Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố nguy cơ HPV trong ung thư Amiđan

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư amiđan bệnh phát sinh biến đổi ác tính tế bào biểu mô phủ amiđan mô liên kết cấu trúc amiđan Ung thư amiđan thường xếp nhóm ung thư vùng họng miệng (oropharynx) gồm: amiđan, hầu, đáy lưỡi, thành sau họng chúng có điểm tương đồng đặc điểm dịch tễ, nguyên nhân, yếu tố nguy cơ, triệu chứng, xâm lấn, thái độ điều trị, tiên lượng bệnh Chẩn đốn sớm ung thư vùng họng miệng nói chung ung thư Amiđan nói riêng khơng q khó thăm khám dễ dàng, triệu chứng bệnh xuất tương đối sớm (cảm giác vướng, khó chịu vùng họng) Song nhiều nguyên nhân khác nên chẩn đoán ban đầu dễ nhầm với bệnh khác biểu amiđan như: viêm đặc hiệu (lao, giang mai), viêm amiđan phát…nên dẫn tới thái độ điều trị bệnh khơng Ngồi thái độ chủ quan, thiếu hiểu biết bệnh ung thư yếu tố nguy nó, thiếu quan tâm đến bệnh tật nên đến bệnh viện thường muộn, dẫn đến hạn chế kết điều trị, tiên lượng bệnh tỷ lệ bệnh ngày tăng cao cộng đồng Từ trước tới nay, chưa có nghiên cứu cụ thể xác nguyên nhân gây nên ung thư vùng họng miệng nói chung Amiđan nói riêng Nhưng nhà khoa học khẳng định yếu tố nguy gây nên ung thư vùng họng miệng thuốc lá, rượu bia… gần HPV Trên giới, số nghiên cứu khẳng định vai trò quan hệ nhân HPV với số u bướu đường tiêu hóa hơ hấp Tại Châu Âu, qua nghiên cứu ung thư hầu họng, Mork Maden nhận thấy có liên quan HPV gia tăng loại ung thư [1] [2] Tổng hợp nghiên cứu khác giới cho thấy có tới 45- 75% mẫu ung thư hạch hạnh nhân vùng hầu họng có nhiễm HPV[3][4] Tuy nhiên số trung tâm tiến hành nghiên cứu vấn đề này, nhận thấy khác biệt rõ rệt tỷ lệ nhiễm HPV Cụ thể: nhiễm HPV typ 16 Bắc Mỹ châu Á cao hẳn châu Âu [5] Ngoài ra, châu Âu tỷ lệ nhiễm HPV ung thư tổ chức lympho hầu họng khác biệt từ 8.3% - 100% vùng khác [6] Song Việt Nam, chưa có nghiên cứu cụ thể mối liên quan ung thư vùng hầu họng nói chung ung thư Amiđan nói riêng với HPV Để phục vụ cho việc chẩn đoán sớm, xác, nâng cao chất lượng điều trị, tiên lượng bệnh hiểu rõ yếu tố nguy bệnh Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng yếu tố nguy HPV ung thư Amiđan” với hai mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, CLVT ung thư Amiđan Bước đầu nghiên cứu yếu tố nguy HPV ung thư Amiđan CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ SINH LÝ AMIĐAN 1.1.1 Giải phẫu 1.1.1.1 Sơ lược giải phẫu Amiđan [7] Amiđan cấu trúc bạch huyết thuộc vòng Waldayer Vòng waldayer gồm có: - Amiđan vòm, có khối nằm vòm họng - Amiđan lưỡi, có khối nằm đáy lưỡi - Amiđan vòi, gồm amiđan, nằm hai bên phải trái, quanh lỗ vòi tai hố Rosenmuller - Amiđan (thường gọi Amiđan) + Amiđan tổ chức bạch huyết lớn vòng Waldayer, nằm hố Amiđan Hố Amiđan tam giác đứng, bao bọc trụ trước, trụ sau rãnh lưỡi Amiđan Trụ trước nẹp mỏng gồm có niêm mạc lưỡi hầu Còn trụ sau dầy, gồm họng – hầu niêm mạc Amiđan tổ chức