Đánh giá sự thay đổi đường huyết trong và sau mổ ở bệnh nhân cao tuổi phải phẫu thuật có mắc đái tháo đường type 2

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Cùng với phát triển kinh tế xã hội, đời sống người ngày nâng cao, nhiên cân chế độ dinh dưỡng thói quen sinh hoạt làm gia tăng bệnh rối loạn chuyển hóa, có bệnh ĐTĐ Nhiều nghiên cứu bệnh ĐTĐ giới cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ gia tăng theo tuổi Tại Hoa Kỳ năm 2010, có khoảng 25,8 triệu người (8,3% dân số) mắc ĐTĐ, có 10,9 triệu người độ tuổi 65 (chiếm 26,9% số người cao tuổi) cao gấp hai lần độ tuổi 45- 64 13,7% [1] [2] Tại Việt Nam, theo Trần Đức Thọ cộng công bố năm 2002 Hà Nội tỷ lệ ĐTĐ 15 tuổi 4% tỷ lệ người 65 tuổi tăng lên 5,7% [3] Bên cạnh đó, người cao tuổi cịn có yếu tố đa bệnh lý kèm theo tỷ lệ biến chứng ĐTĐ tăng cao thời gian mắc bệnh lâu năm, ĐTĐ đối tượng người cao tuổi cần quan tâm mức Các tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ dựa vào glucose chấp nhận rộng rãi glucose huyết tương lúc đói (Fasting plasma glucose- FPG) glucose huyết tương sau nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (Oral glucose tolerance test- OGTT), bệnh nhân có triệu chứng kinh điển ĐTĐ, xét nghiệm glucose huyết tương ngẫu nhiên ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l) xem có giá trị chẩn đoán Từ năm 1965 WHO xem nồng độ glucose huyết tương tiêu chuẩn vàng chẩn đoán ĐTĐ Tuy nhiên năm gần nhiều thầy thuốc sử dụng HbA1c để chẩn đoán ĐTĐ Tuy xem tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán, việc đo glucose có nhiều hạn chế Đo HbA1c để chẩn đốn có nhiều ưu điểm trội, thay đổi HbA1c gắn chặt với biến chứng bệnh ĐTĐ xem maker chẩn đoán ĐTĐ Mối tương quan HbA1c nồng độ glucose máu giới tiến hành nghiên cứu có liên quan chặt chẽ HbA1c vừa có giá trị để chẩn đốn vừa có giá trị để theo dõi hiệu kiểm soát ĐH [4] Tăng ĐH phẫu thuật, dự đốn đo nồng độ HbA1c [5], nồng độ HbA1c cao liên quan đến tăng tỷ lệ nhiễm trùng vết thương, tăng thời gian nằm viện tử vong [6],[7],[8],[9],[10] đa số trường hợp bệnh nhân phải phẫu thuật có ĐTĐ khơng xét nghiệm HbA1c vịng tháng [11] Bệnh ĐTĐ biết đến từ lâu yếu tố làm tăng nguy gây rối loạn khiến bệnh nhân phải vào viện Các bệnh lý liên quan đến ĐTĐ bao gồm bệnh mạch vành, bệnh lý mạch máu não, mạch máu ngoại biên, bệnh thận, nhiễm khuẩn [12],[13],[14] Tăng đường huyết bệnh ĐTĐ gây nhiều bất lợi cho bệnh lý nguyên nhân Các tác dụng có hại kể chứng minh gây bất thường chức bạch cầu làm suy giảm chức miễn dịch, tăng nguy nhiễm khuẩn[15], chậm lành vết thương, tăng nguy tử vong, suy tim sốc tim sau NMCT cấp[7],[8],[16] Bên cạnh đó, nghiên cứu liệu pháp insulin chu phẫu để điều chỉnh ĐH làm giảm biến chứng tử vong bệnh nhân nặng, dao động ĐH gây tử vong lớn tăng ĐH ICU [17] Sự dao động ĐH dài hạn biết đến nguyên nhân gây biến chứng ĐTĐ bệnh thận, võng mạc, bệnh thần kinh, rối loạn chuyển hóa Vì nên ý dùng liệu pháp insulin để giảm mức dao động ĐH Kiểm soát nhanh ổn định ĐH mức mong muốn mục đích phác đồ điều trị Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu theo dõi ĐH sau mổ bệnh nhân ĐTĐ type Vì tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá thay đổi đường huyết sau mổ bệnh nhân cao tuổi phải phẫu thuật có mắc đái tháo đường type 2” với mục tiêu sau: So sánh