ĐỀ CƯƠNG sửa nộp THẦY 28 THÁNG 7

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LƯƠNG THỊ HỒNG THÚY NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ BONG VÕNG MẠC NGUYÊN PHÁT BẰNG PHẪU THUẬT ĐAI ĐỘN CỦNG MẠC KHÔNG DÙNG ĐÈN SCHEPENS ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LƯƠNG THỊ HỒNG THÚY NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ BONG VÕNG MẠC NGUYÊN PHÁT BẰNG PHẪU THUẬT ĐAI ĐỘN CỦNG MẠC KHÔNG DÙNG ĐÈN SCHEPENS Chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số: CK.62725601 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Đức Anh TS Nguyễn Thị Nhất Châu HÀ NỘI – 2019 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Giải phẫu sinh lý võng mạc, hắc mạc dịch kính 1.1.1.Cấu tạo võng mạc gồm 10 lớp chia làm phần .3 1.1.2 Bệnh lý bong võng mạc 1.1.3 Chẩn đoán bong võng mạc 1.1.3 Xét nghiệm cận lâm sàng 1.1.4 Phân loại bong võng mạc 1.1.5 Điều trị bong võng mạc 1.2 Điều trị bong võng mạc nguyên phát phẫu thuật đai/ độn củng mạc không dùng đèn SCHEPENS 12 1.2.1 Lịch sử 12 1.2.2 Lựa chọn bệnh nhân 13 1.2.3 Kỹ thuật mổ 13 1.2.4 Kết phẫu thuật .13 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14 2.1 Đối tượng nghiên cứu .14 2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 14 2.1.2 Tiêu chuẩn loại từ 14 2.2 Phương pháp nghiên cứu 14 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 14 2.2.2 Kích thước mẫu nghiên cứu 14 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu .15 2.2.4 Phương pháp tiến hành 16 2.2.5 Tiến hành phẫu thuật 18 2.2.6 Theo dõi hậu phẫu .18 2.2.7 Đánh giá kết phẫu thuật giải phẫu .18 2.2.8 Xử lý số liệu 20 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21 3.1 Một số đặc điểm lâm sàng trước điều trị 21 3.1.1 Tuổi, giới, nghề nghiệp mắt bị bệnh .21 3.1.2 Các nguyên nhân gây bong võng mạc 21 3.1.3 Vị trí số lượng vết rách võng mạc .21 3.1.4 Thời gian bong võng mạc trước điều trị 22 3.1.5 Mức độ bong võng mạc tình trạng võng mạc vùng hồng điểm 22 3.1.6 Tình trạng thị lực trước điều trị 22 3.1.7 Tình trạng nhãn áp trước điều trị 22 3.1.8 Điều trị trước vào viện: .22 3.1.9 Tình trạng thể thủy tinh thời điểm vào viện: 22 3.1.10 Khí nở sử dụng phẫu thuật .22 3.2 Kết điều trị .23 3.2.1.Kết giải phẫu .23 3.2.2 Kết chức .26 3.2.3 Tình trạng thể thủy tinh sau mổ 28 3.2.4 Tình trạng thể thủy tinh sau mổ 28 3.2.5 Nhãn áp .29 3.2.6 Thời gian tiêu bóng khí .29 3.3 Các biến chứng phẫu thuật .29 3.3.1 Biến chứng phẫu thuật .29 3.3.2 Biến chứng sau phẫu thuật phương pháp phẫu thuật 30 3.3.3 Liên quan biến chứng loại khí sử dụng 30 3.3.4 Bong võng mạc tái phát theo thời gian .30 3.3.5 Tình trạng thể thủy tinh sau mổ 31 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .32 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 32 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ĐẶT VẤN ĐỀ Trong bệnh lý nhãn khoa bệnh bong võng mạc bệnh nặng điều trị khó khăn, nguyên nhân gây mù lòa giảm thị lực trầm trọng Nếu phát điều trị kịp thời khả chữa khỏi bệnh phục hồi thị lực khả quan Có nhiều nguyên nhân gây bong võng mạc, có nguyên nhân vết rách võng mạc tạo điều kiện cho dịch kính hóa lỏng qua vết rách, tế bào thần kinh cảm thụ bị tách khỏi lớp biểu mô sắc tố dẫn đến bong võng mạc nguyên nhân chủ yếu [1], [2] Mục đích điều trị bong võng mạc vết rách theo J Gonin (1930) [3] phát hiện, hàn gắn vết rách võng mạc, làm cho võng mạc áp trở lại đạt đến mức thấp biến chứng phẫu thuật gây [Error: Reference source not found] Trong điều trị bong võng mạc yếu tố gây phản ứng viêm dính hắc võng mạc, giữ cho tế bào thần kinh cảm thụ lớp biểu mơ sắc tố áp vào đóng vai trò quan trọng Các yếu tố tạo kỹ thuật điện đông, lạnh đông, quang đông, đai độn, ấn độn, giải phóng co kéo dịch kính – võng mạc Tùy thuộc vào mức độ bong võng mạc, hình thái vết rách võng mạc, tình trạng dịch kính – võng mạc, mà lựa chọn phương pháp phẫu thuật khác chọc tháo dịch võng mạc, độn khí nội nhãn, đai/ độn củng mạc, cắt dịch kính kết hợp với kỹ thuật hàn gắn vết rách võng mạc [5], [6] * Phương pháp phẫu thuật đai/độn củng mạc không dùng đèn Schepens bao gồm: Đai độn củng mạc, khí nở, cắt dịch kính xử lý vết rách võng mạc lạnh đông Sau mổ bệnh nhân hướng dẫn nằm sấp giữ đầu tư cho bóng khí khơng lên, vùng võng mạc có vết rách áp lại hình thành nên dích kết dính chắn xung quanh lớp biểu mô sắc tố lớp thần kinh cảm thụ võng mạc áp lại trở bình thường + Ưu điểm phương pháp phẫu thuật đai/ độn củng mạc, thời gian mổ tương đối nhanh, bệnh nhân nằm viện lâu, nhiên để đảm bảo thành công mức cao phương pháp khâu lựa chọn bệnh nhân phối hợp bệnh nhân trình điều trị quan trọng [8], [9] Đã có nhiều tác giả giới sử dụng nhiều phương pháp điều trị bong võng mạc có rách Tỷ lệ thành cơng mặt giải phẫu theo tác giả khơng giống nhau, có tác giả tỷ lệ thành công cao từ lần mổ ( 80 -95%) [9], [10],[11], có tác giả thơng báo tỷ lệ thành công không cao (54%) [11], (51%) Ở Việt Nam, Bệnh viện Mắt Trung ương số Bác sỹ sử dụng nhiều phương pháp mổ bong võng mạc song mổ bong võng nguyên phát phẫu thuật đai độn củng mạc không dùng đèn Spechens, nhiên tới thời điểm chưa có nghiên cứu hiệu phương pháp để đánh giá cách toàn diện tiến hành “Nghiên cứu điều trị bong võng mạc nguyên phát phẫu thuật đai/ độn củng mạc không dùng đèn Schepens” với mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật bong võng mạc nguyên phát phẫu thuật đai/ độn củng mạc không dùng đèn Schepens Nhận xét số yếu tố liên quan đến phẫu phẫu thuật đai/ độn củng mạc không dùng đèn Schepens Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu sinh lý võng mạc, hắc mạc dịch kính 1.1.1 Cấu tạo võng mạc gồm 10 lớp chia làm phần + Phần ngồi lớp biểu mơ sắc tố + Phần lớp tế bào thần kinh cảm thụ - Dinh dưỡng võng mạc bảo đảm bảo hai nguồn: Động mạch trung tâm võng mạc nuôi dưỡng lớp tế bào hai cực Lớp tế bào nón, que lớp tế bào biểu mơ sắc thẩm thấu từ mao mạch hắc mạc - Dịch kính chất dạng gel, chứa đầy buồng sau nhãn cầu Cấu tạo gồm 99% nước, có lưới collagen chất giàu axit hyaluronic tế bào dịch kính - Hắc mạc màng mạch máu có nhiều sắc tố làm nhiệm vụ ni dưỡng phần võng mạc - Cấu tạo võng mạc 1.1.2 Bệnh lý bong võng mạc 1.1.2.1 Khái niệm bong võng mạc Bong võng mạc tượng võng mạc bị tách làm hai phần: Tách lớp biểu mô sắc tố khỏi lớp tế bào thần kinh cảm thụ, hai lớp dịch khoang võng mạc, bệnh có khuynh hướng phát triển rộng đến bong toàn * Bệnh sinh bong võng mạc nguyên phát: Có nhiều thuyết đáng ý là, thuyết co kéo võng mạc J.Gonin (1930): Võng mạc bị co kéo từ phía dịch kính bị rách, dẫn đến bong võng mạc Trên sở thuyết J.Gonin đưa nguyên tắc điều trị bịt vết rách tạo điều kiện cho võng mạc áp trở lại Bong võng mạc hậu tổn thương thối hố dịch kính,võng mạc hắc mạc, để có bong võng mạc cần có hai điều kiện là: - Thối hố dịch kính dẫn đến bong dịch kính sau: Là q trình phức tạp điển hình hai tượng, lỏng hố dịnh kính bong dịch kính sau - Vết rách hay lỗ lách võng mạc Là vết rách, lỗ lách võng mạc thường xảy hậu q trình thối hố võng mạc, dịch kính hắc mạc Thối hố võng mạc, dịch kính võng mạc, hay hắc võng mạc, rách thường có nhiều dạng: Vết rách, thườngdo tác động co kéo dịch kính, vết rách có nắp hay có vạt, đứt chân võng mạc, gây co kéo vùng dịch kính, sở võng mạc thối hố * Tỷ lệ mắc, độ tuổi mắc bệnh bong võng mạc - Độ tuổi bong võng mạc thường gặp người 40 tuổi, nhiên bệnh xảy lứa tuổi, giới tính Nam lớn nữ giới [1] - Những người khác có nguy bị bong võng mạc gồm: + Bị cận thị nặng + Đã bị bong võng mạc bên mắt + Có thành viên gia đình bị bong võng mạc + Đã phẫu thuật đục thủy tinh thể + Có bệnh rối loạn mắt, chẳng hạn tách võng mạc, viêm màng bồ đào, cận thị bệnh lý thối hóa võng mạc chu biên (lattice degeneration) + Chấn thương mắt + Di truyền: Cũng có số nghiên cứu khơng tìm thấy yếu tố di truyền rõ rệt, yếu tố gia đình 1- 3% trường hợp bong võng mạc [13] Cũng cận thị có tính chất di truyền nên nguy bong võng mạc cao gia đình có tiền sử cận thị 1.1.3 Chẩn đoán bong võng mạc[14] [15] Triệu chứng bong võng mạc nguyên phát thay đổi, phụ thuộc vào nguyên nhân, thời điểm đến khám, loại rách, tổn thương dịch kính phối hợp thân hình thái bong võng mạc 1.1.3.1.Triệu chứng năng: * Bong võng mạc:Cần có hai điều kiện là: Sự thối hố dẫn đến bong dịch kính sau, vết rách hay lỗ rách võng mạc + Thối hố dịch kính bong dịch kính sau: Hiện tượng ngày đầu bệnh nhân nhìn thấyruồi bay dịch kính bị vẩn đục, chớp sáng mắt thống qua, nhẹ khơng vùng rõ rệt thay đổi vị trí hoa mắt chấm nhỏ, nhấp nháy, có màu sắc vị trí khác dịch kính co kéo võng mạc + Dấu hiệu rách võng mạc: Là cảm giác đom đóm lặp lặp lại vùng rõ rệt, chủ yếu chớp sáng chớp lóe màu trắng cường độ mạnh vị trí cố định, gặp ½ số trường hợp bong võng mạc[13] + Xuất huyết dịch kính : Bệnh nhân thấy có mảng bong trước mắt mưa bồ hóng hay mảng màu đỏ nhạt gây cản trở vùng nhìn + Dấu hiệu bong võng mạc vùng hoàng điểm: Thị lực giảm nhanh đột ngột, rối loạn sắc giác, nhìn hình biến dạng + Khuyết thị trường ám điểm dương tính, khuyết thị trường tương ứng với vùng võng mạc bị bong nhìn thấy vùng đen, di động phất phơ lấp phần thị trường đối diện với vùng bong võng mạc 1.1.3.2 Triệu chứng thực thể - Đo thị lực: Thị lực giảm nhanh, xuất huyết dịch kính tổn thương vùng hoàng điểm - Đo nhãn áp: Thường nhãn áp hạ 21 Bảng 3.5 Tình trạng hồng điểm Số mắt /Bong võng mạc Chưa lan đến hoàng điểm Đã lan đến hoàng điểm Tổng số n Tỷ lệ F 3.1.6 Tình trạng thị lực trước điều trị 3.1.7 Tình trạng nhãn áp trước điều trị Khám đo nhãn áp kết hợp với khai thác tiền sử bệnh trước tra thuốc giãn đồng tử soi đáy mắt thường có tác dụng hướng đến chẩn đoán bong võng mạc nhãn áp thấp 3.1.8 Điều trị trước vào viện Khai thác tiền sử bệnh tật mắt 3.1.9 Tình trạng thể thủy tinh thời điểm vào viện Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu 3.1.10 Khí nở sử dụng phẫu thuật Bảng 3.6 Khí nở sử dụng phẫu thuật Loại khí Thể tích khí (ml) SF6 n C3F8 % 0.3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 3.2 Kết điều trị 3.2.1 Kết giải phẫu 3.2.1.1 Kết giải phẫu theo thời gian sau mổ n Tổng số % n % 22 - Sau mổ ngày thứ - Sau mổ 10 ngày - Sau mổ tháng - Sau mổ tháng 3.2.1.2 Kết giải phẫu sau mổtheo hình thái rách võng mạc Bảng 3.7 Kết giải phẫu theo hình thái rách võng mạc Hình thái rách võng mạc Do thối hóa Do co kéo dịch võng mạc kính- võng mạc P Võng mạc Áp Không áp Tổng số (%) 3.2.1.3 Kết giải phẫu sau mổ theo tình trạng võng mạc hồng điểm Bảng 3.8 Kết giải phẫu theo tình trạng võng mạc hồng điểm Bong võng mạc Bong võng mạcđã Tình trạng hoàng điểm chưa lan đến lan đến hoàng Võng mạc hoàng điểm n % điểm n P % Áp Không áp Tổng số (%) 3.2.1.4 Kết giải phẫu sau mổ theo tình trạng khúc xạ Bảng 3.9 Kết giải phẫu theo tình trạng khúc xạ Khúc xạ Võng mạc Áp Không áp Tổng số Cận thị n % Không cận thị n % P 23 3.2.1.5 Kết giải phẫu sau mổ theo số lượng vết rách võng mạc Bảng 3.10 Kết giải phẫu theo số lượng vết rách võng mạc Số vết rách vết rách n % Võng mạc Áp Không áp Tổng số (%) ≥ vết rách n % P 3.2.1.6 Kết giải phẫu sau mổ theo giới Bảng 3.11 Kết giải phẫu sau mổ theo giới Giới Nam n VM áp Áp Không áp Tổng số % Nữ % n p % 3.2.1.7.Kết giải phẫu sau mổ theo tuổi Bảng 3.12 Kết giải phẫu theo tuổi Tuổi