ĐÁNH GIÁ lâm SÀNG TRONG CHẨN đoán CHẾT não

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM TIẾN QUÂN ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG TRONG CHẨN ĐOÁN CHẾT NÃO CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI – 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM TIẾN QUÂN ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG TRONG CHẨN ĐOÁN CHẾT NÃO Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Quốc Kính Cho đề tài: Nghiên cứu áp dụng tiêu chuẩn xác định chết não Việt Nam bệnh nhân chấn thương sọ não nặng Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số : 62720121 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI – 2014 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân E, M, B, R : Eye, Motor, Brainstem, Respiration response EEG : Điện não đồ FOUR : Full Outline of UnResponsiveness GCS : Glasgow Coma Scale PaCO2 : Áp lực khí cacbonic máu động mạch PaO2 : Áp lực ơxy hòa tan máu động mạch PEEP : Áp lực dương cuối thở SaO2 : Bão hòa xy máu động mạch SBP : Huyết áp tâm thu SpO2 : Bão hòa xy máu bắt qua mao mạch giường móng tay TK : Thần kinh MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG, HÌNH Bảng Thời gian khuyến cáo lần khám nhóm BN ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện giới Việt Nam, lĩnh vực ghép tạng đạt nhiều thành tựu tiên phong y học, nhiều bệnh nhân bị bệnh suy tạng giai đoạn cuối có hội sống sống sau ghép Tuy nhiên, ghép tạng lại phụ thuộc vào nguồn tạng có cân lớn nhu cầu ghép tạng nguồn tạng cho ghép Nếu tính Mỹ, Anh nước châu Âu, có 133.000 người cần ghép tạng, dù số lượng người hiến tạng ngày tăng thể không đáp ứng nhu cầu ghép tạng, dẫn đến có nhiều người chết trước có tạng để ghép Nhu cầu cần ghép cao thiếu nguồn tạng, hiến tạng từ người cho sống đáp ứng khoảng 5% nhu cầu ghép tạng, nguồn tạng từ người cho chết não tức hoạt động não ngừng tim đập (HBD: Heart beating donor) người cho chết tim vừa ngừng đập (NHBD: Non heart beating donor) [1] Vì vậy, vấn đề chẩn đốn chết não đóng vai trò quan trọng ghép tạng, đòi hỏi xác, kịp thời nhanh chóng kéo dài thời gian bị trì hỗn cơng tác chẩn đốn chết não dẫn đến suy tạng hậu trình sinh lý bệnh chết não cộng tác hồi sức bệnh nhân không tốt gây ra, đưa đến chất lượng tạng sau ghép hỏng Hiện nhiều nước giới, chẩn đoán chết não chẩn đoán lâm sàng, tiến hành thêm chẩn đoán cận lâm sàng khẳng định chết não tiêu chuẩn lâm sàng không đủ để khẳng định chết não Tuy nhiên nhiều nước - có Việt Nam, theo quy định pháp luật, chẩn đoán chết não gồm tiêu chuẩn lâm sàng bắt buộc có tiêu chuẩn cận lâm sàng khẳng định chết não Như vậy, công tác đánh giá lâm sàng chẩn đoán chết não vấn đề then chốt, bước trình chẩn đốn chết não Giải phẫu chức hệ thần kinh liên quan đến lâm sàng chết não Hệ thần kinh (TK) quan cao cấp thể, đóng vai trò huy, kiểm sốt điều hòa hoạt động thể, mặt điều hòa thống hoạt động quan bên thể với (kiểm soát điều kiện giới hạn sống, hệ nội tiết giữ vững định nội môi), mặt khác thống thể với ngoại cảnh, ln ln thu nhận kích thích thơng tin từ bên ngoài, nhận biết ngoại cảnh, gây phản ứng đáp ứng thích hợp, thích nghi với thay đổi