Điều trị bệnh vảy nến thông thường bằng UVB dải hẹp

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vảy nến bệnh da phổ biến Việt Nam giới [1] Bệnh không gây tử vong ảnh hưởng lớn đến hoạt động, thẩm mỹ chất lượng sống người bệnh Hiện nguyên bệnh chưa biết rõ Một số giả thuyết cho bệnh yếu tố di truyền, rối loạn miễn dịch, chuyển hóa Tuy nhiên, nhiều tác giả cho bệnh vảy nến bệnh da viêm có liên quan đến tế bào lympho T da đặc biệt tế bào Th1 Các biểu lâm sàng bệnh hậu việc sản xuất cytokin chemokin trình miễn dịch da gây nên Các phương pháp điều trị vảy nến trước không giúp làm khỏi bệnh vảy nến làm hạn chế tổn thương, trì thời gian ổn định cải thiện chất lượng sống người bệnh Các phương pháp điều trị chủ yếu phân làm nhóm: Các thuốc bơi, thuốc dùng đường toàn thân, điều trị ánh sáng, chế phẩm sinh học Điều trị bệnh vảy nến nói chung bệnh da khác ánh sáng phát sử dụng từ lâu Phương pháp quang trị liệu chủ yếu tia cực tím bước sóng trung bình UVB PUVA có hiệu tốt điều trị vảy nến số bệnh da có viêm khác [2], [3] Mặc dù, có số tác dụng không mong muốn bỏng nắng, tăng sắc tố, đỏ da, hay nguy xa thối hóa da ung thư da, với hiệu điều trị vảy nến, hai phương pháp cho lựa chọn hàng đầu cho trường hợp vảy nến với diện tích tổn thương da lớn [4] Hiệu PUVA vảy nến chứng minh qua nhiều nghiên cứu giới Việt Nam Tuy nhiên, theo nghiên cứu gần phương pháp làm tăng nguy ung thư không hắc tố, ung thư hắc tố PUVA đường uống có nhiều hạn chế bệnh nhân phải uống thuốc sau phải chờ để chiếu tia; tác dụng phụ thuốc lên tiêu hóa, thận; khơng sử dụng cho trẻ em, phụ nữ có thai; phải đeo kính bảo vệ suốt 24 sau uống thuốc UVB dải hẹp sử dụng rộng rãi điều trị vảy nến tác dụng tốt Trên giới có số nghiên cứu cho UVB dải hẹp có tác dụng tương đương PUVA điều trị vảy nến có độ an tồn lâu dài hơn, dễ tiến hành hơn, thuận tiện cho bệnh nhân hơn, khắc phục nhược điểm PUVA [3], [5] Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu điều trị vảy nến UVB dải hẹp so sánh hiệu phương pháp với PUVA Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “Điều trị bệnh vảy nến thông thường UVB dải hẹp” với mục tiêu 1) Đánh giá hiệu điều trị bệnh vảy nến thể thông thường UVB dải hẹp 2) So sánh hiệu điều trị vảy nến thông thường UVB dải hẹp PUVA Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Vảy nến thể thông thường 1.1.1 Đại cương bệnh vảy nến Lịch sử: Bệnh vảy nến biết đến từ lâu Hipocrate (năm 460 375 trước công nguyên) miêu tả bệnh vảy nến tình trạng da có vảy đặt tên "Lopoi" Galen (năm 133 - 140 sau công nguyên) người dùng thuật ngữ psoriasis (xuất phát từ psora tiếng Hy Lạp ngứa) Cuối thể kỷ 18 bệnh vảy nến bệnh phong cho nhóm Đến kỷ 19 Willan mô tả nét đặc trưng bệnh bệnh vảy nến tách khỏi bệnh phong vào năm 1841 Hebra Ở Việt Nam Giáo sư Đặng Vũ Hỷ người gọi tên bệnh vảy nến [1], [6] Dịch tễ: VN số bệnh da thường gặp nhất, chiếm đến 3% dân số giới Tỷ lệ bệnh khác tuỳ theo quốc gia gặp nhiều vùng Capca Ở Đan mạch có khoảng 2,9% dân số bị VN, Bắc Âu khoảng 2%, Mỹ khoảng 1,4% [7], [8] Ở Việt Nam, theo Nguyễn Xuân Hiền cộng sự, vảy nến chiếm 6,44% bệnh nhân da liễu Viện Quân y 108 [6] Nghiên cứu Trần Văn Tiến Viện Da liễu Trung ương có 134 bệnh nhân vảy nến nằm điều trị thời gian từ tháng - 1999 đến - 2000, chiếm tỷ lệ 12,04% [9] Tỷ lệ mắc bệnh nam nữ tương đương nhau, xuất lứa tuổi 1.1.2 Sinh bệnh học vảy nến Đến chưa tìm nguồn gốc xác bệnh vảy nến có yếu tố liên quan chính: Di truyền, rối loạn miễn dịch, yếu tố môi trường a Di truyền Nhiều nghiên cứu cho thấy có chênh lệch rõ type HLA tế bào bệnh nhân vảy nến Các type HLA thường gặp HLA - B13, - B17, B27, - B39, - B57, - Cw6 Những người có HLA - Cw6 (nhiều Bắc Âu, Bắc Mỹ) có nguy bị vảy nến cao người khác 9-15 lần; người có HLA-B17 thường phát bệnh sớm nặng [7] Lứa tuổi phát bệnh liên quan đến HLA Vảy nến người trẻ thường có tính chất gia đình, liên quan nhiều đến HLA, nhiễm liên cầu, tiến triển thường nặng Vảy nến người già thường có tính chất gia đình, đáp ứng điều trị tốt b Rối loạn miễn dịch Trước năm 1979 người ta nhắc đến vai trò tế bào sừng chế bệnh sinh vảy nến Từ năm 2000 vai trò tế bào lympho T chủ yếu Th1 Gần người ta cho Th17 đóng vai trò chủ đạo chế bệnh sinh vảy nến [10], [11] Tuy nhiên tất giả thiết, chưa có giả thiết chứng minh chế bệnh sinh đầy đủ vảy nến c Yếu tố môi trường Sang chấn học, nhiễm trùng, stress, thuốc, giảm calci huyết, rượu, khí hậu [7] 1.1.3 Đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến a Vảy nến thể thông thường Tổn thương da đặc trưng bệnh có đặc điểm: Mảng đỏ ranh giới rõ; bề mặt có nhiều vảy trắng dày dễ bong; cạo vảy theo phương pháp Brocq thấy dấu hiệu vết nến, màng bong, hạt sương máu Bệnh nhân có nhiều tổn thương, hình tròn, bầu dục, đa cung Vị trí thường gặp tổn thương vùng da tỳ đè, chịu áp lực, sang chấn (khuỷu tay, đầu gối, mặt duỗi chi…) Có tổn thương tạo thành dải theo vị trí sang chấn gọi tượng Koebner Một số trường hợp tổn thương vảy nến gặp vùng nếp gấp gọi vảy nến đảo ngược Dựa vào kích thước tổn thương, chia vảy nến thể thơng thường thành thể sau - Thể giọt: Tổn thương 1cm, thường gặp vảy nến phát bệnh, trẻ em, thiếu niên - Thể đồng tiền: Kích thước vài cm, trung tâm nhạt màu, bờ đỏ thẫm - Thể mảng: Kích thước cm lớn Các mảng liên kết thành mảng lớn Tổn thương móng: 80% bệnh nhân có tổn thương móng tay, 35% có tổn thương móng chân Móng có nhiều tổn thương rỗ móng, dày sừng móng, xuất huyết móng Tổn thương khớp gây viêm khớp vảy nến Tổn thương quan nội tạng: Có thể kèm theo bệnh đái đường, tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu, số bệnh tự miễn khác Bệnh diễn biến thất thường, tiến triển đợt tái phát xen lẫn thời kỳ ổn định bệnh b Vảy nến thể đặc biệt khác - Thể mụn mủ lan toả: Mụn mủ, hồ mủ nơng dát đỏ lan tỏa tồn thân đợt cộng với sốt cao [1] Mụn mủ khu trú: VN thể mủ lòng bàn tay bàn chân Barber, viêm đầu chi liên tục Hallopeau - Thể đỏ da tồn thân: Đỏ da ≥90% diện tích thể 1.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh vảy nến a Cơng thức máu Nhìn chung bình thường, nhiên vảy nến thể mủ tăng bạch cầu đặc biệt tăng bạch cầu đa nhân trung tính b Sinh hóa máu - Hiện bệnh vảy nến coi bệnh tồn thân có liên quan đến nhiều bệnh khác đái đường, rối loạn mỡ máu tăng đường máu, mỡ máu… - Ở bệnh nhân vảy nến thể giọt có tăng ASLO trường hợp nhiễm liên cầu trước - Các trường hợp vảy nến khởi phát đột ngột thường liên quan đến HIV Do cần xét nghiệm HIV cho trường hợp - Ở bệnh nhân VN thể mủ thường gặp giảm calci giảm albumin máu Có khoảng 50% bệnh nhân vảy nến có biểu tăng acid uric máu Giảm protein albumin máu, rối loạn điện giải thường gặp bệnh nhân VN thể mủ đỏ da tồn thân vảy nến c Đặc điểm mơ bệnh học Những thay đổi mô bệnh học bệnh vảy nến đặc trưng với thay đổi thượng bì trung bì - Những thay đổi lớp thượng bì: A sừng, dày sừng, lớp hạt mỏng, phía nhú bì mỏng, vi áp xe Munro, mụn mủ Kogoj, sản lớp gai dạng dùi trống - Những thay đổi trung bì bao gồm: Giãn mạch nhú bì thâm nhiễm bạch cầu lympho 1.1.5 Đánh giá mức độ nặng bệnh vảy nến thể thơng thường a Chỉ sớ diện tích mức độ nặng vảy nến (PASI) o Đánh giá dựa mức độ đỏ da, mức độ dày da, mức độ dày vảy da, diện tích vùng bị tổn thương [12] - Mức độ đỏ da erythema (E) chia làm mức độ từ – 4, điểm tương ứng 0, 1, 2, 3, điểm - Mức độ dày da thickness (T) chia làm mức độ từ – 4, điểm tương ứng 0, 1, 2, 3, - Mức độ dày vảy da scaliness (S) chia mức độ từ – 4, điểm tương ứng 0, 1, 2, 3, - Diện tích vùng tổn thương area (A) chia vùng: Vùng đầu mặt cổ, vùng thân (gồm nách, bẹn), vùng chi trên, vùng chi dưới; phần trăm tổn diện tích tổn thương chia mức độ: < 10%, 10 - 29%, 30 - 49%, 50 - 69%, 70 - 80%, 90 - 100%; điểm tương ứng 0, 1, 2, 3, 4, 5, o Điểm PASI = 0,1Ah (E+ T+ S) + 0,2Aa (E+ T+ S) + 0,3At (E+ T+ S) + 0,4Al (E+ T+ S) - Trong Ah, Aa, At, Al tương ứng diện tích vùng đầu, chi trên, thân mình, chi bị tổn thương - Điểm PASI chạy từ - 72, lâm sàng > 40 o Giá trị PASI - Đánh giá mức độ nặng vảy nến: