Đối chiếu hình ảnh x quang với hình ảnh soi buồng tử cung ở những bệnh nhân dính cuồng tử cung

1 ĐẶT VẤN ĐÊ Dính buồng tử cung là tình trạng thành tử cung phía trước và phía sau dính vào lớp đáy của nội mạc tử cung bị tổn thương sâu ảnh hưởng đến quá trình tái tạo nội mạc tử cung Nguyên nhân thường gặp niêm mạc tử cung bị tổn thương sau các thủ thuật nạo hút thai, nạo thai lưu, nạo sót rau Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới (WHO) mỗi năm thế giới có ít nhất 75 triệu phụ nữ có thai ngoài ý muốn khoảng 200 triệu phụ nữ mang thai, mà kết quả là 45 triệu trường hợp nạo hút thai, đó có 20 triệu trường hợp nạo hút thai không an toàn [1].Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương số bệnh nhân nạo hút thai ngoài ý muốn năm 2015 là 7351 trường hợp đó có 1074 trường hợp chưa có chồng, 27 trường hợp tuổi vị thành niên Năm 2016 số bệnh nhân nạo hút thai ngoài ý muốn là 7034 trường hợp, đó có 1101 trường hợp chưa có chồng, 13 trường hợp tuổi vị thành niên Các phẫu thuật ở tử cung cắt vách ngăn tử cung, cắt polyp buồng tử cung, u xơ tử cung, mổ lấy thai,… và việc không đảm bảo nguyên tắc vô trùng phẫu thuật, thủ thuật cũng là nguy gây dính buồng tử cung Đê chẩn đoán dựa vào tiền sử, các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng đặc biệt là hình ảnh chụp X quang buồng tử cung và soi buồng tử cung thấy buồng tử cung bị dính Theo Cisse, chụp X quang là một phương tiện chẩn đoán sở, chẩn đoán trung thành nhất được mô tả bởi soi buồng tử cung [2] Theo nghiên cứu của Jacques Hamou và cộng sự có 21,8% không phù hợp giữa kết quả X quang buồng tử cung và soi buồng tử cung (dẫn theo [2]) Dính buồng tử cung đê lại hậu quả vô sinh và rất khó điều trị, tỷ lệ thất bại cao Khi bệnh nhân được chẩn đoán dính buồng tử cung việc điều trị bằng phẫu thuật nội soi buồng tử cung là cần thiết Phẫu thuật nội soi được áp dụng ở Việt Nam bắt đầu từ thập niên 90 của thế kỷ XX [3] Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương soi buồng tử cung được thực hiện từ năm 1998 Soi buồng tử cung là phương pháp tiếp cận trực tiếp với buồng tử cung vừa đê chẩn đoán, vừa đê điều trị Phẫu thuật nội soi dính buồng tử cung là sự nối tiếp của soi buồng tử cung chẩn đoán Soi buồng tử cung và phẫu thuật nội soi buồng tử cung kết hợp nội soi ổ bụng đê xử trí một số bệnh lý kèm theo ở tử cung, vòi tử cung, buồng trứng [4],… ngày càng được phát triên mạnh mẽ Đây được coi là phương pháp mới, hiện đại mang lại nhiều lợi ích Xuất phát từ thực tiễn chúng nghiên cứu đề tài: “Đối chiếu hình ảnh X quang với hình ảnh soi buồng tử cung ở những bệnh nhân dính cuồng tử cung” Với mục tiêu nghiên cứu: Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các bệnh nhân dính buồng tử cung được phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Phụ sản Trung ương Đối chiếu hình ảnh X quang dính buồng tử cung với hình ảnh soi buồng tử cung ở các bệnh nhân CHƯƠNG TỞNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm về dính b̀ng tử cung Dính buồng tử cung là tình trạng thành tử cung phía trước và phía sau dính vào thương tổn lớp đáy của nội mạc tử cung gây ảnh hưởng đến quá trình tái tạo nội mạc tử cung Là tình trạng các dải xơ xuất hiện và tăng sinh buồng tử cung Dính buồng tử cung còn được gọi là hội chứng Asherman vì Asherman là tác giả đầu tiên mô tả toàn cảnh về bệnh lý này [5] Dính buồng tử cung nhẹ nhất có thê là các vết