thay đổi đường huyết sau mổ bệnh nhân cao tuổi phải phẫu thuật có mắc đái tháo đường type có HbA1c ≥ 6,5% với HbA1c < 6,5% So sánh lượng insulin tiêu thụ tác dụng không mong muốn áp dụng phác đồ truyền insulin tĩnh mạch hai nhóm bệnh nhân Chương TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược bệnh ĐTĐ, tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại ĐTĐ 1.1.1 Định nghĩa, tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ [18] ĐTĐ theo WHO: “Là hội chứng có đặc tính biểu tăng glucose máu hậu việc thiếu hồn tồn insulin có liên quan đến suy yếu tiết hoạt động insulin” Theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ: “Là rối loạn mạn tính, có thuộc tính sau: Tăng glucose máu; kết hợp với bất thường chuyển hóa carbohydrat, lipid protid; bệnh ln gắn liền với xu hướng phát triển bệnh thận, đáy mắt, thần kinh bệnh tim mạch khác” Theo từ điển Y học Dorlands: “Bệnh ĐTĐ hội chứng mạn tính rối loạn chuyển hóa glucid, lipid protid khiếm khuyết tiết insulin mơ đích kháng lại tác dụng insulin, hai” Việc xác định ĐTĐ dựa tiêu chí lâm sang cận lâm sàng Về cận lâm sàng WHO có thay đổi qua năm: 1965, 1979, 1980, 1985 áp dụng theo tiêu chí tuyên bố áp dụng từ năm 1999 là: - Có dấu hiệu lâm sàng: đái nhiều, uống nhiều, gầy nhiều, ăn nhiều, mệt mỏi nhiều - Cận lâm sàng: xét nghiệm hóa sinh tiêu chí sau  Nồng độ glucose huyết tương thời điểm lúc đói  ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl) Nồng độ glucose huyết tương thời điểm  ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) Nồng độ glucose huyết tương thời điểm sau làm nghiệm pháp tăng đường máu sau uống 75 g glucose ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo khuyến cáo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ 2016 [19] Chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn sau: - HbA1c ≥ 6,5% Xét nghiệm nên thực phòng xét nghiệm sử dụng phương pháp chuẩn Hoặc: - Đường huyết lúc đói ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l) Đường huyết đói định nghĩa ĐH đo thời điểm nhịn đói Hoặc: - Đường huyết thời điểm sau làm nghiệm pháp tăng đường huyết ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) Hoặc: - Bệnh nhân có triệu chứng cổ điển tăng ĐH hay tăng ĐH trầm trọng kèm theo xét nghiệm đường huyết ngẫu nhiên ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) * Một số khái niệm trung gian:[20] - Rối loạn ĐH lúc đói: nồng độ đường huyết tương lúc đói ≥ 110 mg/dl (6,1 mmol/l) song < 126 mg/dl (7 mmol/l) - Rối loạn dung nạp glucose: nồng độ đường huyết tương sau nghiệm pháp tăng ĐH đường uống ≥ 140 mg/dl (7,8 mmol/l) song < 200 mg/dl (11,1 mmol/l) 1.1.2 Bệnh ĐTĐ chia thành type lâm sàng sau [19].: - ĐTĐ type (do tế bào β bị phá hủy, thường dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối) - ĐTĐ type (thiếu hụt dần insulin sở kháng insulin) - Các type đặc biệt khác ĐTĐ (do nguyên nhân khác, thiếu hụt bẩm sinh chức tế bào β, bệnh lý tụy ngoại tiết, thuốc hóa chất, …) - ĐTĐ thai kỳ (được chẩn đoán mang thai) 1.1.3 Dịch tễ ĐTĐ Ở Anh khoảng 1,6 triệu người bị ĐTĐ Tại Hoa Kỳ, số người bị ĐTĐ tăng từ 5,3% năm 1997 lên 6,5% năm 2003 tiếp tục tăng nhanh Người tuổi 65 bị ĐTĐ gấp hai lần người tuổi 45- 55 [21] Tại Việt Nam, thành phố lớn Hà Nội, Huế, thành phố Hồ Chí Minh, Hải Phịng, tỷ lệ bệnh ĐTĐ 4% Hiện