Nhận xét đặc điểm hạch bệnh lí sau phẫu thuật ung thư tuyến giáp thể nhú

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tuyến giáp (UTBMTG) u ác tính tế bào biểu mơ nang giáp [1] Theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ, ung thư biểu mô tuyến giáp bao gồm: thể nhú (chiếm khoảng 80%), thể nang (chiếm khoảng 15%), thể tủy (khoảng 3%) thể khơng biệt hóa (khoảng 2%) [2] Do tỉ lệ UTBMTG thể nhú chiếm tới 80% nên đề tài xin phép tập trung vào nghiên cứu đặc điểm hạch bệnh lí sau phẫu thuật K giáp thể nhú Trong UTBMTG thể nhú, di hạch cổ thường gặp, chiếm tỷ lệtrung bình khoảng 52,8% [3] Tại Việt Nam, theo cơng trình nghiên cứu Nguyễn Thị Bích Ngọc di hạch cổ chiếm tỉ lệ 86,6% [4], theo nghiên cứu Phạm Bá Tuân 82,1% [5] Có vài trường hợp hạch cổ di dấu hiệu để phát UTBMTG thể nhú Trong nghiên cứu Nguyễn Thị Bích Ngọc, hạch cổ di thườngcùng bên với khối u tuyến giáp (86,6%) [4], nghiên cứu Lê Công Định Vũ Trung Lương 87,5% [6] Điều trị ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú theo khuyến cáo phẫu thuật cắt bỏ tồn tuyến giáp, có không nạo vét hạch cổ (phụ thuộc vào lâm sàng cận lâm sàng có hạch cổ hay khơng), kết hợp điều trị bổ sung I131ở bệnh nhân có yếu tố nguy cao Còn việc có hay khơng nạo vét hạch cổ nhóm VI dự phòng vấn đề bàn cãi.Theo nghiên cứu Zaydfudim xác định: Tuổi yếu tố liên quan đến tỉ lệ sống sót bệnh nhân Với bệnh nhân K giáp thể nhú < 45 tuổi hạch cổ di không liên quan đến khả sống bệnh nhân bệnh nhân K giáp thể nhú > 45 tuổi di hạch cổ làm gia tăng nguy tử vong tới 46% [7] Sau điều trị cắt tuyến giáp, vấn đề quan trọng theo dõi, đánh giá sựtái phát,di chỗ xa.Về di xa UTBMTG thường gặp di phổi xương, di chỗ thường gặp di hạch cổ Qua theo dõi, tỷ lệ tái phát hạch cổ từ 15 - 30% Tại Việt Nam, nghiên cứu Trần Văn Thiệp cộng tỷ lệ di hạch cổ sau mổ 12,1% [8] Các trường hợp tái phát có tiên lượng khơng tốt với tỷ lệ tử vong tương đối cao Theo Feng - Hsuan Liu tỷ lệ tử vong bệnh nhân UTBMTG thể nhú tái phát 40%, với thời gian theo dõi trung bình 14,6 năm[9] Ngoài nghiên cứu của: Lin JD cộng sự, tái phát ung thư tuyến giáp 15% thời gian nghiên cứu khoảng năm [10] Trong số 2148 bệnh nhân chẩn đoán K tuyến giáp thể nhú, phẫu thuật cắt tồn tuyến giáp dùng iod phóng xạ tái phát ung thư sớm (trong năm đầu) nhận thấy 140 bệnh nhân Trong nhóm sớm có 39% có di hạch cổ Trong nhóm tái phát muộn tỉ lệ di hạch cổ lên tới 66% Sau thời gian theo dõi 10 năm,chỉ có khoảng 52,5% bệnh nhân nhóm tái phát sớm sống so sánh với tỉ lệ sống sót 85,1% nhóm tái phát muộn Theo nghiên cứu Miller,những hạch di tồn dư sau phẫu thuật ung thư tuyến giáp lần đầu bỏ sót q trình chẩn đốn, phẫu thuật phẫu thuật không hết Các hạch ác tính thường phát điều trị iod phóng xa.Việc tồn dư hạch sau phẫu thuật khiến cho khả tái phát bệnh cao làm giảm khả tập trung iod phóng xạ dẫn đến làm giảm hiệu điều trị iod phóng xạ Các