầy đủ xét nghiệm để chẩn đoán tiên lượng bệnh [1] Các diễn biến lâm sàng quan trọng để theo dõi tiên lượng bệnh Tuy nhiên, biến đổi lâm sàng phát thường biểu muộn Do đó, cần thiết phải có thêm xét nghiệm xác, cho kết khách quan tin cậy, giúp bác sỹ lâm sàng việc chẩn đoán, theo dõi tiên lượng bệnh Ở Việt Nam, có nhiều cơng trình nghiên cứu TSG vấn đề theo dõi toàn diện sản phụ xét nghiệm cận lâm sàng nhằm tiên lượng đưa định điều trị, đình thai nghén vào thời điểm thích hợp có lợi cho sức khỏe thai phụ thai nhi chưa thống Đặc biệt nghiên cứu khác biệt nông độ LDH huyết sản phụ TSG chưa nghiên cứu nước ta Lactate dehydrogenase (LDH) đóng vai trò chuyển đổi đường thành lượng cấp độ tế bào LDH tìm thấy tất mô thể mô bị tổn thương LDH khuyếch tán vào máu nồng độ LDH huyết tương tăng cao Tiền sản giật gây nhiều biến chứng cho mẹ cho Các biến chứng cho mẹ kể đến tử vong mẹ, suy giảm chức gan rối loạn đông máu, rau bong non, suy tim, phù phổi cấp, suy thận sản giật Khi quan tim, phổi, gan bị tổn thương nồng độ LDH tăng theo Trong năm gần đây, năm bệnh viện phụ sản Hà nội (BVPSHN) tiếp nhận hàng trăm sản phụ chẩn đoán điều trị tiền sản giật Với số lượng sản phụ TSG lớn biến chứng nguy hiểm TSG gây cho mẹ nên nghiên cứu lượng LDH huyết thai phụ TSG BVPSHN việc làm cần thiết để góp phần định thái độ xử trí, tiên lượng thai phụ mắc TSG Xuất phát từ ý tưởng tìm hiểu thay đổi LDH huyết thai phụ bị tiền sản giật tiến hành nghiên cứu đề tài "Nghiên cứu hoạt độ lactate dehydrogenase huyết thai phụ tiền sản giật Bệnh viện Phụ sản Hà Nội" với mục tiêu: So sánh hoạt độ LDH huyết thai phụ bình thường thai phụ TSG với tuổi thai từ 28 tuần trở lên Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Xác định mối liên quan hoạt độ LDH huyết với số yếu tố chẩn đoán theo dõi thai phụ TSG Chương TỔNG QUAN 1.1 TÌNH HÌNH TIỀN SẢN GIẬT Tiền sản giật (TSG) tình trạng bệnh lý thai nghén gây thường xảy ba tháng cuối thai kỳ gồm ba triệu chứng chính: phù, tăng huyết áp protein niệu Trong trình phát triển y học, tiền sản giật gọi nhiều tên khác Từ năm 1928, Fabre gọi “Nhiễm độc thai” hay “Gestosis” Nhiều tác giả cơng trình nghiên cứu gọi tên hội chứng nhiễm độc thai nghén [2], [3], [4], [5], [6] Nhiều tên khác sử dụng hội chứng mạch thận thai nghén [7], [8], hội chứng cao huyết áp-phù-protein niệu Gần số báo cáo khoa học thường sử dụng thuật ngữ bệnh cao huyết áp thai nghén [9], [10],[11] Theo tổ chức y tế giới, từ năm 1978 hội chứng gọi thống TSG Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi theo khu vực giới Tại Việt Nam, tỷ lệ TSG từ 4-5% so với tổng số người có thai, lấy mốc huyết áp (HA) 140/90 mmHg; tỷ lệ từ 10-11% lấy mức HA từ 135/85 mmHg (dựa theo WHO) [12] Tại BVPSTƯ năm 2003 tỷ lệ mắc 3,96%, tỷ lệ BC mẹ 25,6% [12] Tại Pháp theo kết nghiên cứu Uzan (1995) khoảng 5%, Hoa Kỳ theo số liệu Sibai (1995) 5-6% [13], Anh theo nghiên cứu Kristine Y-Lain (2002) - 8% [14] 1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH, BỆNH NGUYÊN Cho đến chế sinh bệnh học TSG vấn đề tranh cãi Bệnh có biểu hầu hết tạng thể, đặc biệt tạng quan trọng thận, hệ tim mạch, gan mắt Có nhiều giả thuyết nêu lên sau: - Giả thuyết chất độc: rối loạn tăng huyết áp (THA) có thai chất độc sản sinh có thai, ví dụ chất menotoxin số chất khác chưa phân định rõ [4], [15], [16] - Giả thuyết nội tiết: phát triển rau làm rối loạn