Nghiên cứu một số đặc điểm hình thái, chức năng, mô bệnh học tinh hoàn ẩn ở người trưởng thành

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tinh hoàn ẩn dị tật hay gặp hệ tiết niệu sinh dục nam giới sinh Thời kỳ bào thai, tinh hoàn hình thành vị trí cao so với vị trí vĩnh viễn trưởng thành Do q trình phát triển tinh hồn di chuyển xa, từ khoang bụng xuống bìu Quá trình di chuyển chia thành giai đoạn chính: giai đoạn ổ bụng từ tuần thứ đến 15 giai đoạn bẹn bìu từ tuần thứ 25 đến 35[79][98] Dị tật tinh hồn ẩn xảy có thất bại trình di chuyển tự nhiên tinh hồn xuống bìu Tỷ lệ tinh hồn ẩn từ 2-4 % trẻ nam sinh đủ tháng 20-30% trẻ nam sinh thiếu tháng [113] Tinh hoàn ẩn yếu tố nguy lâu dài gây biến chứng vơ sinh, ung thư tinh hồn, thay đổi hormone, vị bẹn, xoắn tinh hoàn hay gây tổn thương tâm lý cho người bệnh [113] Nghiên cứu hầu hết tác giả cho tinh hoàn ẩn gây biến đổi cấu trúc chức Các tác giả đồng thuận “Bệnh nhân tinh hồn ẩn hai bên khơng điều trị dẫn đến vô sinh”[44] [93][102] Sự liên quan vơ sinh tinh hồn ẩn bên thừa nhận rộng rãi, gần số tác giả ý mối liên quan vô sinh, giảm sút khả sinh tinh với tinh hồn ẩn bên sau tuổi dậy [67][74][103] Một số nghiên cứu tinh hồn ẩn bên nói đến biến đổi tinh hồn lại bình thường bìu[103] Tinh hồn ẩn có mối liên hệ chặt chẽ với ung thư tinh hoàn, nguy ung thư tinh hoàn ẩn cao tinh hoàn bìu từ - 40 lần nghiên cứu [43] Tinh hoàn ẩn cao, nguy ung thư tăng Đặc biệt trường hợp tinh hoàn ẩn bên, tinh hồn lại bình thường ống bẹn có nguy ung thư cao 20% so với người bình thường[36] Điều trị tiên lượng cho bệnh nhân tinh hoàn ẩn phụ thuộc vào nhiều yếu tố: Tinh hoàn ẩn bên hay hai bên, có sờ thấy hay khơng, độ tuổi bệnh nhân bệnh kèm theo Việc điều trị đặt từ sau tháng đến năm tuổi với liệu pháp hormone HCG (human chorionic gonadotropin) LHRH (luteinizing hormone releasing hormone), thất bại với liệu pháp hormone, phẫu thuật sớm chìa khóa để điều trị [102] Thời điểm phẫu thuật hạ tinh hồn có vai trò quan trọng việc hạn chế biến chứng Nhiều nghiên cứu tinh hoàn ẩn hướng dẫn Hội tiết niệu đồng thuận quan điểm phẫu thuật sớm, chậm 18 tháng tuổi, nhiên thực tế nhiều trường hợp mổ muộn mặc cho việc chẩn đốn tinh hồn ẩn tương đối dễ dàng Trong trạng chung đó, Việt nam việc điều trị tinh hồn ẩn muộn, chí phẫu thuật có biến chứng, Tỷ lệ mổ sau tuổi dậy từ 30-40%[8] Vì nhiều nam giới độ tuổi trưởng thành có tinh hồn ẩn Bên cạnh đó, quan điểm cắt tinh hồn ẩn người trưởng thành phổ biến Việt Nam làm gia tăng ảnh hưởng tâm lý, nội tiết, thiếu hụt khả sinh sản… Ngoài ra, phải cân nhắc tinh hồn ẩn hai bên, trường