nhóm hạch có tỉ lệ bỏ sót cao nhóm VI (33,9%) Tiếp đến nhóm hạch cổ bên, cao nhóm III (22,9%), nhóm II (18,8%), nhóm IV (10,6%) Chỉ có 1% số hạch bỏ sót nhóm I khơng có hạch nhóm V [10] Trong trình theo dõi sau phẫu thuật K giáp thể nhú, bệnh nhân tái khám xuất hạch cổ, chúng tơi nhận thấy khó tách biệt hạch cổ di từ đầu bị bỏ sót hạch cổ tái phát sau phẫu thuật.Tuy nhiên dù bệnh nhân có di hạch cổ nguyên phát từ đầu hay hạch cổ tái phát tiên lượng sống bệnh nhân thường nhóm bệnh nhân khơng có hạch cổ Chính việc tách biệt hạch cổ di từ đầu bị bỏ sót phẫu thuật K giáp thể nhú hạch cổ di tái phát sau phẫu thuật khó dựa vào nhiều yếu tố chủ quan độ xác thăm khám lâm sàng, siêu âm, trình độ phẫu thuật viên, sai sót giải phẫu bệnh…nên tiến hành nghiên cứu: “Nhận xét đặc điểm hạch bệnh lí sau phẫu thuật ung thư tuyến giáp thể nhú” gồm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng hạch bệnh lí sau phẫu thuật ung thư tuyến giáp thể nhú Điều phần giúp có nhìn tồn diện hạch cổ xuất bệnh nhân K giáp thể nhú sau mổ, từ có cách xử trí, tiên lượng theo dõi bệnh nhân sau Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU UNG THƯ TUYẾN GIÁP 1.1.1 Trên Thế Giới Từ năm cuối kỷ XIX đầu kỷ XX người ta bắt đầu nghiên cứu nhiều tới ung thư tuyến giáp Năm 1883 J.Beck người báo cáo trường hợp ung thư tuyến giáp Năm 1904 Klink Winship hai nhà lâm sàng Thụy Điển nói tới ung thư tuyến giáp thể ẩn Năm 1907 Langhans - tác giả người Đức nói tới ung thư biểu mơ tuyến giáp chưa phân loại giải phẫu bệnh lý Năm 1909 Hedinger nêu xếp giải phẫu bệnh lý, đến thời kỳ hiểu biết ung thư tuyến giáp nhiều hạn chế Từ năm 1940 trở có nhiều tác giả nghiên cứu ung thư tuyến giáp, Gerand Marchant người có cơng lớn việc phân loại mơ bệnh học ung thư tuyến giáp Đầu năm 1960 Abramov, Myren C (1962), Nilsson L.R (1964), Crile G (1966), Gharib H, Goellner J.R (1993) dùng phương pháp chọc hút kim nhỏ làm tế bào học để chẩn đoán bệnh tuyến giáp [11] Về mô bệnh học, theo Macdonald, ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú, nang chiếm từ 81 - 87%, ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy chiếm khoảng 8%, loại ung thư không biệt hóa, biệt hóa chiếm khoảng 5% Theo J.K.C Chan, ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú chiếm > 60%, thể nang chiếm < 20%, lại ung thư khác , số tác giả khác cho kết tương tự [12] Năm 1960, siêu âm bắt đầu thức sử dụng thăm dò bệnh lý tuyến giáp Ngày nay, có nhiều nghiên cứu chuyên sâu ung thư tuyến giáp, phương pháp thăm dò, chẩn đốn như: chụp đồng vị phóng xạ, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ…, phương pháp sinh hóa, chọc hút tế bào kim nhỏ, sinh thiết tuyến giáp ứng dụng rộng rãi việc chẩn đoán điều trị ung thư tuyến giáp Về phẫu thuật, cuối kỷ XIX Kocher người tiên phong phẫu thuật tuyến giáp, ông đưa nguyên tắc mổ tuyến giáp chi tiết, bảo tồn dây thần kinh quặt ngược tuyến