ĐẶC điểm, TIẾN TRIỂN và NGUYÊN NHÂN gây tổn THƯƠNG THẬN cấp ở BỆNH NHÂN NGỘ độc cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM VĂN CÔNG ĐẶC ĐIỂM, TIẾN TRIỂN VÀ NGUYÊN NHÂN GÂY TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC CẤP ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM VĂN CÔNG ĐẶC ĐIỂM, TIẾN TRIỂN VÀ NGUYÊN NHÂN GÂY TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC CẤP Chuyên ngành: Hồi sức Cấp cứu Chống độc Mã số : 8720103 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS ĐẶNG THỊ XUÂN HÀ NỘI 2019 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương thận cấp bệnh cảnh lâm sàng hay gặp bệnh nhân điều trị khoa Hồi sức Cấp cứu Chống độc Tỉ lệ tổn thương thận cấp bệnh nhân nhập viện 5% [4], tính riêng đơn vị Hồi sức 30% [22] Ở bệnh nhân tổn thương thận cấp đơn hay kết hợp tổn thương quan khác tạo bệnh cảnh đa dạng, phức tạp tiến triển nhanh Vì vậy, việc đánh giá đúng, kịp thời để điều trị thích hợp tổn thương thận cấp hạn chế tử vong ưu tiên điều trị Có nhiều nguyên nhân gây tổn thương thận cấp: nguyên nhân nội sinh, nguyên nhân ngoại sinh Một nguyên nhân hay gặp độc tố từ vào thể Các tác nhân ngộ độc ngày nhiều gây bệnh cảnh phức tạp Việc sử dụng hóa chất bảo vệ thực vật, hóa chất gia dụng bừa bãi, nhiều loại khơng rõ nguồn gốc, thói quen tự sử dụng thuốc nam, thuốc Trên thực tế, số loại ngộ độc thường gặp ong đốt, rắn cắn, mật cá trắm, cồn công nghiệp, kim loại nặng, ma túy… tác nhân hay gây tổn thương thận cấp Các biểu tổn thương thận cấp ngộ độc cấp xuất sớm muộn, diễn biến nhanh hay chậm, diễn biến phức tạp, tùy theo loại tác nhân Trên giới số nghiên cứu ngộ độc gây tổn thương thận cấp, tác giả nhận thấy nguyên nhân tổn thương thận phức tạp [10] Tại Việt Nam nghiên cứu tổn thương thận cấp ngộ độc cấp ít, việc chẩn đoán đánh giá thường muộn Việc chẩn đoán điều trị sớm tổn thương thận cấp giúp giảm mức độ nặng tổn thương thận giúp giảm tử vong cho bệnh nhân Để đánh giá ảnh hưởng tới tổn thương thận cấp bệnh nhân ngộ độc cấp, vai trò nhóm nguyên nhân, góp phần giảm mức độ nặng tử vong thực đề tài: “Đặc điểm, tiến triển nguyên nhân gây tổn thương thận cấp bệnh nhân ngộ độc cấp” với hai mục tiêu Mô tả đặc điểm tiến triển tổn thương thận cấp bệnh nhân ngộ độc cấp Xác định sốnguyên nhân ngộ độc cấp thường gây tổn thương thận cấp Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG NGỘ ĐỘC 1.1.1 Chất độc Chất độc chất gây hậu độc hại cho thể Con người bị bao vây nhiều chất độc từ nhiều nguồn khác (ơ nhiễm khơng khí, nước, thực phẩm, hóa chất, hóa chất trừ sâu diệt cỏ, chất gây nghiện, dược phẩm…) 1.1.2 Ngộ độc Ngộ độc trạng thái rối loạn hoạt động sinh lý thể chất độc gây Chất độc ức chế số phản ứng sinh hoá học, ức chế chức enzym từ chất độc ức chế kích thích q độ lượng hormon, hệ thần kinh chức phận khác tế bào làm cho thể có triệu chứng, phản ứng khác thường Ngộ độc cấp tình trạng ngộ độc xảy vòng 24 sau tiếp xúc với vài lần chất độc Các biểu ngộ độc thường xuất vòng < tuần sau phơi nhiễm với chất độc[5] Phân biệt với ngộ độc mãn: Là ngộ độc xảy sau nhiều lần phơi nhiễm với chất độc, nhiều tháng, nhiều năm làm thay đổi sâu sắc cấu trúc, chức phận tế bào, điều trị khó Chẩn đốn ngộ độc cấp bệnh nhân có2/3 tiêu chuẩn: • Tiếp xúc với chất độc (uống thuốc ngủ an thần, thuốc trừ sâu, • • rượu…) Có biểu lâm sàng ngộ độc Xét nghiệm thấy chất độc dịch dày, nước tiểu, máu 1.1.3 Hồn cảnh ngộ độc: Có nhiều hồn cảnh ngộ độc, thường xảy trường hợp: - Do tự ý: tự sát, nghiện ngập - Do tai nạn: uống nhầm dùng liều điều trị, trẻ em uống nhầm chất độc sơ suất người lớn - Do nghề nghiệp: cơng nghiệp hóa chất, hóa chất bảo vệ thực vật nông nghiệp - Do bị đầu độc 1.1.4 Tác nhân gây độc - Các loại thuốc, dược phẩm: + Thuốc ngủ an thần: Seduxen, barbituric + Thuốc chống trầm cảm: Amitryptilin, IMAO + Thuốc ức chế thần kinh + Các chất gây nghiện: Heroin, ma túy tổng hợp + Thuốc đông y, nấm độc - Các hóa chất bảo vệ thực vật: + Thuốc kháng enzym Cholinesteraza: phospho hữu cơ, carbamate… + Hóa chất diệt chuột: phosphua kẽm, strychnine, hóa chất diệt chuột Trung 10 Quốc + Hóa chất trừ sâu, trừ cỏ khác: Clo hữu cơ, paraquat - Các hóa chất thơng thường sử dụng sinh hoạt, sản xuất: + Các loại acid, base, kim loại nặng, rượu… + Các loại khí độc: CO, CS, CN… - Các loại côn trùng, động vật có nọc độc cắn , đốt: + Rắn, ong, nhện độc cắn… - Các loại thực phẩm, thức ăn: + Các loại chất độc có sẵn thực phẩm: hến, cá nóc, mật cá trắm, cóc, sắn + Các loại vi khuẩn, độc tố vi khuẩn có thực phẩm… 1.2 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP 1.2.1 Định nghĩa Tổn thương thận cấp tình trạng giảm chức thận đột ngột kéo dài vài vài ngày, dẫn đến giảm mức lọc cầu thận, ứ đọng sản phẩm chuyển hóa nito (ure, creatinin) sản phẩm chuyển hóa khơng nito (điện giải, kiềm toan…) Các rối loạn phụ thuộc vào độ nặng, thời gian kéo dài tình trạng tổn thương thận cấp mà có biểu toan chuyển hóa, tăng kali máu, thừa dịch thể Tổn thương thận cấp nặng với nguyên nhân gây bệnh dẫn tới suy đa tạng rối loạn đông 31 máu * Mục tiêu 2: Xác định số nguyên nhân thường gây tổn thương thận cấp bệnh nhân ngộ độc cấp - Theo số tác giả tổng kết tác nhân ngộ độc thường gây tổn thương thận cấp, dự kiến khảo sát nhóm bệnh nhân: Ngộ độc hóa chất bảo vệ thực vật: paraquat, phospho hữu Ngộ độc mật cá, ong đốt Ngộ độc rượu: methanol, ethanol Ngộ độc thuốc nam, thuốc bắc Ngộ độc thuốc tân dược: Metformin… … - So sánh tình trạng nặng ngộ độc tổn thương thận theo nhóm tác nhân: PSS, APACHE II, SOFA 2.2.5 Một số tiêu chuẩn đánh giá - Lâm sàng: + Thiểu niệu: Thể tích nước tiểu < 400ml/24h + Vơ niệu: Thể tích nước tiểu < 100ml/24h + Phù: Tăng dịch tế bào khu vực mạch máu Biểu bằngthâm nhập vào tổ chức, đặc biệt tổ chức liên kết da - Bệnh nhân cao tuổi bệnh nhân ≥ 65 tuổi Đánh giá ý thức thang điểm Glasgow Bệnh nhân suy hơ hấp có dấu hiệu sau [17] PaO2/FiO2 65mmHg 20mmHg giới hạn trước Cần FiO2 >50% để trì SpO2>92% Phải thơng khí nhân tạo xâm nhập không xâm nhập - Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS): Định nghĩa Berlin - ARDS [7] Rối loạn điện giải Tăng kali máu: nồng độ kali máu > 5,5 mmol/L Hạ kali máu: nồng độ kali máu < 3,5 mmol/L Hạ natri máu: natri máu < 135 mmol/l Tăng natri máu: natri máu > 145 mmol/l Hạ canxi máu: canxi máu < 2,1 mmol/l canxi ion 2,6 mmol/l canxi ion >1,33 mmol/l - Rối loạn toan kiềm Nhiễm toan chuyển hóa máu: pH < 7,35, HCO3- thay đổi tiên phát Nhiễm kiềm chuyển hóa máu: pH > 7,45, HCO3- thay đổi tiên phát Tăng lactat máu nồng độ lactat máu > mmol/L - Chẩn đoán sốc Huyết áp tâm thu 40 mmHg so với huyết áp tâm thu bệnh nhân, khơng đáp ứng với bù thể tích phải 33 dùng vận mạch để trì huyết áp.Có biểu giảm tưới máu tổ chức rối loạn chức quan - Suy gan: theo tiêu chuẩn chẩn đoán O’Grady (2005) Tăng đường huyết, tiểu đường: đường máu ≥ 11 mmol/l tiền sử đái - tháo đường Tiêu vân: CK > 1000 U/l , CKMB < 5% 2.2.6 Phương tiện nghiên cứu - Các xét nghiệm làm khoa xét nghiệm Huyết học Sinh hóa - Bệnh viên Bạch Mai, theo tiêu chuẩn ISO 2000 Máy khí máu động mạch Trung tâm Chống độc Phương tiện theo dõi điều trị lâm sàng: Máy thở ,Máy lọc máu, Máy sốc điện, Máy chụp X quang giường Máy truyền dịch, bơm tiêm điện Cân điện tử giường Scale-tronix Phương tiện khác phục vụ chăm sóc điều trị người bệnh 2.3 Xử lý số liệu - Phân tích số liệu theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm - SPSS 20.0 Biến định tính: Tính tỉ lệ phần trăm, so sánh tỉ lệ test χ Biến định lượng: tính trung bình độ lệch chuẩn, so sánh nhóm t-test Student, ANOVA test, kết nghiên cứu trình bày dạng trung bình ± độ lệch chuẩn (mean ± SD) Nếu số liệu phân bố không chuẩn, sử dụng Mann-Witney U test so sánh nhóm Kruskal-Wallis H test Kết trình bày dạng trung vị (tối thiểu, tối đa), khác biệt có ý nghĩa p