hợp muộn tinh dịch đồ bất thường bệnh nhân tinh hoàn ẩn Trong vấn đề vô sinh nam giới ngày ý, kỹ thuật thụ tinh ngày phát triển cải thiện tinh dịch đồ làm tăng thêm hội có cho người bệnh Vậy hạ tinh hoàn người trưởng thành có tác dụng hay khơng, tác dụng mức độ nào? Nghiên cứu chúng tơi cố gắng hạ giữ lại tinh hồn bệnh nhân tinh hoàn ẩn độ tuổi trưởng thành qua đánh giá cải thiện sau mổ, thực mục tiêu: Nghiên cứu số đặc điểm hình thái, chức năng, mơ bệnh học tinh hoàn ẩn người trưởng thành Đánh giá kết sau phẫu thuật hạ tinh hoàn ẩn người trưởng thành CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Phơi thai tinh hồn 1.1.1 Giai đoạn trung tính Giai đoạn trung tính (chưa có giới tính, chưa biệt hố) q trình phát triển tuyến sinh dục tuần thứ kết thúc vào cuối tuần thứ đời sống bụng mẹ Mặc dù giới tính di truyền phơi xác định trứng thụ tinh, tuyến sinh dục có đặc điểm hình thái nam hay nữ tuần lễ thứ 1.1.2 Phát triển tinh hoàn Bắt đầu từ tuần thứ 7, phôi nam, tế bào mầm nguyên thuỷ mang nhiễm sắc thể giới tính XY Dưới ảnh hưởng nhiễm sắc thể Y mang mật mã TDF (yếu tố xác định tinh hoàn) gen SRY (sex determining region of chromosome Y), dây sinh dục nguyên phát bắt đầu ngắn lại tạo nên hình dạng giống tinh hoàn, vùng kết nối với trung thận thoái triển, dây sinh dục nguyên phát tiếp tục tăng sinh phì đại xâm nhập sâu vào vùng tuỷ (của mào sinh dục) đề hình thành dây tinh hồn gọi dây tuỷ (nơi có chức sinh sản sau này) Vùng rốn tuyến, dây tuỷ hình thành lưới sợi nhỏ, sau chúng sinh dây lưới tinh hoàn hay lưới Haller[7][98] Hình 1.1 Sự biệt hố tuyến sinh dục trung tính thành tinh hồn “Nguồn: Theo Sadler TW, 2011” [99] Màng trắng gần bọc toàn tuyến sinh dục Từ màng trắng phát sinh vách xơ tiến vào trung mô bên để giới hạn tiểu thuỳ, khoảng 150 tiểu thuỳ Vào khoảng tháng thứ bụng mẹ, tinh hồn khơng dài giai đoạn phát triển trước, trở thành hình thoi, hình trứng, đặc chắc[7] - Phát triển ống sinh tinh Ở tinh hoàn thai, dây tinh hoàn phân thành 3-4 dây nhỏ nằm tiểu thuỳ Những dây đặc đến tháng thứ bụng mẹ Lúc dây nhỏ tạo thành ống sinh tinh Hình 1.2 A: Ống sinh tinh tháng thứ B: Ống sinh tinh sau có di cư tinh hoàn “Nguồn: Theo Sadler TW, 2011” [99] Trong ống sinh tinh, số tế bào sinh dục nguyên thuỷ thoái hố biến mất, khơng tham gia vào q trình tạo tinh trùng Những tế bào sinh dục nguyên thuỷ lại, gián phân biệt hố, tạo tinh nguyên bào Những tế bào biểu mô nằm dây sinh dục nguyên phát (đã trở thành dây tinh hoàn ống sinh tinh), vốn có nguồn gốc trung mơ, vây quanh tinh ngun bào, biệt hố thành tế bào Sertoli Lòng ống sinh tinh chưa