GIẢI PHẪU MI mắt, hốc mắt và NHỮNG BIẾN đổi TRONG BỆNH mắt DO BASEDOW

Phần trung mô trong nếp này đượcchia ra thành một vài loại mô: sụn trước, và cân vách hốc mắt phía trước.Trong suốt tháng thứ hai của thai kì, lớp trung mô vẫn tiếp tục phát triểnbắt

MỞ ĐẦU

Giải phẫu của mi mắt và nhãn cầu rất quan trọng trong quyết định cáchtiếp cận phẫu thuật đối với các bệnh mắt Do đó, hiểu biết về các mối quan hệgiải phẫu khác nhau cũng như các quá trình sinh lý chức năng sẽ giúp cácphẫu thuật viên thực hiện nhiều thao tác trong quá trình phẫu thuật Cùng với

sự tiến bộ của công nghệ, các hiểu biết về giải phẫu sinh lý của mi mắt và lệbộ ngày càng phong phú, những nghiên cứu về những biến đổi giải phẫu liênquan đến bệnh lý như trong bệnh mắt do Basedow (Thyroid RelatedOrbitopathy – TRO) ngày càng phát triển Trong chuyên đề này, chúng tôixem xét các đặc điểm giải phẫu mi mắt, các quá trình vận động biển đổi của

mi mắt và ảnh hưởng của bệnh Basedow lên mi mắt và và tổ chức hốc mắt,đặc biệt là quá trình viêm, tăng sinh sơ sẹo liên quan đến bệnh Basedow, lànguyên nhân thất bại chủ yếu trong phẫu thuật điều trị co rút mi mức độ vừa

và nặng

I GIẢI PHẪU SINH LÝ MI MẮT

Mí mắt là 1 tổ chức mô mềm bảo vệ nhãn cầu và phía trước của hốcmắt Mi mắt được giới hạn với các tổ chức hốc mắt bởi cân vách hốc mắt.Tất cả các cấu trúc từ phía bề mặt da tới phần cân vách hốc mắt đều thuộc

về cấu tạo của mi mắt Lớp da vùng quanh mi và cơ vòng mi được coi làmột phần của mi mắt Tuy nhiên, về mặt giải phẫu, cân vách hốc mắt khôngkéo dài toàn bộ chiều dài của mí mắt và không mở rộng tới phía trên sụn.Bên cạnh đó, vị trí góc trong mắt được chia thành nhiều lớp riêng biệt khó

để phân biệt thuộc hốc mắt hay mi mắt Theo y văn, mi mắt được phân chiavới hốc mắt bởi phần cân vách Nhưng trên thực tế, các cấu trúc của mi mắt

từ kết mạc tới da mi tạo thành một phức hợp với chức năng duy nhất cả vềgiải phẫu và sinh lý

1.1 Mô học mi mắt

Mi trên và mi dưới phát triển từ lớp trung mô phía trên và phía dướicủa đĩa thị ở tuần thứ 4 đến thứ 5 của thời kì bào thai Mô liên kết giữa cácnếp gấp này được cho rằng có nguồn gốc từ liềm thần kinh (neutral crestorigin), phát triển về phía thái dương mũi và phía hàm trên rồi mở rộng raphía trước để tiếp nối với phần hốc mũi Phần trung mô trong nếp này đượcchia ra thành một vài loại mô: sụn trước, và cân vách hốc mắt phía trước.Trong suốt tháng thứ hai của thai kì, lớp trung mô vẫn tiếp tục phát triểnbắt đầu từ phía góc mắt ngoài Các phần này sẽ tiếp tục phát triển về phíatrước với tốc độ phát triển và biệt hoá khác nhau và kéo dài về phía trong.Các mạch máu và các đại thực bào sẽ đi vào nếp này vào tháng thứ ba củathai kì Cơ vòng cung mi phát triển từ trung mô của cung tạng thứ hai, và dichuyển vào mi mắt vào tuần lễ thứ mười của thời kì bào thai Các sợi thầnkinh cũng được đi vào vùng mi trong khoảng thời gian này, kết nối với cácđầu tận của thần kinh vận động ở phần mạch máu kết mạc và trong phần cơ

vòng cung mi Cơ nâng mi trên được phát triển từ phần trung mô của hốcmắt, phân biệt với nguyên thuỷ của cơ trực trên Phần cân cơ nâng mi dichuyển vào phần mi mắt, phát triển các liên kết với tổ chức trước sụn và cơvòng cung mi Phần nếp mi tiếp tục mở rộng và cuối cùng kết nối với phần

bờ mi bằng các thể liên kết tại tuần thứ mười của bào thai, từ đó tạo thành

sự ngăn cách mắt với nước ối

Bắt đầu từ tuần thứ mười trở đi, lông mi đầu tiên sẽ xuất hiện trên bề mặtcủa biểu mô dọc theo chiều dài bờ mi Hình dáng lông mi được hình thành từ

sự xâm nhập và phát triển của các tế bào biểu mô, dọc theo lớp màng đáy nằmdưới lớp trung mô Các tế bào hình cầu chế tiết nhầy bắt đầu xuất hiện ở kếtmạc từ tuần thai thứ 11 Tuyến Meibomian xuất hiện như các chồi biểu mô tạituần thứ 13 của thai kì trong khi tuyến Moll và Zeiss xuất hiện tại tuần thaithứ 15 và liên quan với sự phát triển của lông mi Thể liên kết mi mắt bắt đầuphân chia dọc theo bờ mi phía trước trong suốt tháng thứ 5 của thai kì

1.2 Hình thể ngoài của mi mắt

Mi mắt có 2 mặt: trước và sau, 2 góc: trong và ngoài, bờ tự do

Mặt trước: Giới hạn không rõ rệt, về phía trên có thể coi mi trên bắt đầu

từ bờ dưới cung lông mày trở xuống, mi dưới thì bắt đầu từ rãnh mi dưới trởlên Mỗi mi có một nếp da song song với bờ tự do, nếp này hằn rõ khi mở tomắt gọi là nếp gấp mi Nếp gấp mi trên sâu hơn nếp gấp mi dưới [8]

Mặt sau: có kết mạc mi phủ kín Bình thường kết mạc mi màu hồng, trơn,bóng Khi nhắm mắt độ cong của mặt sau áp sát vào phần trước nhãn cầu

Góc ngoài: cách thành ngoài hốc mắt 6 -7 mm về phía trong và cáchkhớp nối trán – gò má 10mm

Góc trong: có cục lệ và nếp bán nguyệt Cục lệ là một khối hình bầu dục,màu hồng, kích thước 3 x 5 mm, bề mặt không đều, trên niêm mạc có phủ vài

sợi lông mịn Nếp bán nguyệt là một nếp kết mạc hình liềm, nằm ngoài cục lệ.Nếp bán nguyệt tạo với kết mạc nhãn cầu túi cùng sâu độ 2 mm.

Bờ tự do của mi mắt: Khi nhắm mắt, hai bờ tự do của hai mi sát vàonhau hình thành một đường cong quay lên trên và ra sau Khi mở mắt hai bờ

tự do tách nhau ra tạo thành một hình thoi nằm ngang

Ở người trẻ tuổi, độ rộng khe mi theo chiều dọc từ 10 đến 11 mm,nhưng theo thời gian, mi trên có xu hướng sụp xuống, độ rộng khe mi chỉ còn

8 đến 10 mm Khe mi phát triển kích thước hoàn chỉnh đến năm 15 tuổi vớichiều dài khoảng 30 đến 31 mm Mi trên và mi dưới tạo với nhau một gócxấp xỉ 60° Ở phía ngoài góc này ôm vào bề mặt nhãn cầu nhưng ở phía trong

nó có xu hướng tách khỏi bề mặt nhãn cầu khoảng 5 đến 6 mm Khe mi có xuhướng hơi chếch nhẹ lên trên khi đi ra phía ngoài, do vậy góc ngoài thườngcao hơn góc trong 2 đến 3 mm Ở vị trí nguyên phát, rìa mi trên thường nằm ởrìa trên giác mạc đối với trẻ nhỏ, và nằm dưới rìa trên giác mạc 1,5 đến 2 mm

ở người lớn Bờ mi dưới nằm ở ngang rìa dưới của giác mạc

Bờ mi có độ dày khoảng 2 mm Ở phía sau, rìa bề mặt sụn được che phủbởi lớp biểu mô kết mạc và bị gián đoạn bởi lớp tuyến meibomian Ở phíatrước, bờ mi được che phủ bởi phần da mi bắt đầu từ lông mi Phía trước vàphía sau sụn được phân chia bởi một đường mờ gọi là đường xám, là nơi đi racủa lông mi

Hình 1: Thiết đồ cắt dọc của mi mắt trên

1.3 Giải phẫu của mi mắt

1.3.1 Da mi

Da mi mắt là phần da mỏng nhất trong cơ thể Phần mỏng nhất phần tiếpgiáp với bờ tự do mi chỉ khoảng 0.3 mm và tăng dần lên đến bờ dưới cungmày, độ dày da ở khu vực phía trên sụn là khoảng 0,8 mm, dưới lông mày làkhoảng 1 - 1,3 mm [9] Da mi dễ di động, có mạng lưới mạch máu phong phú

Da mi có lông ngắn, tuyến bã, tuyến mồ hôi, bám dính lỏng lẻo vào cơ vòng

mi ở phía dưới Ở người cao tuổi, các sợi tạo keo, sợi chun bị thoái hóa nên dacàng lỏng lẻo rủ xuống làm biến đổi hình thể, che phủ lên nếp gấp mi tạo nêntình trạng sa trễ mi trên

Lớp mô dưới da mi là một lớp tế bào liên kết thưa và mỏng kết nối lớp

cơ bên dưới và lớp trung bì Trong lớp cơ liên kết này không chứa mỡ chophép cả dịch mô bình thường và các loại dịch mô bệnh lý sau chấn thương,sau phẫu thuật và viêm nhiễm dễ dàng thấm qua, lan rộng, do đó mi dễ bịsưng nề nhanh chóng khi bị những tổn thương tại chỗ và lân cận [22]

1.3.2 Cơ vòng mi

Cơ vòng cung mi là một phức hợp các bản sợi chạy vòng quanh mắt nằmngay bên dưới da mi và nằm trong tổng thể hệ cân cơ vùng mặt (Superficialmusculoaponeurotic system - SMAS), là một phần của phức hợp cân cơ vùngđầu che phủ nửa mặt trên Phía trên cơ vòng cung mi tiếp nối với cân cơ trán

và phía ngoài tiếp nối với cân cơ thái dương Phía dưới SMAS tiếp nối vớicân cơ vùng cổ và nửa mặt dưới SMAS cung cấp các cơ giúp biểu cảm khuônmặt, nó chia tổ chức mỡ dưới da thành hai lớp là lớp bề mặt và lớp sâu Từ cơvòng cung mi toả ra các thớ sợi đi xuyên qua lớp mỡ dưới da và đi vào phầndưới da mi Các sợi thần kinh vận động cơ vùng mặt cũng nằm phía trướcdưới của SMAS

Hình 2: Giải phẫu cơ vòng mi

Về giải phẫu, cơ vòng cung mi được chia làm bốn phần, ba phần liên tiếp

nhau và một phần tách biệt Phần liên tiếp nhau bao gồm phần hốc mắt, phần

trước cân vách và phần trước sụn Phần tách rời chính là một phần của cơ

Riolan Phần hốc mắt của cơ vòng mi nằm ngay trên bờ xương ổ mắt, nó toả

ra từ mỏm trán xương hàm trên ở phía trước của mào lệ trước, từ mỏm ổ mắt

của xương trán, và từ dây chằng mi trong Các bó sợi chính đi vòng quanh ổ

mắt tạo thành vòng elip liên tục Tại đây có sự phân bố thần kinh của nhánhthái dương và nhánh gò má của dây thần kinh mặt để chi phối cho cơ vòngmi.

Phần mí mắt của cơ vòng mi góp phần tạo nên nếp mí động Các thớ sợitrải theo hướng vòng tròn quanh mỗi mắt thành một nửa hình elip và cố địnhvào dây chằng mi trong và dây chằng mi ngoài Mặc dù phần mí mắt của cơvòng mi tại mỗi mi mắt có hình dáng cấu trúc giải phẫu đơn giản, nhưngthông thường tổ chức này được chia thành hai phần là phần trước sụn và phầntrước cân vách hốc mắt

Phần cơ vòng cung mi trước cân nằm phía trên cân vách hốc mắt ở cả

mi trên và mi dưới, và các sợi này toả theo hướng vuông góc với bờ trên và

bờ dưới của dây chằng mi trong Phía dưới của phần cơ vòng trước vách đi ra

từ một đầu của dây chằng mi chung Các sợi phía sau gắn với tổ chức sợicollagen dày đặc của phần trên túi lệ Phần cơ vòng trước cân vách xuất hiện

từ hai đầu của mi trên là đầu phía trước và đầu phía trên, nổi bật hơn và pháttriển thành một bản rộng từ phía trên bề mặt của dây chằng mi chung Bờ trêncủa dây chằng mi trong hợp nhất với đáy túi lệ bởi một lớp cân mạch sợi màkhi co thắt, phần nằm ở phía sâu của cơ vòng trước vách kéo phần túi lệ, gópphần vào cơ chế tạo lực hút của túi lệ Các sợi phía trên và phía dưới của phần

cơ vòng trước vách chạy theo hình vòng cung quanh mắt và đan xen với nhau

ở phía ngoài Cấu trúc này có thể không rõ ràng trong phần lớn cá thể Từhướng phân bố của nó, cơ vòng mi mắt phần trước cân vách có chức năng đốikháng với lực kéo của cân cơ nâng mi mắt Ngoài ra nó cũng góp phần vào cơchế bơm hút của túi lệ tại các vị trí bám của các thớ sợi vào túi lệ

Cơ vòng mi phần trước sụn nằm bao quanh ở phía trước đĩa sụn Các sợinày nằm ở cả mi trên và mi dưới đều được gắn vào dây chằng mi trong thôngqua các đầu phía nông và các đầu ở sâu Các đầu phía nông chạy ra từ góc

trong và duy trì vị trí của nó ở phía trước của dây chằng mi trong, toả rộng ratoàn bộ mi rồi hoà vào tại dây chằng mi ngoài tạo thành một góc hẹp gần nhưsong song với mặt phẳng nằm ngang.

Shinohara và cộng sự đã quan sát trong 133 mẫu và ghi nhận thấy từphía góc trong tới góc ngoài các sợi Horner phát sinh từ bản sụn ngắn dọctheo rìa mi mắt, ít nhất một số sợi trong đó là các sợi của cơ Riolan Ahl vàcộng sự quan sát thấy hầu hết các sợi cơ của Horner gắn trực tiếp vào các tấmsụn, nhưng trên phẫu tích một số xác chết nhận thấy có sự liên tục với các sợi

cơ Riolan và tổ chức cơ vòng trước sụn Cơ Horner dày khoảng 2.5 mm vàcao khoảng 6 mm Các sợi của nó bao quanh phần ba phía trong của lệ quảntrước khi chúng kết hợp với nhau để đi vào lệ quản chung Một số sợi của nócũng hợp nhất với bờ sau của dây chằng mi trong để phủ lên đáy của túi lệnhưng không chèn vào túi lệ Các sợi cơ Horner dính vào mặt trên và mặtdưới của lệ quản chung tại nơi nó xuyên qua rìa sau của dây chằng mi trongtới túi lệ Cơ Horner tiếp tục che xung quanh phía trước của mào lệ ngay rìasau của dây chằng mi trong, một số sợi tiếp tục đi ra sau khoảng 3 đến 5 mmdọc theo thành trong ổ mắt Trên đường đi đến mào lệ trước, một vài cấu trúckhác nối vào bờ sau của dây chằng mi trong và bản cơ Horner tạo thành mộtmấu được mô tả tương tự như sừng cơ nâng mi Chúng bao gồm sừng trongcủa cân cơ nâng mi, lớp trước của cân vách hốc mắt và dây chằng mi trong

Cơ Horner giúp duy trì hình dáng của góc mắt và sức căng của mi, giúp mimắt ôm vào bề mặt nhãn cầu khi nhắm mắt Nó cũng đóng vai trò vào cơ chếbơm của lệ quản thông qua sự kết nối với lệ đạo và các bó sợi đính vào phíasau của dây chằng mi chung và phía sau của túi lệ Trương lực cơ đầy đủ làđiều cần thiết để giữ vị trí mi trên ở trên giác mạc cũng như duy trì chức năngcủa lệ quản Cơ vòng mi co làm hẹp khe mi, nhắm mắt Chi phối cơ vòng mi

là dây thần kinh số VII Khi liệt VII, cơ vòng mi bị liệt tạo ra hiện tượng mắt

nhắm không kín Trong phẫu thuật cần tôn trọng và bảo tồn tối đa cơ vòng mi

để đảm bảo chức năng và thẩm mỹ mắt

1.3.3 Cơ nâng mi trên

Cơ nâng mi trên nguyên uỷ từ cánh nhỏ xương bướm phía trên vòngZinn và ở phía trên ngoài của ống thị giác Cơ nâng mi có dài khoảng 36 mm.Chiều rộng phía đầu cơ khoảng 4mm và về phía giữa thân cơ rộng khoảng 8

mm Khi đi về phía trước nó duy trì kích thước tương đương với kích thướccủa cơ trực trên Không giống như cấu trúc của cơ trực, cơ nâng mi trênkhông có cấu trúc lớp nhưng khá đồng nhất trong suốt chiều rộng của cơ Dọctheo một phần ba trước của cơ nâng mi trên, sau dây chằng Whithnall là mộtlớp mô xơ mỏng phân chia và kết nối giữa cơ nâng mi trên và cơ trực trên.Càng về phía trước nó càng trở nên dày hơn cho đến khi nó che phủ toàn bộ

cơ nâng mi ở phía trên và cơ trực trên Hwang và cộng sự gọi lớp mô xơmỏng này bằng thuật ngữ màng cân nối Màng này hoạt động như một dâychằng cho phép phối hợp vận động với mi trên trong việc thay đổi vị trí của

mi mắt theo chiều dọc Từ đây cũng có các sợi chạy xuống phía dưới 2mm tạothành dây chằng để đính vào kết mạc cùng đồ trên Ngay sau bờ trên ổ mắt,

cơ nâng mi trên mở rộng kích thước lên tới 18 mm Kakizaki và cộng sự (78)

đã lưu ý rằng tại phía ngoại biên, cơ nâng mi được chia thành hai lớp là lớptrên và lớp dưới được cách nhau bởi một lớp mô liên kết Lớp phía trên tiếptục đi vào cơ nâng mi, nhưng lớp phía dưới lại đi vào cơ Muller Tại điểm này

có sự dày lên của các tấm cơ xung quanh cơ nâng mi Cấu trúc này chạy theochiều ngang đi qua phía trên hốc mắt và gắn vào phía trong của cân vách hốcmắt xung quanh ròng rọc, và sau đó vào nang của tuyến lệ và màng xươngtrán Cấu trúc này bám chặt vào bản cơ nâng mi dọc theo bề mặt phía trong vàphía ngoài, nhưng ở phần giữa cơ liên kết này lại khá lỏng lẻo Nó tạo thànhdây chẳng ngang phía trên của dây chằng Whitnall Một lớp cân mỏng đi từ

dây chằng Whitnall xuống phía dưới bao quanh túi mỡ trước cân vách, sau đó

đi lên trên và chèn vào bờ ổ mắt Khi các sợi của nó đi xuyên qua túi mỡtrước vách, nó dính vào vách ngăn các tiểu thuỳ mỡ Cấu trúc này có thể cùngvới các lớp của cân vách để co kéo túi mỡ khi mắt nhìn xuống dưới, giúp chomắt không bị phồng lên của mô mỡ mí mắt

Hình 3: Giải phẫu cơ nâng mi trên

Ở phía ngoài, một số sợi của dây chằng Whitnall hoà vào bao và dâychằng treo tuyến lệ và với cơ vòng mi của bờ ổ mắt trên ở phía trên của tuyến

lệ Một số sợi tiếp tục đi xuống phía dưới tới mỏm ổ mắt ngoài và hệ thốngròng rọc của cơ trực ngoài Dây chằng Whitnall đóng vai trò quan trọng trongchức năng treo của hệ thống cân ổ mắt phía trên Các dải xơ mở rộng từ cơnâng mi trên tới khu vực dây chằng Whitnall thông qua các vách ngăn tiểuthuỳ của túi mỡ trước cân vách đi vào bờ trên ổ mắt

Vai trò chính xác của dây chằng Whitnall vẫn là một vấn đề gây tranhcãi Tuy nhiên nó được cho rằng có vai trò trong việc hỗ trợ cho hệ thống cân

cơ vùng mặt để duy trì cấu trúc giải phẫu của ổ mắt trên Mặc dù cấu trúc nàyđược cho là giúp chuyển vector lực của cơ nâng mi trên từ hướng ngang củahốc mắt thành hướng thẳng đứng của mi mắt Một số bằng chứng cho thấynhãn cầu cung cấp một vector quan trọng để chuyển hướng lực kéo của cơ

nâng mi Điều này giải thích cho sự xuất hiện của sụp mi, cạn cùng đồ vàgiảm thể tích hốc mắt sau phẫu thuật múc nội nhãn Từ mối liên quan về cấutrúc giải phẫu, dây chằng Whitnall có chức năng như một cái võng hỗ trợ chocân cơ nâng mi nhưng cho phép xoay ra trước và ra sau.

Từ dây chằng Whitnall, cân cơ nâng mi tiếp tục đi xuống phía dướikhoảng 14 – 20 mm Kakizaki và cộng sự đã báo cáo ở mi trên của ngườichâu Á, cân cơ nâng mi chưa hai lớp riêng biệt, lớp trước dày hơn lớp sau Cảhai lớp chứa các sợi cơ trơn nhưng tập trung nhiều hơn ở lớp sau Tác giảcũng đưa ra giả thuyết sự căng cơ ở hai lớp có thể được điều chỉnh độc lập.Chức năng của lớp trước chủ yếu để tạo lực kéo lên túi mỡ trước cân trongkhi lớp sau được cho là có chức năng chính trong việc kéo mi Ở mi trênngười châu Âu, ngoại trừ những trường hợp hiếm gặp, cân cơ nâng mi thườngchỉ chứa một lớp duy nhất bao gồm các sợi cơ trơn chạy dọc bề mặt phía sau

Ở phía dưới dây chằng Whitnall, cân cơ nâng mi dính với cơ Muller ởphía dưới bởi tổ chức lên kết lỏng lẻo có thể bị phá vỡ trong quá trình bóctách cơ Tổ chức này thường chứa đựng các mô mỡ có thể dính vào cân cơnâng mi hoặc thâm nhập vào cơ Muller Thỉnh thoảng lớp mỡ này quá phát cóthể nhầm với túi mỡ trước cân Ở phía trước, cân cơ nâng mi tách biệt với cânvách hốc mắt bởi túi mỡ trước cân, và tách biệt cơ vòng mi ở phía trên sụnbởi lớp mô liên kết thưa Ở một số cá thể, từ phía trên bở trên sụn 2 – 3 mm,cân cơ nâng mi mỏng dần từ và tiếp tục đi xuống phía dưới trở thành một lớpmàng mỏng và trượt phủ lên cơ vòng mi

Chỉ có một tỷ lệ phần trăm nhỏ của các sợi cuối cùng của cân cơ nâng mi

đi trực tiếp vào sụn Vị trí các sợi này đi vào sụn nằm chủ yếu ở hai phần badưới của bề mặt trước sụn, nhưng hầu hết chúng dính chặt vào vị trí phía trên

bờ mi khoảng 3 – 5 mm Thêm vào đó cân cơ nâng mi chèn vào tổ chức trước

sụn tạo thành các bó dọc theo phía dưới sụn khoảng 3 – 4 mm Bắt đầu từphía trên bờ trên sụn khoảng 2 – 3 mm, cân cơ nâng mi cho rất nhiều các sợi

tổ chức liên kết ra phía trước và xuống dưới chèn vào phía bề mặt của cânvách hốc mắt và phần tổ chức trước sụn

1.3.4 Cơ Müller

Các cơ trơn chi phối bởi hệ thần kinh giao cảm tồn tại ở cả mi trên và midưới Ở mi trên, cơ Müller trên sụn bắt đầu từ dưới bề mặt của cơ nâng mitrên ngay trước dây chằng Whitnall Ở đây các sợi cơ cơ vân ở lớp dưới của

cơ nâng mi và các sợi cơ trơn của cơ Muller có thể đan xen vào nhau ở phía

bề mặt và lên tới phía trên cách dây chằng vài milimet Các sợi cơ Müllerchạy xuống phía dưới, ở phía sau của cơ nâng mi và sự liên kết trở nên lỏnglẻo Cơ Müller có chiều dài từ 8 đến 12 mm, dày từ 0.5 – 1.0 mm và trải dàigần hết chiều rộng của sụn mi Các sợi cơ trơn được xen kẽ với các mô liênkết, tế bào mỡ và rất nhiều mạch máu Ở phía trong và phía ngoài, các sợi cơtrơn kéo dài dọc theo cân vách hốc mắt tới hệ ròng rọc của cơ trực trong và cơtrực ngoài Khoảng giữa cơ Müller và kết mạc và khoảng giữa cơ Müller và

cơ nâng mi là một lớp mao mạch sợi mỏng Cơ Müller chèn vào rìa truớc của

bờ trên sụn thông qua tổ chức liên kết dày đặc kết hợp với các sợi collagencủa sụn Vùng này có chiều dài từ 0.5 – 2.5 mm và dày khoảng 0.1 – 0.5 mm.Cân trước sụn là một lớp xơ mỡ mỏng có tính đàn hồi được kéo dài từ cơMüller xuống bao quanh các mạch máu ngoại vi và bám dọc theo mặt trướcsụn, tách biệt với cân cơ nâng mi Haramoto và các cộng sự đã đề xuất một hệthống treo đàn hồi kép của mi mắt trong đó lực treo mi chính là của cơ nâng

mi và được gia cố thêm bởi lực treo của cơ Müller phần cân trước sụn

C Muller ơ

Đi m bám c a dây ể ủ

ch ng Lockwood ằ

Hình 4: Giải phẫu cơ Muller

Ở mi dưới, các sợi cơ trong xuất hiện dọc theo bề mặt phía trước của cânvách hốc mắt ngay gần dây chằng Lockhood Chúng tạo thành một tấm rấtmỏng, không liên tục dính vào bề mặt phía sau của cân vách hốc mắt Từ dâychằng Lockwood, các sợi cơ mở rộng lên phía trên và kết thúc tại vị trí cách

bờ dưới sụn khoảng 2 – 5 mm Đôi khi các sợi cơ trơn có thể kéo dài đến bờdưới sụn Cơ Muller ở mi trên và mi dưới hoạt động thông qua các sợi củadây thần kinh giao cảm có nguồn gốc từ chuỗi giao cảm cột sống thông quacác đám rối động mạch cảnh trong

Matsuo đã chỉ ra sự kéo dài của cơ Muller đã gây ra các xung điện cơ tạo

ra bởi sự co thắt không chủ động của cơ nâng mi trên Ông cho rằng cơMuller hoạt động như một trục chính nối tiếp của cơ nâng mi Theo giả thuyếtnày, sự co thắt chủ động của cơ nâng mi lúc mở mắt tạo ra một xung thần kinhhướng tâm tới nhân sinh ba ở não giữa, gây ra sự kích thích tiếp theo tới nhântrung tâm tại phức hợp nhân dây thần kinh vận nhãn Điều này dẫn đến sự cothắt không chủ động của cơ nâng mi trên dưới dạng phản xạ co liên tục Do

đó, cơ nâng mi ở trạng thái co cơ không chủ động nhằm đảm bảo độ rộng khe

mi đòi hỏi một cơ chế kích thích bổ xung thông qua vòng phản xạ của cơMuller

1.3.5 Cân vách ngăn ổ mắt

Cân vách hốc mắt là các sợi xơ mỏng được cấu tạo như màng liên kết.Phía trên cân vách hốc mắt bám vào màng xương hốc mắt, phía dưới liên tụcvới cân cơ nâng mi trên cách sụn mi 10 – 12 mm.Túi mỡ hốc mắt nằm phíatrước cân cơ nâng mi trên và phía sau cân vách hốc mắt Vách hốc mắt ngănkhông cho mỡ hốc mắt ra trước và xuống dưới Khi vách hốc mắt thoái hóatheo tuổi, nhất là giữa mi sẽ gây thoát vị mỡ hốc mắt [12] [10] [8]

1.3.6 Đệm mỡ ổ mắt

Mi trên thường có hai đệm mỡ: Đệm mỡ trong (medical fat pad) và đệm

mỡ ngoài (Preaneurotic fat pad), còn gọi là đệm mỡ trước cân Đệm mỡ trongnhạt màu hơn và chứa nhiều mạch máu hơn do chứa nhiều xơ và nằm gầncung động mạch mi mắt Đệm mỡ này thường thoát vị qua vách ngăn bị yếutạo nên bọng mỡ trong Đệm mỡ ngoài lớn hơn, có màu vàng hơn do lượng

xơ ít và ít mạch máu hơn đệm mỡ trong Trên lâm sàng đệm mỡ ngoài nằmtrực tiếp trên bề mặt của cơ nâng mi và dưới cân vách ổ mắt Đây là mốc giảiphẫu quan trọng để tìm cân cơ nâng mi trong phẫu thuật vùng mi mắt

Khi phẫu thuật vùng mi mắt, cần phân biệt rõ giữa tuyến lệ và đệm mỡhốc mắt Tuyến lệ ở phía ngoài hơn, màu hồng sẫm và chia thành các thùytuyến, còn đệm mỡ thì có màu vàng, nhiều mạch máu và không chia thành cácthùy nhỏ như tuyến lệ [12] Bất kỳ một tác động vào tuyến lệ có thể gây nêntình trạng khô mắt cho bệnh nhân [13]

* Sụn mi bao gồm các mô xơ sợi dày khoảng 1.0 – 1.5 mm tạo nên cấu

trúc của mí mắt Sụn mi dài khoảng 25 mm và có độ cong nhẹ ôm vào bề mặtnhãn cầu Chiều cao của sụn mi trên là 8 - 12 mm và chiều cao của sụn midưới là 3.5 – 5.0 mm Chiều cao trung bình của sụn mi trên ở người châu Á là9.2 mm, thường thấp hơn so với người chấu Âu (11.3mm) (54) Ở góc trong

và góc ngoài, sụn mi thu gọn lại rồi hoà vào dây chằng mi Khi đĩa sụn tiếpcận với dây chằng mi, chúng mở rộng về phía vùng rìa và thu hẹp ở phía bềmặt tạo thành thiết diện mặt cắt có hình tam giác Trong mỗi tấm sụn là cáctuyến Meibomian với khoảng 25 tuyến ở mi trên và 20 tuyến ở mi dưới Đây

là tuyến tiết chất nhờn không liên quan tới các nang lông mi Mỗi tuyến làmột tiểu thể đa thuỳ và đổ vào ống trung tâm và đổ ra ở bờ mi sau ở phía sauđường xám Chúng tạo ra lớp lipid của màng phim nước mắt TuyếnMeibomian được chi phối bởi thần kinh giao cảm và thần kinh cảm giác cũng

như bởi các sợi phó giao cảm tuơng tự như với tuyến lệ

Hình 6: Sụn mi cùng với dây chằng mi trong và dây chằng mi ngoài

Mặc dù các tuyến Mebomian thường không liên quan với lông mi, đôikhi chúng có thể trở thành một cấu trúc lông tuyến bã 12 Những trường hợphàng lông mi kép bẩm sinh hoặc những trường hợp hàng lông mi kép mắcphải thường liên quan tới một tình trạng viêm bờ mi mãn tính, hàng lông miphía trước nằm sai vị trí mọc ra từ các lỗ tuyến Meibomian Đây có thể là sựthoái triển dị sản của một tuyến bã nhờn đặc biệt trở thành cấu trúc lông tuyến

bã Tắc nghẽn ống tuyến Meibomian có thể gây ra bởi lipid hoặc các mảnhvụn tế bào hoặc do sự bất thường của quá trình sừng hoá hoặc nhiễm trùng sẽgây ra chắp mi

* Dây chằng mi: Các dây chằng mi tăng cường hoạt động cho mi mắt.

gồm dây chằng mi trong và dây chằng mi ngoài

- Dây chằng mi ngoài là một bó những sợi xơ màu trắng dài độ 7 mm,rộng 3 mm Dây chằng nối với cực ngoài của 2 sụn mi trên và sụn mi dưới,rồi kéo dài ra phía ngoài tận đính vào củ hốc mắt hay củ má Witnall

- Dây chằng mi trong xuất phát từ hai sụn mi trên và mi dưới bằng hai lá

Dây ch ng mi trong ằ

Sụn mi dưới Dây chằng mi ngoài Sụn mi trên

xơ đàn hồi Mỗi lá xơ dài độ 8mm trong chiều dày của lá này có một ống lệquản Các lá này hợp nhất thành một gân độc nhất hướng vào phía trong rồitách đôi để dính vào thành trong hốc mắt bằng hai gân: gân trực tiếp và gânquặt sau Gân trực tiếp là một mốc quan trọng trong phẫu thuật túi lệ, dàikhoảng 7.8 mm, bám tận vào mào lệ trước Gân quặt sau dài khoảng 5 mm,tách ra từ mặt sau của gân trực tiếp và tận dính vào phần trên của mào lệ sau.

Hình 7 Giải phẫu sụn và các dây chằng mi

Kakizaki (2009) [15]

1.3.8 Kết mạc

Kết mạc là lớp niêm mạc trong suốt nằm ở mặt sau mi Ở mi trên, kếtmạc chạy lên trên rồi quặt xuống dưới phủ trước nhãn cầu xung quanh giácmạc tạo thành túi cùng kết mạc mi trên Ở mi dưới, kết mạc đi xuống dưới vàquặt ngược lên trên tạo thành túi cùng kết mạc mi dưới Kết mạc mi nối với

da ở sau đường xám Kết mạc cùng đồ lỏng lẻo cho phép mi và nhãn cầu cóthể vận động dễ dàng

- Nguồn từ động mạch mặt (nhánh của động mạch cảnh ngoài): Cácnhánh cuối của động mạch mặt cho các nhánh nuôi dưỡng mi dưới và nối vớicác nhánh của động mạch mắt bởi động mạch góc mắt trong.

1.4.2 Tĩnh mạch

Ở mi mắt có hai mạng tĩnh mạch:

- Mạng tĩnh mạch nông: ở mi trên mạng tĩnh mạch nông chạy trước cơvòng mi, đổ về các nhánh tĩnh mạch góc mắt, về rẽ trên và dưới tĩnh mạchmắt và mạng tĩnh mạch thái dương ở ngoài Ở mi dưới mạng tĩnh mạch nông

mạch lệ - hốc mắt.

1.4.3 Bạch huyết

Bạch huyết mi mắt gồm có hai hệ thống chính gồm: Đám rối bạchhuyết nông trước sụn, dẫn lưu bạch huyết cho da và cơ vòng mi Đám rốibạch huyết sâu sau sụn: Dẫn lưu bạch huyết cho sụn mi và kết mạc

thuộc vào lớp ở trước vách ngăn dày hay mỏng, gần như vuông góc với cácthớ cơ vòng, đi về phía bờ tự do và chui vào sụn mi đến cách bờ mi khoảng 3

- 4 mm Mi trên có 5 sợi: sợi to nhất ở giữa mi gần vuông góc với bờ mi ởphía dưới đồng tử, hai sợi nhỏ ở phía trong và phía ngoài nằm cách sợi giữa 5– 6 mm, một sợi nhỏ ở phía ngoài cùng gần góc mắt ngoài Kích thước các sợinhỏ từ 0.1 – 0.3 mm và không đều nhau Mi dưới có 4 sợi: sợi to nhất nằm ở1/3 giữa mi, hai sợi phía trong và phía ngoài nhỏ hơn nằm cách sợi giữa 5 -6mm, một sợi nhỏ phía ngoài cùng gân góc mắt ngoài Các sợi thần kinhthường đi kèm một động mạch nhỏ tạo nên những bó mạch thần kinh nhỏ Cóthể bảo tồn được tất cả các sợi thần kinh này trong phẫu thuật tạo hình vùng

mi mắt [8], [17]

- Thần kinh giao cảm: Từ hạch cổ các nhánh thần kinh giao cảm đi theođộng mạch mắt rồi chia nhánh cho các cơ trơn trong ổ mắt và các mạch máu.Thần kinh giao cảm chi phối cơ Muller, khi liệt giao cảm bệnh nhân có sụp minhẹ [8]

Hình 9: Giải phẫu dây thần kinh V

mí thường thấp hơn và cách bờ mi khoảng 4 đến 5 mm Phía ngoài nếp mícách bờ mi khoảng 5 đến 6 mm Ở mi mắt người châu Á, các sợi liên kết củacân vách hốc mắt vào cân cơ nâng mi thường nhiều hơn ở phía ngoài làm chotúi mỡ trước cân vách di chuyển xuống phía dưới nhiều hơn giúp tránh dínhcân cơ nâng mi vào cân vách hốc mắt.

Nếp gấp mi rất quan trọng trong thẩm mỹ và ảnh hưởng nhiều đến kếtquả phẫu thuật Nếp gấp mi trên hình thành do các sợi của cân cơ nâng mitách ra bám vào cơ vòng mi Nếp gấp mi của người Châu Âu và người Châu

Á có sự khác biệt, nguyên nhân phần lớn do cấu trúc giải phẫu của vách ngăn

ổ mắt và vị trí điểm bám của cơ nâng mi trên vào màng sụn

- Vách ngăn ổ mắt của người Châu Âu dày hơn nên ngăn chặn được tìnhtrạng sa tổ chức mỡ hốc mắt xuống phía dưới, tạo nên đặc điểm mắt trũng sâu

ở người Châu Âu Người Châu Á có tổ chức mỡ dàn trải từ hốc mắt trên đến