lympho có vỏ bọc Giữa Amiđan thành họng có lớp tổ chức tế bào xốp dễ bóc tách Trên mặt tự Amiđan có nhiều lỗ lấm tấm, khe ăn sâu vào Amiđan Trong trường hợp viêm mạn tính khe chứa đầy mủ đặc trắng bã đậu Ở cực Amiđan có khe to gọi khe lớn Amiđan Đáy hố amiđan: Chính rãnh lưỡi amiđan, có cực kéo dài tới tận đáy lưỡi liên tiếp với vùng amiđan lưỡi + Mạch máu: Cung cấp máu cho amiđan từ động mạch thuộc hệ động mạch cảnh ngồi •Động mạch amiđan: xuất phát từ động mạch lên trực tiếp từ động mạch mặt, động mạch •Động mạch họng lên cho nhánh phụ •Có từ động mạch cảnh trực tiếp cho nhánh vào amiđan + Bạch huyết: Thu nhận bạch mạch vùng amiđan có từ tới qua thành họng cạnh trâm lưỡi, trâm móng, đổ vào hạch nhị thân (Kuttner), nằm sau góc hàm Đó hạch bị xâm nhập ung thư amiđan Sau hạch lại đổ vào hạch ngực ống ngực Điều giải thích cho lan tràn theo đường bạch mạch ung thư amiđan, đặc biệt ung thư Sarcoma Ngoài số tác giả mơ tả đường bạch mạch đổ vào dãy cảnh ngồi, hạch sau họng, mà cơng nhận ung thư Amiđan Hình 1.1: Hình ảnh giải phẫu Amiđan [8] 1.1.1.2 Giải phẫu hạch cổ * Vùng cổ có khoảng 200-600 hạch bạch huyết chiếm 30% tổng số hạch thể Hệ hạch cổ gồm có chuỗi chính: hạch hàm, cằm, cổ trước, hạch cổ bên (hạch cảnh) [9] Hình 1.2 Phân bố hạch cổ [10] - Nhóm hạch cằm: Tiếp nhận bạch mạch cằm, môi dưới, phần cung dưới, tất đổ hạch hàm cảnh - Nhóm hạch hàm: Tiếp nhận bạch mạch mũi, tháp mũi, niêm mạc phần trước hốc mũi, vòm cái, vùng sàn miệng, phần di động lưỡi Tất đổ dãy cảnh - Nhóm cổ trước: Tiếp nhận bạch mạch phần mềm cổ hạch bên tạng (hạch trước quản, trước bên khí quản, trước tuyến giáp…), nhóm đổ vào ống ngực trung thất - Nhóm cổ bên: gồm có nhóm chính: + Nhóm cảnh trong, nhóm quan trọng nhất, gồm hạch nằm mặt bờ trước tĩnh mạch cảnh trong, từ khoảng tuyến mang tai sau đến sau cổ Trong nhóm đáng ý nhóm hạch nằm nhị thân thân giáp lưỡi mặt Ở có hạch "Kuttner”, hạch coi hạch Tất mạng lưới bạch huyết vùng sau họng, vùng vòm mũi họng, vùng Amiđan, hạch hàm, hạch cằm đổ dãy hạch cảnh Nhóm hạch gai: tiếp nhận bạch mạch hạch nhị thân, hạch chẩm đổ dãy cổ ngang + Nhóm cổ ngang: tiếp nhận bạch huyết nhóm gai, chi số phận lồng ngực + Nhóm thượng đòn: liên quan đến vùng đầu cổ nên bị di * Tuy nhiên phân vùng hạch cổ chia thành vùng có liên hệ với lâm sàng Nhóm tác giả Memorial Sloan- Kettery Center đưa cách phân loại theo vùng hạch cổ, sử dụng rộng rãi giới Hạch cổ chia nhóm [11] - Nhóm I: Nhóm hạch cằm hàm, đó: + Ia: Tam giác cằm giới hạn bụng trước nhị thân xương móng + Ib: tam giác hàm giới hạn xương hàm dưới, bụng trước bụng sau nhị thân - Nhóm II: Nhóm hạch cảnh giới hạn bởi: + Phía trước: bờ ngồi ức móng + Phía sau: bờ sau ức đòn chũm + Phía trên: sọ + Phía dưới: ngang mức xương móng - Nhóm III: Nhóm hạch cảnh giới hạn bởi: + Phía trước: bờ ngồi ức móng + Phía sau: bờ sau ức đòn chũm + Phía trên: ngang mức xương móng + Phía dưới: ngang mức khớp giáp nhẫn vai