xuất Những ống sinh tinh trì cấu tạo tuổi dậy Ở trẻ em thiếu niên, tinh hồn lớn lên tăng sinh tế bào tuổi dậy thì, ống sinh tinh khơng có biệt hố tế bào dòng tinh Chỉ từ tuổi dậy lòng ống sinh tinh xuất có biệt hố tiến triển tế bào dòng tinh để tạo tinh trùng[7][99] - Sự phát triển tuyến kẽ Những tế bào kẽ Leydig có nguồn gốc trung mơ mào sinh dục, nằm cácdây tuỷ, phát triển sau lúc dây biệt hoá, phát triển mạnh khoảng từ tháng thứ đến tháng thứ 5, sau số lượng chúng giảm dần Vào tuần thứ 8, tế bào Leydig bắt đầu sản xuất testosterone, gây ảnh hưởng lên biệt hố giới tính ống sinh dục quan sinh dục theo hướng nam Insulin-like hormone (INSL3) sản xuất tế bào Leydig yếu tố quan trọng phát triển dây chằng mào tinh hoàn di cư tinh hoàn giai đoạn (Giai đoạn ổ bụng)[7][82][98] 1.1.3 Sự di chuyển tinh hồn Q trình di chuyển chia thành giai đoạn chính: giai đoạn ổ bụng từ tuần thứ đến 15 (bao gồm giai đoạn hình thành tinh hồn di chuyển ổ bụng) giai đoạn bẹn bìu từ tuần thứ 25 đến 35 (Bao gồm giai đoạn ống bẹn bìu) Giữa giai đoạn có khoảng thời gian tạm dừng di chuyển[47][79][98][99] 1.1.3.1 Giai đoạn ổ bụng Tinh hồn sau biệt hóa nằm cao ổ bụng ngang mức đốt sống ngực cuối Vào khoảng tuần thứ thai kỳ, tuyến sinh dục biệt hóa, phần cuối trung thận dây chằng tinh hồn – bìu kết nối với gần lỗ bẹn Khi tinh hồn hình thành, dây treo mặt lưng kết nối với phần trung thận đến hoành Hai dây treo giữ cố định vị trí tinh hồn Khi bào thai phát triển dài ra, ổ bụng thay đổi, dây treo tinh hồn phía trên, trung thận thối triển, tinh hoàn giữ gần lỗ bẹn theo đường mà trung thận dây chằng tinh hồn – bìu kết nối Cuối cùng, giai đoạn di chuyển ổ bụng thường kết thúc vào khoảng tuần thứ 10- 15 thai kỳ, tinh hoàn thấy vùng bẹn[49][50] Trong giai đoạn sớm tháng có tăng cao testosterone INSL3 sản xuất tế bào Leydig tinh hoàn thai Điều xảy sau giai đoạn di chuyển ổ bụng tinh hoàn, kéo theo ngắn dầy lên dây chằng tinh hồn bìu đưa tinh hồn gần với lỗ bẹn tạo đường hầm ống bẹn chuẩn bị cho tinh hoàn qua [47][98] Dây chằng tinh hồn – bìu 2.Dương vật 3.Ống bẹn 4.Tinh hồn 5.Ổ bụng 6.Ống dẫn tinh Hình 1.3 Sự di chuyển tinh hoàn giai đoạn ổ bụng “Nguồn: Hutson JM (2012)”[50] 1.1.3.2 Giai đoạn bẹn bìu Khoảng tuần 25-28, tinh hồn di chuyển nhanh chóng qua ống bẹn tạo thành, sau di chuyển ngang qua vùng mu xuống bìu, đến nơi vào khoảng tuần thứ 35-40.[49] Trong giai đoạn áp lực ổ bụng tăng cao coi yếu tố đẩy tinh hồn xuống Tuy nhiên ảnh hưởng dây thần kinh sinh dục-đùi GFN (genitofemoral nerve) sản xuất CGRP (Calcitonin gene-related peptide) kích thích co bóp sợi từ thắt lưng chậu xung quanh dây chằng bìu – tinh hồn thúc đẩy di chuyển tinh hoàn [2][47][82][98] Khi xuống, tinh hoàn kéo theo ống dẫn tinh mạch máu rồiđược lớp thành bụng bao bọc xung quanh tạo thành thừng tinh Mạcngang trở thành mạc tinh trong, chéo trở thành bìu mạc bìu, cân chéo ngồi thành mạc tinh ngồi[7] Hình 1.4 Sự di cư tinh hồn thai người A: tháng B: tháng C: tháng D: tháng “Nguồn: Theo Sadler TW, 2011”[99] 1.1.4 Yếu tố kiểm sốt di chuyển xuống bìu tinh hồn Còn chưa biết đầy đủ, nhiên chia thành nhóm: Giải phẫu hormone Yếu tố kiểm soát Giai đoạn di chuyển Giai đoạndi chuyển bẹn bìu bụng Giải phẫu Thoái triển dây treo Dịch chuyển dây chằng bẹn tinh hồn bìu từ lỗ bẹn ngồi xuống bìu Phì đại dây chằng bìu tinh hồn Ống phúc tinh mạc phát triển bên cạnh dây chằng bìu – tinh hồn Tinh hồn di chuyển bên ống phúc tinh mạc Ống phúc tinh mạc bịt lại sau tinh hoàn di chuyển Hormon Testosteron thúc đẩy thoái Testosterone kiểm soát di cư hóa dây treo tinh hồn tinh hồn gián tiếp qua GFN Insl3 kích thích phì đại CGRP dây chằng bìu – tinh hồn “Nguồn: Theo Hutson JM (2004)”[52] 1.2 Nguyên nhân tinh hoàn ẩn Các NC di chuyển tinh hoàn cho chất tinh hoàn ẩn thất bại pha di chuyển tinh hoàn Thất bại pha di chuyển thứ dẫn đến tinh hoàn ẩn ổ bụng, thất bại pha thứ hai thường gặp tinh hoàn ẩn sờ thấy Nguyên nhân xác gây nên tinh hồn ẩn chưa biết rõ, số giả thuyết yếu tố có liên quan như: 1.2.1 Yếu tố tuổi cân nặng - Trẻ có cân nặng lúc sinh nhỏ so với tuổi thai (2cm từ lỗ bẹn kẹp clip phẫu thuật nội soi Fowler Stephen (thì 1) .35 Hình 2.1 Thước đo tinh hoàn Prader 38 Hình 2.2 Thước kẹp panme đo kích thước tinh hồn mổ .42 Hình 2.3 a- Chỉ có tế bào sertoli, b- Khơng hồn thiện q trình sinh tinh,c- Suy giảm số lượng tế bào sinh dục,d- Quá trình sinh tinh bình thường 43 Hình 2.4 Cố định tinh hoàn cân Dartos 47 Hình 3.1 Tinh hồn ẩn bên phải kèm theo thoát vị bẹn phải 54 Hình 3.2 Kết dính phần mào tinh- tinh hồn 61 Hình 3.3 Sinh thiết mổ hạ tinh hoàn .65 ... sau mổ, thực mục tiêu: Nghiên cứu số đặc điểm hình thái, chức năng, mơ bệnh học tinh hoàn ẩn người trưởng thành Đánh giá kết sau phẫu thuật hạ tinh hoàn ẩn người trưởng thành 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN... hội có cho người bệnh Vậy hạ tinh hồn người trưởng thành có tác dụng hay không, tác dụng mức độ nào? Nghiên cứu cố gắng hạ giữ lại tinh hoàn bệnh nhân tinh hoàn ẩn độ tuổi trưởng thành qua đánh... thư tinh hoàn, nhiều tác giả chủ trương phẫu thuật cắt tinh hoàn đặc biệt với trường hợp tinh hoàn nằm ổ bụng BN trưởng thành Tuy nhiên với trường hợp tinh hoàn ẩn bên, trường hợp tinh hoàn ẩn