cận giáp [13] Năm 1906, Goerge Crile người mô tả phương pháp nạo vét hạch cổ triệt [13] Năm 1960, Osvaldo Suarez hai tác giả Bocca Pignataro đưa phương pháp nạo vét hạch cổ chức [13] Phương pháp nạo vét hạch cổ chọn lọc, nạo vét hạch cổ triệt mở rộng Hội Tai Mũi Họng Đầu Cổ Hoa Kỳ, bệnh viện Memorial Spiro đề xuất [14] Seidlin người điều trị UTTG đồng vị phóng xạ I131 Đến UTTG thể nhú nang phẫu thuật cắt toàn tuyến giáp kết hợp nạo vét hạch cổ điều trị bổ sung I131 sau phẫu thuật phương pháp phổ biến giới [14] Cho đến có nhiều phương pháp điều trị ung thư tuyến giáp phẫu thuật, xạ trị, hóa trị liệu, hormon liệu pháp… nhiều phương pháp phối hợp 1.1.2 Tại Việt Nam Ở Việt Nam, có nhiều nghiên cứu khía cạnh khác UTTG triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, nghiên cứu kết điều trị Kỹ thuật chọc hút tế bào kim nhỏ sử dụng rộng rãi đánh giá mang lại hiệu cao Những năm cuối thập kỷ 60 kỷ trước, Nguyễn Vượng người Việt Nam áp dụng kỹ thuật chọc hút tế bào kim nhỏ chẩn đốn tế bào học, xây dựng qui trình kỹ thuật, tiêu chuẩn chẩn đốn, có UTTG [15] Năm 2008, Trần Trọng Kiểm nghiên cứu nạo vét hạch cổ UTBMTG thể biệt hóa [16] Ngồi tác giả khác như: Lê Trung Thọ, Nguyễn Mạnh Hùng, công bố nghiên cứu tế bào học ung thư tuyến giáp [17],[18] Trong chuyên ngành Tai Mũi Họng có nghiên cứu Đinh Viết Tuyên, Trần Xuân Bách, Nguyễn Thị Hoa Hồng nghiên cứu bướu giáp Nghiên cứu Nguyễn Xuân Phong UTBMTG [19] Lê Công Định Vũ Trung Lương nghiên cứu đặc điểm di hạch cổ UTBMTG thể nhú [6] Nguyễn Thị Bích Ngọc nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hạch cổ di UTBMTG thể nhú [4] 1.2 GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP 1.2.1 Giải phẫu tuyến giáp Tuyến giáp tuyến nội tiết nằm trước khí quản gồm hai thùy: thùy phải thùy trái, nối với eo tuyến giáp Đơi có phần tuyến giáp hình tam giác gọi thùy tháp, kéo dài từ bờ eo tuyến giáp lên Thùy tháp nằm lệch sang trái so với đường nối với xương móng dải xơ dấu vết ống giáp lưỡi [20] Eo giáp nằm bắt ngang phía trước vòng sụn khí quản thứ 2, 3, gồm hai bờ Dọc theo bờ eo giáp có nhánh nối hai động mạch giáp hai bên, bờ eo giáp có nhánh tĩnh mạnh giáp Mỗi thùy bên tuyến giáp có hình tháp, dài - cm, dày - cm, rộng - cm, trọng lượng trung bình tuyến giáp từ 20 - 30g Mỗi thùy bên gồm đỉnh, đáy, ba mặt hai bờ Đỉnh: hướng lên trên, ngoài, tới ngang mức đường chếch sụn giáp Liên quan với động mạch giáp trên, che phủ ức giáp ức móng Đáy: ngang mức vòng sụn khí quản 5, phía bờ cán ức khoảng - cm, liên quan với bó mạch giáp ống ngực Hình 1.1 Tuyến giáp nhìn từ trước[31] Ba mặt gồm: mặt ngoài, mặt mặt sau ngồi Mặt ngồi: phủ từ nơng vào sâu bụng vai móng, ức móng ức giáp Mặt trong: liên quan với quản, khí quản, thực quản, nhánh ngồi thần kinh quản thần kinh quản quặt ngược Mặt sau ngoài: liên quan với bao cảnh Hai bờ gồm: bờ trước bờ sau, bờ trước liên quan với nhánh động