không ngừng xảy môi trường xung quanh Hệ thần kinh sở tri giác, cảm xúc, ký ức, nhận thức, tư tưởng hành động Về giải phẫu, hệ TK chia làm thành phần chính: hệ TK trung ương hệ TK ngoại biên 1.1 Hệ TK trung ương: bao gồm não (nằm hộp sọ) tủy sống (nằm ống sống) Não: bao gồm - Đại não (hay gọi Đoan não): phần lớn não người, chiếm khoảng 85% trọng lượng toàn não, gồm bán cầu đại não nối với mép liên bán cầu Đại não chia thành thùy, hồi nhờ khe, rãnh, đại não gồm phần: vỏ não tổ chức vỏ + Vỏ não: chất xám liên tục, bao khắp bán cầu đại não, chỗ dày khoảng 3-4 cm ăn sâu vào tất khe, rãnh hồi, thùy Vỏ não có chức trung khu cao cấp hệ thống TK vận động, cảm giác, giác quan chức điều hòa phối hợp, kiểm sốt hoạt động tầng phía hệ TK, ngồi có hoạt động ý thức + Tổ chức vỏ: đường dẫn truyền TK có nhân xám vỏ nhân đuôi, nhân bèo nhân trước tường, chức nhân trung khu đường vận động vỏ, điều hòa trương lực cơ, trung khu vận động không tự chủ, tổn thương bệnh nhân có vận động khơng tự chủ rối loạn trương lực - Gian não (hay não trung gian): phần não giữa, nối trung não với đại não năm sâu bán cầu đại não, gian não gồm chỗ rỗng hẹp não thất 3, hai khối chất xám lớn bên gọi đồi thị vùng quanh đồi Chức chủ yếu điều hòa hoạt động hệ TK thực vật, thân nhiệt, chuyển hóa nội tiết - Thân não gồm: hành, cầu, trung não trục trung tâm não nối với tủy sống + Hành não: dài độ 2,5-3 cm, đường kính trước sau 12-15mm, đường kính ngang 10-12mm 22-25mm Hành não phận quan trọng hệ TK bao gồm: (1) chặng qua lại đương dẫn truyền cảm giác lên vận động xuống tủy sống thành phần khác não; (2) chứa nhân nguyên ủy dây TK sọ VII, IX, X, XI, XII, trung tâm sống kiểm soát nhịp tim, nhịp thở, co mạch trung tâm khác điều hòa nuốt, nơn, ho, hắt hơi, nấc; (3) chất lưới hành tủy cầu não, trung não, gian não đóng vai trò quan trọng nhiều mặt, điều hòa chức thực vật giữ trung tâm TK trạng thái cảnh giác thức tỉnh + Cầu não: trông cầu bắc ngang nằm hành tủy dưới, trung não hai đầu cầu nối với hai bên tiểu não sau, cầu não cao khoảng 2,5-3 cm, rộng khoảng 4cm Cầu não chứa nhân dây TK sọ gồm dây V, VI, VII VIII Ngoài với hành tủy, cầu não có nhân quan trọng trung tâm hơ hấp là: diện kích động thở (ức chế hít vào) diện ức chế thở (kích thích hít vào) có tác dụng kiểm sốt nhịp thở + Trung não: nằm cầu não gian não, dài khoảng 2,5cm, nối thông não thất với não thất Về chức năng, trung não có thành phần chung tương tự thành phần khác thân não cấu trúc đặc biệt khác bao gồm: phần trước cuống đại não chứa đường dẫn truyền vận động cảm giác xuống, lên nối đại não gian não với thành phần Phần sau có mái (hay sinh tư) với gò trung tâm phản xạ kiểm soát cử động mắt, đầu, cổ, đáp ứng với kích thích thị giác kích thích khác, gò trung tâm phản xạ cử động đầu, thân kích thích thị giác (Các gò trước gọi củ não sinh tư) Trung não có số nhân đặc biệt chất đen kiểm soát hoạt động tiềm thức cơ, nhân đỏ trạm synáp sợi từ tiểu não đại não góp phần vào việc phối hợp cử động Ngoài ra, trung não chứa nhân dây TK sọ gồm dây III, IV Tủy sống − Là phần TK trung ương nằm ống sống, trục đường trung gian thông thương não với hệ TK ngoại biên chi phối chi