dính nhỏ nằm rải rác buồng tử cung, nặng là dính hoàn toàn buồng tử cung: cả thành tử cung dính chặt vào 1.2 Giải phẫu tử cung - Hình ảnh giải phẫu tử cung – buồng trứng: Hình 1.1 Giải phẫu tử cung – buồng trứng [1] Tử cung là một quan có hình quả lê kích thước × 6cm ở những phụ nữ chưa sinh đẻ, × 5cm ở những bệnh nhân đã sinh đẻ nhiều lần dày 3-4 cm Tỷ lệ giữa cổ tử cung và thân tử cung là 1/2 Tử cung gồm phần là thân tử cung và cổ tử cung Giữa thân tử cung và cổ tử cung có một chỗ thắt gọi là eo tử cung Thân tử cung dài - 4,5 cm, cổ tử cung dài 2,5cm, eo tử cung 0,5cm Từ ngoài vào trong, thành tử cung được cấu tạo bởi lớp là vỏ ngoài, lớp và lớp niêm mạc tử cung Có đặc điêm cấu trúc khác của các lớp ở thân tử cung và cổ tử cung Niêm mạc ở thân tử cung thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt và là nơi trứng thụ tinh làm tổ và phát triên thành bào thai Cấu trúc niêm mạc thân tử cung ở các lứa tuổi khác có những đặc điêm khác Ở lứa tuổi hoạt động sinh dục, niêm mạc tử cung được cấu tạo bởi lớp:  Lớp biểu mô: Lớp biêu mô phủ niêm mạc thân tử cung là một lớp biêu mô đơn Có những chỗ lớp biêu mô đơn lõm xuống lớp đệm tạo tuyến của niêm mạc thân tử cung Các tuyến này thay đổi theo từng giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt  Lớp đệm: Lớp đệm là lớp giàu tế bào liên kết, chứa nhiều đám tế bào lympho có vai trò quan trọng các phản ứng miễn dịch liên quan đến khả sinh đẻ, ngoài còn có nhiều mạch máu (động mạch, mao mạch, bạch mạch) Về phương diện chức năng, ở tuổi sinh đẻ niêm mạc tử cung có lớp biến đổi khác chu kỳ kinh nguyệt  Lớp nền: Nằm sát tử cung, ít có biến đổi chu kỳ kinh nguyệt  Lớp chức năng: Lớp chức là một lớp dày, nằm sát khoang tử cung Chiều dày và cấu tạo của lớp này biến đổi mạnh theo từng giai đoạn chu kỳ kinh nguyệt Trong thê là mô nhất biến đổi và biến đổi có chu kỳ hàng tháng [1] 1.3 Nguyên nhân dính buồng tử cung Dính buồng tử cung có thê bẩm sinh hoặc mắc phải Nguyên nhân hay gặp nhất của dính buồng tử cung là niêm mạc tử cung bị thương tổn sau các thủ thuật hoặc phẫu thuật liên quan đến buồng tử cung - Hút thai, hút thai lưu - Hút sót rau, băng huyết sau đẻ, sau sảy - Hút buồng tử cung các bệnh lý về kinh nguyệt - Các phẫu thuật tại tử cung mổ lấy thai, mổ bóc u xơ, polyp buồng tử cung, cắt vách ngăn tử cung - Tổn thương niêm mạc tử cung là nguyên nhân chính gây dính buồng tử cung, nhiễm trùng đóng vai trò thuận lợi làm gia tăng dính buồng tử cung [7] - Lao sinh dục cũng là một nguyên nhân gây dính buồng tử cung, thường dẫn đến dính hoàn toàn buồng tử cung tử cung, ngày dính buồng tử cung lao ít gặp [8] - Dính buồng tử cung gây vô sinh và là nguyên nhân rất khó chữa, tỷ lệ thất bại cao [9] 1.4 Phân loại dính buồng tử cung 1.4.1 Phân loại theo Musset Musset cứ vào giải phẫu đại thê và chụp X quang buồng tử cung phân loại dính buồng tử cung làm nhóm dính [10] Nhóm 1: Dính tử cung hoàn toàn Hình dạng bên ngoài tử cung bình thường quan sát những lát cắt ngang hoặc bổ dọc thì đều không thấy khoang tử cung và tử cung đã trở thành một tạng đặc Không thê tiến hành chụp buồng tử cung được Khi bơm thuốc cản quang vào buồng tử cung, dịch cản quang sẽ tràn ngược trở lại sau chi thấm vào một vài centimet ở ống cổ tử cung, đê lại hình ảnh “ngón tay đeo găng” Nhóm 2: Dính một phần thân tử cung Vùng dính là ở các mặt thân tử cung Mức độ dính có thê ít hay nhiều Dính ở trung tâm hoặc