GIẢI PHẪU vòm HỌNG, các VÙNG lân cận và HẠCH VÙNG cổ

1 MỞ ĐẦU Ung thư vòm họng (UTVH) khối u ác tính xuất phát từ tế bào biểu mơ vùng vòm họng [1] Đây bệnh đứng hàng đầu ung thư vùng đầu mặt cổ Bệnh có đặc điểm vùng miền Hiện giới hình thành ba khu vực địa lý có tỷ lệ mắc ung thư vòm họng khác rõ rệt, Việt Nam thuộc khu vực Đơng Nam Á nam Trung Quốc có nguy mắc bệnh cao Tại Việt Nam, UTVH bệnh phổ biến đứng hàng thứ năm loại ung thư thường gặp nam giới đứng hàng đầu ung thư vùng tai mũi họng - đầu mặt cổ Theo thống kê hội ung thư Hà Nội, giai đoạn 2001 -2004 tỷ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi 7,4/100.000 dân nam 3,8/100.000 dân nữ Hàng năm, bệnh viện K – Hà Nội điều trị trung bình 250 – 300 trường hợp ung thư vòm họng mắc Tại bệnh viện Chợ Rẫy – thành phố Hồ Chí Minh, ba năm 2007 – 2010 chẩn đoán xác định 500 trường hợp UTVH [2],[3],[4] U phổ biến bệnh nhân 40 – 60 tuổi, có hai đỉnh thập niên thứ hai thứ sáu đời sống Ung thư vòm họng sinh tương tác tính nhạy di truyền, yếu tố môi nhiễm vi rút Epstein-Barr Các bệnh nhân thường có triệu chứng chỗ, chảy máu mũi nghẹt mũi, biểu thính lực, đau tai, đau đầu, liên quan đến dây thần kinh sọ Tuy nhiên lâm sàng, mũi hầu vùng tương đối im lặng; đó, biểu bất thường hạch cổ di xa [5] Ung thư vòm họng bệnh có tiên lượng tốt, thường tỉ lệ sống sau năm năm 70 – 90% kể từ bệnh phát sớm điều trị kịp thời Bởi vậy, việc chẩn đoán xác định vị trí tổn thương, hướng mức độ lan rộng UTVH di hạch để từ xác định giai đoạn bệnh, đưa phương pháp điều trị thích hợp yếu tố quan trọng giúp cho việc điều trị đạt kết tốt [6] Chúng tiến hành thực chuyên đề “Giải phẫu vòm họng, vùng lân cận hạch vùng cổ” nhằm củng cố kiến thức giải phẫu không gian để giúp chẩn đốn xác điều trị bệnh lý phát sinh từ vùng NỘI DUNG 2.1 GIẢI PHẪU VÒM HỌNG 2.1.1 Định khu [7] Vòm họng (còn gọi họng mũi) khoang mở nằm sau hốc mũi, trước cột sống cổ, sọ họng miệng [7] Hình 1: Hình minh họa giải phẫu mặt phẳng đứng dọc vùng vòm họng [8] Vòm họng coi hộp rỗng có sáu thành Các thành xem khung họng mũi gồm: hai thành bên, thành trước, thành sau, thành hay trần, thành hay sàn Hình 2: Hình chụp xác mặt phẳng đứng dọc vùng vòm họng [9] 2.1.1.1 Thành trước Thành trước hai lỗ mũi sau Các khối u từ vòm họng lan qua lỗ mũi sau để tiến triển phía trước, vào hốc mũi, xoang Hình 3: Hình vẽ minh họa thành trước vòm họng (nhìn từ sau)[10] 2.1.1.2 Thành sau Thành chạy nghiêng xuống dưới, sau, liên tiếp với thành sau để tiếp tục xuống Hai thành tạo nên đường cong lõm trước có hình vòm, thường mơ tả thành sau, tương ứng với 2/3 sau thân xương bướm, phần mảnh xương chẩm