ĐÁNH GIÁ mối LIÊN QUAN GIỮA tỷ lệ TĂNG PROGESTERONE sớm với THỜI GIAN KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG TRONG IVF

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI B Y T PHAN TH THU HUYN ĐáNH GIá MốI LIÊN QUAN GIữA Tỷ Lệ TĂNG PROGESTEROne SớM VíI THêI GIAN KÝCH THÝCH BUåNG TRøNG TRONG IVF Chuyên ngành : Sản Phụ phụ Khoakhoa Mã số : CK 62721303 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA 2II Người hướng dẫn khoa học: PGS TS HỒ SỸ HÙNG HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT AFC : Antral Follicle Count (đếm số nang thứ cấp) AMH : Anti Mullerian Hormone BVPSTW : Bệnh viện Phụ sản Trung ương COS : Controlled Ovarian Stimulation (kích thích buồng trứng có kiểm soát) ESHRE : European Society for Human Reproduction and Embryology (hiệp hội sinh sản người phôi Châu Âu) FSH : Follicle Stimulating Hormone GnRH : Gonadotrophin Releasing Hormone GnRHa : Gonadotrophin Releasing Hormone agonist hCG : Human Chorionic Gonadotrophin HTSS : Hỗ trợ sinh sản ICSI : Intra Cytoplasmic Sperm Injection (tiêm tinh trùng vào bào tương noãn) IVF : In-Vitro Fertilization (thụ tinh ống nghiệm) KTBT : Kích thích buồng trứng LH : Luteinizing Hormone NMTC : Nội mạc tử cung P : Progesterone P/E2 : Progesterone/Estradiol PCOS : Polycystic Ovary Syndrom (hội chứng buồng trứng đa nang) PGD : Preimplantation Genetic Diagnosis (chẩn đoán di truyền trước làm tổ) TTTON : Thụ tinh ống nghiệm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Sinh lý sinh sản vai trò trục đồi-tuyến yên-buồng trứng 1.1.1 Vùng đồi .4 1.1.2 Tuyến yên 1.1.3 Buồng trứng 1.1.4 Sinh lý thụ tinh 1.2 Vô sinh nguyên nhân vô sinh 1.2.1 Định nghĩa vô sinh 1.1.2 Các nguyên nhân vô sinh 10 1.3 Các phương pháp điều trị vô sinh 10 1.4.1 Định nghĩa 10 1.4.2 Các định làm thụ tinh ống nghiệm: 11 1.4.3 Quy trình thụ tinh ống nghiệm 11 1.5 Progesterone sinh lý sinh sản 18 1.5.1 Progesterone: nguồn gốc tác dụng 18 1.5.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tăng nồng độ progesterone kích thích buồng trứng TTTON .20 1.6 Các nghiên cứu nước ảnh hưởng tăng nồng độ Progesterone phác đồ KTBT làm IVF 22 1.6.1 Các nghiên cứu nước 22 1.6.2 Các nghiên cứu nước 23 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .24 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu 24 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .24 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .24 2.2.3 Nội dung biến số nghiên cứu 25 2.2.4 Quy trình kích thích buồng trứng phác đồ Antagonist .25 2.2.5 Các tiêu chuẩn đánh giá liên quan đến nghiên cứu .26 2.3 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 27 2.4 THỜI GIAN TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU .27 2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU .27 2.6 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 28 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29 3.1.1 Đặc điểm tuổi vợ 29 3.1.2 Đặc điểm loại vô sinh 29 3.1.3 Đặc điểm nguyên nhân vô sinh 29 3.1.4 Đặc điểm thời gian vô sinh .30 3.1.5 Đặc điểm số lượng nang noãn thứ cấp (AFC) 30 3.1.6 Đặc điểm nồng độ nội tiết .30 3.1.7 Liều FSH ban đầu 31 3.1.8 Tổng ngày kích thích buồng trứng 31 3.1.9 Số noãn thu 31 3.1.10 Độ dày nội mạc tử cung 32 3.1.11 Số phôi chuyển 32 3.1.12 Tỷ lệ thai lâm sàng 32 3.1.13 Số ngày dùng phác đồ Antagonist .33 3.2 XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ TĂNG CỦA PROGESTERONE VÀ TỶ LỆ THAI LÂM SÀNG .33 3.2.1 Nồng độ Progesterone ngày hCG 33 3.2.2 Liên quan nồng độ progesterone tỷ lệ thai lâm sàng 33 3.2.3 Các yếu tố liên quan với nồng độ Progesterone tăng > 1.2 ng/ml 34 3.2.4 Liên quan nồng độ Progesterone ngưỡng 1.2 ng/ml tỷ lệ có thai lâm sàng 34 3.2.5 Phân bố số nang noãn với thai lâm sàng theo ngưỡng nồng độ progesterone 35 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 36 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi 29 Bảng 3.2 Đặc điểm loại vô sinh 29 Bảng 3.3 Đặc điểm nguyên nhân vô sinh 29 Bảng 3.4 Đặc điểm thời gian vô sinh 30 Bảng 3.5 Đặc điểm số lượng nang noãn thứ cấp .30 Bảng 3.6 Đặc điểm nồng độ nội tiết 30 Bảng 3.7 Liều FSH ban đầu 31 Bảng 3.8 Tổng ngày FSH sử dụng 31 Bảng 3.9 Số noãn thu 31 Bảng 3.10 Độ dày nội mạc tử cung 32 Bảng 3.11 Số phôi chuyển 32 Bảng 3.12 Tỷ lệ thai lâm sàng 32 Bảng 3.13 Số ngày dùng Antagonist 33 Bảng 3.14 Nồng độ Progesterone ngày hCG .33 Bảng 3.15 Liên quan nồng độ progesterone tỷ lệ thai lâm sàng 33 Bảng 3.16 Các yếu tố liên quan với nồng độ Progesterone tăng > 1.2 ng/ml 34 Bảng 3.17 Liên quan nồng độ Progesterone ngưỡng 1.2 ng/ml 34 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Vai trò trục vùng đồi - tuyến yên - buồng trứng Hình 1.2 Sự phát triển nang nỗn Hình 1.3 Cơ chế phóng nỗn ĐẶT VẤN ĐỀ Trong vấn đề liên quan đến sức khỏe sinh sản, vô sinh muộn vấn đề lớn không ảnh hưởng đến hạnh phúc cặp vợ chồng mà ảnh hưởng đến xã hội cần nguồn kinh phí ngày gia tăng, tỷ lệ vơ sinh tùy theo quốc gia nghiên cứu, dao động khoảng từ 03% đến 15% [1],[2] Thụ tinh ống nghiệm kỹ thuật điều trị vô sinh muộn phổ biến Quy trình IVF gồm phần: KTBT hỗ trợ hoàng thể.Nhiều nghiên cứu phát triển nang noãn pha nang noãn thực sở để cải thiện hiệu KTBT, ngược lại nghiên cứu pha hoàng thể chưa ý nhiều, pha hồng thể có giai đoạn quan trọng gọi “cửa sổ làm tổ phôi” có ảnh hưởng quan trọng đến thành cơng IVF Các phác đồ KTBT đa dạng với loại, liều thuốc cá thể hóa cho đối tượng bệnh nhân, KTBT tạo nên phát triển nang noãn đồng thời làm thay đổi hoocmon Một đáp ứng bất thường với KTBT tượng hồng thể hóa sớm Hiện tượng xảy có xuất đỉnh LH trước sử dụng hCG Các đỉnh LH sớm thường có biên độ thấp, thời gian ngắn nên thường khơng gây phóng nỗn, mà gây tác động ức chế phát triển tế bào hạt nang noãn, phát triển nang noãn sản xuất progesterol không phù hợp Progesterone dược chế tiết không thời điểm, định lượng Progesterone > 1,5ng/ml làm ảnh hưởng xấu đến chất lượng noãn, tỷ lệ thụ tinh nỗn làm tổ phơi thấp Một vài nghiên cứu cho thấy tượng hồng thể hóa (HTH) sớm ảnh hưởng xấu đến kết TTTON 31 3.1.7 Liều FSH ban đầu Bảng 3.7 Liều FSH ban đầu Liều FSH (IU) 75 - 149 150 - 225 225 - 300 > 301 Tổng X ± SD n Tỷ lệ % Min- max 3.1.8 Tổng ngày kích thích buồng trứng Bảng 3.8 Tổng ngày FSH sử dụng Tổng ngày KTBT < ngày 8.10 gày >10 ngày n Tỷ lệ % 3.1.9 Số noãn thu Bảng 3.9 Số noãn thu Số noãn 1.2 ng/ml Bảng 3.16 Các yếu tố liên quan với nồng độ Progesterone tăng > 1.2 ng/ml Các yếu tố Tuổi Progesterone Progesterone < 1.2ng/ml ≥ 1.2ng/ml p 34 Số nỗn Số ngày kích trứng Niêm mạc tử cung (mm) Tỷ lệ ≥1 phôi tốt (%) Tỷ lệ làm tổ (%) Tỷ lệ có thai lâm sàng (%) 3.2.4 Liên quan nồng độ Progesterone ngưỡng 1.2 ng/ml