ngoài rìa dọc bờ tử cung hay góc tử cung, còn ở eo và lỗ ống cổ tử cung không bị dính Chụp X quang thuốc cản quang sẽ qua lỗ cổ tử cung lách vào các vùng không dính đê lại các vết khuyết có hình dạng khác nhau, rộng hẹp khác Nhóm 3: Dính ở eo tử cung và đoạn cổ Vùng eo bị dính có thê chi dính riêng ở eo, lỗ cổ tử cung còn buồng thân tử cung vẫn bình thường hoặc có thê dính eo phối hợp với dính lỗ cổ tử cung và dính phần thân nó Dính eo tử cung là dính hoàn toàn và eo bị bịt tắc Nhưng thường gặp cả là eo chi chít hẹp dính chứ không bị bịt hoàn toàn X quang mô tả dính eo tử cung đơn thuần là hình ảnh “đội mũ”, đó là một cản quang bị dừng lại đường hướng lên buồng tử cung Đê chắc chắn chi có dính ở eo ta dùng thước đo nong ở eo rồi bơm thuốc cản quang tiếp sẽ thấy thuốc cản quang vượt qua lỗ nong vào buồng tử cung làm buồng tử cung đầy thuốc Khi eo tử cung không bị dính mà chi là những rải dính tạo nên các khe thì hình ảnh X quang là buồng tử cung, ống tử cung vẫn đầy thuốc, chi riêng eo đê lại vết, những vạch được miêu tả là những “vết đầm lầy” Nhóm 4: Dính lỗ ngoài cổ tử cung Vùng dính chi là những rải hẹp, dài không chắc Dính lỗ ngoài cổ tử cung khác với các dạng dính khác là nó gây ứ máu kinh và việc điều trị không khó khăn 1.4.2 Phân loại theo Parent và Benmussa: Dựa vào mức độ rộng và sâu qua chụp X quang và soi buồng tử cung [11],[12] Phân làm loại: - Dính nhẹ: các dính mỏng bao gồm mô nội mạc tử cung nên tạo dính buồng tử cung một phần hay hoàn toàn - Dính vừa phải: dính xơ – dày một cách đặc biệt hay còn bị phủ bởi nội mạc tử cung, nội mạc tử cung chảy máu cắt và làm dính buồng tử cung một phần hay hoàn toàn - Dính nặng: chi bao gồm mô liên kết không được phủ bởi lớp nội mạc tử cung và không có khả chảy máu cắt các dính này có thê làm dính một phần hay hoàn toàn buồng tử cung 1.4.3 Phân loại theo Hiệp hội Mỹ về y học sinh sản, ASRM - Dính nhẹ: dưới 1/3 bề rộng buồng tử cung - Dính trung bình: 1/3 – 2/3 bề rộng buồng tử cung - Dính nặng: 2/3 bề rộng buồng tử cung Phân loại này dựa vào mức độ dính của khoang buồng tử cung, tình trạng dính nhìn thấy tại thời điêm soi buồng tử cung (mỏng, mỏng và dày đặc, dày đặc) và kinh nguyệt (bình thường, kinh ít, vô kinh) [13] 1.5 Sinh lý bệnh - Sự phá hủy lớp đáy nội mạc tử cung đến lớp tạo sự phát triên tổ chức hạt vùng đó Nếu những tổn thương tương tự đối diện hai mặt buồng tử cung, một cầu xơ sẽ nhanh chóng hình thành Sau đó có thêm những sợi và nội mạc bao phủ bề mặt của chỗ dính Những ổ nội mạc nằm cầu sẹo này sẽ tạo nên những đảo lạc nội mạc tử cung - Dính buồng tử cung liên quan đến kỹ thuật nạo thô bạo, kinh nghiệm của những người làm thủ thuật, việc không đảm bảo vô trùng và sau thủ thuật cũng việc điều trị sau can thiệp buồng tử cung làm tăng tỷ lệ dính buồng tử cung - Evan và Jones cho rằng viêm nội mạc tử cung là nguyên nhân gây dính buồng tử cung Rabau và David cũng xác minh rằng yếu tố đầu tiên của dính buồng tử cung là nhiễm khuẩn Điều này giải thích những dính ở góc sừng tử cung nơi dễ bị nhiễm khuẩn và thìa nạo khó đưa tới vị trí này (dẫn theo [6]) - Vai trò của hormon, người ta đưa thuyết là nội mạc tử cung trơ với estrogen hoặc là sự giảm estrogen sinh lý của giai đoạn sau đẻ có thê là yếu tố thuận lợi - Có nhiều nghiên cứu nói lên vai trò cấu trúc tử cung Khi nghiên cứu những biến đổi tử cung, Yaffere sinh thiết rộng rãi và tính tỷ lệ tương ứng của tổ chức