hoạt động nội tiết chuyển hoá tuyến thượng thận, tuyến giáp trạng, cận giáp trạng, tuyến yên làm ảnh hưởng đến toàn thân thai phụ [4], [15], [8] - Giả thuyết phản xạ tử cung - thận: phát triển thai làm tử cung căng giãn gây phản xạ chỗ vỏ thận làm cho mạch máu co lại huyết áp tăng [4] - Thuyết co thắt mạch máu: co thắt mạch máu gây tăng huyết áp (THA) động mạch Sự THA gây tổn thương mạch máu Sự giãn co đoạn động mạch nhỏ làm tổn hại lòng mạch, làm giảm thể tích máu, gây lắng đọng tiểu cầu sinh sợi huyết nội mạc mạch Co thắt mạch máu gây thiếu oxy mô quanh mạch, gây hoại tử chảy máu rối loạn tạng đích khác thấy bệnh nhân TSG nặng - Thuyết chế tổn thương nội mạc mạch máu: cân ThromboxanA2 Prostacyclin TSG Trong TSG tượng xâm lấn ngun bào ni nên dẫn tới co thắt mạch máu khu trú truyền máu vào bánh rau có tăng áp Khi nội mạc mạch bị tổn thương gây protein niệu, phù toàn thân Nghiên cứu cho thấy tế bào nội mạc mạch máu bị tổn thương thường tiết chất co mạch Endothelin chất khác từ tế bào nội mạc Chúng ức chế đông máu hoạt hố chất Plasminogen mơ tan huyết khối Khi tế bào nội mạc bị tổn thương không bị chức bình thường mà sinh chất tiền đông (thay chất chống đông) chất co thắt mạch máu Do tổn thương nội mạc, nguyên bào nuôi đầu thai kỳ dễ gây rối loạn chức tế bào nội mạc [2] Dekker (1998) cho có bốn giả thuyết tồn cơng nhận [16]: - Co thắt mạch máu rau thai - Độ tập trung lipoprotein thấp so với hoạt động phòng ngừa độc tố - Bất thường đáp ứng miễn dịch - Yếu tố ghi nhận gen Hầu hết giả thuyết chưa giải thích cặn kẽ nguyên nhân chế phát sinh bệnh chủ trương theo dõi điều trị khác Theo Sibai (1996) rối loạn miễn dịch gây bất thường rau bám giảm tưới máu rau thai [11] Sự tưới máu bất thường gây sản xuất yếu tố gây hoạt hoá tổn thương tế bào nội mô Các tế bào nội mô lòng mạch kích hoạt tạo nên tổn thương cho hệ thống đa quan liên quan tới bệnh tiền sản giật 1.3 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA TIỀN SẢN GIẬT Một số yếu tố coi nguy làm tăng phát sinh TSG thời kỳ mang thai bao gồm: - Thời tiết: tỷ lệ TSG mùa rét, ẩm ướt cao so với mùa nóng ấm [2], [4] - Tuổi thai phụ: tỷ lệ TSG thai phụ > 35 tuổi gần gấp đôi thai phụ < 35 tuổi [2], [4] - Số lần đẻ: thai phụ rạ tỷ lệ TSG cao so [2], nhiên số nghiên cứu lại ngược lại - Số lượng thai: tỷ lệ mắc bệnh thai phụ nhiều thai cao thai phụ thai [2] - Tiền sử nội khoa: mắc bệnh tháo đái đường, cao huyết áp, thận làm TSG nặng lên [2] - Tiền sử sản khoa: tiền sử TSG, sản giật (SG), thai lưu, rau bong non yếu tố làm tăng tỷ lệ phát sinh bệnh yếu tố làm nặng thêm bệnh [2] - Chế độ dinh dưỡng: tỷ lệ mắc bệnh tăng lên chế độ ăn thiếu chất thiamin, can xi, vitamin, axit folic thừa cácbonhydrat [2], [4] - Chế độ làm việc: nặng, căng thẳng thần kinh làm tăng tỷ lệ bệnh gây nhiều biến chứng [2], [4] 1.4 CÁC DẤU HIỆU LÂM SÀNG 1.4.1 Tăng huyết áp Tăng huyết áp dấu hiệu quan trọng nhất, dấu hiệu đến sớm nhất, gặp nhiều (87,5%), có giá trị tiên lượng cho mẹ [2] Bốn tiêu chuẩn để xác định tăng HA [2], [17], [18] so sánh HA đo lúc khám với HA thời điểm trước tuần lễ thứ 21 thai nghén là: - Huyết áp tâm trương tăng 15 mmHg - Huyết áp tâm thu tăng 30 mmHg - Huyết áp trung bình tăng 20 mmHg - Nếu huyết áp thai phụ từ trước lấy mức HA=140/90 mmHg bệnh rối loạn cao huyết áp thai nghén Các tác giả có xu hướng coi HA tâm trương có giá trị [19], [20], [21], [22], [23] Murphy cộng cho với mức HA tâm trương 85 mm Hg kết hợp với protein niệu làm tăng tỷ lệ tử vong chu sinh [24] Một số tác giả cho bắt đầu mức 90 mmHg kết hợp với protein niệu nửa sau thai kỳ làm tăng đáng kể biến chứng cho thai phụ thai nhi [28], [29] Các tác giả thống với để chẩn đoán tăng HA cần phải đo HA hai lần cách sau thai phụ nghỉ ngơi Kết thu đặc biệt HA tâm trương phải mức cao liên tục từ 90 mmHg trở lên Theo Sibai Uzan khoảng cách giảm xuống cần lấy thai để cấp cứu huyết áp tâm trương từ đầu đo mức từ 110 mmHg trở lên [29], [30] 1.4.2 Protein niệu Protein niệu dấu hiệu quan trọng thứ hai TSG thường xuất muộn dấu hiệu THA [2], [4], [15] Protein có nước tiểu gọi (+) khi: - Lượng protein niệu lớn 0,3g/l mẫu nước tiểu lấy 24 - Lượng protein niệu lớn 0,5g/l mẫu nước tiểu lấy ngẫu nhiên [2], [4], [25] Kristine (2002) cho protein niệu triệu chứng quan trọng để chẩn đoán TSG [14] Theo Sibai (1992) thấy khoảng 29% bệnh nhân tiền sản giật protein niệu [28] 1.4.3 Phù tăng cân Phù tình trạng tích lũy nước ngồi tế bào Phù xác định trọng lượng thể tăng 500g/ tuần hay 2250g/ tháng Đặc điểm phù TSG phù trắng mềm, ấn lõm, không nằm nghỉ, 80% thai nghén có phù bình thường khơng kết hợp với tăng huyết áp Khi kết hợp phù với tăng huyết áp bệnh nặng lên tiến tới tiền sản giật [17] 1.4.4 Các dấu hiệu khác Ngoài dấu hiệu thường có bệnh lý TSG: THA, protein niệu phù, triệu chứng khác xuất số trường hợp - Đau đầu kéo dài, tăng kích thích, tăng phản xạ - Mờ mắt, hoa mắt phù hay xuất huyết võng mạc - Buồn nôn, nôn - Đau vùng thượng vị chảy máu bao gan - Dấu hiệu ứ nước màng phổi, cổ chướng - Lượng nước tiểu dần Khi xuất triệu chứng thường báo hiệu tình trạng nặng bệnh, biến chứng TSG nặng, suy gan, suy thận 1.5 PHÂN LOẠI CÁC THỂ LÂM SÀNG 1.5.1 Phân loại lâm sàng theo rối loạn huyết áp Dựa vào rối loạn HA, theo Davey [22] phân loại sau: - Tăng HA protein niệu thời kỳ thai nghén - Tăng HA mãn tính (trước có thai) - Tăng HA xếp hạng (không xác định thời điểm mức độ tăng HA) - Sản giật có thai, đẻ, ngày sau đẻ 1.5.2 Phân loại theo “Hướng dẫn chuẩn quốc gia dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản” [29] - Tiền sản giật nhẹ Những thai phụ chẩn đoán TSG nhẹ có triệu chứng: - HA tâm trương 90-110 mmHg, đo hai lần cách giờ, sau 20 tuần tuổi thai - Protein niệu tới (++) ( tương đương với < 3g/l) - Ngồi khơng có triệu chứng khác - Tiền sản giật nặng Những thai phụ chẩn đốn TSG nặng có triệu chứng: - HA tâm trương 110 mmHg trở lên sau 20 tuần tuổi thai - Protein niệu (+++) (tương đương với  3g/l) - Phù toàn thân, kèm theo tràn dịch màng như: màng bụng, màng phổi, màng tim Ngồi có dấu hiệu sau :  Tăng phản xạ  Đau đầu, chóng mặt  Nhìn mờ, hoa mắt  Thiểu niệu (dưới 400 ml/24h)  Đau vùng thượng vị  Phù phổi - Sản giật Sản giật xác định xuất co giật mê thai phụ có hội chứng TSG nặng 1.6 DẤU HIỆU CẬN LÂM SÀNG Ngoài protein niệu có hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu, phụ thuộc vào mức độ trầm trọng tổn thương thận 10 Urê huyết thanh, acid uric huyết crêatinin huyết tăng biểu suy giảm chức thận [30] Enzym gan tăng dấu hiệu huỷ hoại tế bào gan đặc biệt hội chứng HELLP (H: Hemolysis; EL: Elevated Liver enzyme; LP:Low Platelets): tan máu vi thể, tăng enzym gan, số lượng tiểu cầu giảm < 100000/mm3 máu Lượng tiểu cầu giảm, 15-20% bệnh nhân TSG có tiểu cầu