móng - Nhóm IV: Nhóm hạch cảnh thấp, giới hạn + Phía trước: bờ ngối ức móng + Phía sau: bờ sau ức đòn chũm + Phía trên: Ngang mức khớp giáp nhẫn + Phía dưới: xương đòn Nhóm IV lại chia thành: + Nhóm IVa: gồm hạch nhóm IV nằm dọc theo tĩnh mạch cảnh nằm sâu đầu ức đòn chũm +Nhóm IVb: gồm hạch nhóm IV nằm sâu đầu đòn ức đòn chũm - Nhóm V: nhóm tam giác cổ sau giới hạn bởi: + Phía trước: bờ sau ức đòn chũm +Phía sau: bờ trước thang +Phía dưới: xương đòn Nhóm V lại chia thành: + Nhóm Va: gồm hạch phần tam giác cổ sau, hạch chạy dọc thần kinh phụ + Nhóm Vb: gồm hạch chạy dọc theo động mạch cổ ngang Hai nhóm phân bụng vai móng - Nhóm VI: nhóm hạch Delphian, nhóm hạch trước khí quản, trước sụn nhẫn, quanh khí quản hay gọi khoang cổ trước, giới hạn bởi: + Phía ngồi: động mạch cảnh + Phía trên: hõm ức + Phía dưới: quai động mạch chủ Hình 1.3 Phân nhóm hạch cổ [12] 1.1.1.3 Giải phẫu họng khoang cạnh họng [13] Hình 1.4 Thiết đồ đứng dọc đầu cổ [8] Cấu tạo của họng Họng ống màng trước cột sống cổ Đi từ mỏm tới đốt sống cổ thứ IV, ngã tư đường ăn đường thở, nối liền mũi phía trên, miệng phía trước với quản thực quản phía Giống cái phễu phần loe rộng, phần thu hẹp Thành họng cấu trúc lớp cân, cơ, niêm mạc 10 Họng chia làm phần: - Họng mũi (tỵ hầu): cao nhất, lấp sau hầu, sau hai lỗ mũi sau Trên có amiđan vòm Hai thành bên có loa vòi Eustachi thơng lên hòm nhĩ hố Rosenmuler Phía họng mũi mở thông vào họng miệng - Họng miệng (khẩu hầu): phía thơng với họng mũi, phía thơng với họng quản, phía trước thơng với khoang miệng hầu phân cách Thành sau họng miệng liên tiếp với thành sau họng mũi bao gồm lớp niêm mạc, cân khít họng Hai bên có amiđan họng hay amiđan nằm hốc amiđan - Họng quản (thanh hầu): từ ngang tầm xương móng xuống đến miệng thực quản, có hình phễu, miệng to mở thông với họng miệng, đáy phễu miệng thực quản phần họng Thành sau liên tiếp với thành sau họng miệng Thành trước phía đáy quản hợp với thành bên họng tạo nên máng họng-thanh quản hay xoang lê Khoang quanh họng Quanh họng có khoang chứa tổ chức cân, cơ, mạch máu, thần kinh, hạch bạch huyết khoang có liên quan mật thiết với họng - Khoang bên họng (Sébileau): trâm-họng, trâm-lưỡi, trâm-móng dây chằng trâm-móng, trâm-hàm làm thành dải hay bó: bó hoa Rioland chia khoang thành hai phần: + Khoang trước trâm hay trước mang tai: gồm vùng tuyến mang tai vùng cạnh Amiđan Trong khoang có mạch thần kinh quan trọng như: động mạch tĩnh mạch cảnh ngoài, động mạch mặt, đọng mạch lên, dây thần kinh hàm thần kinh lưỡi 42 Chaturvedi, A.; Engels, E.; Anderson, W.; Gillison, M (Feb 2008) "Incidence trends for human papillomavirus-related and -unrelated oral squamous cell carcinomas in the United States" Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology Tr, 612–619) 43 Nguyễn Hoàng Lộc (2009), Chương 3: Khuếch đại Invitro DNA phản ứng chuỗi polymerase Giáo trình cơng nghệ tái tổ hợp, Nhà xuất Đại học quốc gia TP Hồ Chí Minh Tr49-71 BỆNH ÁN MẪU Khoa: I.Hành chính: Số hồ sơ:… Họ tên bệnh nhân: 2.Tuổi: Địa chỉ: 4.