NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và NGUYÊN NHÂN ở BỆNH NHÂN THIẾU máu THIẾU sắt tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2014

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thiếu máu thiếu sắt tình trạng thiếu máu không đủ sắt để tạo hồng cầu theo nhu cầu thể Đặc điểm chung nhóm bệnh giảm Hemoglobin, hồng cầu nhỏ nhược sắc, kích thước khơng đồng đều, sắt huyết giảm, Ferritin huyết giảm [1], [2] Nguyên nhân gây tình trạng TMTS thường chảy máu, khơng cung cấp đủ nhu cầu sắt, hấp thu sắt rối loạn chuyển hóa sắt bẩm sinh [3],[4] Thiếu máu thiếu sắt (TMTS) gặp toàn giới, vùng miền, lứa tuổi hai giới độ tuổi sinh đẻ trẻ em chiếm tỷ lệ cao Bệnh TMTS biết đến mô tả từ kỷ 17 đến đầu kỷ 18 tác giả Menghini khám phá sắt thành phần quan máu Hiện nay, phương pháp kỹ thuật đại có độ xác cao, nhà khoa học phát nhiều vai trò quan trọng sắt đặc biệt trình tạo máu thể Dù bệnh lành tính chế biết rõ tỷ lệ mắc bệnh 30% [5] dân số, tỷ lệ người bị thiếu máu tập trung cao nước phát triển (36%) đặc biệt Châu Phi, Nam Á đến Châu Mỹ La Tinh Ở Việt Nam có nhiều nghiên cứu TMTS theo nhóm dân cư, theo nhóm tuổi hay theo đặc điểm hình thái tế bào Tuy nhiên điều kiện sống, làm việc thay đổi nhanh chóng thời đại mà việc xác định nguyên nhân cụ thể để đưa hướng điều trị hợp lý cần thiết Bên cạnh bệnh TMTS khơng phải điều trị cần điều trị mà bệnh dễ bị bỏ qua Việc xác định nguyên nhân gây tình trạng thiếu máu bệnh nhân mức độ đặc điểm tế bào máu bệnh nhân bị ảnh hưởng chưa có nhiều nghiên cứu đề cập tới Tại Bệnh Viện Bạch Mai triển khai xét nghiệm cơng nghệ cao cấp, máy móc đại giúp tìm nguyên nhân gây bệnh gía trị xét nghiệm tế bào máu dấu ấn sắt huyết để từ giúp nhà lâm sàng có hướng chẩn đốn điều trị hợp lý cho bệnh nhân Do vào sở tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nguyên nhân bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt Bệnh viện Bạch Mai năm 2014” với mục tiêu: Xác định số nguyên nhân gây thiếu máu thiếu sắt bệnh nhân điều trị Khoa Huyết Học – Truyền Máu Bệnh viện Bạch Mai Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng mối liên quan đến nguyên nhân gây thiếu máu thiếu sắt Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU BỆNH TMTS: 1.1.1 Trên giới: Thiếu máu thiếu sắt bệnh phổ biến, triệu chứng tiềm ẩn để lại nhiều hậu cho cá nhân xã hội Việc dùng viên sắt điều trị phát triển từ năm 1832, sau thông báo Blaud kết điều trị viên sắt cho phụ nữ bị thiếu máu thiếu sắt Năm 1882, Bunge mô tả thiếu máu thiếu sắt trẻ em Năm 1928, Mackay cho thấy bổ sung sắt vào sữa bột chữa thiếu máu thiếu sắt cho trẻ em London [6],[7] Thiếu máu tình trạng giảm lượng huyết sắc tố trung bình lưu hành máu ngoại vi mức bình thường so với người giới, lứa tuổi môi trường sống Đặc điểm chung nhóm bệnh giảm Hemoglobin, hồng cầu nhỏ nhược sắc, thể tích trung bình hồng cầu thấp, lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu thấp, nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu thấp, dải phân bố hồng cầu cao, sắt huyết giảm, Ferritin huyết giảm [1],[2],[8],[9] Năm 1932, Catle cộng thành công việc sử dụng sắt vô để tổng hợp huyết cầu tố, mở khả bổ sung chế phẩm sắt cho bệnh nhân thiếu máu Heath cộng (1932) đưa chứng cớ thuyết phục sắt vơ sử dụng để tổng hợp Hemoglobin, ông chứng minh lượng sắt đưa vào qua đường uống cho bệnh nhân thiếu máu nhược sắc, có liên quan chặt chẽ với lượng sắt tăng Hemoglobin máu Năm 1968, WHO đưa phân loại đánh giá thiếu máu, năm 1989 đưa tuyên bố chung phòng chống thiếu máu thiếu sắt Đến năm 1992, có đến 90 112 nước báo cáo có chương trình phịng chống thiếu máu thiếu sắt, đặc biệt bổ sung viên sắt cho phụ nữ có thai Tuy nhiên, nhận xét chung chương trình hầu chưa đạt kết mong muốn, tỷ lệ TMTS cao, tốc độ giảm chậm, hệ thống theo dõi đánh giá cịn gặp nhiều khó khăn,[10],[6],[11] Theo thống kê WHO [10] có tới 1/3 dân số toàn giới bị thiếu máu, tỷ lệ người bị thiếu máu tập trung cao nước phát triển (36,0%), đặc biệt Châu Phi, Nam Á đến châu Mỹ LaTinh Đối tượng có nguy thiếu máu cao phụ nữ có thai trẻ em tuổi, sau đến trẻ em tuổi học đường (6-15 tuổi) Khoảng 50% phụ nữ có thai giới (52% nước phát triển, 23% nước phát triển) bị thiếu máu [12],[13],[14] Giai đoạn từ năm 1993 – 2005, theo thống kê WHO 192 quốc gia cho thấy có 468.4 phụ nữ khơng có thai bị thiếu máu chiếm 30.2%, Châu Phi chiếm tỷ lệ cao 47.5%, Vùng Đông Nam Á chiếm tỷ lệ 45.7%, Châu Âu chiếm tỷ lệ 19%, Châu Mỹ chiếm tỷ lệ 17.8% [15] Tại châu Á, tỷ lệ TMTS trẻ em 50%, Nam Á 58%, Đông Nam Á 46% Tỷ lệ thiếu máu giảm chậm toàn châu lục thập kỷ qua, bình quân giảm 0,5%/năm [6] Những số liệu chứng tỏ TMTS vấn đề sức khỏe cần ủng hộ toàn giới 1.1.2 Tại Việt Nam: Tháng 11/1989, Hội nghị khoa học TMTS tổ chức Hà Nội, với tham gia chuyên gia đầu ngành huyết học, dinh dưỡng, sản khoa, nhi khoa,… khẳng định TMTS vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng Việt Nam, cần phải có chương trình phịng chống quốc gia TMTS gặp nhiều lứa tuổi nhỏ phụ nữ có thai [16],[17],[18],[19],[20],[21] Cuộc điều tra năm 1995 viện Dinh dưỡng, Trung tâm bệnh tật Hoa Kỳ (CDC), UNICEF tiến hành cho thấy tỷ lệ thiếu máu đặc biệt cao trẻ tuổi TMTS cao vùng Tây Nguyên, ven biển Miền Trung, nam miền Trung, đồng sông Mêkong [22],[23],[24] Theo tác giả Hà Nữ Thùy Dương nghiên cứu thiếu máu hồng cầu nhỏ Viện huyết học truyền máu trung ương cho kết luận chảy máu mạn tính nguyên nhân gây thiếu máu thiếu sắt (39,28%) [3] Theo tác giả Phạm Hồi Linh Ly tìm hiểu đặc điểm xét nghiệm huyết học sinh hóa bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt cho kết luận bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt vào viện tình trạng thiếu máu nặng 76% [25] Theo kết tổng điều tra dinh dưỡng Viện dinh dưỡng năm 2009 – 2010 cho thấy tỷ lệ thiếu dinh dưỡng trường diễn phụ nữ 19 tuổi chiếm tỷ lệ 18.5% [26], theo nghiên cứu Viện dinh dưỡng 2009- 2010 phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ có thiếu máu dinh dưỡng chiếm tỷ lệ 28.8% Do để giảm tình trạng TMTS cần kiểm sốt q trình hấp thu sắt lượng sắt hấp thu thể kho dự trữ sắt thể 1.2 SINH LÝ PHÁT TRIỂN DÒNG HỒNG CẦU 1.2.1 Cấu trúc hồng cầu: Hồng cầu tế bào sống khơng nhân hình đĩa lõm hai mặt, có kích thước nhỏ thể đường kính xấp xỉ 7,5 µm, dày khoảng micromet ngoại vi, trung tâm vào khoảng micromet [27],[28],[29],[30] Hồng cầu thay đổi hình dạng qua mao mạch Hồng cầu túi nên chúng biến đổi thành hình dạng Mặt khác hồng cầu có hình đĩa lõm hai mặt nên tỷ lệ diện tích màng bao bọc tế bào so với nội dung chứa