NẠO vét HẠCH TRONG PHẪU THUẬT điều TRỊ UNG THƯPHỔI NGUYÊN PHÁT GIAI đoạn i II IIIA

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AJCC : Tổ chức chống ung thư Hoa Kỳ (American Joint Committee on Cancer) BN : Bệnh nhân CLVT : Cắt lớp vi tính (Computed Tomography- CT) ĐM : Động mạch ĐK : Đường kính IARC : Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (International Agency for Research on Cancer) MBH : Mô bệnh học NCCN : Mạng lưới ung thư toàn diện Hoa Kỳ (National Comprehensive Cancer Networks) PQ : Phế quản TCLS : Triệu chứng lâm sàng TK : Thần kinh TM : Tĩnh mạch UICC : Tổ chức chống ung thư Thế giới (Union International Cancer Control) UTBM : Ung thư biểu mô UTP : Ung thư phổi UTPNP : Ung thư phổi nguyên phát WHO : Tổ chức Y tế giới (World Health Organization) VALSG : Nhóm nghiên cứu ung thư phổi Hội cựu chiến Binh (Veterals Administration Lung Study Group) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Phần 1: GIẢI PHẪU PHỔI ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT .3 1.1 CÂY PHẾ QUẢN 1.2 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG CỦA PHỔI 1.2.1 Phổi phải 1.2.2 Phổi trái .10 Phần 2: HỆ BẠCH HUYẾT CỦA PHỔI VÀ XÁC ĐỊNH NẠO VÉT HẠCH TRONG PHẪU THUẬT 13 2.1 CÁC NHÓM HẠCH TRUNG THẤT N2 18 2.1.1 Nhóm hạch trung thất 18 2.1.2 Nhóm hạch trung thất cửa sổ chủ phổi 21 2.1.3 Nhóm hạch trung thất 22 2.2 CÁC NHÓM HẠCH TẠI PHỔI N1 23 Phần 3: VAI TRÒ CỦA XÁC ĐỊNH GIAI ĐOẠN UNG THƯ VỚI CHIẾN LƯỢC NẠO VÉT HẠCH TRONG PHẪU THUẬT .26 3.1 GIAI ĐOẠN BỆNH 26 3.2 NHỮNG CẬP NHẬT MỚI VỀ HỆ THỐNG XẾP GIAI ĐOẠN BỆNH 29 Phần 4: CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NẠO VÉT HẠCH 33 4.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU UNG THƯ PHỔI .33 4.1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh ung thư phổi 33 4.1.2 Lịch sử phẫu thuật điều trị ung thư phổi .34 4.2 CÁC QUAN ĐIỂM PHẪU THUẬT NẠO VÉT HẠCH 38 4.2.1 Một số nghiên cứu phẫu thuật nạo vét hạch điều trị ung thư phổi nguyên phát 38 4.2.2 Phương pháp sở phẫu thuật 41 4.2.2.1 Cắt theo giải phẫu 43 4.2.2.2 Cắt không theo giải phẫu 44 4.2.3 Chiến lược nạo vét hạch theo giai đoạn ung thư 46 4.2.3.1 Nạo vét hạch điều trị giai đoạn IA, IB 46 4.2.3.2 Nạo vét hạch điều trị giai đoạn IIA, IIB .48 4.2.3.3 Nạo vét hạch điều trị giai đoạn IIB (T3 N0) IIIA 49 4.3 TẦM QUAN TRỌNG CỦA NẠO VÉT HẠCH 53 KẾT LUẬN 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phổi nguyên phát (UTPNP) bệnh thường gặp đứng đầu ung thư nam giới đứng thứ ba nữ giới, nguyên nhân gây tử vong hàng đầu bệnh ung thư người lớn Tỷ lệ mắc tiếp tục gia tăng phần lớn nước giới Năm 2008 giới có khoảng 1,6 triệu người mắc gần 1,4 người chết bệnh này, đến năm 2012 số 1,82 triệu 1,6 triệu tương ứng Ở châu Âu năm có khoảng 375.000 người mắc, Mỹ năm 2006 có 174.470 người mắc 162.460 người tử vong So với tất loại ung thư UTPNP chiếm tỷ lệ 13% gây tử vong cao đến 28% [1], [2],[3] Phân loại WHO chia UTPNP làm hai nhóm dựa vào đặc điểm mơ bệnh học, nhóm có phương pháp điều trị tiên lượng khác Ung thư phổi nguyên phát không tế bào nhỏ chiếm khoảng 8085%, UTPNP loại tế bào nhỏ chiếm khoảng 10- 15% Nhìn chung bệnh có tiên lượng xấu, tỷ lệ sống thêm năm thấp (17- 25%) [4],[5] Các triệu chứng bệnh thường âm thầm, nghèo nàn khơng đặc hiệu, khó khăn cho việc chẩn đốn điều trị sớm, 25- 30% số bệnh nhân đến sớm định phẫu thuật [6],[7] Điều trị UTPNP đa mơ thức phối hợp phẫu thuật, xạ trị, hóa trị điều trị đích tùy thuộc vào type mơ bệnh học, giai đoạn bệnh thể trạng chung bệnh nhân Với UTPNP loại khơng tế bào nhỏ phẫu thuật đóng vai trò then chốt bản, hóa trị xạ trị có vai trò bổ trợ Còn UTPNP loại tế bào nhỏ tiến triển nhanh, tiên lượng xấu, điều trị chủ yếu hóa trị kết hợp với xạ trị, tỷ lệ sống năm 10% [8] Phẫu thuật điều trị UTPNP không tế bào nhỏ đến phát triển mạnh mẽ trở thành phương pháp Để đạt kết phẫu thuật, việc cắt bỏ thùy phổi giải khối u nguyên phát cần phải nạo vét hạch vùng lấy hết tổn thương Việc đánh giá tình trạng di vào nhóm hạch vùng chủ yếu dựa vào phương tiện chẩn đốn hình ảnh CLVT, MRI, PET/CT… mang tính định hướng trước phẫu thuật, để xác định xác hạch di phải dựa vào chẩn đốn mơ bệnh học mà bệnh phẩm lấy chủ yếu từ phẫu thuật Đến người ta xác định đồ hạch phổi xếp 14 nhóm, bao gồm tất hạch vùng rốn phổi trung thất Tỷ lệ di vào nhóm hạch khác nhau, khả nạo vét triệt để nhóm có khó khăn riêng vị trí giải phẫu tiên lượng bệnh khác Việc nạo vét hạch có hai ý nghĩa: vừa mang tính điều trị triệt căn, vừa lấy bệnh phẩm chẩn đốn mơ bệnh học để xác định xác di nhóm hạch, từ đánh giá giai đoạn tiên lượng bệnh Đây loại phẫu thuật nặng nề phổi trung thất có hệ mạch máu phong phú, can thiệp liên quan trực tiếp đến hai chức sống quan trọng hô hấp tuần hồn, Ginsberg cho có tới 2,4- 6,2% bệnh nhân tử vong phẫu thuật Vì việc nhận định nhóm hạch thường hay bị di phẫu cần thiết, để đảm bảo lấy hết hạch bị tổn thương giảm nguy tái phát giúp cải thiện thời gian sống thêm, tránh nạo vét hạch mở rộng không cần thiết gây nguy hiểm tai biến xảy [9],[10] Để tìm hiểu sâu thêm phẫu thuật nạo vét hạch UTPNP thực đề tài nhằm phục vụ cho luận án “Nghiên cứu nạo vét hạch phẫu thuật điều trị ung thư phổi nguyên phát không tế bào nhỏ giai đoạn I-II-IIIA” Phần GIẢI PHẪU PHỔI ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT 1.1 CÂY PHẾ QUẢN Khí quản ống xơ sụn có chiều dài từ 12 - 18 cm, đk từ 13 22 mm, tạo khoảng 20 vòng sụn hình chữ U Bắt đầu từ bờ sụn nhẫn, xuống vào khoang lồng ngực đến trung thất chia đơi thành PQ gốc phải PQ gốc trái, cựa gà vị trí chia đôi gọi Carina Phế quản gốc phải ngắn 15 - 18 mm, đường kính 12 - 16 mm, chạy chếch xuống tách thành phế quản thùy phế quản trung gian Vì khối u nằm thùy phổi phải có xâm lấn phế quản gốc việc cắt bỏ tồn phổi phải khó đảm bảo tính triệt để diện cắt Ro(do diện cắt theo khuyến cáo ≥ 20 mm) Vì lâm sàng định cắt phổi phải áp dụng so với bên phổi trái [11],[12] Phế quản gốc trái dài nằm ngang hơn, khoảng 40 - 50 mm, đk từ 10 - 14 mm Nằm sâu trung thất bị che khuất quai ĐM chủ thân ĐM phổi, chia thành phế quản thùy phế quản thùy Khi thực cắt thùy phổi trái, việc kiểm soát mạch máu chi phối phức tạp việc che khuất quai ĐMC thân ĐM phổi [13] Mỗi phế quản thùy lại chia thành phế quản phân thùy, hạ phân thùy… Những cơng trình nghiên cứu tỉ mỉ cấu trúc giải phẫu phổi Jackson Huber mô tả phân chia phế quản rõ ràng từ hệ cấp đến cấp 23 (hình 1.1) * Bên phải chia ra: - Phế quản thùy phổi phải tách từ phế quản gốc phải, dài khoảng 10 mm, đường kính 10 - 12 mm chạy chếch lên chia nhánh vào phân thùy S1 - S2 - S3 - Phế quản trung gian phế quản gốc chạy chếch xuống khoảng 10 mm tách hai nhánh PQ thùy PQ thùy - Phế quản thùy dài khoảng 15mm rộng 5- 6mm chia hai nhánh cho hai phân thùy S4 S5 - Phế quản thùy phổi phải: chia nhánh cho phân thùy S (phế quản Nelson) - S7 - S8 - S9 - S10 * Bên trái chia ra: - Phế quản thùy phổi trái tách trực tiếp từ phế quản gốc trái, dài 10 mm đk 10 - 15 mm đảm nhận thùy lưỡi (thùy Linguler) nên to ngắn, khơng tồn nhanh chóng phân chia thành phế quản phân thùy đỉnh phế quản thùy lưỡi Đặc biệt lưu ý thân phế quản trung gian bên trái không tồn + Phân thùy đỉnh sau S1+2; phân thùy trước S3 + Phân thùy lưỡi S4 + Phân thùy lưỡi S5 S4+5 Đây điểm cần nhớ phẫu thuật với khối u nằm phân thùy 4-5 100% phải cắt thùy trên, cắt thùy Linguler đơn tỷ lệ tái phát cao [14] - Phế quản thùy phổi trái chia nhánh vào phân thùy, đặc biệt khơng có phân thùy Gồm S6 - S8 - S9 - S10 Từ PQ phân thùy lại chia thành PQ cấp