mạch giáp trên, bờ sau liên quan với tuyến cận giáp, động mạch giáp nhánh nối động mạch giáp động mạch giáp Dây chằng treo trước sau, treo thùy bên tuyến giáp vào khung sụn khí quản Dây chằng treo trước bám từ mặt trước vòng sụn khí quản tới dính vào eo tuyến giáp, dây chằng treo sau (dây chằng Berry) phần tích tụ bao giáp cân trước khí quản đến bám vào mặt sau vòng sụn khí quản Do dây chằng nên tuyến giáp di động lên nuốt vào, điều giúp chẩn đoán phân biệt bướu giáp với khối u vùng cổ khác vốn không di động theo nhịp nuốt Về vi thể: tuyến giáp gồm nang tuyến đơn vị chức tuyến Hình ảnh nang tuyến tế bào có nhân tròn đồng lòng nang có chất keo, chất keocó chứa Thyroglobulin loại Glycoprotein tế bào nang chế tiết nơi tổng hợp dự trữ hormon 1.2.2 Mạch máu tuyến giáp Tuyến giáp cung cấp máu bốn động mạch Động mạch giáp trên: nhánh tách từ động mạch cảnh ngoài, số trường hợp tách từ động mạch cảnh chung trước động mạch cảnh chung chia động mạch cảnh động mạch cảnh Từ nguyên ủy động mạch giáp chạy xuống tới đỉnh (cực trên) thùy tuyến giáp chia ba nhánh vào mặt ngoài, bờ trước, bờ sau thùy bên sau cho nhánh nhỏ vào nhu mô tuyến Động mạch giáp dưới: nhánh thân động mạch giáp cổ, thân động mạch tách từ động mạch đòn mức xương sườn thứ nhất, chạy vào mặt sau thùy bên tuyến giáp chia làm hai nhánh, nhánh vào phần sau thùy bên, nhánh dọc lên nối với động mạch giáp gần cực Thần kinh quản quặt ngược thường nhánh động mạch giáp rãnh khí thực quản Ngồi ra, cung cấp máu cho tuyến giáp có động mạch giáp tách từ thân động mạch cánh tay đầu cung động mạch chủ, từ nguyên ủy động mạch giáp lên trước khí quản vào eo tuyến giáp Tĩnh mạch tuyến giáp: tĩnh mạch tuyến giáp tạo nên đám rối mặt trước thùy bên tuyến giáp, từ xuất phát tĩnh mạch giáp tĩnh mạch giáp đổ vào tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch giáp đổ vào thân tĩnh mạch cánh tay đầu Hình 1.2 Mạch máu tuyến giáp nhìn từ trước [21] Dẫn lưu bạch huyết tuyến giáp: phần lớn mạch bạch huyết đổ vào hạch bạch huyết cổ ngang, nhóm gai, nhóm cảnh, nhóm cạnh khí quản trước khí quản Chi phối thần kinh cho tuyến giáp: sợi giao cảm tách từ sợi giao cảm cổ trên, giữa, 1.2.3 Dẫn lưu bạch huyết tuyến giáp - Tuyến giáp (TG) chứa mạng bạch huyết dày đặc nối với vùng eo, rời tuyến giáp theo mạch máu lớn tuyến - Mạch bạch huyết phía theo động mạch giáp - Mạch bạch huyết phía theo động mạch giáp tĩnh mạch giáp 10 - Cực trên, thùy tháp eo tuyến: bạch huyết dẫn lưu lên phía trên, vào hạch cổ nhóm II nhóm III - Cực dưới: ban đầu dẫn lưu vào hạch cổ nhóm VI sau vào nhóm IV - Di hạch cổ UTBMTG thường xảy theo thứ tự: ban đầu tới hạch cổ nhóm VI bên sau di chuyển lên hạch cổ bên đến hạch cổ bên bên đối diện Tuy nhiên xảy di kiểu nhảy cách - Đám rối bạch huyết niêm mạc khí quản TG có thơng thương trực tiếp với Điều giải thích trường hợp UTBMTG có di sớm vào hạch trước khí quản (tương ứng với