xơ tổ chức bằng cách sử dụng chất màu đặc biệt đối với nhiều lát cắt (dẫn theo [6]) Nhóm chứng: 15 – 25% tổ chức xơ tử cung Nhóm dính buồng tử cung: 50 – 80% tổ chức xơ tử cung [6] 1.6 Giải phẫu bệnh - Dính thân tử cung: Ở trung tâm, bờ hoặc sừng tử cung Dính tạo thành nhiều cầu làm biến dạng buồng tử cung và giảm thê tích buồng tử cung - Dính eo – cổ tử cung: Rất thường gặp vì phần dưới của buồng tử cung hẹp thường bị tổn thương đưa thìa nạo hoặc ống hút làm tổn thương - Dính eo tử cung thường phối hợp với tổn thương thân tử cung - Dính buồng tử cung có thê hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn làm buồng tử cung biến mất hoặc giảm còn một khe nhỏ Mức độ lan tỏa của dính là rất khác nhau, có thê dính ít hoặc nhiều và có triệu chứng tùy thuộc vào diện tích dính - Tiến triên của dính buồng tử cung: Lúc mới dính buồng tử cung giản đơn chi là những cân trắng bóng và mỏng Khi chụp X quang thường đã đủ tách nó Sau đó là tổ chức liên kết nối hai mặt của buồng tử cung Muộn nữa sau khoảng một năm tiến triên dính buồng tử cung trở thành xơ, các tế bào vào cầu từ mặt này đến mặt khác, không có mặt phẳng bóc tách Sự tiến triên dần dần này tiến tới loại dính, tùy theo cấu tạo và hình ảnh soi buồng tử cung - Dính nội mạc mảnh và dễ gỡ - Dính xơ – cơ: Nội mạc phủ bóng, lỗ ống tuyến còn thấy rõ, nội mạc tử cung chảy máu cắt gỡ những cầu dính này khó khăn nhất là tổn thương bờ hoặc trải rộng - Dính tổ chức liên kết: Dính đặc và ít mạch máu Bề mặt không được phủ bởi nội mạc, hình ảnh cầu sẹo đặc trưng bởi màu trắng, không có khả chảy máu cắt dính và nguy thủng tử cung nhất là trường hợp dính bờ [6] 1.7 Chẩn đoán Dựa vào tiền sử, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 1.7.1 Lý do: người bệnh đến khám thường là mong con, vô kinh, kinh ít, đau bụng kinh, hoặc là sảy thai, thai lưu [14],…mà trước đó có tiền sử can thiệp buồng tử cung nạo hút thai, nạo sót rau, thai lưu, mổ lấy thai, cắt polyp buồng tử cung, bóc u xơ, cắt vách ngăn tử cung… 1.7.2 Triệu chứng lâm sàng  Triệu chứng - Có thê có một số trường hợp thì không có biêu hiện triệu chứng lâm sàng mà chi phát hiện được ngẫu nhiên chụp buồng tử cung hay soi buồng tử cung - Bất thường về kinh nguyệt: ( bình thường thời gian hành kinh kéo dài từ – ngày, lượng máu mất khoảng 60-80 ml/ chu kỳ, lượng máu mất 10 mỗi kỳ kinh thay đổi theo tuổi Lượng máu kinh thường nhiều ở những ngày giữa của chu kỳ kinh) [15] + Vô kinh là hiện tượng không có hoặc bị mất kinh nguyệt ở phụ nữ độ tuổi sinh sản Vô kinh chia làm loại:  Vô kinh nguyên phát: Là người phụ nữ chưa hề có kinh nguyệt đã 18 tuổi  Vô kinh thứ phát: Khi người phụ nữ bị mất kinh liền tháng mà trước đó kinh nguyệt đều với chu kỳ 30 ngày, hoặc mất kinh tháng ở những người có chu kỳ kinh nguyệt không đều [1] Xuất hiện vô kinh thứ phát sau nạo hút thai hoặc các can thiệp khác tại buồng tử cung Vô kinh thứ phát hay gặp vô kinh nguyên phát [15] + Kinh ít: Là số lượng kinh và thời gian hành kinh ít so với bình thường Tuy nhiên khối lượng xuất huyết tử cung là khó đo lường và chi được dựa chủ quan của bệnh nhân kê lại về số lượng băng vệ sinh [16] + Thống kinh: là đau bụng hành kinh có thê xuất hiện trước, hành kinh Đau bụng kinh có thê phối hợp với thiêu kinh hoặc vô kinh Thống kinh phân làm hai loại nguyên phát (xảy vòng kinh đầu) và thứ phát (xảy sau sau nhiều năm hành kinh không đau mới đau) [15] - Vô sinh: Là