trên, chi dưới, cổ thân − Tủy sống nơi phản xạ nhanh nhất, đáp ứng tự động với kích thích biến đổi mơi trường, phản xạ tức cần thơng qua nơron dây TK sống tủy sống Bên cạnh tác dụng phản xạ, tủy sống đường trung chuyển lớn dẫn truyền luồng xung động cảm giác lên não vận động từ não xuống dây TK sống 2.1 Hệ TK ngoại biên gồm: - Các dây TK sọ não xuất phát từ não dây TK sống xuất phát từ tủy sống, dây TK bó sợi TK (cảm giác, giác quan vận động) có nhiệm vụ dẫn truyền thông tin vào từ quan nhận cảm bên bên thể tới TK trung ương phản ứng đáp ứng vận động từ TK trung ương tới quan vận động hay tiết dịch - Về mặt chức hệ TK ngoại biên chia thành hệ: + Hệ TK động vật: kiểm soát hoạt động vân, hoạt động theo ý muốn 10 + Hệ TK thực vật: kiểm soát hoạt động nội tạng tim, phổi, hệ tiêu hóa, hệ tiết niệu, trơn tuyến, hoạt động không theo ý muốn Hệ TK thực vật lai bao gồm phần hoạt động đối lập là: TK giao cảm TK phó giao cảm - Hoạt động hệ TK ngoại biên có tính chất khác (theo ý muốn khơng theo ý muốn) song có liên quan mật thiết với TK trung ương kiểm soát điều hòa, đảm bảo cho thể tồn phát triển cách bình thường [2], [3], [4] Khái niệm hôn mê rối loạn ý thức khác Định nghĩa mê: tình trạng bệnh lý liên quan đến rối loạn kéo dài chức thức tỉnh tri giác, tình trạng rối loạn chức toàn não (thường gặp tổn thương sợi trục lan tỏa sau chấn thương sọ não) tổn thương cấu trúc thân não liên quan đến hệ thống lưới hoạt hóa Hơn mê định nghĩa trạng thái bệnh nhân (BN) ý thức, chức vận động, cảm giác khách quan, rối loạn phản xạ, rối loạn TK thực vật, đặc biệt hoạt động tim mạch hô hấp mức độ khác nhau, tùy thuộc vào mức độ hôn mê [5], [6] Trạng thái thực vật: thuật ngữ “thực vật” gợi ý bảo tồn chức tự động (ví dụ: tim mạch, hơ hấp, điều nhiệt), trạng thái sống thực vật thường tổn thương bán cầu chấn thương gây liên quan đến chất trắng tổn thương hai bên đồi thị không ảnh hưởng đến thân não, đồi hạch Về hành vi, BN khơng đáp ứng theo lệnh mếu máo khơng nói được, có có khóc, cưới, nhăn mặt vài từ đơn lẻ ý nghĩa khơng có mục đích Chụp hình ảnh chức thần kinh cho thấy giảm nặng chuyển hóa não mạng lưới trán-thái dươngđỉnh, khó xác định tiên lượng cuối cùng, nhiên tình trạng tồn ≥1 tháng BN coi sống thực vật kéo dài tồn ≥ tháng (đối với nguyên nhân không chấn thương) ≥ năm (đối với nguyên 20 ống tai ngoài, thủng màng nhĩ tổn thương nhãn cầu hay hốc mắt, phải soi khám tai trước làm test 4.4.2 Đáp ứng vận động mặt với kích thích − Mất phản xạ giác mạc: quyệt cục bơng ẩm kích thích vào rìa giác mạc nhỏ 2- giọt NaCl 0.9% vô trùng vào giác mạc từ khoảng cách -12 cm (điều giảm thiểu chấn thương giác mạc lặp lặp lại kiểm tra) dùng khô vê nhỏ chạm nhẹ vào giác mạc Nếu bình thương BN chớp mắt bên khám − Khơng nhăn mặt với kích thích có hại, kể luồn ống hút vào mũi, thấy giật thớ mặt (do chi phối dây thần kinh mặt) 4.4.3 Các phản xạ họng khí quản − Khơng đáp ứng với kích thích thành sau họng đè lưỡi − Không ho chậm nhịp tim hút phế quản: phản xạ ho kích thích cách luồn ống hút qua ống nội khí quản đến chỗ chia đơi phế quản gốc (còn đẩy ống nội khí quản vào khơng gây đủ kích thích) 21 Hình Các bước khám lâm sàng đánh giá hôn mê phản xạ thân não 4.5 Test ngừng thở Test ngừng thở tiến hành sau tất tiêu chuẩn lâm sàng khác chẩn đoán chết não đủ, khơng tiến hành test ngừng thở BN có chấn thương cột sống cổ cao [12], [19], [27] 4.5.1 Điều kiện tiên test ngừng thở: tất cá điều kiên tiên thêm điều kiện tiên sau − Nhiệt độ trung tâm ≥ 360C 970F − Đẳng thán (PaCO2 = 35 – 45 mmHg), bệnh nhân ứ CO mạn tính (ví dụ: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, béo phì nặng) test ngừng thở thực với PaCO2 coi đẳng thán, phải xem xét test cận lâm sàng hỗ trợ trường hợp này, đặc biệt PaCO2 22 − Khơng thiếu ơxy (PaO2 bình thường), tối ưu PaO2 ≥ 200mmHg − Đẳng thể tích tuần hồn: phương án chọn cân dich dương trước tiến hành test − Huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg, huyết áp chưa đạt dùng thêm thuốc co mạch hỗ trợ (vasopressin norepinephrine) 4.5.2 Chuẩn bị bệnh nhân − Cung cấp BN với 100% ôxy đặt PEEP cmH 2O 10 phút trước bắt đầu test ngừng thở, mục đích tăng tối đa PaO ≥ 200mmHg điều chỉnh thông số máy thở để PaCO > 40mmHg Trường hợp giảm bão hòa ơxy (SaO2 ≤ 95%) PaO2 < 200mmHg với thông số cài đặt máy thở nói lên khó thực test ngừng thở − Thử khí máu động mạch lấy CO2 làm mức BN 4.5.3 Kỹ thuật − Tháo BN khỏi máy thở − Cung cấp ôxy với lưu lượng 6-10 lít/ phút qua ống thơng luồn đến chỗ chia phế quản gốc (carina) sử dụng hệ thống ống chữ T với lưu lượng xy 12 lít/phút sử dụng áp lực dương liên tục (CPAP) 10cmH 2O với lưu lượng ơxy 12 lít/phút để tăng ơxy hóa máu trường hợp có nguy thiếu ô xy thời gian test ngừng thở − Quan sát nhìn phương pháp chuẩn để phát cử động hô hấp (được định nghĩa bụng di động lên xuống) − Thời gian quan sát từ 8-10 phút để phát có cố gắng hơ hấp hay không coi giai đoạn quan sát chuẩn − Theo dõi SpO2 huyết áp monitor để xử trí kịp thời có biến chứng thời gian tiến hành test ngừng thở − Xét nghiệm khí máu động mạch trước thời điểm nối lại máy thở cho BN để đo mức PaCO2 cho nhận định kết test 4.5.4 Nhận định kết quả: test ngừng thở dương tính (khơng thở lại bỏ máy) 23 − Nếu khơng có nhịp tự thở mẫu khí máu động mạch cuối cho thấy PaCO2 ≥ 60 mmHg, BN ứ CO biết trước tăng > 20 mmHg so với PaCO2 trước test lúc test ngừng thở dương tính (test hỗ trợ chẩn đoán chết não) − Nếu xuất nhịp tự thở test âm tính (test khơng hỗ trợ chẩn đoán), test nên nhắc lại − Nếu sau 10 phút test chưa kết luận (PaCO < 60mmHg) BN ổn định thời gian test, nhắc lại test với thời gian lâu đến 12 – 15 phút 4.5.5 Không tiếp tục thực test ngừng thở − Nhịp tự thở gắng sức thở thời gian tiến hành test (test ngừng thở không hỗ trợ chết não) − Thiếu ôxy máu với SpO2 tụt < 90% kéo dài > 30 giây − Huyết áp tâm thu < 90mmHg − Nếu phải hủy test ngừng thở ngoại tâm thu, giảm bão hòa ơxy huyết động ổn định, cần thử khí máu động mạch để nhận định kết quả, thở máy lại với cài đặt ban đầu xem xét test cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán khẳng định chết não 24 Điều kiện tiên quyết: T0 trung tâm ≥ 360C SBP ≥ 90mmHg, đẳng thể tích tuần hồn PaCO2 ≥ 40mmHg Test ngừng thở Theo dõi SpO2, tháo máy thở khởi BN ôxy 100%: 6-10 lít/phút Thử khí máu động mạch đo PaCO2 Nếu thời gian test: SBP < 90mmHg Quan sát tìm nhịp thở BN SpO2 < 90% Thử khí máu sau 8-10 phút lắp lại máy thở cho BN Nhận định kết Loạn nhịp tim Nhịp thở có khơng Test âm tính PaCO2 < 60 mmHg, PaCO2 < 60 mmHg, PaCO2 ≥ 60 mmHg, PaCO2 tăng < 20mmHg soPaCO2 với giátăng trị PaCO2 > 20mmHg so với giá trịtăng < 20mmHg so với giá trị Test âm tính Test dương tính Test khơng xá định Test cận lâm sàng Hình Sơ đồ bước tiến hành test ngừng thở chẩn đoán chết não 25 4.6 Các hạn chế gây nhầm lẫn chẩn đoán lâm sàng chết não − Trong khám lâm sàng test cận lâm sàng có “bẫy” gây nhầm lẫn chẩn đoán chết não Thương gặp biểu sau BN chết não (đã có dấu hiệu bất biến lâm sàng chết não xác định điện não đồ thấy đẳng điện thăm dò hình ảnh thấy ngừng máu lên não) + Có thể giật thớ mặt, mở mắt thoáng qua, đồng tử lúc co lúc giãn mà nguyên nhân thương chưa rõ Một số tác giả cho rằng, mở mắt chậm kích thích gây đau BN chết não hoạt động Muller khơng phản ánh chức thân não mở mắt đến ngày trước ngừng tim Tăng nhạy cảm thắt đồng tử với chất dẫn truyền TK bối cảnh chi phối TK làm cho đồng tử lúc co, lúc giãn dù phản xạ thân não Giật thớ mặt mắt chi phối thần kinh tổn thương nhân + 13,4% - 70% số BN chết não có cử động tự phát gây đau chi thân dẫn truyền qua tủy sống khơng phải khởi nguồn từ não Đó phản xạ tủy, thường xảy 24 đầu (hiếm gặp sau 72 giờ), kín đáo run ngón tay đến đột ngột dấu hiệu Lazasus Các phản xạ tự động “tủy sống” xuất thực test ngừng thở, vận chuyển bệnh nhân, chuẩn bị rạch bụng lấy tạng Các cử động tự phát xuất chi gặp (không nhầm với đáp ứng co cứng duỗi cứng bệnh lý khơng có chết não), quay đầu chậm sang bên có cử động giống nhịp thở (nhíc vai, ưỡn lưng, giãn khoang liên sườn mà khơng đạt thể tích lưu thơng đáng kể) phát động máy thở cung cấp nhịp thở Các chế cử động tủy sống thoát kiểm soát vỏ thân não, hoạt tính tế bào thần kinh tủy sống cổ thiếu oxy máu ưu thán gây nên, rễ tủy bị căng tủy sống bị chèn ép… + Tốt mồ hơi, da đỏ, nhịp tim nhanh 26 + Huyết áp bình thường mà khơng có thuốc hỗ trợ + Khơng đái nhạt (ví dụ: chế kiểm sốt áp lực thẩm thấu bình thường) + Các phản xạ gân sâu, phản xạ tủy gấp khớp háng, gối, cổ chân (triple flexion) phản xạ Babinski − Khám lâm sàng để xác định chết não trẻ em tuân theo nguyên tắc người lớn Tuy vậy, nhiều trẻ em bị hạ thân nhiệt hôn mê sâu sau chấn thương sọ não nặng, nhiều đáp ứng dây thần kinh sọ não chưa hoàn chỉnh trẻ đẻ non sơ sinh dù đủ tháng khó thực đánh giá lâm sàng trẻ em nằm lồng ấp Vì hạn chế khám lâm sàng trẻ sơ sinh nên cần thời gian 48 theo dõi, test xác định điện não nghiên cứu lưu lượng máu não [28], [29] Các tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán chết não giới − − − − − − − − − + Tiêu chuẩn chẩn đoán chết não người lớn trẻ em [10] Hôn mê sâu Mất cử động Mất phản xạ đồng tử với ánh sàng đồng tử đứng giữa, giãn (4 – mm) Mất phản xạ giác mạc Mất phản xạ nhiệt lạnh (mắt – tiền đình) Mất phản xạ hầu họng Mất phản xạ ho Test ngừng thở dương tính Khoảng thời gian lần đánh giá, theo tuổi BN: Đủ tháng đến tháng tuổi: 48 + Trên tháng đến tuổi: 24 + Trên năm đến < 18 tuổi: 12 + ≥ 18 tuổi: khoảng thời gian tùy chọn − Các thăm dò cận