eo giáp) 1.2.4 Liên quan giải phẫu ứng dụng tuyến giáp 1.2.4.1 Liên quan tuyến cận giáp Mỗi người có từ đến tuyến cận giáp thường có tuyến, bên có tuyến, trên, bờ sau thùy tuyến giáp Tuyến cận giáp có hình dạng dẹt, hình lê, đơi hình bầu dục dẹt, màu nâu vàng, cam hay lục nhạt Tuyến có kích thước: x x 1mm, trọng lượng trung bình 35 - 40 mg Tuyến cận giáp cung cấp máu chủ yếu động mạch giáp dưới, nhánh nhỏ động mạch giáp tham gia cung cấp máu cho tuyến cận giáp 1.2.4.2 Liên quan thần kinh quản quặt ngược Thần kinh quản quặt ngược trái tách từ dây thần kinh X trái vị trí phía trước cung động mạch chủ, từ nguyên ủy thần kinh quản quặt ngược trái chạy vòng phía bắt chéo sau cung động mạch chủ ngược lên Vì vậy, thần kinh quản quặt ngược trái có đoạn ngực 37 Liu Z., Zeng W., Liu C., et al (2017) Diagnostic accuracy of ultrasonographic features for lymph node metastasis in papillary thyroid microcarcinoma: a single-center retrospective study World J Surg Oncol, 15(1) 38 Stulak J.M (2006) Value of Preoperative Ultrasonography in the Surgical Management of Initial and Reoperative Papillary Thyroid Cancer Arch Surg, 141(5), 489 39 Shi J., Xu Y., Pan Q., et al (2015) The value of combined application of ultrasound guided fine needle aspiration cytology and thyroglobulin measurement in diagnosis of cervical lymph node metastasis from thyroid cancer Pak J Med Sci, 31(5) 40 Ji Y.B., Lee D.W., Song C.M., et al (2014) Accuracy of Intraoperative Determination of Central Node Metastasis by the Surgeon in Papillary Thyroid Carcinoma Otolaryngol-Head Neck Surg, 150(4), 542–547 PHỤ LỤC BỆNH ÁN MẪU SHS……….…………… I.HÀNH CHÍNH Họ tên:………………………………… Tuổi… Giới…… Nghề nghiệp……………………………………………………………… Địa chỉ:……………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Điện thoại:………………………………………………………………… Ngày vào viện:…………………………………………………………… Ngày viện:……………………………………………………………… B HỒI CỨU HỒ SƠ ĐẶC ĐIỂM KHỐI U NGUYÊN PHÁT Vị trí khối u nguyênphát Thùy phải Thùytrái  Hạchcổ Eo  Cùng bên khối u Hai thùy Đối bên khối u Hai bên Phương pháp phẫu thuậ Cắt thùy giáp đơn Cắt tồn TG có nạo áp dụng thuần vét hạch cổ Cắt tồn TG khơng Phương pháp nạo vét Nạo hạch cổ áp dụng vét nạo vét hạch Nạo vét hai bên bênNạo vét hạch trung tâm Số lần phẫu thuật điều trị lần2 lần >2 lần hạch cổ di tái phát Đã điều trị I131bổ sung Khơng Có KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VỀ HẠCH CỔ 2.1 Lâm sàng Lí khámKiểm tra định kìSờ thấy hạch Thời gian từ lúc mổ đến lúc phát hạch < tháng6 tháng- năm1 năm đến năm năm -5 năm5 năm- 10 năm>10 năm Phát hạch lâm sàng Sờ thấy Khơng sờ thấy Vị trí Bên trái Bên phải Nhóm I Nhóm I Nhóm II Nhóm II Nhóm III Nhóm III Nhóm IV Nhóm IV Nhóm V Nhóm V Nhóm VI Nhóm VI hạch2 hạch trở lên Mật độ Chắc Mềm Tính chất đau Đau Khơng đau Ranh giới Rõ Không rõ Di động Di động Cố định Đối chiếu với vị trí khối u Hạn chế Cùng bên Đối bên Kích thước < cm1-2 cm>2cm Số lượng hạch: Hai bên Giai đoạn TNM: 2.2 Siêu âm Hạch cổ siêu âm Có hạch Khơng có hạch Vị trí Kích thước: Bên trái Bên phải Nhóm I Nhóm I Nhóm II Nhóm II Nhóm III Nhóm III Nhóm IV Nhóm IV Nhóm V Nhóm V Nhóm VI Nhóm VI 10mm Cùng bên Đối bên Âm vangTăng âm Giảm âm Hốn hợp BờĐều Không đều Rốn hạchRõ Khơng rõ Canxi hóa vi thểCó Khơng có Ranh giới hạchRõ Khơng rõ Đối chiếu với vị trí khối u Hai bên 2.3 Chọc hút tế bào kim nhỏ Vị trí Bên trái Bên phải Nhóm I Nhóm I Nhóm II Nhóm II Nhóm III Nhóm III Nhóm IV Nhóm IV Nhóm V Nhóm V Nhóm VI Nhóm VI 2.4 Lúc mổ Vị trí Bên trái Bên phải Kích thước Nhóm I Nhóm I < cm1-2 cm>2cm Nhóm II Nhóm II Số lượng hạch: Nhóm III Nhóm III hạch2 hạch trở lên Nhóm IV Nhóm IV Nhóm V Nhóm V Nhóm VI Nhóm VI Mật độ Chắc Mềm Tính chất đau Đau Khơng đau Ranh giới Rõ Không rõ Di động Di động Cố định Hạn chế Đối chiếu với vị trí khối u Cùng bên Hai bên 2.5 Mô bệnh học Đối bên Hạch di Có Khơng Vị trí Bên trái Nhóm I Nhóm II Nhóm III Nhóm IV Nhóm V Nhóm VI Cùng bên Hai bên Bên phải Nhóm I Nhóm II Nhóm III Nhóm IV Nhóm V Nhóm VI Đối bên Đối chiếu với vị trí khối u Đối chiếu chọc hút kim nhỏ : Vị trí Bên trái Nhóm I Nhóm II Nhóm III Nhóm IV Nhóm V Nhóm VI Đối chiếu với khám lâm sàng Vị trí Bên trái Nhóm I Nhóm II Nhóm III Nhóm IV Nhóm V Nhóm VI 2.6 Định lượng Tg Nồng độ Tg < 10 ng/ml Bên phải Nhóm I Nhóm II Nhóm III Nhóm IV Nhóm V Nhóm VI Bên phải Nhóm I Nhóm II Nhóm III Nhóm IV Nhóm V Nhóm VI > 10 ng/ml BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ ĐOÀN HỒNG ANH NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM HẠCH BỆNH LÍ SAU PHẪU THUẬT UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ NHÚ Chuyên ngành : Tai Mũi Họng Mã số : LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TỐNG XUÂN THẮNG HÀ NỘI – 2018 LỜI CẢM ƠN Trước tiên, xin trân trọng cảm ơn quý Thầy, Cô hội đồng đóng góp cho tơi nhiều ý kiến q báu để cơng trình nghiên cứu tơi hồn thiện Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Tống Xuân Thắngđã tận tình hướng dẫn thực đề tài suốt trình học tập năm vừa qua,Thầy giúp đỡ giải nhiều vướng mắc tạo điều kiện thuận lợi để giúp tơi hồn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể bác sỹ, điều dưỡng khoa Tai Mũi Họng, khoa Ung bướu, khoa Phẫu Thuật Chỉnh Hỉnh bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Bạch Mai giúp đỡ tơi hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: - Bộ môn Tai Mũi Họng, Đảng Uỷ-Ban giám hiệu Trường Đại Học Y Hà Nội tạo điều kiện cho học tập, hồn thành khóa học - Đảng ủy, ban giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện thuận lợi cho công tác, học tập, thực nghiên cứu hoàn thành luận văn - Những bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu giúp tơi hồn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn đồng nghiệp, bạn bè động viên giúp đỡ q trình học tập Cuối tơi xin biết ơn gia đình ln