tình trạng không có thai sau một thời gian nhất định chung sống vợ chồng mà không dùng biện pháp tránh thai nào Cổ điên quy định thời gian đó là hai năm Hiện Tổ chức Y tế thế giới quy định là một năm Người ta chia làm vô sinh nguyên phát (VSI) và vô sinh thứ phát (VSII) Vô sinh nguyên phát là chưa hề có thai lần nào sau một năm xây dựng 37 Nguyễn Duy Ánh (1993) Góp phần tìm hiểu nguyên nhân, cách điều trị và 38 phòng ngừa tai biên dính buồng tử cung thủ thuật, Luận văn tốt nghệp bác sỹ nội trú bệnh viện, trường đại học y Hà Nội Đặng thị Minh Nguyệt (2006), Giá trị soi buồng tử cung chẩn đoán dính và vách ngăn buồng tử cung, Tạp chí y học Việt Nam, số đặc biệt 2/2006 39 Bộ môn Giải Phẫu học Trường đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh (2006), Hệ sinh dục nữ Giải phẫu học tập 2, Nhà xuất bản y học, 301 – 330 40 Đặng Thị Hồng Thiện (2009), Tình hình soi buồng tử cung bệnh nhân vô sinh tại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2008, Luận văn tốt 41 nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II chuyên ngành Sản phụ khoa Phạm Thị Mỹ Dung (2017), Nghiên cứu tình hình dính buồng tử cung bằng phẫu thuật soi buồng tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II 42 Schenker J G (1996), Etiology of and therapeutic approach to synechia uteri, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 65(1), 109-13 43 Toaff R., Ballas S (1978), Traumatic hypomenorrhea-amenorrhea (Asherman's syndrome), Fertil Steril, 30(4), 379-87 44 Hooker A B., Lemmers M., Thurkow A L et al (2014), Systematic review and meta-analysis of intrauterine adhesions after miscarriage: prevalence, risk factors and long-term reproductive outcome, Hum Reprod Update, 20(2), 262-78 45 Orhue A A E., Azziken M E (2003), A comparision of two adjunctive treatments for intrauterine adhesions following lysis, International Journal of Gyn & Obs, 82(1), 49 - 56 46 Lê Hoàng và cộng sự (2006), Tổng kết nội soi chẩn đoán và điều trị vô sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2004 – 2005, Hội nghị vô sinh và hỗ trợ sinh sản, 93 – 95 47 Merveil P., Mergu Jl., et al (2000), Place de l'hysteroscopie dans le diagnosis et le traitement de l'infertilité, Press Med, 29, 1302 - 1310 48 Rafael F., Erica S., Camran Nezhat (2014), Intrauterine adhesions: hysteroscopic evaluation and treatment, Laparoendoscopic Surgical Complications, 3rd Edition 49 Annastasiadis P.G., Koutlaki N.G., Skaphida P.G., GalaziosG.C., Tsikouras P.N., Liberis V.A(2000), Endometrial polyps: prevalence, detection, and malignant potential in wwomen wwith abnormal uterine bleeding, Eur J Gynecol, 21, 180 – 50 Soares S R., Barbosa dos Reis MM., Camargos AF (2000), Diagnostic accuracy of sonohysterography, transvaginal sonography, and hysterosalpingography in patients with uterine cavity diseases, Fertil Steril, 73(2), 406-11 51 Wamsteker Kee, Emnuel, Mart H (1993), Transcervical hysteroscopic resection of submucous fibroids for abnormal uterine bleeding, Ob & Gyn, Part 1, 736 - 740 52 Valle Rafael (1995), Diagnostic hysteroscopy, Sciarra Revised Edition, Vol 1, Chapter 25 53 Fedor Kow D (1991), Is diagnostic hysteroscopy adhesiongenic?, BA - 41 Inter J Fertil, (36), 1, 21 - 22 54 Rochet Y., Dargent D., Bremond A.et al (1979), The obstetrical future of women who have been operated on for uterine synechiae 107 cases operated on (author's