Nghiên cứu tình hình sử dụng khối tiểu cầu tại viện huyết học truyền máu trung ương năm 2019 – 2020

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lịch sử truyền máu bắt đầu vào năm đầu th ế kỷ XVII, nhiên đến nhà bác học Karl Landsteiner phát h ệ nhóm máu ABO người vào đầu kỷ XX truyền máu m ới th ật s ự phát triển Bước đột phá truyền máu đại điều ch ế, ch ỉ đ ịnh sử dụng thành phần máu lâm sàng Với tiến khoa học kỹ thuật hiểu biết đầy đủ miễn dịch huy ết học, ng ười ta tách riêng thành phần hồng cầu, tiểu cầu, bạch cầu h ạt trung tính, huyết tương tươi, tủa lạnh yếu tố đông máu Trong điều trị, việc sử dụng chế phẩm máu vừa mang tính khoa học, v ừa có l ợi ích kinh tế, bệnh nhân cung cấp thành phần máu mà h ọ thiếu, không truyền thành phần khơng cần có th ể gây ph ản ứng miễn dịch, lãng phí thành phần máu khơng cần thiết Tiểu cầu đóng vai trò quan trọng tất giai đoạn đơng c ầm máu góp phần vào q trình làm lành vết thương [1] S ự ếm khuy ết c tiểu cầu số lượng và/hoặc chức đưa đến tình tr ạng xuất huyết với mức độ khác nhau, nhiều đe d ọa đến tính m ạng bệnh nhân (xuất huyết não, đường tiêu hóa, thận…) Truyền khối tiểu cầu trường hợp xuất huyết giảm số lượng giảm ch ức tiểu cầu liệu pháp điều trị quan trọng, ngăn chặn trình chảy máu, cứu sống người bệnh [24] Viện Huyết học - Truyền máu TW viện chuyên khoa đầu ngành nước điều trị bệnh máu, đồng th ời đóng vai trị m ột ngân hàng máu cung cấp cho sở y tế khác Nhằm góp phần xác định nhu cầu sử dụng khối tiểu cầu cho điều trị xây dựng kế hoạch để Viện Huyết học - Truyền máu TW chủ động thu gom, sản xuất chế phẩm khối tiểu cầu an toàn, đảm bảo cung cấp đầy đủ hi ệu cho điều trị việc tìm hiểu tình hình sử dụng kh ối ti ểu cầu năm qua cần thiết Vì vậy, ti ến hành nghiên c ứu đề tài “Nghiên cứu tình hình sử dụng khối tiểu cầu Viện Huyết học Truyền máu Trung ương năm 2019 – 2020 ” với mục tiêu sau: Mô tả thực trạng tình hình sử dụng khối tiểu cầu Viện Huyết học Truyền máu Trung ương Mô tả số yếu tố liên quan đến tình hình sử dụng ch ế ph ẩm khối tiểu cầu Viện Huyết học Truyền máu Trung ương Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tóm tắt lịch sử sử dụng máu chế phẩm máu Từ xa xưa người biết sử dụng máu để truy ền cho người bệnh thất bại, sau Karl Landsteiner (1901) phát minh hệ nhóm máu ABO tỉ lệ tai biến truy ền máu m ới giảm h ẳn điều giải thích nguyên nhân tai biến nghiêm tr ọng trước bất đồng nhóm máu hệ ABO người cho ng ười nhận Tuy nhiên, sau người ta gặp phải tai biến v ề truy ền máu, có phù hợp nhóm máu ABO, điều đ ược giải thích hệ nhóm máu hồng cầu khác nh hệ Rh, Duffy, Kell, Kidd, MN phát [2] Việc truyền máu lúc đầu truyền trực tiếp từ người cho máu sang bệnh nhân Sau nhờ việc phát sử dụng chất chống đông nh ư: citrat natri, ACD vào