động viên giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi giúp tơi hồn thành khóa học Hà Nội, ngàythángnăm 2018 Tác giả luận văn Đồn Hồng Anh LỜI CAM ĐOAN Tơi Đồn Hồng Anh, học viên Cao học, khóa 25, Chuyên ngành Tai Mũi Họng, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS.Tống Xn Thắng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngàythángnăm 2018 Tác giả luận văn Đoàn Hồng Anh CHỮ VIẾT TẮT AJCC : Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (A merican Joint Committee on Cancer) FNA : Chọc hút tế bào kim nhỏ TG : Tuyến giáp TMH : Tai Mũi Họng TW :Trung Ương UTBMTG : Ung thư biểu mô tuyến giáp UTTG : Ung thư tuyến giáp MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU UNG THƯ TUYẾN GIÁP 1.1.1 Trên Thế Giới 1.1.2 Tại Việt Nam 1.2 GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP 1.2.1 Giải phẫu tuyến giáp 1.2.2 Mạch máu tuyến giáp 1.2.3 Dẫn lưu bạch huyết tuyến giáp 1.2.4 Liên quan giải phẫu ứng dụng tuyến giáp .10 1.3 SINH LÝ TUYẾN GIÁP 12 1.4 GIẢI PHẪU PHÂN VÙNG HẠCH CỔ VÀ PHÂN NHÓM 12 1.4.1 Giải phẫu vùng hạch cổ 12 1.4.2 Phân nhóm hạch cổ 15 1.4.3 Dẫn lưu bạch huyết nhóm hạch vùng cổ 16 1.4.4 Cấu trúc mô phôi hạch 17 1.4.5 Một vài định nghĩa .19 1.5 BỆNH HỌC UNG THƯ TUYẾN GIÁP 20 1.5.1 Lâm sàng 20 1.5.2 Cận lâm sàng 21 1.5.3 Chẩn đoán 25 1.6 ĐIỀU TRỊ NẠO VÉT HẠCH CỔ TÁI PHÁT SAU PHẪU THUẬT K GIÁP 27 1.6.1 Điều trị phẫu thuật .27 1.6.2 Điều trị nội khoa 28 1.6.3 Điều trị phóng xạ 28 1.6.4 Điều trị hóa chất 29 CHƯƠNG 30 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 30 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 31 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu .31 2.2.3 Địa điểm nghiên cứu 31 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu .31 2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 32 2.3.1 Các thông số nghiên cứu cách đánh giá 32 2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 38 2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 38 CHƯƠNG 40 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 40 3.1.1 Tuổi .40 3.1.2 Giới .41 3.1.3 Thời gian tái phát hạch cổ sau điều trị 41 3.2 THÔNG TIN HỒI CỨU 42 3.2.1 Vị trí hạch cổ ban đầu 42 3.2.2 Phương pháp phẫu thuật tuyến giáp lần đầu 43 3.2.3 Tiền sửsố lần phẫu thuật điều trị hạch cổ di 43 3.2.4 Phương pháp nạo vét hạch cổ áp dụng trước 43 3.2.5 Tiền sử điều trị I131 bổ sung 44 3.3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VỀ HẠCH CỔ DI CĂN TÁI PHÁT 45 3.3.1 Lâm sàng 45 3.3.2 Siêu âm 46 3.3.3 Chọc hút tế bào kim nhỏ siêu âm 51 3.3.4 Đánh giá nồng độ Tg .52 3.3.5 Đánh giá hạch cổ mổ 52 3.3.6 Kết mô bệnh học hạchcổ sau mổ 53 CHƯƠNG 56 BÀN LUẬN 56 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 57 4.1.1 Giới .57 4.1.2 Tuổi .57 4.1.3 Thời gian tái phát hạch cổ sau điều trị 58 4.2 TIỀN SỬ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN GIÁP THỂ NHÚ 58 4.3 ĐẶC ĐIỂM HẠCH CỔ DI CĂN TÁI PHÁT 60 4.3.1 Lí phát hạch cổ 60 4.3.2 Lâm sàng 60 4.3.2 Siêu âm 61 3.3.3 Chọc hút tế bào kim nhỏ 63 3.3.4.