theo qui luật phân đôi Tất bao gồm 23 hệ phân chia, PQ nhỏ từ hệ thứ 5- 14, từ hệ 15 trở gọi PQ tiểu thùy tạo đoạn liên tiếp: + Tiểu phế quản thực thụ (thế hệ 15) + Tiểu phế quản tận (thế hệ 16) + Tiểu phế quản hô hấp (các hệ 17- 18- 19): phế nang bắt đầu xuất từ Tĩnh mạch cảnh Thần kinh lang thang phải Tuyến giáp TK quản quặt ngược phải Thân tay đầu Khí quản Chỗ chia đơi khí quản Thần kinh hồnh phải Tĩnh mạch chủ 10 Cơ hồnh 11 Động mạch đòn trái 12 Động mạch cảnh chung trái 13 Thần kinh lang thang trái 14 Cung động mạch chủ 15 Thực quản 16 Đám rối thực quản 17 Động mạch chủ ngực 18 Thần kinh hoành trái 19 Ngoại tâm mạc phủ lên hoành 20 Động mạch phổi phải 21 Động mạch phổi trái 22 Các hạch bạch huyết khí quản 23 Các hạch bạch huyết khí phế quản 24 Các hạch bạch huyết phế quản Hình 1.1 Hình ảnh phế quản liên quan trung thất [15] + Các ống phế nang (các hệ 20- 21- 22) kết thúc tận túi phế nang (thế hệ 23), nơi trao đổi ô xy Như vậy, từ tiểu phế quản hô hấp trở phế nang (từ hệ 17- 23) phần phổi có tham gia vào chức hơ hấp Còn 16 hệ phế quản với khí quản vùng khơng khí qua nên gọi “khoảng chết” khoảng từ 150- 200 cm³ 1.2 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG CỦA PHỔI Cơ thể người có phổi, phổi phải nặng khoảng 500g chiếm 55% dung tích sống, phổi trái khoảng 450g chiếm 45% dung tích sống Phổi tạo nên thùy phổi, thùy lại gồm phân thùy, hạ phân thùy Mỗi phân thùy phổi có tên gọi qui ước riêng theo nhánh phân chia phế quản (hình 1.2) 1.2.1 Phổi phải Phổi phải có rãnh liên thùy rãnh liên thùy lớn (khe chếch) rãnh liên thùy nhỏ (khe ngang) chia phổi làm thùy: Thùy trên- giữa- + Thùy chia làm phân thùy: Phân thùy đỉnh B1 Phân thùy sau B2 Phân thùy trước B3 + Thùy chia làm phân thùy: Phân thùy B4 Phân thùy B5 + Thùy chia làm phân thùy: Phân thùy đỉnh B6; Phân thùy đáy nằm áp sát cạnh tim B7 Phân thùy đáy trước B8; Phân thùy đáy B9; Phân thùy đáy sau B10 * Động mạch phổi phải Động mạch phổi phải xuất phát từ thân động mạch phổi (từ tâm thất phải) chạy chếch phía trước phế quản gốc phải chia nhánh chạy theo phế quản hình với bóng Quanh động mạch phổi nhánh có bao mô xơ liên kết lớp áo, UTPNP 80% thường lỏng lẻo, phẫu thuật phải phẫu tích tách lớp áo ngồi kiểm sốt thắt động mạch [16] Động mạch thùy phổi phải chia thành nhóm - Nhóm trên: Gọi động mạch trung thất, động mạch quan trọng cung cấp máu cho gần toàn thùy thường chia nhánh:  Động mạch phân thùy đỉnh- trước  Động mạch phân thùy sau Trong 90% trường hợp động mạch bị tĩnh mạch trung thất bắt chéo phía trước Đây mốc liên quan cần nhớ phẫu thuật cắt thùy phổi phải [13] - Nhóm dưới: Gồm động mạch khe, tách trực tiếp từ động mạch phổi phải nằm sâu rãnh lớn, động mạch nhỏ, cung cấp máu phụ trợ cho thùy trên, ĐM hay gặp Hovelacque Động mạch thùy phổi phải: Có thể có ĐM thùy giữa, trường hợp có ĐM tách từ ĐM phổi rãnh lớn sau chia nhánh vào phân thùy Khi có ĐM ĐM đến phân thùy B5, cách cm ĐM cấp máu cho phân thùy B 4, phế quản thùy bị kẹp hai ĐM hạch bạch huyết chúng Khi hạch bị phản ứng sưng to di ung thư chèn ép gây xẹp phế quản thùy tạo lên “hội chứng thùy giữa” Brock mô tả lần năm 1937 [12] Động mạch thùy phổi phải: Chia nhánh chạy theo nhánh phế quản phân thùy 51 ngực phế mạc trung thất, màng tim bị xâm lấn Nạo vét triệt để hạch khu vực (chặng hạch N1-N2) cho dù hạch PET/CT dự báo (−), giai đoạn lấy hạch làm mơ bệnh học thấy 20% hạch (+) Sau phẫu thuật diện cắt PQ diện cắt thành ngực âm tính R 0, hố-xạ trị kết hợp xạ trị trước tiếp sau hố chất, diện cắt dương tính R1 hóa- xạ trị đồng thời sau củng cố hóa trị tiếp [33] Nếu u thuỳ T3 xâm lấn đánh giá kỹ CLVT, MRI phẫu thuật khơng lấy triệt để hố- xạ trị đồng thời tiền phẫu với xạ trị 30Gy hóa trị đợt, sau đánh giá lại xét khả phẫu thuật Tỷ lệ sống thêm