lâm sàng khẳng định chết não: + Đủ tháng đến tháng tuổi: thăm dò khẳng định + > tháng đến tuổi: thăm dò khẳng định + > tuổi đến < 18 tuổi: thăm dò khẳng định tùy chọn + ≥ 18 tuổi: thăm dò khẳng định tùy chọn Bảng Thời gian khuyến cáo lần khám nhóm BN 27 Sơ sinh (7 – 60 ngày) Trẻ nhũ nhi (trên 60 ngày – năm) Trẻ nhỏ (> năm) Người lớn 48 24 12 gờ − Các hướng dẫn cập nhật gần cho phép xác định chết não trẻ nhú nhi trẻ nhỏ dựa vào khám lâm sàng test ngừng thở [30], [31] Năm 2012, Ủy ban đa chuyên khoa cập nhật hướng dẫn từ năm 1987 xác định chết não trẻ lớn, trẻ nhũ nhi trẻ sơ sinh đủ tháng 37 tuần tuổi thai Các hướng dẫn khẳng định người lớn, xác định chết não trẻ nhũ nhi trẻ lớn dựa vào khám lâm sàng test ngừng thở Đây thay đổi khác hướng dẫn năm 1987, có khuyến cáo ghi điện não đồ trẻ sơ sinh trẻ nhũ nhi Các hướng dẫn cập nhật nói rằng: tiến hành test phụ trợ (ví dụ: điện não chụp cắt lớp vi tính có tiêm đồng vị phóng xạ để tìm dòng máu não) tiến hành số khám xét lâm sàng test ngừng thở, đồng thời nhấn mạnh tầm quan trọng cần chẩn đoán rõ ràng tổn thương TK không hồi phục loại trừ tình giống chết não (ví dụ: hạ thân nhiệt, sốc rối loạn chuyển hóa nặng) Các hướng dẫn nhấn mạnh phải khám lâm sàng lần bác sỹ khác cách 12 lần khám trẻ > 30 ngày cách 24 trẻ sơ sinh Các tiêu chuẩn chẩn đoán chết não Việt Nam Theo “Luật hiên, lấy, ghép mô phận thể người hiến lấy xác” số 75/2006/QH11 Quốc hội nước cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam [32] Quy định Bộ Y tế “Tiêu chuẩn lâm sàng cận lâm sàng trường hợp không áp dụng tiêu chuẩn lâm sàng để xác định chết não” (Ban hành kèm theo định số 32/2007/QĐ-BYT ngày 15 tháng năm 2007 Bộ Y tế) [17], chết não xác định bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn chẩn đoán chết não lâm sàng, cận lâm sàng thời gian (điều 28, 29 28 trang 24,25 luật Quy định Bộ Y tế) Các tiêu chuẩn lâm sàng thực chứng thực độc lập bác sỹ hồi sức, bác sỹ ngoại thần kinh bác sỹ giám định pháp y giám đốc bệnh viện phê duyệt (theo điều 27 luật số 75/2006/QH11) [32] 7.1 − − − − − Các tiêu chuẩn lâm sàng để xác định chết não Hôn mê sâu (thang điểm hôn mê Glasgow băng điểm) Đồng tử cố định (đồng tử bên giãn > 4mm) Đồng tử phản xạ với ánh sáng (ánh sáng đèn pin) Mất phản xạ giác mạc Mất phản xạ ho kích thích phế quản: hút đờm, nghiệm pháp gây ho âm tính − Khơng có phản xạ mắt - đầu: phản xạ mắt búp bê − Mắt không quay bơm 50ml nước lạnh vào tai: phản xạ mắt – tiền đình âm tính − Mất khả tự thở bỏ máy thở: test ngừng thở dương tính 29 7.2 Các tiêu chuẩn cận lâm sàng để xác định chết não − Xác định tiêu chuẩn cận lâm sàng để xác định chết não, phải sử dụng kết kỹ thuật chuyên môn sau − Ghi EEG: sóng điện não (đẳng điện) − Chụp cắt lớp vi tính xuyên sọ: chụp cắt lớp vi tính sọ não có bơm thuốc cản quang tĩnh mạch khơng thấy mạch máu não ngấm thuốc − Siêu âm Doppler xuyên sọ: khơng thấy sóng Doppler hình ảnh siêu âm (trên giấy siêu âm)hoặc dòng tâm trương, đỉnh sóng taamt hu nhỏ khởi đầu kỳ tâm thu − Chụp X-quang động mạch não: không thấy động mạch não ngấm thuốc cản quang − Chụp đồng vị phóng xạ: bơm chất đồng vị phóng xạ vào máu nhung khơng thấy hình ảnh chất phóng xạ não phút thứ 30, phút thứ 60 phút thứ 120 sau bơm thuốc 7.3 Tiêu chuẩn thời gian để xác định chết não − Tiêu chuẩn thời gian để xác định chết não 12 giờ, kể từ người bệnh có đủ tiêu chuẩn lâm sàng khơng hồi phục chẩn đốn chết não − Khi tiến hành xác định chết não phải có bác sỹ đủ điều kiện theo quy định Điều 27 Luật hiến, lấy ghép mô phận thể người hiến lấy xác đánh giá, có ý kiến độc lập ký biên riêng cho mối người vào thời điểm: bắt đầu xác định chết não, thời điểm 12 kể từ xác định chết não 30 7.4 Các trường hợp không áp dụng tiêu chuẩn lâm sàng để xác định chết não Những trường hợp sau không đưa vào để đánh giá chết não: − Chưa có chẩn đốn ngun nhân rõ ràng giải thích tình trạng mê − − − − − − chết lâm sàng Bệnh nghi ngờ ngộ độc thuốc hay dùng thuốc ức chế thần kinh – Phong bế thần kinh – Rối loạn nội tiết chuyển hóa Gây mê sâu Có tình trạng sốc tụt huyết áp Trạng thái ức chế thần kinh: không đáp ứng với kích thích bệnh nhân sống − Hội chứng Guillain – Barré nặng − Rắn độc cắn phải thở máy 31 KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO McKeown D.W, Bonser R S and Kellum J A (2012) Management of the heartbeating brain-dead organ donor British Journal of Anaesthesia, 108, 96-107 Trịnh Văn Minh (2010) Đại Cương hệ thần kinh Hệ Thần Kinh - Hệ Nội Tiết, Nhà xuất Giáo dục Việt Nam, Hà Nội, 1, 17-20 Trịnh Văn Minh (2010) Hệ Thần Kinh Trung Ương Hệ Thần kinh - Hệ nội tiết, Nhà xuất giáo dục Việt Nam, Hà Nội, 2, 50-247 Nguyễn Quốc Kinh (2013) Chẩn đoán chết não Chẩn đoán Hồi sức bệnh nhân chết não, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 2, 22-84 Lê Đức Hinh cộng (2004) Thần Kinh Học Lâm Sàng, Nhà xuất Y học, Hà Nội Laureys S, Berré J and Goldman S (2001) Cerebral Function in Coma, Vegetative State, Minimally Conscious State, Locked-in Syndrome and Brain Death Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, Springer, Berlin, 7, 386-396 Giacino, J and J Whyte (2005) The vegetative and minimally conscious states: current knowledge and remaining questions J Head Trauma Rehabil, 20, 30-50 Schnakers C, Giacino J and Laureys S (2012) Coma: Detecting signs of consciousness in severely brain injured patients recovering from coma Retrieved 27/9/2014, from http://cirrie.buffalo.edu/encyclopedia/en/article/133/ Laureys S, Pellas F, Eeckhout P.V et al (2005) The locked-in syndrome: what is like to be conscious but paralyzes and voiceless? Prog Brain Res, 150, 495-511 10 Wijdicks F.M (2001) The Diagnosis of Brain Death N Engl J Med, 344, 1215-1221 11 Lizza J.P (2011) Brain Death Handbook of the Physiology of Science, Elseveir, 16, 153-485 12 Mori K, Shingu K and Nakao S (2009) Brain Death Miller's Anesthesia, 7th, Elsevier, Churchill Livingstone, 98, 1-26 13 Seigne R and G K.E.J (200) Brainstem Death and Management of the Organ Donor Textbook of Neuroanesthesia and Critical Care, Green Wich Medical Media LTD, 27, 381-394 14 Goldstein J.N and Greer D.M (2009) Rapid Focused Neurological Assessment in the Emergency Department and ICU Emerg Med Clin N Am, 27, 1-16 15 Reimers C.D (1999) The definition and determination of brain death Bailliére's