translation), J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris), 8:723 55 Valle Rafael F (1996), Lysis of intrauterine adhesions (Asherman's syndrome), Endoscopic surgery for gynaecologist, 338 - 344 56 Cisse C.T (1995), Place de l'hystéroscopie dans le diagnostic et le traitement des synéchies utérines A propos de quize observations Revue Francaise de Gyn et d'Obst, 17 - 21 57 Nguyễn Đức Hinh (2018), Phẫu thuật nội soi sản phụ khoa, Nhà xuất bản y học, 84 – 88 PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN I Hành chính: Họ và tên : Tuổi ( năm sinh): STT: Mã hồ sơ: ĐT: ≤ 19  20 – 24  25 – 29  30 – 34  35 – 39  ≥ 40  Nghề nghiệp:…………………………………………………………………… Địa chi:………………………………………………………………………… Ngày vào viện: ……… Ngày mổ:……… Ngày viện:…………………… Thời gian điều trị sau mổ: …………Thời gian nằm viện: ………………… Chẩn đoán trước mổ:………………………………………………………… Chẩn đoán sau mổ: …………………………………………………………… II Nội dung: Lý vào viện:………………………………………………………………… Tiền sử: 2.1 Tiền sử sản khoa:         PARA:  Đẻ đường dưới: Không  lần  lần  ≥ lần  Phẫu thuật lấy thai: Không  lần  lần  ≥ lần  Đẻ đường dưới + phẫu thuật lấy thai: ……………………………………… Nạo sót rau, băng huyêt sau đẻ, sau mổ: Có  Không  Sảy thai, thai lưu: Không  lần  lần  ≥ lần  Số lần nạo hút: Không  lần  lần  ≥ lần  Tuổi thai thực hiện thủ thuật: ≤ tuần  – 12 tuần  > 12 tuần  Nạo lại: lần  ≥ lần  2.2 Tiền sử phụ khoa:       Cắt polyp buồng tử cung: Không  lần  ≥ lần  Bóc u xơ : Không  lần  ≥ lần  Nong buồng tử cung tách dính: Không  lần  ≥ lần  Phẫu thuật cắt dính buồng tử cung: Không  lần  ≥ lần  Hút buồng tử cung rong kinh, rong huyết: Không  lần  ≥ lần  Can thiệp khác: ………………………………………………… 2.3 Tiền sử điều trị trước vào viện:     Tiền sử can thiệp buồng tử cung lần sau cùng trước vào viện:…………… Thời gian từ can thiệp đến vào viện: ≤ năm  – năm  > năm  Đã được điều trị:………………………………………………………… Kinh ngụt sau can thiệp: Bình thường  Ít  Vơ kinh  Triệu chứng 3.1 Triệu chứng lâm sàng - Cơ         Vô kinh thứ phát: Không  Vô sinh: Không  Kinh ít: Không  Kinh ít + đau bụng: Không  Vô kinh + đau bụng: Không  Kinh ít + vô sinh: Không  Triệu chứng khác: …………………………………………… Vô sinh: Vô sinh  Vô sinh  Có  Có  Có  Có  Có  Có  - Thực thể   Cổ tử cung: Tử cung: Bình thường  Phì đại  Polyp  + Kích thước: Bình thường  Có u xơ  + Mật độ: Bình thường  Bất thường  + Di động: Bình thường  Bất thường  Hai phần phụ: Bình thường  Có u   3.2 Cận lâm sàng - Siêu âm:    Niêm mạc tử cung : < 4mm  4- mm  > mm  Tử cung: Bình thường  Có u xơ  Hai phần phụ: Bình thường  Có u nang  Ứ dịch vòi tử cung  - Kết quả chụp X- quang tử cung - vòi tử cung:      Kích thước tử cung: Bình thường  Hình dạng tử cung: Bình thường  Hình khuyết: Có  Vị trí khuyết: Trung tâm  Bơm thuốc vào được buồng tử cung? Không bình thường  Biến dạng  Không  Đáy  Góc  Không  Có  - Kết quả mổ nội soi: Dính lỗ ngoài, cổ, eo  Dính một phần thân  Dính toàn bộ  Không dính  Điều trị: - Kết hợp phẫu thuật: …………………………………………………………… - Gỡ dính bằng: Dao điện  Đèn soi  - Tai biến phẫu thuật nội soi dính buồng tử cung và phẫu thuật ổ bụng…… - Thời gian điều trị: < ngày  – ngày  > ngày  Ngày… tháng… năm 201 NGƯỜI THU THẬP SỐ LIỆU BS DƯƠNG VĂN HẢI BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HA NI DNG VN HAI ĐốI CHIếU HìNH ảNH X - QUANG VớI HìNH ảNH SOI BUồNG Tử CUNG NHữNG BệNH NHÂN DíNH BUồNG Tử CUNG Chuyờn nganh : Sản phụ khoa Mã số : CK 62 72 13 03 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Thị Thanh Hiền HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này đã nhận rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp cùng quan công tác Với lòng biêt ơn sâu sắc xin trân trọng cảm ơn: Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, bộ môn phụ sản trường Đại học Y Hà Nội Ban giám đốc, khoa, phòng ban của Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập và nghiên cứu khoa học Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biêt ơn tới: PGS.TS Phạm Thị Thanh Hiền, người thầy đã dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn và tạo mọi điều kiện cho trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiên sĩ Hội đồng khoa học thông qua đề cương và bảo vệ luận văn đã góp nhiều ý kiên quý báu cho trình nghiên cứu và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp Một lần nưa xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội ngày 12 tháng 10 năm 2018 Dương Văn Hải LỜI CAM ĐOAN Tôi là Dương Văn Hải, học viên chuyên khoa khóa 30 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan: Đây là luận văn bản thân trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Phạm Thị Thanh Hiền Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này Hà Nội, ngày 12 tháng 10 năm 2018 Tác giả luận văn Dương Văn Hải MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐÊ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm về dính buồng tử cung 1.2 Giải phẫu tử cung 1.3 Nguyên nhân dính buồng tử cung 1.4 Phân loại dính buồng tử cung 1.4.1 Phân loại theo Musset .5 1.4.2 Phân loại theo Parent và Benmussa 1.4.3 Phân loại theo Hiệp hội Mỹ về y học sinh sản, ASRM 1.5 Sinh lý bệnh 1.6 Giải phẫu bệnh 1.7 Chẩn đoán 1.7.1 Lý .9 1.7.2 Triệu chứng lâm sàng 1.7.3 Triệu chứng cận lâm sàng .11 1.8 Các nghiên cứu về dính buồng tử cung .22 CHƯƠNG 2: ĐỚI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .25 2.1 Đới tượng nghiên cứu 25 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 25 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.2 Địa điêm và thời gian nghiên cứu .25 2.3 Phương pháp nghiên cứu .25 2.4 Cỡ mẫu 25 2.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán 25 2.5.1 Hình ảnh X quang buồng tử cung 25 2.5.2 Hình ảnh soi buồng tử cung 26 2.6 Biến số nghiên cứu 27 2.7 Xử lý số liệu 29 2.8 Đạo đức nghiên cứu 33 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Một số đặc điêm lâm sàng, cận lâm sàng 34 3.1.1 Một số đặc điêm lâm sàng .34 3.1.2 Triệu chứng cận lâm sàng .42 3.2 Đối chiếu hình ảnh chụp X quang buồng tử cung với phẫu thuật nội soi buồng tử cung 47 3.2.1 Đối chiếu kết quả chụp X quang hình khuyết với hình ảnh phẫu thuật nội soi buồng tử cung 47 3.2.2 Đối chiếu kết quả chụp X quang biến dạng buồng tử cung với hình ảnh phẫu thuật nội soi buồng tử cung 47 3.2.3 Kết quả chụp X quang không bơm được thuốc vào buồng tử cung so với kết quả phẫu thuật nội soi buồng tử cung 48 3.2.4 Liên quan vị trí dính giữa X quang và soi buồng tử cung .49 3.3 Thời gian điều trị và tai biến .50 3.3.1 Thời gian điều trị 50 3.3.2 Tai biến và sau phẫu thuật 50 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 51 4.1 Một số đặc điêm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 51 4.1.1 Tuổi .51 4.1.2 Tiền sử sản khoa, phụ khoa, can thiệp buồng tử cung 52 4.1.3 Đặc điêm lâm sàng và cận lâm sàng .56 4.2 Đối chiếu hình ảnh X quang