năm 1915 - 1920 mà máu đ ược bảo qu ản dài ngày sử dụng hiệu Các chất chống đông d ần đ ược cải tiến để máu bảo quản tốt nhiều ngày hơn: sử dụng dung dịch ACD bảo quản máu 21 ngày, s dụng dung dịch CPD b ảo quản máu 28 ngày, dung dịch CPD - A1 (có Adenin) b ảo qu ản máu từ 35 - 42 ngày [3] Năm 1952, Walter Murphy mô tả kỹ thuật lấy máu v ới hệ thống kín vào túi nhựa polyvinyl Ngay sau đó, Gibson phát tri ển h ệ th ống lấy máu túi chất dẻo cho phép huyết tương sau tách khỏi h ệ thống lấy máu bảo quản đông lạnh T đây, thành ph ần máu chiết tách, bảo quản sử dụng ngày nhiều với độ an toàn cao [2] Từ năm 1950, nhiều nước tách thành phần c từ máu tế bào máu huyết tương Những năm 1980, người ta sản xuất số thành phần từ huyết tương như: Albumin, gamma-globulin, tách riêng thành phần tế bào máu: h ồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, lympho, bạch cầu hạt, sản xuất khối tiểu cầu từ máu toàn phần[27], [28], [29] Ngày nay, việc điều chế khối tiểu cầu cải tiến liên tục nhằm làm giảm thiểu phản ứng phụ, nâng cao chất lượng truyền khối tiểu cầu lọc bạch cầu, khối tiểu cầu bổ sung dung dịch bảo quản… Ngoài khối tiểu cầu sản xuất từ máu toàn phần, việc điều chế khối tiểu cầu gạn tách từ người hiến máu thành tựu lớn mở đầu cho thời kỳ điều chế thành phần máu gạn tách với thiết bị tự động đại Ở nước ta, việc điều chế khối tiểu cầu năm 1994 Viện Huyết học – Truyền máu TW [25], [26] Bước đầu sản xuất khối tiểu cầu hệ thống hở, sau ngày cải tiến hoàn thiện Việc sử dụng máu phần cho điều trị mang lại hiệu tốt, an toàn sử dụng cho người bệnh [4] Hiện Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương qua nhiều bước cải tiến sản xuất khối tiểu cầu phương pháp sau: - Sản xuất khối tiểu cầu pool (là nhiều túi tiểu cầu đơn có nhóm máu hệ ABO, Rh dồn lại túi tiểu cầu nh ất cho đ ủ yêu cầu số lượng chất lượng để truyền cho bệnh nhân theo ch ỉ định bác sỹ) từ máu toàn phần phương pháp huy ết t ương giàu tiểu cầu - Sản xuất khối tiểu cầu pool lọc bạch cầu Các khối tiểu cầu pool đáp ứng giá phù h ợp v ề số lượng chất lượng chưa đảm bảo cao nh ất cịn t ồn dư bạch cầu Để khắc phục hạn chế năm 2015 Vi ện Huy ết học - Truyền máu Trung ương điều chế khối tiểu cầu pool l ọc bạch cầu nhằm đáp ứng nhu cầu điều trị cho bệnh nhân - Gạn tách tự động khối tiểu cầu từ người hiến (khối tiểu cầu apheresis): dùng máy gạn tách thành phần máu lấy máu khỏi thể, trộn với chất chống đông đưa vào hệ thống ly tâm, phân tách lớp gạn tách lấy tiểu cầu sau trả lại thể thành phần cịn lại cách tự động dựa phần mềm máy lập trình Ngày nay, phương châm truyền máu đại truyền máu phần theo nhu cầu người bệnh “Cần thành phần máu truyền thành phần khơng cần khơng truyền” Truyền máu phải đảm bảo an tồn, tiết kiệm hiệu [30] 1.2 Cấu trúc chức tiểu