Clinical Anesthesiology, 13, 211-225 16 Sutcliffe A.J (2004) Current Issues in the Diagnosis of Brain Stem Death The 17th Annual Trauma Anesthesia and Critical Care Sydney, October 15-17, 2004, 27-30 17 Bộ Y Tế (2007) Quy định tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng trường hợp không áp dụng tiêu chuẩn lâm sàng để xác định chết não, (Ban hành kèm theo Quyết định số 32/2007/QĐ-BYT ngày 15 tháng năm 2007 Bộ trưởng Bộ Y tế) 18 Dinsmore J and Garner A (2009) Brain stem death Critical Illness and Intensive Care I, Elsevier, 3, 216-220 19 Young G.B (2014) Diagnosis of Brain Death Retrieved 26/8/2014, from www.uptodate.com 20 Wijdicks F.M, Varelas P.N, Gronseth G.S et al (2010) Evidence-based Guideline update: Determining brain death in adults Neurology, 74, 1911-1918 21 Park G and Maiya B (2005) Brain Death Anesthesia & Critical Care, Atlas Medical Publishing Ltd, London, 16, 368-392 22 Gunther A, Axer H, Pou J.L et al (2011) Determination of Brain Death: A Overview with a Special Emphasis on New Ultrasound Techniques for Confirmation Testing The Open Critical Care Medicine Journal, 4, 35-43 23 Health Council of the Netherlands (2006) Brain Death Protocol Retrieved 12/9/2014, from www.healthcouncil.nl 24 Allain R.M and Agarwala A (2007) Ethical and End-of-Life Issues Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital, 7th, Lippincott Williams & Wlkins, 718-723 25 De Groot Y.J, Jansen N.E, Bakker J et al (2010) Imminent brain death: point of departure for potential heart-beating organ donor recognition Intensive Care Med, 36, 1488-1494 26 Machado C (2010) Diagnosis of Brain Death Neurology International, 2, 7-13 27 Linares G, Anglada M and Lee K (2010) Brain death and Organ Donation The Neuro ICU, Mc Graw Hill, New York, 53, 28 Busl K.M and Greer D.M (2009) Pitfalls in the Diagnosis of Brain Death Neurocrit Care, 11, 276-287 29 Dosemeci L, Cengiz M, Yilmaz M et al (2004) Frequency of spinal reflex movements in brain-dead patients Transplantation proceedings, 36, 17-19 30 Nakagawa T.A, Ashwal S, Mathur M et al (2012) Guidelines for the determination of brain death in infants and children: An update of the 1987 task force recommendations: Executive summary Ann Neurol, 71, 573-576 31 Wijdicks F.M and Smith W.S (2012) Brain Death in Children: Why Does It Have to Be So Complicated? American eurological Association, 71, 442-446 32 Quốc hội nước cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2006) luật hiến, lấy, ghép mô, phận thể người hiến lấy xác, (luật số 75/2006/QH11) ... luật, chẩn đoán chết não gồm tiêu chuẩn lâm sàng bắt buộc có tiêu chuẩn cận lâm sàng khẳng định chết não Như vậy, công tác đánh giá lâm sàng chẩn đoán chết não vấn đề then chốt, bước q trình chẩn. .. độ cao benzodiazepine BN tổn tương não nặng [23] 4.2 Vai trò lâm sàng chẩn đốn chết não Chết não chẩn đoán lâm sàng nên chẩn đoán chết não chủ yếu dựa vào lâm sàng, chuẩn mực hầu chấp nhận Một... đốn chết não 25 4.6 Các hạn chế gây nhầm lẫn chẩn đoán lâm sàng chết não − Trong khám lâm sàng test cận lâm sàng có “bẫy” gây nhầm lẫn chẩn đoán chết não Thương gặp biểu sau BN chết não (đã có