tỷ lệ có thai lâm sàng Bảng 3.167 Liên quan nồng độ Progesterone ngưỡng 1.2 ng/ml tỷ lệ có thai lâm sàng Có thai P trung bình P < 1.2 (ng/ml) P ≥ 1.2 (ng/ml) Khơng có thai p 35 3.2.5 Phân bố số nang noãn với thai lâm sàng theo ngưỡng nồng độ progesterone Bảng 3.178 Nang noãn với thai lâm sàng theo ngưỡng nồng độ progesterone Số noãn 1–5 – 10 11 – 15 ≥ 16 p Tỷ lệ thai lâm sàng Progesterone < 1.2 ng/ml Progesterone ≥ 1.2 ng/ml 36 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN DỰ KIẾN KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Viết Tiến, Ngô Văn Tồn Ngơ Thị Ngọc Phụng (2012), "Khái niệm vô sinh", Dịch tễ học vô sinh phương pháp điều trị, Nhà xuất Y học, Hà Nội Nguyễn Viết Tiến cộng (2009), "Phân bố tỷ lệ mắc vô sinh yếu tố ảnh hưởng đến vô sinh Việt Nam năm 2009", Hội thảo Việt Pháp 2011, Hà Nội 4/2011, 54-61 Phạm Thị Minh Đức (2005), "Sinh lý sinh sản", Sinh lý học tập II, Bộ môn Sinh lý học, Trường Đại học Y Hà Nội, 119-134 Speroff L., Glass R H and Kase N G (1999), Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 6, Lippincott Williams & Wilkins, USA, 201-245 Carmel P W., Araki S and Ferin M (1976), "Pituitary stalk portal blood collection in rhesus monkeys: evidence for pulsatile release of gonadotropin-releasing hormone (GnRH)", Endocrinology 99(1), 243-248 Schneider F., Tomek W and Grundker C (2006), "Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) and its natural analogues: a review", Theriogenology 66(4), 691-709 Nguyễn Xuân Hợi (2011), Nghiên cứu hiệu GnRH AGONIST đơn liều thấp phối hợp với FSH tái tổng hợp để kích thích buồng trứng điều trị vơ sinh thụ tinh ống nghiệm, Luận án tiến sỹ y học,tr.5-6 Dương Thị Cương (2003), “Sinh lý phận sinh dục nữ”, Chẩn đốn điều trị vơ sinh, Viện BVBMSS - NXB Y học, tr.28-41 Phan Trường Duyệt (2001), “Thụ tinh ống nghiemj, tài liệu dịch NXB y học,”, tr.8-12, 53-69, 75-76 10 Phạm Thị Minh Đức (2001), Chương “ Sinh lý nội tiết” chương “Sinh lý sinh sản”, Sinh lý học tập II, NXB y học, tr.52-62, 135-144 11 Coulam C.B, Adamson S.C, Annegers J.F.(1970), “Incidence ò premature menopause”, m J Obstret Gynecol, 106, p.110 12 Vương Thị Ngọc Lan (1999), “ Sự phát triển nang noãn, trưởng thành noãn rụng trứng”, Vô sinh kỹ thuật HTSS, NXB TP.HCM,tr.151-160 13 Erickson G F (1996), "Physiologic basis of ovulation induction", Semin Reprod Endocrinol 14(4), 287-297 14 Speroff L and Fritz M A (2005), "Regulation of the Menstrual Cycle", Clinical gynecologic endocrinology and infertility, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 15 Shoham Z (2001), Drug used for controlled ovarian stimulation: clomiphene citrate and gonadotropin, Texbook of assisted reprpductive techniques, martin Dunitz, UK, pp.413-424 16 Phạm Thị Hoa Hồng (1999), "Sự thụ tinh - Sự làm tổ phát triển trứng", Bài giảng sản phụ khoa, Bộ môn Phụ sản, Trường Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 10-22 17 Hồ Mạnh Tường (2002), "Sinh lý thụ tinh", Thụ tinh nhân tạo, Nhà xuất Y học, 13-22 18 Nguyễn Đức Vy (2003), "Hiện tượng thụ tinh", Chẩn đốn điều trị vơ sinh, Nhà xuất Y học, 47-52 19 Nguyễn Khắc Liêu (1999), "Đại cương vô sinh", Bài giảng sản phụ khoa, Bộ môn Phụ sản, Trường Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 311-316 20 Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ (1999), Hiếm muộn - Vô sinh kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, Sở y tế, Thành phố Hồ Chí Minh 21 Torrente SL, Rice VM (2007), “Overview of female infertility”, Reproductive Endocronology and infertility, Landes and Bioscience, USA, p.145-152 22 Nguyễn Đức Hinh (2003), "Vơ sinh nam", Chẩn đốn điều trị vơ sinh, Viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 149156 23 Nguyễn Khắc Liêu cộng (1998), Nghiên cứu tìm hiểu nguyên nhân vô sinh điều trị Viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh, Báo cáo khoa học tháng 3/1998, Hà Nội 24 Phạm Như Thảo (2004), Tìm hiểu số đặc điểm, yếu tố liên quan biện pháp điều trị vô sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2003, Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 25 Hồ Mạnh Tường Vương Thị Ngọc Lan (2003), “Thu tinh nhân tạo”NXB y học 26 World Health Organization (2010), WHO laboratory manual for the Examination and processing of human semen, 5th ed, Geneva : World Health Organization, Switzerland 27 Havelock J.C and Bradshaw K.D (2007) Ovulation induction Reproductive endocrinology and infertility, Landes Bioscience, Texas, 165-176 28 Bosch E, Labarta E, Crespo J et al (2010) Circulating progesterone levels and ongoing pregnancy rates in controlled ovarian stimulation cycles for in vitro fertilization: analysis of over 4000 cycles Hum Reprod, 1-9 29 Kyrou D, Al-Azemi M, Papanikolaou E.G et al (2012) The relationship of premature progesterone rise with serum estradiol levels and number of follicles in GnRH antagonist/recombinant FSH-stimulated cycles Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 162(2), 165-8 30 Fatemi H.M, Doody K, Griesinger G et al (2013) High ovarian response does not jeopardize ongoing pregnancy rates and increases cumulative pregnancy rates in a GnRH-antagonist protocol Hum Reprod 28(2), 442-52 31 Trần Thị Phương Mai, Nguyễn Thị Ngọc Phượng, Nguyễn Song Nguyên, Hồ Mạnh Tường, Vương Thị Ngọc Lan (2002), Nguyên lý kích thích buồng trứng, Hiếm muộn- vơ sinh kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, NXB Y học, tr 191-19632 32 Papanikolaou E.G, Pados G, Grimbizis G et al (2012) GnRH-agonist versus GnRH-antagonist IVF cycles: is the reproductive outcome affected by the incidence of progesterone elevation on the day of HCG triggering? A randomized prospective study Hum Reprod 27(6), 1822-8 33 Andersen C, Bungum L, Nyboe Andersen A et al (2011) Preovulatory progesterone concentration associates significantly to follicle number and LH concentration but not to pregnancy rate Reprod Biomed Online 23(2), 187-95 34 Đào Lan Hương, Tô Minh Hương, Đinh Thúy Linh cộng (2013) Ảnh hưởng nồng độ progesterone vào ngày tiêm hCG đến kết chu kỳ thụ tinh ống nghiệm Tạp chí Y học thực hành 35 Elgindy E.A (2011) Progesterone level and progesterone/estradiol ratio on the day of hCG administration: detrimental cutoff levels and new treatment strategy Fertil Steril 95(5), 1639-44 36 Kiliỗdag E.B, Haydardedeoglu B and Cok T (2010) Premature progesterone elevation impairs implantation and live birth rates in GnRH-agonist IVF/ICSI cycles Archieves of Gynecology and Obstetrics 281(4), 747-752 37 Nguyễn Thị Ngọc Phương (2013), Kích thích buồng trứng điều trị vô sinh, Nội tiết sinh sản, NXB Y học, TP HCM 38 Melo M.A, Meseguer M, Garrido N et al (2006) The significance of premature luteinization in an oocyte-donation programme Hum Reprod 21(6), 1503-7 39 Nguyễn Xuân Hợi, Nguyễn Viết Tiến, Lê Thị Phương Lan cộng (2012) Nghiên cứu ảnh hưởng nồng độ progesterone ngày tiêm hcg phác đồ kích thích buồng trứng Tạp chí y học sinh sản 40 Nguyễn Xuân Hợi Nguyễn Viết Tiến (2012) Nghiên cứu ảnh hưởng nồng độ progesterone ngày tiêm hCG đến kết thụ tinh ống nghiệm Hosrem, 15-17 41 Nguyễn Khắc Liêu (2001), Đại cương vô sinh, Sinh lý kinh nguyệt, Hội chứng buồng trứng đa nang Chẩn đoán điều trị vô sinh, Viện BVBMTSS, 1-7, 77- 80,100-108 42 Lưu Thị Hồng, Lê Thị Thanh Vân (2003) Các phương pháp hỗ trợ sinh sản, Chẩn đoán điều trị vô sinh, Viện BVBMTSS, NXB y học tr 173-187 43 Vương Thị Ngọc Lan (2011), Kích thích buồng trứng tác động kết kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, Thụ tinh ống nghiệm, NXB Giáo dục Việt Nam, tr 343-345 44 Phạm Thúy Nga (2012) Nghiên cứu kết thụ tinh ống nghiệm phác đồ GnRH antagonist bệnh viện Phụ sản Trung Ương Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp Đại học Y hà nội Hà nội BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số hồ sơ……………… Họ tên bệnhnhân:……………………………………………………… Tuổi:… Nghề nghiệp:……………………………… Số ĐT:………………………………………………………………………… Ngày chọc hút nỗn:……………………Ngày chuyển phơi:………………… A ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU A1 Tuổi: A1.1 < 35 = A1.2 35-40 = A1.3 ≥ 41 = A2 Phân loại vô sinh A2.1 Nguyên phát = A2.2 Thứ phát = A3 Thời gian vô sinh A3.1 1-2 năm = A3.2 3-5 năm = A3.3 6-10 năm = A3.4 ≥ 11 năm = A4 Nguyên nhân vô sinh A4.1 Do vợ = A4.2 Do chồng = A4.3 Do vợ chồng = A4.4 Không rõ nguyên nhân A5 BMI A6.1 < 18,5 = A6.2 18,5-22,9 = A6.3 24,9 = A6.4 25-29,9 = A6.5 ≥ 30 = A7.2 5- 10 nang = A6 FSH, LH, E2 ngày đầu kỳ kinh A7 Số nang thứ cấp A7.1 < nang = A7.3 > 11 nang = A8 Liều FSH ban đầu 23- A8.1 75- 149 = A8.2 150- 225 = A8.3 225- 300 = A8.4 > 301 = A9.2 8- 10 ngày = A9 Tổng ngày FSH sử dụng A9.1 < ngày = A9.3 > 10 ngày = A10 Tổng số ngày sử dụng GnRH antagonist A10.1 B ngày =1 A10.2 ngày=2 A10.3 ngày=3 THEO DÕI VÀ KẾT QUẢ KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG B1 Số noãn chọc hút được: B1.1 ≤ noãn = B1.3 11-15 noãn = B1.2 B1.4 5-10 noãn = ≥ 16 noãn = B2 Độ dày niêm mạc tử cung B3.1 mm < NMTC < 10 mm = B3.2 11 mm < NMTC < 14 mm = B3.3 > 15 mm = B4 Nồng độ nội tiết ngày tiêm HCG: C B5.1 Nồng độ E2:……………………… B5.3 Nồng độ Progesterone:……………… KẾT QUẢ TTTON C1 Số phôi thu được:……………………… C2 Số phôi đông C3 Phân độ chất lượng phôi C3.1 Độ = C3.2 Độ = C3.3 Độ = C4 Số phôi chuyển:……………… C5 Thai sinh hóa: C5.1 Có ( βhCG ≥ 5) = C5.2 Không ( βhCG < 5) = C6 Thai lâm sàng: C6.1 Số túi phôi:………… C6.2 Số túi phơi có hoạt động tim thai:……………… ... tài: Đánh giá mối liên quan tỷ lệ tăng Progesterone sớm với thời gian KTBT IVF ’ với mục tiêu: Đánh giá mối liên quan tỷ lệ bệnh nhân tăng sớm Progesterone với thời gian kích thích buồng trứng. .. tâp trung đánh giá kết KTBT có thai IVF mà nghiên cứu tỷ lệ tăng sớm Progesterone với thời gian KTBT Mục đích nghiên cứu nhằm đánh giá mối liên quan tỉ lệ tăng Progesterone sớm với thời gian KTBT... gồm kích thích buồng trứng, hút nỗn, thụ tinh phòng thí nghiệm chuyển phơi vào buồng tử cung qua cổ tử cung , 1.4.3.1 Kích thích buồng trứng Cơ sở khoa học kích thích buồng trứng Kích thích buồng