dây chằng chẩm đội Bình diện xương che phủ màng xương dày, qua liên quan tới xoang bướm đến não, hố yên, xoang hang Niêm mạc có nhiều mô bạch huyết kéo dài xuống thành sau tạo nên hạnh nhân họng Hạnh nhân họng phát triển trẻ nhỏ teo sau tuổi dậy Hình 4:Hình minh họa thành sau vòm họng (mặt phẳng đứng dọc) [11] 2.1.1.3 Thành bên Thành bên tạo nên cân có lỗ đổ vào họng vòi tai nối thơng từ họng lên tai giữa, gọi lỗ họng vòi tai Lỗ vị trí cách thành trên, thành sau lỗ mũi sau khoảng 1–1,5 cm, nằm ngang mức đầu sau xương xoăn mũi Lỗ có hình tam giác giới hạn sau gờ lồi gọi gờ vòi, sụn vòi tai đẩy lồi niêm mạc lên Nếp niêm mạc từ phần gờ vòi kéo dài xuống gọi nếp vòi họng, có vòi họng Phía sau gờ vòi niêm mạc tạo nên khe dọc, lõm sâu, nhẵn, hình bầu dục gọi ngách họng (hố Rosenmuller) Thành bên thành sau thường nơi xuất phát điểm UTVH, đặc biệt ngách họng Hình 5: Hình minh họa vòm họng (mặt phẳng ngang) [11] 2.1.1.4 Thành Thành thông thương với họng miệng qua mặt phẳng ảo ngang qua cứng đến bờ cung trước đốt sống cổ thứ Thành bao gồm phần chỗ bám họng mềm vào bờ cửa mũi sau Thành gặp xuất phát điểm UTVH 2.1.2 Cấu tạo vòm họng Cấu trúc mơ học vòm họng [12] Họng nói chung vòm họng nói riêng cấu tạo từ ba lớp: lớp niêm mạc, niêm mạc lớp họng 2.1.2.1 Lớp niêm mạc Lớp niêm mạc phủ vòm họng liên tiếp với niêm mạc vòi tai, mũi hốc miệng quản Niêm mạc vòm họng có nhiều tuyến họng Lớp niêm mạc vòm họng biểu mơ niêm mạc phủ, gồm có ba loại khác nhau: biểu mơ hơ hấp có lông chuyển, biểu mô Malpighi biểu mô trung gian (chuyển tiếp) Biểu mô hô hấp chủ yếu thành trước gần mũi sau hai thành bên, sau giảm dần Biểu mơ Malpighi thấy chủ yếu thành sau hai thành bên Như vậy, niêm mạc vùng vòm họng vừa phủ niêm mạc đường hơ hấp đường tiêu hóa, chỗ chuyển tiếp nơi xuất phát phổ biến khối u ác tính vòm 2.1.2.2 Tấm niêm mạc Tấm niêm mạc vòm họng dày so với họng miệng họng quản Tấm niêm mạc thành bên thành sau vòm họng biệt hóa thành mạc họng bám vào sọ, ống tai, bờ sau mảnh chân bướm, dây chằng trâm bướm hàm, đầu sau đường hàm móng xương hàm dưới, xương móng, sụn giáp sụn nhẫn Ở phía sau mạc họng có đường đan họng bám vào họng phần xương chẩm 2.1.2.3 Lớp họng Lớp họng gồm hai lớp: lớp ngồi ba cặp khít họng, có thớ vòng; lớp có hai cặp với thớ dọc trâm họng họng Hình 6: Hình minh họa lớp vùng họng [11] 2.1.3 Mạch máu thần kinh vòm họng [13,[14] 2.1.3.1 Động mạch Cấp máu cho họng nhánh động mạch họng lên Các nhánh lên, nhánh hạnh nhân động mạch mặt; nhánh lớn, nhánh họng động mạch hàm trên, nhánh lưng lưỡi động mạch lưỡi 2.1.3.2 Tĩnh mạch Từ đám rối tĩnh mạch họng, cá tĩnh mạch dân máu tĩnh mạch cảnh tĩnh mạch mặt 10 2.1.3.3 Bạch huyết Bạch huyết vùng vòm họng phong phú, lớp biểu mơ có nhiều nang lympho, tập trung nhiều gờ vòi tai, hai thành bên, thành sau, bề mặt vòm tạo nên vòng bạch huyết Waldeyer Hệ bạch huyết vòm tỏa theo ba hướng: – Nhóm đổ vào hạch thành sau họng vào hạch cảnh trên, ngang sọ, khu vực lồi cầu lỗ rách sau – Nhóm dưới: đổ vào hạch cảnh trong, nhị thân Với cấu trúc này, hệ bạch mạch vòm trở thành đường lan tràn tế bào ung thư phía sọ 2.1.3.4 Thần kinh Vận động cảm giác phần lớn vòm họng nhánh từ đám rối họng Đám rối họng nằm khít họng tạo nên nhánh họng thần kinh lang thang thần kinh lưỡi họng nhánh giao cảm từ hạch cổ 2.2 CÁC VÙNG GIẢI PHẪU LÂN CẬN VÒM HỌNG [15,[16] 2.2.1 Vùng giải phẫu phía trước vòm họng Vòm họng liên quan trực tiếp với hốc mũi qua cửa mũi sau Từ có liên quan gián tiếp tới xoang mặt, ổ mắt hố chân bướm – hàm 2.2.2 Vùng giải phẫu phía sau vòm họng Vòm họng liên quan trực tiếp với khoang sau họng, vùng khớp dây chằng đội – chẩm 2.2.2.1 Khoang sau họng Khoang sau họng sọ liên tục với khoang liên kết vùng ngực, nằm mạc trước sống mạc tạng nằm thành sau họng Khoang sau họng mở rộng phía liên tục với trung thất, khoang sau họng xem vùng nguy hiểm Khoang sau họng thơng 16 Hình 10: Hình minh họa khoang nhai [19] 2.2.5.4 Khoang cảnh [19] Khoang cảnh chứa bao cảnh tạo thành từ mạc cổ sâu Nó chạy dọc qua toàn chiều dài cổ kéo dài từ sọ tới cung động mạch chủ Phần xương móng khoang cảnh có liên quan giải phẫu với khoang bên hầu nằm sau khoang bên họng Khoang cảnh thơng phía với ống cảnh lỗ cảnh sọ, chứa động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh, dây thần kinh sọ IX đến XII, chuỗi giao cảm Dây thần kinh sọ X nằm sau – động mạch cảnh, chuỗi giao cảm nằm sau- động mạch cảnh Liên quan giải phẫu thành phần khoang cảnh thường hữu ích để phân định nguồn gốc chích xác khối u khoang Các khối u thần kinh mạch máu tổn thương phổ biến khoang cảnh Các khối u khoang cảnh xương móng gây di lệch mỡ khoang bên họng trước, động mạch cảnh di lệch phía trước vào trong, tĩnh mạch cảnh phía trướcvà phía ngồi 17 Hình 11: Hình minh họa khoang cảnh [19] 2.2.5.5 Khoang mang tai [19] Lá nông mạc cổ sâu tách để bọc khoang mang tai Cùng với tuyến nước bọt mang tai, khoang mang tai chứa dây thần kinh mặt Dây thần kinh mặt mốc giải phẫu chia tuyến mang tai thành thuỳ nơng thuỳ sâu Bởi tuyến mang tai mạc bọc vào giai đoạn muộn trình phát triển phơi nên chứa hạch bạch huyết tuyến Những tổn thương phổ biến khoang mang tai xuất phát từ tuyến mang tai Bởi phần lớn thể tích tuyến mang tai nằm thuỳ nơng theo mặt phẳng dây thần kinh mặt, nên phần lớn tổn thương tuyến nằm thuỳ nông 18 Hình 12: Hình minh họa khoang mang tai [19] Nếu tổn thương khoang mang tai tiến vào khoang bên hầu, thí dụ khối u thuỳ sâu tuyến nước bọt mang tai, đẩy mỡ khoang bên hầu trước vào Tổn thương thuỳ sâu tuyến mang tai phổ biến u tuyến đa hình thái 19 Hình 13: Hình minh họa đối chiếu với hình cắt lớp vi tính mặt phẳng ngang vùng vòm họng [10] 2.3 HẠCH VÙNG CỔ 2.3.1 Giải phẫu phân vùng, phân nhóm hạch cổ [20] Vùng cổ có khoảng 200 – 600 hạch bạch huyết, chiếm 30% tổng số hạch thể 20 Theo Rouviere hạch vùng cổ gồm chuỗi: hạch hàm, hạch cằm, hạch cổ trước nhóm hạch cổ bên Nhóm hạch hàm: tiếp nhận bạch mạch môi, tháp mũi, niêm mạc phần trước hốc mũi, chân răng, vòm cái, vùng sàn miệng, phần di động lưỡi Tất đổ dãy hạch cảnh Nhóm hạch cằm: tiếp nhận bạch mạch cằm, môi dưới, phần cung Tất đổ hạch hàm cảnh Nhóm hạch cổ trước: tiếp nhận bạch mạch phần mềm cổ hạch bên tạng (hạch trước quản, trước bên khí quản, trước tuyến giáp,…) Nhóm đổ vào ống ngự trung thất Nhóm hạch cổ bên: Nhóm hạch quan trọng chẩn đốn điều trị ung thư vòm họng, gồm nhóm chính: + Nhóm cảnh trong: nhóm quan trọng nhất, gồm hạch nằm mặt bờ trước tĩnh mạch cảnh từ khoảng tuyến mang tai đến sau đén cổ Trong nhóm đáng ý nhóm nằm nhị thân thân giáp lưỡi mặt Tại có hạch Kuttner Hạch coi hạch Tất mạng lưới vùng sau họng, vùng vòm họng, vùng amidan, hạch hàm, hạch cằm đổ dãy hạch cảnh + Nhóm hạch gai: tiếp nhận bạch mạch hạc nhị thân, hạch chẩm đổ dãy cổ ngang + Nhóm hạch cổ ngang: tiếp nhận bạchmạch nhóm gai, bạch mạch phận lồng ngực, chi +Nhóm hạch thượng đòn 21 Hình 14: Hình minh họa vị trí phân bố hạch cổ [17] Tuy nhiên phân vùng hạch cổ chia thành vùng có liên hệ với lâm sàng Năm 1991, hệ thống phân loại hạch cổ Robbins đề xuất nhóm Memorial Sloan - Kettering Cancer Group thông qua Ủy ban phẫu thuật đầu cổ tai mũi họng Hoa Kỳ Hệ thống chia hạch cổ thành sáu nhóm dựa ranh giới cấu trúc nhìn thấy phẫu thuật đầu cổ xương, cơ, mạch máu, dây thần kinh… Đây hệ thống phân loại sử dụng phổ biến nay, điều trị xạ trị ung thư vùng đầu cổ [17] Phân loại cụ thể hệ thống sau: Nhóm I: Nhóm hạch hàm – cằm, đó: + Ia: tam giác cằm: giới hạn bụng trước nhị thân xương móng + Ib: tam giác hàm: giwosi hạn xương hàm dưới, bụng trước bụng sau nhị thân Nhóm II: Nhóm hạch cảnh trên, giới hạn bởi: 22 + Phía trước bờ ngồi ức móng + Phía sau bờ sau ức đòn chủm + Phía sọ + Phía ngang mức xương móng Nhóm III: Nhóm hạch cảnh giữa, giới hạn bởi: + Phía trước: bờ ngồi ức móng + Phía sau: bờ sau ức đòn chủm + Phía trên: nagng mức xương móng + Phía dưới: ngang mức khớp giãn nhẫn vai móng Nhóm IV: Nhóm hạch cảnh dưới, giới hạn bởi: + Phía trước: bờ ngồi ức móng + Phía sau: bờ sau ức đòn chủm + Phía trên: ngang mức khớp giáp nhẫn + Phía dưới: xương đòn Nhóm IV lại chia thành: + Nhóm IVa: gồm hạch nhóm IV nằm dọc theo tĩnh mạch cảnh nằm sâu đầu ức ức đòn chủm + Nhóm IVb: gồm hạch nhóm IV nằm sâu đầu đòn ức đòn chủm Nhóm V: Nhóm tam giác cổ sau, giới hạn bởi: + Phía trước: bờ sau ức đòn chủm + Phía sau: bờ trước thang + Phía dưới: xương đòn Nhóm V chia thành hai nhóm nhỏ phân cách bụng vai móng: + Va: gồm hạch phần tam giác cổ sau, hạch chạy dọc theo thần kinh phụ 23 + Vb: gồm hạch chạy dọc theo động mạch cổ ngang Nhóm VI: Nhóm hạch Delphian, nhóm hạch trước khí quản, trước sụn nhẫn, quanh khí quản hay gọi khoang cổ trước, giới hạn bởi: + Phía ngồi: động mạch cảnh + Phía trên: hõm ức + Phía dưới: quai động mạch chủ Hình 15: Hình minh họa phân bố nhóm hạch cổ [21] 2.3.2 Liên quan vùng vòm họng hạch cổ Niêm mạc vùng vòm họng vừa phủ niêm mạc đường hơ hấp đường tiêu hóa Chính chỗ chuyển tiếp nơi xuất phát phổ biến khối u ác tính vòm họng Do vùng vòm họng nơi có hệ thống mạng lưới cạch huyết dày đặc, phong phú nang tân dịch niêm mạc vùng vòm họng tập trung chủ yếu trần vòm quanh vòi Eutaschi nên có tổn thương ác tính vòm họng, tế bào ác tính theo mạng lưới mạch lympho mạch lymhpho ly tâm đổ vào hạch Kuttner Do vậy, hạch Kuttner dễ bị tổn thương tổn thương xuất sớm Khi hạch Kuttner bị tổn thương tế bào ung thư lại tiếp tục xâm lấn di sang hạch lân cận 24 Dòng bạch huyết vùng cổ có đặc điểm chạy chậm khơng có van Vì vậy, hạch bị xâm lấn bạch mạch dễ dàng chảy ngược dòng tạo khả di Do đó, nhóm hạch hàm nhóm hạch gai thường nhóm bị tổn thương sau nhóm hạch cảnh (hạch Kuttner) tế bào ung thư lan tràn sang nhóm hạch cổ ngang, hạch thượng đòn Mặc dù nhóm hạch bị tổn thương bị tổn thương biểu lộ tiến triển bệnh tiên lượng xấu Hình 16: Hình minh họa hướng dẫn lưu bạch huyết vùng cổ [21] 25 Hình 17: Hình minh họa hướng dẫn lưu bạch huyết vùng cổ dọc theo mạch cảnh [10] 26 KẾT LUẬN Cấu trúc giải phẫu vòm họng có liên quan nhiều với vùng xung quanh Hạch vùng cổ chia thành nhóm ứng dụng rộng rãi Hiểu biết rõ giải phẫu không gian vòm họng, vùng lân cận hạch vùng cổ chủ yếu để chẩn đốn xác điều trị giai đoạn bệnh lý u vùng TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Khánh Hòa cộng (2012) Ung thư vòm họng Tai Mũi Họng, xuất lần 2, NXB Giáo dục Việt Nam, 152-160 Nguyễn Bá Đức cộng (2008) Ung thư biểu mơ mũi họng Chẩn đốn điều trị bệnh ung thư, NXB Y học, 100-111 Bùi Diệu (2009) Nghiên cứu số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng ung thư vòm họng bệnh viện