Điện thoại: 5.Nghề nghiệp: Ngày vào viện: II Lý vào viện: III Bệnh sử: -Thời gian xuất triệu chứng đầu tiên:… tháng - Đau: Có  Khơng  -Nuốt vướng: Có  Khơng  -Khạc đờm lẫn máu: Có  Khơng  -Thay đổi giọng nói: Có  Khơng  -Nổi hạch cổ: Có  Khơng  Một bên  Hai bên  -Khít hàm: Có  Khơng  -Thay đổi giọng nói: Có  Khơng  -Nuốt sặc, nghẹn: Có  Khơng  -Khó thở: Có  Không  -Triệu chứng khác: IV Tiền sử: 1.Bản thân: -Hút thuốc: -Uống rượu: -Hay bị viêm Amiđan: -Bị ung thư khác: 2.Gia đình: Có bị ung thư: V Khám lâm sàng: Toàn thân: - Thể trạng: + Kg cân nặng: + Giảm…kg thời gian…tháng -Da, niêm mạc: -Mạch: -Huyết áp: -Nhiệt độ: 2.Khám quan: * Khám TMH - Kích thước U: …cm - Vị trí U nguyên phát: +Trụ trước: +Trụ sau: +Hố Amiđan: +Xâm lấn rộng: +Khó xác định -Tính chất : + Loét:  +Sùi:  -Mật độ: +Chắc:  +Cứng;  +Mềm:  +Khó đánh giá:  *Khám hạch: - Vị trí: +Dưới cằm phải:  +Dưới cằm trái:  +Dưới hàm phải:  +Dưới hàm trái:  +Góc hàm phải :  +Góc hàm trái :  +Cảnh phải:  +Cảnh trái:  +Nơi khác :  - Kích thước : cm -Tính chất: + Mềm +Chắc +Di động +Dính thành khối +Đau VI Mô bệnh học Số tiêu bản: Lần 1: Lần 2: -Ung thư biểu mô tế bào vảy:  -Ung thư biểu mơ khơng biệt hóa:  Lần:3 VII CLVT Vị trí TT Có Khơng Tại chỗ (đường kính u) Vòm miệng Xương hàm Các lưỡi Thanh quản Thành bên họng Nền sọ Động mạch cảnh Hạch nhóm I Hạch nhóm II Hạch III Giai đoạn bệnh: I  III  II  IV  VIII HPV - Có HPV  - Khơng có HPV  BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ THỊ TM UYấN NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và YếU Tố NGUY CƠ HPV TRONG UNG THƯ AMI®AN ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ THỊ TM UYấN NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và YếU Tố NGUY CƠ HPV TRONG UNG THƯ AMI®AN Chuyên ngành: Tai Mũi Họng Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Quang Trung HÀ NỘI - 2014 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AND Acid Deoxiribonucleic CLVT Cắt lớp vi tính ELISA En zyme linked Immune sortbent Assay HE Hematoxylin Eosin HPV Human Papilloma Virut (Virut gây u nhú người) MBH Mô bệnh học PCR Polymerase Chain Reation (Chuỗi phản ứng polymerase) TCYTTG Tổ chức y tế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ SINH LÝ AMIĐAN 1.1.1Giải phẫu 1.1.2 Mô học sinh lý 11 1.2 BỆNH HỌC AMIĐAN 12 1.2.1 Dịch tễ học 12 1.2.2 Yếu tố nguy .13 1.2.3 Triệu chứng lâm sàng [13] 14 1.2.4 Mô bệnh học ung thư Amiđan 15 1.2.5 Chẩn đoán ung thư Amiđan 16 1.2.6 Điều trị ung thư Amiđan .19 1.3 VAI TRÒ CỦA CLVT TRONG UNG THƯ AMIĐAN .21 1.4 MỐI LIÊN QUAN GIỮA UNG THƯ AMIĐAN VÀ HPV .21 1.4.1 Đặc điểm sinh vật học HPV 21 1.4.2 Mối liên quan ung thư Amiđan HPV .25 1.5 PCR VÀ REAL- TIME PCR 27 1.5.1 Nguyên lý phản ứng PCR 27 1.5.2 Đặc điểm phương pháp Real- time PCR 27 Chương 28 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .28 