năm 50-70% sống thêm năm gần 40% trường hợp u thùy phẫu thuật triệt sau điều trị hoá- xạ trị bổ trợ Tỷ lệ chết sau phẫu thuật 4-12%, tái phát 50% sau năm có di hạch N1, N2 [33],[51] Trong số trường hợp hạch trung thất phát hiện, phẫu thuật xác định N2 việc đánh giá giai đoạn khả phẫu thuật thay đổi chiến lược điều trị cho thích hợp, điều trị giai đoạn IIIA Khối u Hình 4.5 Khối u phổi giai đoạn T2 xâm lấn tạng hạch vùng (Nguồn từ bệnh nhân Lê Chí L 61T-SHS:478711) Trong nghiên cứu 110 bệnh nhân hóa- xạ trị đồng thời trước với đợt Cisplatin Etoposide kết hợp xạ từ ngồi 45Gy, sau phẫu 52 thuật sau 3- tuần có 88 BN (80%), lại 20% BN không đủ khả phẫu thuật Trong số 88 BN có 83 BN phẫu thuật cắt bỏ triệt để chiếm 75%, 61 BN hoàn thành phác đồ điều trị bổ trợ tiếp (56%), tử vong phẫu thuật 1,8% Sống thêm năm 44%, tái phát chủ yếu di não chiếm khoảng 25% [34] Với khối u thùy có T3 xâm lấn thành ngực dưới, hoành, xâm lấn phế mạc trung thất, màng tim đa phần phẫu thuật thuận lợi 90% phẫu thuật triệt bao gồm cắt thùy phổi kèm theo mảng thành ngực, hoành, màng tim rộng rãi đảm bảo diện cắt âm tính cao, nạo vét hạch hệ thống Trường hợp diện cắt dương tính R1 điều trị khối u thùy [23] Đối với bệnh nhân giai đoạn IIIA hạch trung thất N (+): T1-2-3N2 cần đánh giá mơ bệnh học xác hạch trung thất (bao gồm nội soi trung thất, mở trung thất, sinh thiết kim xuyên thành ngực hướng dẫn CT để lấy bệnh phẩm chẩn đoán), nội soi phế quản sinh thiết xuyên thành phế quản, PET/CT để đánh giá xác khả di hạch trước phẫu thuật Nếu chẩn đốn hình ảnh thấy hạch trung thất sinh thiết làm mô bệnh học âm tính định tuyệt đối cho phẫu thuật Giai đoạn IIIA (T1-2 N2): Phẫu thuật cần cố gắng đạt triệt cao, nạo vét hạch triệt để thực chặng N 1- N2 cách hệ thống làm giảm tỷ lệ tái phát, sau phẫu thuật diện cắt âm tính Ro hóa trị trước sau xạ trị Nếu diện cắt dương tính R l, R2 hóa - xạ trị đồng thời sau hố chất bổ trợ tiếp Nếu cắt thuỳ phổi nạo vét hạch thực triệt hóa- xạ trị bổ trợ tỷ lệ sống thêm năm đạt 30% [5] Khối u T3 có tổn thương vệ tinh thuỳ phổi, phẫu thuật cắt bỏ có thời gian sống thêm tốt, tỷ lệ sống năm 33% Những bệnh nhân 53 nên đánh giá giai đoạn cẩn thận để phát hạch kín đáo đặc biệt hạch nhỏ 5mm di xa [53] (hình 4.6) Ở nhóm bệnh nhân giai đoạn IIIA: T 3N2 phẫu thuật áp dụng T3 trình bày Còn với T 3N2 khơng phẫu thuật hóa trị xạ trị tiền phẫu tùy theo trường hợp cụ thể với mục đích làm tổn thương nhỏ lại khu trú lại chuyển sang mổ nạo vét hạch thuận lợi hơn, sau tiếp tục hóa trị xạ trị củng cố Khối u T3 xâm lấn Hình 4.6 Khối u phổi giai đoạn T3 cắt bỏ [9] Việc điều trị tiền phẫu hóa chất phác đồ có cisplatin, carboplatin đưa số bệnh nhân mổ lên 65-75% Còn trường hợp xác định N2 lâm sàng khơng mổ được, hạch N2 dai dẳng sau điều trị thường có tiên lượng xấu, tỷ lệ sống thêm sau năm khoảng 2- 5% [28],[54] Nghiên cứu pha II SWOG 8805 đánh giá hoá - xạ trị tiền phẫu sau phẫu thuật bệnh nhân giai đoạn IIIA, thấy tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn giải phẫu bệnh chiếm 22%, sống thêm tồn năm 27% Bệnh nhân khơng di hạch trung thất sót lại sau phẫu thuật có thời gian sống thêm tốt hơn, trung bình 30 tháng so với 10 tháng bệnh nhân sót di hạch trung thất không lấy hết sau phẫu thuật (p = 0,0005) [12] Nghiên cứu khác cho thấy đáp ứng hồn tồn 28% sau hố- xạ trị tiền phẫu Sống thêm năm 54 35,8% so với 9% bệnh nhân hạch trung thất N sót lại sau phẫu thuật tức nạo vét hạch không triệt để (p = 0,023) [12] Ở bệnh nhân T4N0M0 khối u xâm lấn khí quản, Carina kích thước nhỏ khu trú CLVT điển hình phẫu thuật cắt bảo tồn, cắt u với diện cắt âm tính Ro kèm theo cắt khí quản, nối đoạn khí quản tận- tận, cắt nối Carina không thường xuyên thực chăm sóc triệu chứng đường thở để giảm khó thở làm tia xạ với nguồn tia từ ngồi vào tia lazer, đặt stent khí quản liệu pháp tia áp sát với endoluminal Sống thêm đạt 10% thời điểm năm bệnh nhân chọn lựa đánh giá kỹ [12],[14] Với T4 N0-1 mà tổn thương khối u ngoại vi có nhân vệ tinh thùy khác thùy, phẫu thuật ưu tiên cắt thùy cắt u với diện cắt âm tính Ro sau hóa trị bổ trợ Nhóm u giai đoạn IIIA (T4 xâm lấn N0- 1), khơng khả cắt bỏ điều trị hố-xạ trị đồng thời triệt Thời gian sống thêm năm cho giai đoạn I sau phẫu thuật 60- 65%, giai đoạn bệnh nhân từ chối phẫu thuật 78% chết trước năm [47] Nhóm BN giai đoạn IIB T3N0 sau phẫu thuật cắt bỏ triệt để, hóa - xạ trị bổ trợ cho thời gian sống thêm năm lên tới 56% Khoảng 2040% bệnh nhân giai đoạn III, 30- 33% mổ IIIA, thời gian sống thêm trung bình 12 tháng sống thêm năm 9-15% [55],[56] Những trường hợp định trên, xạ trị đơn với liều 65 - 70 Gy bao gồm diện u, hạch rốn phổi, hạch trung thất Xạ trị có giá trị giảm nhẹ bệnh nhân giai đoạn IIIA thể trạng yếu kết hợp với hóa trị giảm 10% tỷ lệ chết so với nhóm xạ trị đơn hóa xạ trị bổ trợ kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân giai đoạn [12] 55 Các giai đoạn I, II, IIIA không mổ được, giai đoạn tiến xa chỗ IIIB, giai đoạn IV: Không đề cập 4.3 TẦM QUAN TRỌNG CỦA NẠO VÉT HẠCH Các tác giả Nhật Bản người tiên phong việc nạo vét hạch triệt theo đồ Với quan điểm việc đánh giá di vào nhóm hạch vùng UTPNP chủ yếu dựa vào phương tiện chẩn đốn hình ảnh CLVT, MRI, PET/CT… mang tính định hướng trước phẫu thuật, để xác định xác hạch di phải dựa vào chẩn đốn mơ bệnh học sau mổ Để đạt kết phẫu thuật, việc loại bỏ khối u nguyên phát cần phải nạo vét hạch vùng lấy hết tổn thương Bản đồ hạch dùng để xác định di ung thư vào vị trí nhóm hạch cụ thể, từ có chiến lược nạo vét nhóm hạch phẫu thuật cung cấp trực tiếp, xác nhờ mẫu bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh Việc xác định tỷ lệ di vào nhóm hạch lâm sàng khác nhau, khả nạo vét triệt để nhóm có khó khăn riêng tiên lượng bệnh khác Nạo vét hạch có hai ý nghĩa: vừa mang tính điều trị triệt căn, vừa lấy bệnh phẩm chẩn đốn mơ bệnh học để xác định xác di hạch cụ thể làm gia tăng độ xác việc xác định giai đoạn tiên lượng bệnh Trong UTPNP định phẫu thuật giai đoạn hạch N0 N1 khẳng định kết rõ ràng, việc nạo vét hạch mang tính hệ thống loại bỏ hoàn toàn hạch di hạch nguy tiềm ẩn mối di cao mà xét nghiệm CLS bỏ sót Ở giai đoạn hạch N2 đề tài tranh luận nhiều nhà phẫu thuật, với T1- 2N2 có nhiều cơng trình nghiên cứu khẳng định tính hiệu phẫu thuật, xong với T 3N2 số trường hợp nhiều tác giả cho nên hóa trị tiền phẫu để làm tổn thương khu 56 trú hơn, sau đến đợt hóa trị đánh giá lại tổn thương xét khả phẫu thuật [25] Thế để xác định hạch N2 cách xác trước mổ thường dựa vào CLVT, MRI, PET/CT… chưa đủ xác định có giá trị tiên đốn dương tính thấp (với độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác 50-75%), xác định xác cách phẫu thuật lấy bỏ hồn toàn khối hạch để làm GPB [18],[19],[45] Nhiều nghiên cứu khẳng định hạch di có ảnh hưởng lớn đến sống bệnh nhân xem tiêu chuẩn để tiên lượng bệnh với N0> N1> N2> N3 (hình 4.7) Khối u T2 xâm lấn tạng Hình 4.7 Khối u phổi nhóm hạch nạo vét triệt (Nguồn từ bệnh nhân Nguyễn Đình Nh 55T- SHS:647511) % % tháng tháng 57 Biểu đồ 4.1 Tỷ lệ sống theo giai Biểu đồ 4.2 Tỷ lệ sống theo đoạn hạch xác định lâm sàng giai đoạn hạch xác định qua phẫu chẩn đốn hình ảnh [12] thuật nạo vét hạch làm mơ bệnh học [12] Có thể nói việc xác định giai đoạn xác UTPNP hướng dẫn giúp lựa chọn điều trị, với bệnh nhân giai đoạn IA, IB, IIA, IIB phẫu thuật đạt mức triệt để cao với cắt thùy phổi cắt phổi kèm theo nạo vét hạch vùng chặng N 1- N2 Chuyển sang giai đoạn IIIA việc phẫu thuật thực triệt để tỷ lệ sống năm cho hạch N1 40% N2 20% Hơn có 25- 32% trường hợp có hạch N2 phẫu thuật triệt xác định hạch N2 nhờ mở ngực [12],[18] (biểu đồ 4.1 biểu đồ 4.2) Trong giai đoạn phẫu thuật, vai trò nạo vét hạch triệt để quan trọng lấy mẫu sinh thiết, khơng lấy bỏ tồn bộ, mơ hạch sót lại ung thư có nguy tái phát lúc tiên lượng bệnh xấu Trên bệnh nhân phẫu thuật có hạch di tỷ lệ sống năm giảm xuống gần 50% so với bệnh nhân có hạch khơng phải hạch di [12] 58 KẾT LUẬN Ung thư phế quản nguyên phát mối đe dọa sức khỏe cộng đồng toàn cầu, bệnh thường tiến triển nhanh tiên lượng xấu, khoảng 70- 80% bệnh phát vào giai đoạn tiến triển di Điều trị UTPNP không tế bào nhỏ cần dựa vào giai đoạn bệnh, mô bệnh học thể trạng bệnh nhân Việc điều trị đa mơ thức phẫu thuật đóng vai trò giai đoạn sớm, hóa- xạ trị đóng vai trò bổ trợ Bản đồ hạch dùng để xác định di ung thư vào vị trí nhóm hạch cụ thể, từ có chiến lược nạo vét cho nhóm hạch phẫu thuật cung cấp trực tiếp, xác nhờ mẫu bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh làm gia tăng độ xác việc xác định giai đoạn bệnh tiên lượng Để đạt kết phẫu thuật, việc cắt thùy phổi loại bỏ khối u nguyên phát nạo vét hạch triệt theo đồ vô quan trọng, để đảm bảo lấy hết tổn thương giảm nguy tái phát Nhưng thực nạo vét hạch theo phương pháp nào, nhóm hạch trường hợp Cần nhận định đánh giá cách xác khoa học, để tránh nạo vét hạch mở rộng không cần thiết gây nguy hiểm nặng nề, giảm thiểu tối đa tai biến, mang lại kết điều trị cao Y học Việt Nam cần có nghiên cứu để đánh giá chi tiết khả di vào nhóm hạch cụ thể theo đồ UTPNP, để xác 59 định xem nhóm hạch thường hay bị di Từ giúp nhà phẫu thuật xác định chiến lược nạo vét hạch cho trường hợp nhằm nâng cao hiệu điều trị, cải thiện chất lượng sống kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Bá Đức (2010) Ung thư phổi Điều trị nội khoa bệnh ung thư, Nhà xuất Y học Hà Nội, tr 81-98 Bùi Cơng Tồn, Hồng Đình Chân (2008) Bệnh ung thư phổi, Nhà xuất Y học, Hà Nội IARC Globocal (2012) Cancer incidence, mortality and prevalence Worldwide, version 1.0, IARC Cancerbase, No.7, IARC Press Cù Xuân Thanh (2002), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, Xquang phổi qui ước, type mô bệnh học điều trị phẫu thuật ung thư phổi người 60 tuổi, Luận án tiến sĩ y học, Học viện Quân Y Andre F., Grunenwald D., Pignon J.P., Dujon A., Pujol J.L., et al (2010) Survival of patients with resected N2 non-small cell lung cancer: evidence for a subclassification and implications Journal of Clinical Oncology, 18, 2981-2989 Antoinett J Wozniak, Shirish M Gadgeel (2005) Lung cancer, Clinical, staging, treatmented presentation of non small carcinoma of the lung Principles and practice Thirs edition, Lippincott William & Wilkins, 291314 Frank C.D, Detterbeck, MD, M.Patricia Rivera, Mark A Socinski, Julian G Rosenman, Ph.D (2011) Lung Cancer diagnosis and treatment American Cancer Society, 6rd edition, A Harcourt Health Sciences Company American Cancer Society (2012) Lung Cancer Facts & Figures Atlanta, G http://wwwcancer.org/dowloads Ginsberg R.J (1998) Continuing controversies in staging NSCLC: An analysis of the revised 1997 staging system Oncology, vol 12(1) 10.Nguyễn Văn Hiếu (2010) Điều trị phẫu thuật bệnh ung thư, Nhà xuất Y học, Hà Nội tr 197- 241 11.Burt M., Martini N., Ginsberg R.J (1996) Surgical treatment of lung carcinoma Glenn’s Thoracic and Cardiovascular Surgery, Prentice-Hall International Inc, 421-454 12.Harvey I.Pass, David P.Carbone, David H.Johnson, John D.Minna, Andrew T.Turrisi (2010) Lung Cancer principles and practicce 4rd edition and (2005) 3rd edition, Lippincott William and Wilkins a Wolters Kluwer Company 13.Kaiser L.R (1996) Pulmonary resection: Anatomy and Techniques Glenn’s Thoracic and Cardiovascular Surgery, Prentice-Hall International Inc, 117-130 14.Thomas W Shields, LoCicero, Joseph et al (2009) Lung Cancer Surgical Treatment of Non-Small-Cell Lung Cancer In General Thoracic Surgery, 7th edition, 1388-1425 15 Johannes W.Rohen, Chihiro Yokochi, Elke Lutjen Drecoll (2002) Atlas giải phẫu người, Nhà xuất Y học, Hà Nội 16.Catarino P.A, Goldstraw P (2008) The future in diagnosis and staging of lung cancer: surgical techniques Respiration, 73, 717-732 17.Frank H, Netter M.D (2012) Atlas of Human Anatomy, Fifth edition, Nhà xuất Y học, Hà Nội 18.Sabiston D.C., D’ Amico T.A (1997) Carcinoma of the Lung Textbook of Surgery the Biological Basis of Modern Surgical Practice, W.B Saunders company, 1856-1886 19.Thomas W Shields (1996) Diagnosis and staging of lung cancer Glenn’s thoracic and cardiovascular surgery, 6th edition, Appleton & Lange, 391419 20.Heins F.W.D (2007) Pocket Atlas of Human Anatomy, Thieme Stuttgart New York, 179-183 21.Naruke T., Suemasu K., Ishikawa S (1978) Lymph node mapping and curability of various levels of metastasis in resected lung cancer J Thorac Cardiovasc Surg, 76, 832-839 22.Mountain C.F, Libshitz H.I, Hermes K.E (2009) Imaging in the staging of lung cancer Lung Cancer, A handbook for staging, imaging, and lymph node classification, 39-50 23.American Joint Committee on Cancer (2012) Lung In AJCC Cancer Staging Manual, 8th edition, New York, NY: Springer, 157-181 24.Asamura H., Suzuki K., Kondo H., Tsuchiya R (2010) Where is the boundary between N1 and N2 stations in lung cancer? Annals of Thoracic Surgery, 70, 1829-1845 25.Graeme J.Poston, R Daniel Beaucchamp, Theo JM Ruers (2012) The Textbook of Surgical Oncology, 77-93 26.Tadasu Kohno, Yasushi Sakamaki, Tetsuo Kido, Motoaki Yasukawa (2012) Lobectomy with extended lymph node dissection by video assisted thoracic surgery for lung cancer Surg Endosc., 11, 354-358 27.Bùi Chí Viết (2011) Phẫu trị ung thư phổi nguyên phát không tế bào nhỏ, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh 28.Takamochi K., Nagai K., Suzuki K et al (2010) Clinical predictors of N2 disease in non-small cell lung cancer Chest 2010, 117, 1570-1582 29.Lê Sỹ Sâm (2006) Kích thước khối u có liên quan với nguy di hạch tỷ lệ sống ung thư phổi khơng phải tế bào nhỏ Y học Việt Nam, tập 328, số đặc biệt tháng 11/2006, tr 346-354 30.Oda M., Ishikawa N., Tsunezuka Y et al (2007) Closed three-port anatomic lobectomy with systematic nodal dissection for lung cancer Surg Endosc, 21, 1454-1465 31.Izbicki J.R, Thetter O., Habekost M et al (1994) Radical systematic mediastinal lymphadenectomy in non-small cell lung cancer: a randomized controlled trial British Jour Surg, 81, 229-235 32.Kaseda S., Hangai N, Kitano Y.S (2013) Lobectomy with extended lymph node dissection by video-assisted thoracic surgery for lung cancer Surg Endosc, 11, 703-716 33.Masayoshi Inoue, Noriyoshi Sawabata, Shin-ichi Takeda et al (2004) Results of surgical intervention for P-stagen IIIA (N2) non-small cell lung cancer: Acceptable prognosis predicted by complete resection in patients with single N2 disease with primary tumor in the upper lobe The Journaln of thoracic and cardiovascular surgery, volume 127, number 4, 1100-1106 34.Steven M.K., Sudesna A., et al (2013) A randomized trial of postoperative adjuvant therapy in patients with completely resected stage II or IIIA non-small cell lung cancer The New England Journal Medicine, Vol 343, 1207-1222 35.The Lung Cancer Study Group (2006) Effects of postoperative mediastinal radiation on completely resected stage II and stage III epidermoid cancer of the lung N Engl J Med., 315; 1377-1381 36.Clifton F Mountain (1986) A new international staging system for lung cancer Chest, 89, 225-231s, 5223-5235 37.Clifton F Mountain, Carolyn M D (1997) Regional Lymph Node Classification for Lung chest cancer satging Chest, 111, 1718 38.National Comprehensive Cancer Network (NCCN) (2012) Clinical Practice Guidelines in Oncology, 2/2012 39.World Health Organization Classification of Tumors (2010) Pathology and Genetics Tumors of Lung Edition by Tavassoli FA and Devilee P., IARC Press, Lyon 40.Dobrovolskii S.R., Grigoreva S.P.,- Group Mayo (2011) Surgical treatment of stage I Lung cancer, Khirurgiia Mosk, 1, 9-53 41.Watanabe Y., Shimizu J., Oda M., et al (2011) Proposals regarding some deficiencies in the new international staging system for non-small cell lung cancer Jpn J Clin Oncol., 21, 160-188 42.Naruke T., Tsuchiya R., Nakayama H., Asamura H (2005) Lymph node sampling in lung cancer: How should it be done? European Jounal of Cardiothoracic Surgery, 16, 17-24 43.Shimizu N., Morihito O., Shimizu N., Noriaki T., Masahiro Y Yoshifumi M (2010) Evaluation of TNM classification for lung carcinoma a with ipsilateral intrapulmonary metastasis Ann Thorac Surg, 69, 245-259 44.Miller J.I (1996) Pulmonary Neoplasms Cecil Textbook of Medicine, Eds by Bennett J.C., Plum F, 20th ed, W.B Saunders Company, Philadelphia, 436-441 45.Rusch V.W., Ginsberg R.J (1999) Chest wall, pleura, lung and mediastinum In: Schwarzt (eds) Principles of Surgery, 7th edition Mc Graw Hill, 749-764 46.Miller J I (1993) Physiologic evaluation of pulmonary function in candidate for lung resection J Thorac Cardiovasc Surg, 105, 347-352 47.Jeffrey L.P., Michael S.K., Robert J.K., Daniel L., Pasmantier M (2003) Tumor size predicts survival within stage IA non - small cell lung cancer Chest, 124, 1828-1833 48.Ozcan B., Pieter K., Johanna T., Van Klaveren, JJcC Bogers (2005) Survival after pathological stage is nonsmall cell lung cancer: tumor size matters Ann Thorac Surg, 79, 1137-1141 49.Kaiser L.R., Shrager J.B (2004) Text book of surgery, The biological basis of mordern surgical practic Thoracoscopy Surg, 15th edition, 18061814 50.Khan B., Mushtaq M (2010) Setting the “Stage” for the New TNM Lung Lung Cancer, 4(6), 195-197 51.Faber L.P (1991) Lung cancer American cancer society texbook of Clinical Oncology, American cancer society, 194-212 52.Schuchert M.J., Pettiford B.L., Keeley S., et al (2007) Anatomic segmentectomy in the treatment of stage I non-small cell lung cancer Ann Thorac Surg, 84, 926-933 53.Rusch V.W (2007) Proposals for the revision of the N descriptors in the TNM classification for lung cancer Journal of Thoracic Oncology, Vol 2, No 8, Suppl 4, 218S-229S 54.Lê Phi Long, Nguyễn Hoài Nam (2006) Kết điều trị ung thư phổi theo mơ thức phẫu- hóa trị Số đặc biệt chun đề ung bướu, Y học Việt Nam số 328, tr 422-427 55.Goldstraw P (2007) The International association for the study of lung cancer (IASLC) lung cancer staging project Journal of Thoracic Oncology, Vol 2, No 8, Suppl 4, 216S-227S 56.National Cancer Institute (2005) Stage II, III non-small cell lung cancer U S National Cancer of Health, hp://www.cancer.gov 5,8,11,15,16,17-19,21,22,24,25,42,45,47,50,52,55 1-4,6,7,9-10,12-14,20,23,26-41,43,44,46,48,49,51,53,54,56- ... thêm phẫu thuật nạo vét hạch UTPNP thực đề tài nhằm phục vụ cho luận án “Nghiên cứu nạo vét hạch phẫu thuật điều trị ung thư phổi nguyên phát không tế bào nhỏ giai đoạn I-II-IIIA 3 Phần GIẢI PHẪU... điều trị ung thư phổi .34 4.2 CÁC QUAN ĐIỂM PHẪU THUẬT NẠO VÉT HẠCH 38 4.2.1 Một số nghiên cứu phẫu thuật nạo vét hạch điều trị ung thư phổi nguyên phát 38 4.2.2 Phương pháp sở phẫu. .. đoạn IA, IB 46 4.2.3.2 Nạo vét hạch điều trị giai đoạn IIA, IIB .48 4.2.3.3 Nạo vét hạch điều trị giai đoạn IIB (T3 N0) IIIA 49 4.3 TẦM QUAN TRỌNG CỦA NẠO VÉT HẠCH 53 KẾT LUẬN