Định lượng Thyroglobulin 64 3.3.5 Đặc điểm hạch mổ 64 Theo tác giả Yong Bae Ji hạch có đặc điểm có kích thước >5mm; đổi màu sắc đặc biệt có mật độ cứng, nghĩ đến hạch di [40] Kết nghiên cứu chúng tơi có kết tương tự: Hạch ác tính chủ yếu hình tròn (chiếm 61,54%), mật độ cứng (chiếm 80,77%) 64 3.3.6 Kết mô bệnh học sau mổ .64 KẾT LUẬN 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại Bethesda 2007 kết chọc hút kim nhỏ [29] 22 Bảng 1.2 Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC 2010 [30] 26 Bảng 3.1.Vị trí hạch cổ ban đầu (n=15) 42 Bảng 3.2.Phương pháp phẫu thuật tuyến giáp lần đầu (n = 28) 43 Bảng 3.3 Tiền sử số lầnphẫu thuật điều trị hạch cổ di căn(n=28) .43 Bảng 3.4 Phương pháp nạo vét hạch cổ áp dụng trước (n = 15) 43 Bảng 3.5 Tiền sử điều trị I131 bổ sung (N=28) 44 Bảng 3.6.Lí phát hạch cổ bệnh lí 45 Bảng 3.7 Phân bố vị trí nhóm hạch cổ qua lâm sàng (N=21) .45 Bảng 3.8 Đặc điểm hạch cổ qua khám lâm sàng (N=21) 46 Bảng 3.9 Vị trí nhóm hạch cổ bệnh lí qua siêu âm (N = 57) .47 Bảng 3.10 Đặc điểm hạch cổ ác tính qua siêu âm (N=46) 48 Bảng 3.11 Đặc điểm hạch cổ viêm mạn tính qua siêu âm (N=11) .49 Bảng 3.12 Phân bố hạch cổ ngờ ác tính qua siêu âm (N=46) 50 Bảng 3.13 Phân bố nhóm hạch cổ qua chọc hút tế bào kim nhỏ (n=40) 51 Bảng 3.14 Nồng độ Tg máu (N=28) 52 Bảng 3.15.Phương pháp phẫu thuật nạo vét hạch cổ thực 52 Bảng 3.16 Đặc điểm hạch cổ di phẫu thuật (n=52) 52 Bảng 3.17 Phân bố hạch cổ di qua mô bệnh học (N=52) 54 Bảng 3.18.Đối chiếu mô bệnh học với lâm sàng 55 Bảng 3.19 Đối chiếu mô bệnh học với FNA .56 Bảng 3.20 Đối chiếu mô bệnh học với siêu âm 56 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Tuyến giáp nhìn từ trước[31] Hình 1.2 Mạch máu tuyến giáp nhìn từ trước [21] Hình 1.3 Tuyến giáp nhìn từ sau [21] .11 Hình 1.4 Cấu trúc hạch bạch huyết [22] 13 Hình 1.5 Phân bố hạch vùng cổ[29] .14 Hình 1.6 Phân nhóm vùng hạch cổ[31] 15 Hình 1.7 Cấu trúc vỏ hạch [25] 18 Hình 1.8 Cấu trúc hạch [25] 18 Hình 1.9 Chọc hút tế bào kim nhỏ [28] 22 Hình 2.1 Phương tiện nghiên cứu 32 Ảnh 3.1.Hình ảnh hạch cổ sau nạo vét 55 ... phát sau phẫu thuật ung thư tuyến giáp vòng năm [26] 20 1.5 BỆNH HỌC UNG THƯ TUYẾN GIÁP 1.5.1 Lâm sàng 1.5.1.1 Triệu chứng Bệnh nhân chẩn đoán Ung thư tuyến giáp thể nhú phẫu thuật cắt tuyến giáp. .. trình độ phẫu thuật viên, sai sót giải phẫu bệnh nên chúng tơi tiến hành nghiên cứu: Nhận xét đặc điểm hạch bệnh lí sau phẫu thuật ung thư tuyến giáp thể nhú gồm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm... cứu là: bệnh nhân có hạch cổ bệnh lí sau phẫu thuật ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú, tới khám phẫu thuật nạo vét hạch khoa Ung Bướu, khoa Phẫu Thuật Chỉnh Hình bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương