ĐÁNH GIÁ các yếu tố NGUY cơ NHIỄM nấm CANDIDA xâm lấn và mức độ NHẠY cảm của THUỐC KHÁNG nấm TRONG hồi sức NGOẠI KHOA

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI NGUYN TH DUNG ĐáNH GIá CáC YếU Tố NGUY CƠ NHIễM NấM CANDIDA XÂM LấN Và MứC Độ NHạY CảM CủA THUốC KHáNG NấM TRONG HåI SøC NGO¹I KHOA ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y T NGUYN TH DUNG ĐáNH GIá CáC YếU Tố NGUY CƠ NHIễM NấM CANDIDA XÂM LấN Và MứC Độ NHạY CảM CủA THUốC KHáNG NấM TRONG HồI SứC NGOạI KHOA Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số : 60720121 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trịnh Văn Đồng HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ICU : Intensive care unit HSTC : Hồi sức tích cực HIV : Human immunodeficiency virus AIDS : Acquired immune deficiency syndrome PCR : Polymerase Chain Reaction COPD : Chronic obstructive pulmonary disease SOFA : Sequential organ failure assessment MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương nấm .3 1.1.1 Đặc điểm chung nấm 1.1.2 Đặc điểm cấu tạo tế bào nấm 1.2 Tổng quan nhiễm nấm xâm lấn 1.2.1 Định nghĩa .5 1.2.2 Dịch tễ học nhiễm Candida xâm lấn .6 1.2.3 Yếu tố nguy sinh lý bệnh nhiễm Candida xâm lấn 1.2.4 Tiếp cận chẩn đoán điều trị nhiễm Candida xâm lấn 13 1.2.5 Điều trị kháng nấm 18 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .26 2.1 Đối tượng nghiên cứu .26 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.2 Phương pháp nghiên cứu 26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.2.2 Phương pháp tiến hành .27 2.2.3 Các thông số nghiên cứu: 29 2.2.4 Tiêu chí nghiên cứu 32 2.2.5 Một số định nghĩa tiêu chuẩn dùng nghiên cứu 33 2.3 Xử lý số liệu .33 2.4 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 33 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 34 3.1.1 TUỔI 34 3.1.2 GIỚI 34 3.1.3 BỆNH ĐI KÈM 34 3.1.4 Số ngày điều trị ICU 35 3.2 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 35 3.2.1 LOẠI PHẪU THUẬT .35 3.2.2 SỐ LẦN PHẪU THUẬT 35 3.2.3 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT .35 3.2.4 CHẨN ĐOÁN TRƯỚC PHẪU THUẬT 36 3.3 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TẠI ICU 36 3.3.1 ĐIỂM SOFA KHI VÀO ICU 36 3.3.2 MỨC ĐỘ NĂNG THEO CANDIDA SCORE 36 3.3.3 ĐIỂM CANDIDA SCORE .37 3.3.4 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ KHÁC 37 3.3.5 BỆNH PHẨM CẤY NẤM DƯƠNG TÍNH .37 3.3.6 THỜI GIAN TỪ KHI VÀO HSTC ĐẾN KHI CẤY NẤM DƯƠNG TÍNH .38 3.3.7 ĐẶC ĐIỂM NẤM THEO TỪNG LOẠI PHẪU THUẬT 38 3.3.8 MỨC ĐỘ KHÁNG CÁC THUỐC KHÁNG NẤM THEO TỪNG CHỦNG CANDIDA .38 3.3.9 ĐIỀU TRỊ THUỐC KHÁNG NẤM 39 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 40 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 41 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .42 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG BẢNG 1.1 PHÂN LOẠI ĐƠN GIẢN CỦA GIỚI NẤM QUAN TRỌNG TRONG Y HỌC .3 BẢNG 1.2 THANG ĐIỂM CANDIDA SCORE 11 BẢNG 2.1 THANG ĐIỂM SOFA .30 Bảng 2.2 Thang điểm Candida score 31 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm nấm xâm lấn bệnh nhiễm trùng hội bệnh nhân suy giảm miễn dịch (HIV, bệnh nhân ung thư, dùng thuốc ức chế miễn dịch); bệnh nhân điều trị biện pháp ngoại khoa xâm lấn, kháng sinh phổ rộng, hóa chất hay ghép tạng…, gây hậu toàn thân phần thể, tác động đáng kể đến tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện chi phí chăm sóc sức khỏe Các nghiên cứu giới cho thấy nhiễm nấm xâm lấn có xu hướng gia tăng vòng 20 năm gần gia tăng bệnh nhân có nguy nhiễm nấm đề kháng nguyên gây bệnh với thuốc kháng nấm hiêm có Nhiễm nấm xâm lấn gặp nhiều quan khác máu, phổi, ổ bụng, thần kinh,… Candida chiếm 70-90% số nguyên gây nhiễm trùng nấm Tùy theo nghiên cứu, Candida đứng vị trí từ 3-10 nguyên nhân phổ biến gây nhiễm trùng máu Thêm nữa, khoảng 30% đến 40% đợt rò tiêu hóa tái phát viêm tụy cấp hoại tử có biến chứng nhiễm candida ổ bụng Tuy nhiên, chẩn đốn nhiễm Candida xấm lấn thách thức với triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, khơng đặc hiệu đòi hỏi phải dựa vào việc đánh giá yếu tố nguy nhiễm nấm, kỹ thuật vi sinh, giải phẫu bệnh,…dẫn đến chẩn đoán muộn, điều trị muộn tăng tỷ lệ tử vong Nhiễm Candida xâm lấn dần trở thành mối nguy hại đến tính mạng bệnh nhân nằm khoa hồi sức tích cực Một nghiên cứu giám sát tồn quốc Hoa Kỳ chứng minh tỷ lệ tử vong thô nhiễm Candida xâm lấn 47% bệnh nhân đơn vị chăm sóc đặc biệt 29% bệnh nhân khu vực bệnh viện Trong nghiên cứu đa trung tâm ICU Pháp từ năm 2005 đến 2006, tỷ lệ tử vong liên quan đến nhiễm Candida xâm lấn ICU cao (45,9%) Vì vậy, hiểu biết yếu tố nguy cơ, xu hướng dịch tễ chủng Candida gây bệnh mức độ nhạy cảm thuốc chống nấm tác nhân ngun đơn vị chăm sóc tích cực vô quan trọng, với đặc điểm lâm sàng bệnh nhân để định hướng đưa điều trị kinh nghiệm điều trị định hướng phù hợp chờ đợi kết vi sinh để khẳng định Mặc dù Candida albicans nguyên nhân nhiễm Candida xâm lấn, thay đổi lồi khơng phải albicans số bệnh nhân nhóm tuổi quan sát hai thập kỷ qua Tại Việt Nam có nghiên cứu nhiễm nấm số đối tượng đặc biệt bệnh nhân nhiễm HIV, bệnh nhân bỏng,… số báo cáo ca lâm sàng nhiễm nấm gặp, thông tin bệnh nhân hồi sức ngoại khoa khan Vì chúng tơi thực nghiên cứu “Đánh giá yếu tố nguy nhiễm nấm Candida xâm lấn mức độ nhạy cảm thuốc kháng nấm hồi sức ngoại khoa” với hai mục tiêu: Đánh giá yếu tố nguy nhiễm nấm Candida xâm lấn Đánh giá tính nhạy cảm invitro chủng phân lập với thuốc chống nấm Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương nấm 1.1.1 Đặc điểm chung nấm Nấm, thuộc giới Nấm, sinh vật đơn bào đa bào, có nhân thực, thành tế bào cấu tạo chủ yếu từ chitin glucan, sống dị dưỡng, sinh sản bào tử Nấm sinh sản nhanh dễ dàng môi trường, mơi trường khơng có chất dinh dưỡng Chỉ cần phần tử sinh sản bào tử, nấm phát triển thành quần thể nhiều nấm gọi khuẩn lạc nấm Nấm phát triển nhiệt độ từ đến 37 độ C, nhiệt độ phát triển tối ưu từ 25 đến 35 độ C phát triển mạnh độ ẩm môi trường cao (>70%) Mặt khác không quang hợp, nấm phát triển không cần ánh sáng mặt trời, đó, nấm khắp nơi, thể vật chủ, thâm nhập vào tất quan từ nông đến sâu Phân loại nấm Giới nấm phân loại dựa cấu trúc sinh sản phương thức hình thành bào tử nấm Alexopous cộng (1996) phân giới nấm thành ngành Chytridomycota, Zygomycota, Ascomycota, Basidiomycota, Chytridomycota bao gồm lồi khơng gây bệnh cho người Bảng 1.1 Phân loại đơn giản giới nấm quan trọng y học Ngành Zygomycota Lớp Zygomycetes Bộ Mucorales Chi đại diện Absida, Rhizopus Basidiomycota Basidiomycetes Filobasidiales Cryptococcus Ascomycota Arachiascomycetes Pneumocystidales Pneumocystis Hemiascomycetes Saccharomycetales Candida Euascomycetes Onygenales Trichophyton Eurotiales Aspergillus Trong vi sinh, nấm phân loại dựa hình thái sinh dưỡng: - Nấm men: Có cấu tạo đơn bào, hình cầu hình trái xoan, kích thước 3-15µm Ví dụ: Candida spp - Nấm sợi: gồm nấm có cấu tạo đa bào, gồm sợi có nhánh dài, rõ rệt, tế bào có nhiều nhân Nấm sợi chia thành loại có khơng có vách ngăn Ví dụ: Aspergillus - Hiện tượng lưỡng hình: hình thể thay đổi tùy theo điều kiện mơi trường Talaromyces marneffei, Histoplasma capsulation,… ký sinh ni cấy 37 độ C có dạng men, hoại sinh ni cấy nhiệt độ phòng có dạng sợi 1.1.2 Đặc điểm cấu tạo tế bào nấm - Vỏ tế bào nấm: màng bảo vệ dày, chắc, cấu tạo chủ yếu chitin Các enzyme thể người khơng có khả thủy phân chất Do đó, vật chủ bị nhiễm nấm xâm lấn gây bệnh, trình thực bào gặp nhiều khó khăn - Thành tế bào: sau vỏ, có nhiệm vụ giữ cho tế bào nấm có hình dạng định Thành tế bào cấu tạo hỗn hợp protid-polysaccarid Thành phần polysaccarid có cấu trúc phức tạp, khác đặc trưng cho nhóm nấm dựa vào thành phần phân loại nhóm nấm Đây thành phần có vai trò quan trọng miễn dịch - Màng nguyên sinh chất: ngăn cách thành tế bào chất nguyên sinh, cấu tạo chủ yếu phân tử lipid protein Màng thường tách khỏi thành tế bào vài chỗ chứa chất dạng bọng Lomasom, có liên quan đến tạo thành tế bào sợ nấm - Nguyên sinh chất (bào tương): Là chất lỏng, nhớt, có thành phần chủ yếu protein, ribonucleoprotein, lipid, glucid nước.Ở tế bào nấm non bào tương tương đối nhất, tế bào già có nhiều khơng bào dự trữ 31  Điều trị kinh nghiệm: bệnh nhân nặng, có nguy nhiễm nấm xâm lấn, sốt không rõ nguyên, dựa chứng lâm sàng, marker huyết và/hoặc cấy vi sinh bệnh phẩm từ vị trí vơ khuẩn  Điều trị mục tiêu: có kết cấy vi sinh giải phẫu bệnh, chẩn đoán chắn nhiễm nấm xâm lấn - Ngày bệnh nhân rời ICU - Tình trạng rời ICU: tử vong/chuyển bệnh phòng 2.2.4 Tiêu chí nghiên cứu Mục tiêu 1: Đánh giá yếu tố nguy nhiễm nấm Candida - Tỷ lệ cấy nấm Candida dương tính tổng số lần cấy nấm/ tổng số bệnh nhân - Tỷ lệ cấy nấm Candida dương tính loại bệnh phẩm phân bố chủng - Tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán nhiễm Candida xâm lấn - Điểm SOFA Candida score trung bình bệnh nhân có kết cấy nấm Candida dương tính - Tỷ lệ cấy nấm Candida dương tính theo số ngưỡng cut-off Candida score SOFA score - Tỷ lệ cấy nấm Candida dương tính phân bố chủng nấm liên quan đến số yếu tố: tuổi, bệnh lý kèm, số ngày điều trị HSTC, loại phẫu thuật, số lần phẫu thuật số yếu tố nguy khác Mục tiêu 2: Đánh giá độ nhạy cảm invitro với thuốc chống nấm chủng phân lập - Độ nhạy cảm theo chủng nấm Candida với thuốc chống nấm - Độ nhạy cảm số thuốc chống nấm thường dùng bệnh viện Việt Đức với chủng phân lập 2.2.5 Một số định nghĩa tiêu chuẩn dùng nghiên cứu 32 - Một tạng coi suy có điểm SOFA tạng ≥ Suy đa tạng: có hai tạng bị suy - Thời gian nằm hồi sức: tính từ lúc bệnh nhân bắt đầu khoa HSTC đến chuyển khoa khác bệnh viện Nằm hồi sức dài ngày thời gian nằm hồi sức >7 ngày Nằm hồi sức ngắn ngày thời gian nằm hồi sức ≤ ngày - Thời gian nằm viện: tính từ lúc bệnh nhân vào viện đến lúc bệnh nhân viện không tử vong - Bệnh nhân tử vong: bệnh nhân tử vong q trình điều trị mà khơng phải tai biến phẫu thuật, bệnh nhân nặng người nhà xin coi tử vong 2.3 Xử lý số liệu Các số liệu nghiên cứu nhập xử lý phần mềm SPSS 20.0 Biến định lượng phân phối chuẩn trung bình độ lệch chuẩn Biến định lượng phân phối không chuẩn trung vị khoảng dao động Biến định tính tỷ lệ phần trăm So sánh hai tỷ lệ kiểm định bình phương So sánh khác biệt hai giá trị trung bình T- test (Student) 2.4 Vấn đề đạo đức nghiên cứu - Nghiên cứu nhằm mục đích: Nâng cao chất lượng hồi sức sau mổ cho bệnh nhân hồi sức ngoại khoa - Bệnh nhân và/hoặc gia đình bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu, số liệu nghiên cứu sử dụng cho mục đích khoa học, thơng tin liên quan nhân giữ bí mật - Quá trình nghiên cứu, lấy xử lý số liệu hồn toàn trung thực - Đề tài nghiên cứu thông qua Hội đồng chấm đề cương ĐH Y Hà Nội, nhằm đảm bảo tính khoa học an tồn cho bệnh nhân 33 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh nhân 3.1.1 Tuổi Nhóm tuổi N % N % N % 80 3.1.2 Giới Giới Nam Nữ 3.1.3 Bệnh kèm Bệnh kèm ĐTĐ Bệnh gan mạn/suy gan mạn Suy thận mạn Ức chế miễn dịch Bệnh máu ác tính Giảm bạch cầu hạt COPD Suy tim mạn 34 3.1.4 Số ngày điều trị ICU Trung bình Min Max Ngày 3.2 Đặc điểm phẫu thuật 3.2.1 Loại phẫu thuật Loại phẫu thuật N % N % Mổ phiên Mổ cấp cứu 3.2.2 Số lần phẫu thuật Số lần phẫu thuật 3.2.3 Đặc điểm phẫu thuật N Phẫu thuật ổ bụng Phẫu thuật thần kinh Phẫu thuật ghép tạng Phẫu thuật tiết niệu Phẫu thuật tim mạch lồng ngực % 35 3.2.4 Chẩn đoán trước phẫu thuật Chẩn đoán N % N % Sốc nhiễm trùng Sốc máu Chấn thương sọ não G