bên tế bào lớn, tế bào biến dạng, khơng làm căng màng khơng làm vỡ tế bào Hình 1.1: Tế bào hồng cầu cắt ngang Tế bào hồng cầu bao gồm thành phần sau: Màng: Hồng cầu khơng có nhân, khơng có ty lạp thể, khơng có polyribosome, acid nucleic, hồng cầu khơng có khả tổng hợp protein, hồng cầu chứa chủ yếu huyết sắc tố Tuy nhiên hồng cầu tự tạo lượng cho hoạt động huyết sắc tố cho tồn hồng cầu - Thành phần gồm: Protein 52%, Lipid 40% chủ yếu cholesterol, phospholipid, acid béo tự glucolipid Carbohydrat 8% - Cấu trúc màng hồng cầu: Màng hồng cầu dày 10nm, gồm lớp: Lớp cùng: Carbon hydrat kỵ nước, liên kết với lipid protein tạo thành glycoprotein Trên lớp màng kháng nguyên nhóm máu Lớp lipid màng: Phospholipid bảo vệ tính mềm dẻo màng hồng cầu gồm hai lớp Lipid màng có cholesterol, phospholipid glycolipid Lớp protein màng: Gồm protein mặt màng (bank glycophorin) protein màng (các protein lát bề mặt phía hồng cầu Spectrin, Actin, Ankyrin) - Các kháng nguyên nhóm máu màng hồng cầu Các kháng nguyên phần lớn thuộc nhóm carbohydrate (Hệ ABO, hệ Lewis, P, I) Kháng nguyên thuộc protein (Hệ Rh, MNS, Kell, Kidd, Lutheran, Duffy, Gerbich, Gromr, Xg, ) số kháng nguyên không rõ nguồn gốc (Hệ Dieg, Colton, Er) - Hoạt động màng: Màng hồng cầu có tính mềm dẻo, nhờ hồng cầu uốn qua hệ thống mao mạch Màng hồng cầu trì áp lực thẩm thấu ngồi hồng cầu nhờ hoạt động bơm “Natri” Màng hồng cầu có kháng nguyên nhóm máu, chúng liên kết carbohydrate - lipid - protein Màng hồng cầu không cho protein chất tan nước qua Albumin, Globulin, Na, K,…nhưng lại cho chất hòa tan lipid qua HCO3-, O2 Hoạt động màng hồng cầu cần lượng có khả tạo gốc tự gây tác hại cho HC bảo quản Nguyên sinh chất: Nguyên sinh chất hồng cầu không chứa bào quan Phân tích hóa học cho thấy bào tương chứa nước, huyết sắc tố, ion chủ yếu Kali, Natri, Glucose số enzym hồng cầu Glucose-6phosphate dehydrogenase (G6PD), Pyruvat kinase,…nếu thiếu enzym gây tình trạng tan máu bẩm sinh Huyết sắc tố: Huyết sắc tố gọi Hemoglobin (Hb) protein phức có chứa Fe2+, có chức kết hợp với O2 phổi đến giải phóng O2 tổ chức, nhận CO2 tổ chức đưa phổi Quá trình hình thành huyết sắc tố tiến hành song song với q trình thối hóa nhân thành phần bào tương Ngoài huyết sắc tố cịn có chức làm đệm trung hịa ion H + Mỗi tế bào hồng cầu trưởng thành phân tử Hemoglobin chiếm 33% trọng lượng hồng cầu Hồng cầu nhận nhiệm vụ vận chuyển O2, hồng cầu thực nhiệm vụ hồng cầu chứa đầy huyết sắt tố [31],[32],[33],[34],[35] Bảng 1.1 Huyết sắc tố người trưởng thành[36] HbA HbF Cấu trúc α2β2 α 2γ2 Bình thường 96 – 98 0.5 – 0.8 Những bước trình tổng hợp Hb sau [27]: HbA2 α2δ2 1.5 – 3.2 succinyl CoA + glycin  Pyrrol pyrrol  Protoporphyrin IX Protoporphyrin IX + Fe  Hem Hem + polypeptid  Chuỗi hemoglobin (α β) chuỗi α + chuỗi β  HbA Các chuỗi polypeptid Hb chuỗi α, chuỗi β, chuỗi delta Hb người trưởng thành (HbA) có chuỗi α chuỗi β Mỗi phân tử Hb gồm chuỗi globin, nhân hem ion sắt, nguyên tử sắt gắn với phân tử O2 Trọng lượng phân tử Hb 64.458 Bản chất chuỗi Hb định lực gắn Hb O2 Sự bất thường chuỗi làm thay đổi tính chất vật lý phân tử Hb Khi mơ bị thiếu O 2, có tinh thể kéo dài bên hồng cầu làm cho hồng cầu qua mao mạch nhỏ Các tinh thể dài dễ làm vỡ màng hồng cầu dẫn đến thiếu máu Hb đại phân tử