buồng tử cung và kết quả phẫu thuật nội soi buồng tử cung 65 4.2.1 Kết quả X quang buồng tử cung có hình khuyết với kết quả phẫu 65 4.2.2 Kết quả X quang buồng tử cung có biến dạng với kết quả phẫu thuật nội soi buồng tử cung 66 4.2.3 Kết quả chụp dính buồng tử cung với kết quả phẫu thuật soi buồng tử cung 66 4.2.4 Liên quan vị trí hình khuyết chụp X quang và vị trí dính phẫu thuật 68 4.3 Thời gian điều trị và tai biến .69 KẾT LUẬN 71 KIẾN NGHI 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Số bệnh nhân nạo hút thai, sảy thai, thai lưu 35 Bảng 3.2 Tuổi thai làm thủ thuật lần sau cùng .36 Bảng 3.3 Tiền sử cách thức đẻ .36 Bảng 3.4 Phân bố số 37 Bảng 3.5 Tiền sử can thiệp buồng tử cung trước vào viện .37 Bảng 3.6 Thời gian từ can thiệp đến vào viện 38 Bảng 3.7 Lý và triệu chứng .39 Bảng 3.8 Mối liên hệ lý vào viện, triệu chứng với tuổi .40 Bảng 3.9 Triệu chứng thực thê .41 Bảng 3.10 Độ dày niêm mạc tử cung 42 Bảng 3.11 Siêu âm tử cung – Phần phụ 43 Bảng 3.12 Kết quả chụp X quang buồng tử cung 43 Bảng 3.13 Vị trí hình khuyết kết quả X quang buồng tử cung .44 Bảng 3.14 Vị trí dính buồng tử cung 45 Bảng 3.15 Phương pháp gỡ dính bằng phẫu thuật nội soi 45 Bảng 3.16 Các phẫu thuật kết hợp .46 Bảng 3.17 Đối chiếu kết quả chụp X quang hình khuyết với hình ảnh phẫu thuật nội soi buồng tử cung 47 Bảng 3.18 Đối chiếu kết quả chụp X quang biến dạng buồng tử cung với hình ảnh phẫu thuật nội soi buồng tử cung 47 Bảng 3.19 Kết quả chụp X quang không bơm được thuốc vào buồng tử cung so với kết quả phẫu thuật nội soi buồng tử cung 48 Bảng 3.20 Liên quan vị trí hình khuyết chụp X quang và vị trí dính phẫu thuật 49 Bảng 3.21 Thời gian điều trị sau mổ 50 Bảng 4.1 So sánh tuổi nghiên cứu với một số tác giả 51 Bảng 4.2 So sánh vô sinh với một số tác giả 57 Bảng 4.3 So sánh soi buồng tử cung và X quang tử cung – vòi tử cung 67 DANH MỤC BIỂU ĐỜ Biêu đờ 3.1 Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu 34 Biêu đồ 3.2 Kinh nguyệt sau can thiệp thủ thuật 39 Biêu đồ 3.3 Kết quả soi buồng tử cung 44 Biêu đồ 3.4 Tai biến và sau phẫu thuật .50 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu tử cung – buồng trứng .3 Hình 1.2 Hình ảnh siêu âm 3D buồng tử cung bình thường Buồng tử cung có hình tam giác, bờ niêm mạc đều 12 Hình 1.3 Hình ảnh siêu âm 3D buồng tử cung bị dính nặng 12 Hình 1.4 Hình ảnh chụp X quang buồng tử cung - vòi tử cung bình thường.15 Hình 1.5 Hình ảnh X quang buồng tử cung bị dính .16 Hình 1.6 Máy phẫu thuật nội soi 18 Hình 1.7 Dụng cụ phẫu thuật nội soi buồng tử cung 18 Hình 1.8 Hình ảnh soi buồng tử cung dính không hoàn toàn, cột dính theo chiều trước sau 21 Hình 4.1 Buồng tử cung dính nặng, không bơm được thuốc vào buồng tử cung .60 Hình 4.2 Buồng tử cung nhỏ bình thường, biến dạng, ngấm thuốc không đều, có hình khuyết thuốc .61 Hình 4.3 Hình ảnh u xơ tử cung qua soi buồng tử cung 63 ... các bệnh nhân dính buồng tử cung được phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Phụ sản Trung ương Đối chiếu hình ảnh X quang dính buồng tử cung với hình ảnh soi buồng tử cung ở. .. nhiều lợi ích Xuất phát từ thực tiễn chúng nghiên cứu đề tài: Đối chiếu hình ảnh X quang với hình ảnh soi buồng tử cung ở những bệnh nhân dính cuồng tử cung Với mục tiêu... Đối chiếu hình ảnh X quang và soi buồng tử cung  Hình khuyết với kết quả phẫu thuật soi buồng tử cung  Biến dạng buồng tử cung với kết quả soi buồng tử cung  Không