cầu [5],[6],[7],[8] Tiểu cầu: tế bào nhỏ, hình đĩa, khơng có nhân, đời sống ngắn khoảng -14 ngày Tiểu cầu tham gia vào chế cầm máu đơng máu có chức dính, ngưng tập, chế tiết, nhiều chất gây hoạt m ạch: ADP, serotonin, histamin, fibrinogen, enzym, yếu tố tiểu c ầu… 1.2.1 Cấu trúc tiểu cầu Cũng tế bào khác, tiểu cầu gồm có lớp màng, h ạt, h ệ thống vi ống, hệ thống nội nguyên sinh chất(NSC) * Màng tiểu cầu: gồm hai lớp lipid kép Trong có thành ph ần quan trọng glycoprotein (GP), chúng có trọng lượng phân t khoảng 140kD, có thành phần sau đây: - GPIb: protein xuyên màng, protein có vị trí gắn v ới y ếu t ố Von – Willebrand (vWF), giúp cho hoạt động chức dính - GPIIb/IIIa: protein màng, hoạt động phụ thuộc vào Ca ++, có nhiệm vụ liên kết với fibrinogen, giúp cho tiểu cầu ngưng tập thành “đinh cầm máu” * Hệ thống hạt đặc hiệu: có hai loại hạt - Hạt đặc: chứa nhiều chất như: ADP, calci, serotonin nucleotid khác Các chất giải phóng tiểu cầu bị kích thích - Các hạt α: chứa nhiều protein khác nhau: thromboglobulin, yếu tố phát triển (GF), fibrinogen, yếu tố V, vWF nhiều protein quan tr ọng khác thrombospondin, fibronectin, giúp cho tượng dính c tiểu cầu * Hệ thống vi ống vi sợi - Các vi ống: nằm cạnh màng tiểu cầu, hệ thống tạo nên khung đỡ tiểu cầu tham gia vào hệ thống co rút ti ểu c ầu b ị kích thích - Các ống dày đặc: khối vật chất khơng định hình, dày đặc điện tử, đóng vai trò kho dự trữ Ca ++, đồng thời nơi tổng hợp cyclooxygenase prostaglandin tiểu cầu - Các vi sợi: gồm sợi actin tham gia vào tạo giả túc tiểu cầu * Hệ thống kênh mở: gồm kênh mở vào tiểu c ầu nh khơng bào làm tăng diện tích bề mặt tiểu c ầu, h ạt ti ểu c ầu phóng thích chất giải phóng qua hệ thống kênh Hình 1.1: Cấu trúc tiểu cầu * Các glycoprotein quan trọng tiểu cầu Tên gọi Đối tượng hoạt động Chức GPIa/IIa Collagen Dính tiểu cầu vào collagen GPIb/IX vWF Gắn tiểu cầu vào lớp nội mạc GPIc/IIa Fibronectin GPIb/IIIa Fibrinogen Gắn tiểu cầu vào vách thành mạch - GPs Thrombin, adrenalin, ADP Ngưng tập collagen tiểu cầu, gắn Ngưng tập tiểu cầu chế tiết 1.2.2 Chức tiểu cầu * Chức dính - Bình thường tiểu cầu khơng dính vào thành mạch, có lẽ m ột chất có tác dụng ức chế dính tiểu cầu, chất có th ể prostaglandin Tuy nhiên mạch máu bị tổn thương lập t ức ti ểu cầu hoạt hóa dính vào nơi tổn thương - Các thành phần tham gia vào tượng dính: + Collagen: chất quan trọng để tiểu cầu bám dính, kích thích tiểu cầu ngưng tập, collagen tồn vùng gian bào mạch máu + GPIb: giúp cho hoạt động chức dính + GPIIb/IIIa: giúp liên kết tiểu cầu qua cầu nối fibrinogen + vWF: gắn tiểu cầu qua GPIb cầu nối với l ớp nội mô tổn bị thương + Các yếu tố khác bao gồm: fibronectin, thrombospondin, Ca ++ cần thiết cho tượng dính * Chức ngưng tập tiểu cầu Bản chất tượng ngưng tập: tượng tiểu cầu tập trung thành “nút” qua tượng dính Hiện tượng dính hoạt hóa tiểu cầu, tạo điều kiện cho tượng ngưng tập xảy Trong điều kiện in vitro tượng ngưng tập kích thích m ột s ố ch ất: ADP, thrombin, adrealin - Ngưng tập in vitro: chức ngưng tập đánh giá thông qua ngưng tập ống nghiệm (invitro) với cấc ch ất kích thích ngo ại sinh bổ sung vào Các tượng ngưng tập tiểu cầu in vitro + Thay đổi hình thái tiểu cầu: tác dụng fibrinogen, ti ểu cầu thay đổi từ hình đĩa sang hình cầu gai, làm giảm m ức độ truy ền ánh sáng qua hỗn hợp + Ngưng tập tiên phát: với có mặt ADP từ ngồi đ ưa vào tiểu cầu ngưng tập + Ngưng tập thứ phát: sau kích thích ban đầu ADP ngoại lai, hạt chế tiết giải phóng ADP tiếp tục tăng trình ngưng tập; đồng thời sợi fibrinogen, vWF giải phóng làm tăng kết dính ti ểu cầu + Vai trị acid arachidonic: hoạt hóa ngưng tập tiểu cầu làm hoạt hóa phospholipase, hoạt hóa giải phóng acid arachidonic Acid arachidonic hoạt hóa men cyclooxygenase (có hệ th ống h ạt đặc tiểu cầu) tạo prostaglandin thromboxan A2 có tác d ụng kích thích ngưng tập tiểu cầu + Aspirin chất chống viêm không phụ thuộc steroid có tác dụng ức chế men cyclooxygenase làm giảm chức tiểu cầu Ngưng tập tiểu cầu ristocetin: có giá trị đánh giá ho ạt động tương tác GPIb vWF Ristocetin có tác dụng kích thích vWF g ắn với GPIb Vì thiếu yếu tố tiểu c ầu không ngưng tập - Sau tiểu cầu ngưng tập với v ị trí t ổn th ương thành mạch máu, lượng tiểu cầu tích lũy đủ lớn tạo điều kiện để m ột lượng lớn fibrinogen yếu tố vWF gắn với tiểu cầu thông qua c ầu nối GPIIb/IIIa Sau thành phần hóa học chứa tiểu cầu đ ược gi ải phóng Các thành phần hạt α giải phóng giúp kích hoạt thêm q trình hình thành nút cầm máu tiểu cầu nh ổn đ ịnh cấu trúc nút cầm máu Một hoạt chất khác ThromboxanA2 (TXA2) có vai trị quan trọng việc tập trung tiểu cầu hoạt hóa để hình thành nút cầm máu cục máu đông bền vững thông qua chế làm giảm AMP vịng có tác dụng kích hoạt phản ứng giải phóng thành ph ần hóa h ọc bên tiểu cầu Cũng chế này, chất làm tăng n ồng đ ộ AMP PGI2 tế bào nội mạc sản xuất chế tiết có tác d ụng ức ch ế 10 trình ngưng tập tiểu cầu ngăn cản tiểu cầu dính ngưng t ập t ại vị trí khơng có tổn thương thành mạch Kết q trình t ạo cục máu đơng bền vững bịt chặt chỗ thành mạch bị tổn th ương, giúp cầm máu liền sẹo chỗ tổn thương - Ngồi ra, yếu tố tiểu cầu có tác dụng hoạt hóa yếu tố đơng máu theo chế phụ thuộc phospholipid (hoạt hóa yếu tố IXa, VIIa X thành yếu tố Xa) phụ thuộc Ca ++ (tương tác với yếu tố Xa để tạo nên thrombin từ prothrombin) Các phản ứng diễn bề mặt phospholipid tiểu cầu Yếu tố vWF có vai trị quan trọng chức tiểu cầu tác dụng cầu nối giúp ti ểu c ầu dính vào thành mạch vị trí tổn thương gắn kết với tiểu cầu khác chức ngưng tập Ngồi tiểu cầu cịn có yếu tố PDGF, đ ược dự trữ hạt α, có tác dụng kích thích tế bào c tr ơn thành mạch sinh sản để làm lành vết thương sau tạo c ục máu đông đ ể ngăn chảy máu * Chức chế tiết tiểu cầu: với có mặt collagen thrombin hoạt hóa dẫn đến tăng chế tiết hạt tiểu cầu bao gồm ADP, serotonin, fibrinogen, men lysosom, β-thromboglobulin, heparin; collagen thrombin hoạt hóa trình tổng h ợp prostaglandin tiểu cầu Các chất khơng làm tăng hoạt hóa c ti ểu cầu mà cịn có tác dụng làm tăng thấm mạch, hoạt hóa protein C, t ạo thromboxan A2 prostacyclin Từ chuỗi phản ứng, bao gồm tăng tính thấm thành mạch, giảm Ca++, ức chế ngưng tập tiểu cầu xảy TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Quang Vinh, Nguyễn Hà Thanh(2006), Bài giảng sau đại học Huyết học truyền máu tập 1, NXB Y Hà Nội, tr.94 Fine J.M, “Nhóm máu cẩm nang thực hành” (tài liệu dịch), Nhà in sách khoa học kỹ thuật Hà Nội 1979, trang 13 Đỗ Trung Phấn (2000), “An toàn truyền máu”, NXB Y học Hà Nội Nguyễn Thị Bích Thủy, “Tình hình sử dụng máu khoa lâm sàng bệnh máu, Viện Huyết học - Truyền máu TW từ tháng 4/2005 3/2006”, Luận văn tốt nghiệp Cử nhân kỹ thuật Y học, Đại học Y Hà Nội Đỗ Trung Phấn (2006), Bài giảng sau đại học Huyết học Truyền máu, NXB Y Hà Nội, tr 236- 239 Watson SP and Harrison P(2011) The vascular function of platelets.In Postgraduate Heamatology 6th Edition Blackwell Publishing Ltd, pp.772 - 772 Varga – Szabo D, Pleinies I, Nieswandt B (2008) Cell adhesion mechanisms in platelets Arteriosis, Thrombosis and Vascular Biology 28, pp 403 – 412 Michelson A (2007) Platelets, 2th Edition Academic Press, San Diego Nguyễn Ngọc Minh (2007), Chỉ định sử dụng máu chế phẩm máu, Bài giảng Huyết học - Truyền máu, NXB Y học, tr 707 10 Nguyễn Hà Thanh (2006), Chế phẩm máu định sử dụng, Bài giảng Huyết học - Truyền máu, NXB Y học, Hà Nội, tr 432 – 432 11 Thông tư số 26/2013/TT-BYT (2013), Tiêu chuẩn c s ố ch ế phẩm máu, Hướng dẫn hoạt động truyền máu, tr 17-26 12 Đỗ Trung Phấn (2014), Sản xuất, bảo quản phân phối máu, sản phẩm máu Kỹ thuật xét nghiệm huyết học truyền máu ứng dụng lâm sàng, NXB Y học Hà Nội, tr 303 - 324 13 Đỗ Trung Phấn (2014), Truyền máu đại ứng dụng điều trị bệnh, NXB Giáo dục Việt Nam, tr 303 - 324 14 Contreras M, Taylor CPF and Barbara JA (2011) Clinical blood transfusion In Postagraduate Haemotology 6th Edition Blackwell Publishing Ltd, pp.268 - 299 15 Greene CE, and Hillyer CD (2009) Chapter: Component preparation and manufacturing In Transfusion Medicine and Hemostasis Clinical and Laboratory Aspects 1th Edition Elsevier Inc, pp.45 - 50 16 “Quy trình kỹ thuật chuẩn”, Khoa Huyết học nhóm máu, Viện Huyết học - Truyền máu TW 17 Nguyễn Hà Thanh (2006), Các bước thực truyền máu lâm sàng, Bài giảng Huyết học - Truyền máu, NXB Y học, Hà Nội, tr 353 18 Tổ chức Y tế giới, Geneven (2002), Máu sản phẩm máu an toàn, Tài liệu dịch, Viện huyết học truyền máu TW, tr 28 – 33 19 Đỗ Trung Phấn (2000), An toàn truyền máu, NXB Y h ọc HN, tr 78, 88, 180, 259 - 260 20 Young Ae Lim, Wee Gyo Lee, Sing Ran Cho, Bong Hak Hgun(2004), “A study of blood usege by diagnoses in a Korean University hospital”, Voxsanguinis, Volume 86, Number 21 Nguyễn Thị Bích Thủy, “Tình hình sử dụng máu khoa lâm sàng bệnh máu, Viện Huyết học - Truyền máu TW từ tháng 4/2005 - 3/2006”, Luận văn tốt nghiệp Cử nhân kỹ thuật Y học, Đại học Y Hà Nội 22 Nguyễn Thị Nhung, Nguyễn Văn Tân “ Nghiên cứu thực trạng tình hình truyền máu chế phẩm Bệnh viện Nhi Đồng từ 2004 2007” 23 Nguyễn Thị Hồng (2006) “ Nghiên cứu tình hình sử dụng máu chế phẩm máu phục vụ cho cấp cứu, điều trị Bệnh viện Bạch Mai T1/2005 – T6/2005” 24 Hubert Schrezenmeler, Markus M.Muller, Walid Sireis, Markus Wrsneth, Erhard Seifried (2008), “Production, quality control and clinical use of platelet concentrates”, ISBT, pp.38 - 46 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã số bệnh án: Họ tên bệnh nhân:……… …………………… Tuổi:…… Giới:…………… Khoa Chẩn đoán:…………………… ………………………………… Nhóm máu Bệnh nhân Chỉ định truyền KTC + Nhóm máu đơn vị KTC Nhóm A, Rh+ Nhóm A, Rh_ Nhóm B, Rh+ Nhóm B, Rh_ Nhóm O, Nhóm AB, Rh+ Rh + Nhóm O, Rh- Nhóm AB, Rh_ + Loại KTC truyền Ngày, Tên chế tháng phẩm Nhó m máu Số V(ml)/1 Mã số túi Hạn sử ĐV đv máu dụng BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐÀO THỊ VIỆT ANH NGHI£N CøU T×NH H×NH Sư DụNG KHốI TIểU CầU TạI VIệN HUYếT HọC TRUYềN MáU TRUNG ƯƠNG NĂM 2019 2020 Chuyờn ngnh : Huyt học truyền máu Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: TS.BS Trần Ngọc Quế HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ATTM An toàn truyền máu BC Bạch cầu HHTMTW Huyết học - Truyền máu Trung ương HTTĐL Huyết tương tươi đông lạnh KHC Khối hồng cầu KTC Khối tiểu cầu SLBC Số lượng bạch cầu SLHC Số lượng hồng cầu SLTC Số lượng tiểu cầu TC Tiểu cầu TXA2 Thromboxan A2 vWF Von – Willebrand WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) MỤC LỤC DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ... 3.2.2 Tình hình chung sử dụng khối tiểu cầu viện Huyết học Truyền máu Trung ương từ 7 /2019 –6 /2020 Biểu đồ 3.3 Số đơn vị khối tiểu cầu sử dụng Viện từ 7 /2019 – 6 /2020 3.2.3 Tình hình sử dụng KTC... trạng tình hình sử dụng khối tiểu cầu Viện Huyết học Truyền máu Trung ương Mục tiêu 2: Mô tả số yếu tố liên quan đến tình hình sử dụng chế phẩm khối tiểu cầu Viện Huyết học Truyền máu Trung ương. .. tình hình sử dụng kh ối ti ểu cầu năm qua cần thiết Vì vậy, chúng tơi ti ến hành nghiên c ứu đề tài ? ?Nghiên cứu tình hình sử dụng khối tiểu cầu Viện Huyết học Truyền máu Trung ương năm 2019 –