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 28 2.1.2 Đối tượng nghiên cứu nguy nhiễm HPV 29 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 29 - Nghiên cứu thống kê mô tả: Mô tả trường hợp qua khám lâm sàng, tra cứu hồ sơ bệnh án triệu chứng, CLVT mô bệnh học Khảo sát liên quan ung thư Amiđan HPV 29 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 29 2.2.3 Các nội dung nghiên cứu 29 2.2.4 Xử lý số liệu 37 2.2.5 Địa điểm nghiên cứu 37 2.2.6 Thiết bị nghiên cứu .37 2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 39 Chương 39 DƯ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .39 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 39 3.1.1 Tuổi giới 39 3.1.2 Thời gian phát hiện, lý khám triệu chứng .40 3.1.3 Đặc điểm u nguyên phát hạch vùng 42 3.1.4 Giai đoạn bệnh .42 3.1.5 Đặc điểm mô bệnh học 43 3.2 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG TRÊN CLVT 45 3.3 LIÊN QUAN GIỮA UNG THƯ AMIĐAN VÀ HPV 46 Typ gen HPV 47 Số bệnh nhân 47 Tỷ lệ % 47 CHƯƠNG 48 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 48 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 49 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .49 TÀI LIỆU THAM KHẢO 50 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố tuổi giới 39 Bảng 3.2.Thời gian phát bệnh .40 Bảng 3.3 Lý tới khám bệnh 41 Bảng 3.4 Các triệu chứng hay gặp thăm khám 41 Bảng 3.5 Vị trí u 42 Bảng 3.6 Phân bố di hạch theo kích thước u nguyên phát 42 Bảng 3.7 Tỷ lệ giai đoạn bệnh .42 Bảng 3.8 Tỷ lệ mô bệnh học 43 Bảng 3.9 Sự liên quan mô bệnh học hình thái khối U 43 Bảng 3.10 Độ biệt hóa u 43 Bảng 3.11 Phân bố mô bệnh học theo u nguyên phát 44 Bảng 3.12 Phân bố mô bệnh học theo hạch vùng 44 Bảng 3.13 Phân bố mô bệnh học theo giai đoạn bệnh 44 Bảng 3.14 Sự liên quan độ biệt hóa hình thái u 45 Bảng 3.15 Vị trí tổn thương CLVT theo giai đoạn bệnh 45 Bảng 3.16 Nhóm hạch di 46 Bảng 3.17 Yếu tố nguy HPV 46 Bảng 3.18 Liên quan HPV Ung thư Amiđan hình thái u 46 Bảng 3.19 HPV độ biệt hóa U 47 Bảng 3.20 HPV Loại mô bệnh học 47 Bảng 3.21 Tỷ lệ typ HPV 47 DANH MỤC HÌNH Hình 1.2 Phân bố hạch cổ [10] Hình 1.3 Phân nhóm hạch cổ [12] Hình 1.4 Thiết đồ đứng dọc đầu cổ [8] Hình 1.5 : Cây phả hệ HPV [33] 23 Hình 2.1: Bộ máy nội soi Tai Mũi Họng hãng Karl Storz 38 Hình 2.2: Máy Real- Time PCR 39 ... tố nguy bệnh Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng yếu tố nguy HPV ung thư Amiđan với hai mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, CLVT ung. .. nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng Đối tượng nghiên cứu gồm 30 bệnh nhân chẩn đoán xác định ung thư amiđan lâm sàng mô bệnh học từ năm 2012 – 9/2014 Trong đó, 20 bệnh nhân chẩn đốn ung thư Amiđan. .. [40] Qua nghiên cứu trên, chứng tỏ, HPV có liên quan đến ung thư hầu họng nói chung ung thư Amiđan nói riêng 27 Ở Việt Nam có nhiều nghiên cứu HPV ung thư đường sinh dục, song chưa nghiên cứu cụ