có đơn vị mà đơn vị có hai phần nhân hem kết hợp với chuỗi globin Hình 1.2: Cấu trúc phân tử hemoglobin - Hem: Là sắc tố chứa hóa trị (+2), chiếm 4% trọng lượng huyết sắc tố Hem có cấu trúc vịng porphyrin nhân pyrol liên kết với ion Fe2+ - Globin: Là chuỗi polypeptide tổng hợp dựa khn mẫu gen globin Có nhiều loại globin thuộc hai họ (họ α họ khơng α) Mỗi loại có số lượng trình tự acid amin đặc trưng: Các chuỗi thuộc họ α là: α (alpha) ξ (zeta) chuỗi có 141 acid amin Các chuỗi thuộc họ khơng α là: β, δ, γ, ε chuỗi có 146 acid amin Có thể phân tích cấu trúc globin sau: - Cấu trúc bậc 1: Là trình tự thành phần acid amin chuỗi polypeptide Trình tự gen quy định Các acid amin cạnh liên kết với liên kết peptid - Cấu trúc bậc 2: Chuỗi liên tiếp acid amin bậc xoắn vòng nhờ liên kết bậc liên kết acid amin có trình tự không gần - Cấu trúc bâc 3: Các đoạn vịng gấp khúc tạo nên hình khối hình thành hốc chứa Hem 10 - Cấu trúc bậc 4: Là phối hợp chuỗi globin (các tiểu phần) để hình thành phân tử huyết sắc tố cấu trúc không gian, hai chuỗi họ xếp đối xứng 1.2.2 Đặc điểm sinh trưởng biệt hóa hồng cầu: Từ tế bào gốc dòng hồng cầu (CFU-e), tác động Erythropoietin, tế bào đầu dòng hồng cầu tạo ra, gọi ngun tiền hồng cầu (Proerythroblast) Qúa trình biệt hóa dịng hồng cầu diễn đồng thời q trình đặc nhiễm sắc thể nhân tế bào giảm thể tích tế bào [37],[38], [39],[40] - Nguyên tiền hồng cầu (Proerythroblast): Là tế bào có kích thước lớn (đường kính khoảng 20-25µm), nhân trịn,lưới màu nhân sáng mịn, có hạt nhân, đơi khơng thấy rõ Bào tương tròn đều, ưa base mạnh (xanh sẫm) chứa nhiều ribosom cần thiết cho viêc tổng hợp lượng lớn huyết sắc tố Thường thấy khoảng sáng quanh nhân tiêu nhuộm Giemsa Sơ đồ 1.1: Biệt hóa dòng hồng cầu 72 Nguyễn Thị Thủy (2013), Nghiên cứu đặc điiểm thiếu máu phụ nữ có thai đến khám bệnh viện phụ sản Hà Nội năm 2012-2013, Luận văn thạc sỹ y học 73 BrownlieT HaasJD (2001), "IV Iron deficiency and reduced word capacity a critical review of the research to determine a causal relation ship", Nutrition tr 131(2) 74 Dewey CE Charles CV, Hall A (2015), "Anemia in Cambodia: a cross sectional study of anemia socioenconomic in rural women", Asia Pac J Clin Nutr, 24(2), tr 253-9 75 Nguyễn Hà Thanh (2014), Tai biến truyền máu, cách xử trí, Bài giảng Huyết Học - Truyền Máu sau đại học, Nhà xuất y học, 355 - 363 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BỆNH NHÂN THIẾU MÁUTHIẾU SẮT I HÀNH CHÍNH Họ tên………………………….2 Mã HS lưu trữ………………… Tuổi……4 Giới Nam Nữ 5.Dân tộc…….8 Điện thoại liên lạc… Địa chỉ……………………7 Nghề nghiệp………………………… Ngày vào viện………………10 Ngày viện……………… II CHUYÊN MÔN Lý vào viện………………………………………………… 2.Tiền sử: 3.Bệnh sử: Các nguyên nhân gây thiếu máu thiếu sắt chảy máu Các ngun nhân chảy máu Có Khơng Vị trí chảy máu Loét dày – hành tá tràng Trĩ -Polyp dày, đại tràng U xơ tử cung Kinh nguyệt kéo dài Chảy máu đường tiết niệu, mũi, Giun móc K đường tiêu hóa Các nguyên nhân thiếu máu thiếu sắt không cung cấp đủ nhu cầu sắt Các nguyên nhân Có Phụ nữ có thai, cho bú Viêm dày, bệnh viêm mạn tính phổi, tim Cắt dày,ruột Chế độ ăn kiêng Các nguyên nhân thiếu máu thiếu sắt nhóm phối hợp Các ngun nhân Có ngun nhân Vị trí Không Từ nguyên nhân 3.2 Các mức độ thiếu máu máu: Mức độ TM Nhẹ (90≤Hb