K năm 2009, Tạp chí Y học thực hành, 751, 24-27 Nguyễn Văn Hiếu cộng (2015) Ung thư vòm mũi họng Ung thư học, NXB Y học, 107-120 Trịnh Văn Quang cộng (2002) Ung thư mũi họng hay vòm Bách khoa thư ung thư học, NXB Y học, 254-257 Nguyễn Thị Xuyên, Lý Ngọc Kính cộng (2012) Ung thư vòm mũi họng Giới thiệu số bệnh ung thư thường gặp, NXB Y học, 31-47 Trịnh Văn Minh (2010) Hầu Giải phẫu người – tập 1, NXB Giáo Dục, 569-578 Kenneth S Saladin et al (2017) The Upper Respiratory Tract Human Anatomy, 5th Edition, Mc Grow Hill Education, 634 S Jacob (2007) Head and Neck Human Anatomy - A clinicallyOrientated Approach, Churchill LivingStone - Elsevier, 211 10 Anne M.R Agur, Arthur F Dalley (2009) Chapter - Neck Grant's Atlas of Anatomy, 12th Edition, Lippincott Williams & Wilkins 11 John T Hansen, Frank H Netter (2014) Netter's Clinical Anatomy, 3rd Edition, Elsevier 12 Nguyễn Quang Quyền (2013) Hầu Bài giảng Giải phẫu học, NXB Y học, 361-372 13 Nguyễn Văn Huy cộng (2004) Hệ hô hấp Bài giảng giải phẫu học, NXB Y học, 180-181 14 Hoàng Văn Cúc, Nguyễn Văn Huy (2006) Mũi, thần kinh, khứu giác, hầu Giải phẫu người, NXB Y học, 176-177 15 John Craven (2005) Anatomy of the naso- and oropharynx Head and Neck, Anasthesla and Intensive Care Medicine, 6:7, 217-218 16 Katherine Cheesman (2008) Anatomy of the naso- and oropharynx Head and Neck, Anasthesla and Intensive Care Medicine, 9:7, 277-278 17 Richard L Drake, A Wayne Vogl, Adam W M Mitchell (2018) Pharynx, Gray's Basic Anatomy, 2nd Edition, Elsevier, 550 18 Frank H Netter (2014) Atlas of Human Anatomy, 6th Edition, Elsevier 19 Hilda E Stambuk, Snehal G Patel (2008) Imaging of the Parapharyngeal Space Otolaryngol Clin N Am, 41, 77–101 20 Nhan Trừng Sơn cộng (2011) Nạo vét hạch cổ: Phân loại, định kỹ thuật Tai mũi họng – tập 2, NXB Y học, 575-577 21 Keith L Moore, Anne M Agur, Arthur F Dalley (2009) Chapter Neck Esential Clinical Anatomy, 4th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 639 MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH ... ngang vùng vòm họng [10] 2.3 HẠCH VÙNG CỔ 2.3.1 Giải phẫu phân vùng, phân nhóm hạch cổ [20] Vùng cổ có khoảng 200 – 600 hạch bạch huyết, chiếm 30% tổng số hạch thể 20 Theo Rouviere hạch vùng cổ. .. chuyên đề Giải phẫu vòm họng, vùng lân cận hạch vùng cổ nhằm củng cố kiến thức giải phẫu khơng gian để giúp chẩn đốn xác điều trị bệnh lý phát sinh từ vùng 3 NỘI DUNG 2.1 GIẢI PHẪU VÒM HỌNG... lang thang thần kinh lưỡi họng nhánh giao cảm từ hạch cổ 2.2 CÁC VÙNG GIẢI PHẪU LÂN CẬN VÒM HỌNG [15,[16] 2.2.1 Vùng giải phẫu phía trước vòm họng Vòm họng liên quan trực tiếp với hốc mũi qua cửa