giới ước lượng có 190 triệu người ĐTĐ số tiếp tục tăng lên Ước tính đến năm 2025 số người bệnh ĐTĐ lên tới 330 triệu người (gần 6% dân số toàn cầu) Tỷ lệ bệnh tăng lên nước phát triển 42%, nước phát triển (như Việt Nam) 170% [22] 1.2 Xét nghiệm chẩn đoán phân biệt ĐTĐ type ĐTĐ type 1.2.1 Định lượng insulin Định lượng insulin có ý nghĩa lớn khơng việc chẩn đoán phân biệt ĐTĐ type với ĐTĐ type mà người béo bệu bệnh nhân có u tuyến tụy Ở người bình thường, đói nồng độ insulin huyết tương khoảng 20- 30 µU/ml Người béo phì đói nồng độ insulin cao người béo bệu gần bình thường 1.2.2 Định lượng peptid C máu Peptid C sản phẩm thối hóa proinsulin Lượng peptid C tỷ lệ thuận với insulin tụy tiết Ở bệnh nhân ĐTĐ điều trị insulin, việc định lượng peptid C cho biết lượng insulin máu nội sinh hay ngoại sinh, có nghĩa đánh giá hoạt động tiểu đảo Langerhans Định lượng peptid C, insulin, có tác dụng phân biệt ĐTĐ type type Định lượng peptid C thực lúc đói, sau bữa ăn chuẩn, sau kích thích glucagon, có giá trị đánh giá chức tế bào tụy nội tiết Nghiệm pháp glucagon: tiêm tĩnh mạch mg glucagon đói, sau phút lấy máu định lượng peptid C, peptid C 0,32 nmol/l, chẩn đốn ĐTĐ type với độ đặc hiệu 90%, nồng độ peptid C lớn 1,1 nmol/l cho phép chẩn đoán ĐTĐ type 1.3 Các xét nghiệm quản lý, theo dõi ĐTĐ 1.3.1 Fructosamin huyết tương Fructosamin sản phẩm glycosyl hóa albumin glucose khơng cần enzyme Vì thời gian bán hủy albumin khoảng 20 ngày nên nồng độ fructosamin phản ánh nồng độ glucose máu thời gian 2- tuần trước Nồng độ fructosamin thường gặp người bình thường < 285 µmol/l, bệnh nhân ĐTĐ nồng độ fructosamin tăng tương ứng với nồng độ glucose máu Nồng độ fructosamin máu có ý nghĩa: - Đánh giá hồi cứu nồng độ glucose máu thời gian trước khoảng 2- tuần - Đánh giá kết tác dụng thuốc điều trị ĐTĐ - So với xét nghiệm xác định tỷ lệ HbA1c fructosamin thăm dị kết điều trị sớm 1.3.2 Xác định tỷ lệ HbA1c HbA1c tạo thành phản ứng glycosyl hóa Hb khơng cần enzyme Vì đời sống hồng cầu 120 ngày nên thời gian bán hủy HbA1c khoảng 60 ngày (2 tháng) Vì vậy, tỷ lệ HbA1c phản ánh nồng độ glucose máu thời gian 2- tháng trước Ở người bình thường tỷ lệ HbA1c khoảng 46%, bệnh nhân ĐTĐ tỷ lệ HbA1c tăng * Ý nghĩa tỷ lệ HbA1c: - Đánh giá nồng độ glucose trước 2- tháng - Đánh giá tác dụng điều trị vòng 1- tháng - Dự báo trước hậu thai sản - Dự báo trước nguy biến chứng (Kết sai lệch bệnh nhân có bệnh Hb bất thường HbE, HbF, HbS, HbC thiếu máu) Tỷ lệ HbA1c phản ánh trị số ĐH dài hạn, thường dùng để theo dõi kiểm soát ĐH hướng dẫn điều trị Trị số HbA1c có ý nghĩa với theo dõi biến chứng vi mạch , tính ổn định mẫu thử với ưu điểm khác khiến số tổ chức khuyên dùng xét nghiệm để tầm soát chẩn đoán ĐTĐ (Diabetes care 2011) Theo khuyến nghị WHO (2011) tỷ lệ HbA1c ≥ 6,5% điểm ngưỡng để chẩn đoán ĐTĐ Với điều kiện xét nghiệm phải tiến hành điều kiện chuẩn hóa theo quy định quốc tế [23] Theo ADA (2010) xét nghiệm HbA1c tiến hành điều kiện chuẩn HbA1c ≥ 6,5% (47 mmol/l) chẩn đoán ĐTĐ, HbA1c khoảng 5,7% - 6,4% (39 - 46 mmol/l) xem tiền ĐTĐ (tăng nguy phát triển thành bệnh ĐTĐ tương lai) [24] 1.4 Các phương pháp sử dụng xét nghiệm định lượng glucose HbA1c 1.4.1 Các phương pháp sử dụng xét nghiệm HbA1c Hiện giới có 30 phương pháp xét nghiệm HbA1c Dựa hai nguyên lý [25]:   Sự khác biệt điện tích (Charge differences): Ví dụ: Trao đổi ion sắc ký lỏng cao áp (Ion- exchange chromatography) Điện di (Electrophoresis) Sự khác biệt cấu trúc (Structural differences) Ví dụ: Ái lực Boronate (Boronate affinity chromatography) Miễn dịch (Immunoassay) Ba kỹ thuật sử dụng phổ biến Phương pháp Nguyên lý Ái lực Dựa kết Boronat hợp e Glycated Hemoglobin với hạt Bo (được gắn cột sắc ký) vị trí cis- diols phân tử HbA1c Trao đổi HbA1c Ưu điểm Nhược điểm Chỉ liên kết bền (ketoamin) GHb hạt Bo giữ lại Ảnh hưởng độ mạnh ion pH chất phản ứng Loại trừ yếu tố nhiễu gây bất thường hồng cầu HbE, HbF, … có Có thể kiểm Ảnh hưởng 10 ion sắc điểm đẳng ký lỏng điện thấp cao áp di chuyển nhanh so với chuỗi Hb khác tra chuỗi biến thể Hb phương pháp sắc ký yếu tố nhiễu như: bệnh nhân mắc bệnh máu HbF, nồng độ ure máu cao Miễn Các kháng dịch độ thể kết hợp đục với chuỗi HbA1c điểm mà glucose kết hợp với đầu N tận chuỗi β Không bị ảnh hưởng HbE, HbD nồng độ ure máu cao Ảnh hưởng bệnh máu với biến đổi điểm kết hợp chuỗi aminoacid, vài trường hợp bị ảnh hưởng HbF 1.4.2 Các phương pháp xét nghiệm glucose máu Phương pháp xét nghiệm glucose máu sử dụng phổ biến phương pháp enzyme đo quang bao gồm: phương pháp glucose oxidase (GOD) Hexokinase 1.4.2.1 Định lượng glucose máu phương pháp enzyme đo quang (GOD- PAP) [26] Nguyên tắc: Định lượng glucose máu sau oxy hóa glucose enzyme glucose oxidase Chất màu để đo quang quininneimin, tạo từ 4- aminoantipyrin phenol tác dụng với hydrogen peroxide (H2O2) tác dụng peroxidase (phản ứng Trinder) Glucose + H2O2 + O2 Glucose oxidase (GOD) Glucoronic acid Nguyễn Văn Tiến LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Văn Tiến, học viên cao học khóa XXIII (2014 – 2016), chuyên ngành Gây mê hồi sức, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy PGS.TS Công Quyết Thắng Công trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2016 Người viết cam đoan Nguyễn Văn Tiến ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU Chúng cam kết thực nghiên cứu quy định Bộ y tế, Trường Đại học Y Hà Nội, Hội đồng khoa học Bệnh viện Hữu Nghị tuyên ngôn Helsinki nghiên cứu y học Đây nghiên cứu nhằm mục đích trì ổn định đường huyết người bệnh trước, trong, sau mổ, thực với tự nguyện đồng ý có cam kết bệnh nhân gia đình bệnh nhân Khơng có phân biệt bệnh nhân nhóm nghiên cứu Việc từ chối tham gia nghiên cứu người bệnh không ảnh hưởng đến mối quan hệ thày thuốc - bệnh nhân Nghiên cứu nhằm bảo vệ quyền lợi cho người bệnh mà khơng mục đích khác DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CS : Cộng ĐH : Đường huyết ĐHMM : Đường huyết mao mạch ĐTĐ : Đái tháo đường WHO : Tổ chức Y tế giới MỤC LỤC ... 330- 120 - 150- 179 180- 20 9 21 0- 12 239 24 0- 16 26 9 10 27 0- 20 29 9 12 329 110- 149 29 9 329 330- 359 26 9 29 9 300- 329 120 - 1.5 119 23 9 26 9 27 0- 29 9 20 9 23 9 24 0- 26 9 110- 70109 179 20 9 21 0- 23 9 149... chưa có nghiên cứu theo dõi ĐH sau mổ bệnh nhân ĐTĐ type Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: ? ?Đánh giá thay đổi đường huyết sau mổ bệnh nhân cao tuổi phải phẫu thuật có mắc đái tháo đường type. .. phẫu thuật có mắc đái tháo đường type 2? ?? với mục tiêu sau: So sánh thay đổi đường huyết sau mổ bệnh nhân cao tuổi phải phẫu thuật có mắc đái tháo đường type có HbA1c ≥ 6,5% với HbA1c < 6,5% So