Vấn đề sử dụng thuốc kháng nấm trên chủng candida gây bệnh trên miệng và âm đạo

Tìm hiểu về thuốc kháng nấm trên chủng Candida gây bệnh trên miệng và âmđạo được sử dụng trong điều trị.. - Lạm dụng thuốc kháng sinh: Kháng sinh là một trong những loại thuốc cần thiết

MỤC LỤC

DANH MỤC HÌNH

Hình 2.1 Nấm Candida gây bệnh ở miệng……… …….3Hình 3.1 Viêm âm đạo do Candida: khí hư giống sữa đặc, thành âm đạo màu đỏ……… 7Hình 3.7 Nhiễm nấm Candida âm đạo……….… 12

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.8 Thuốc điều trị và phác đồ……….12

CHƯƠNG 1 MỞ ĐẦU

Việt Nam nằm trong vùng nhiệt đới, khí hậu nóng và ẩm là những yếu tố thuận lợicho nấm phát triển và gây bệnh ở khắp các bộ phận trên cơ thể trong đó có nấm miệng vàviêm âm hộ, âm đạo

Nhiễm nấm niêm mạc miệng là một trong những bệnh nấm hay gặp trên Thế giớicũng như ở Việt Nam [11] Căn nguyên gây bệnh thường là do nấm Candida, trong đó c.albicans là chủ yếu, với tỷ lệ phát hiện được thay đổi theo từng nghiên cứu, chiếm khoảng

từ 50 đến 80% các chủng Candida phân lập được [19; 14] Các chủng nấm Candida khácnhư C krusei, C tropicalis ít gặp hơn [23] Có khoảng trên 100 loài Candida khác nhau

đã được phân lập và nghiên cứu, trong đó có 12 loài được xác định gây bệnh trên da vàniêm mạc [11; 17], Nấm Candida miệng cũng hay gặp ở những người suy giảm miễn dịchhoặc mắc bệnh mạn tính [19] Nhiều báo cáo liên quan đến tỷ lệ nhiễm Candida ở bệnhnhân HIV, đái tháo đường [15; 66] Việc chẩn đoán, nuôi cấy, định danh và làm khángsinh đồ với các thuốc chống nấm ở các bệnh nhân bị nhiễm nấm Candida niêm mạcmiệng đến nay vẫn còn gặp rất nhiều khó khăn Nhiều trường hợp bệnh nhân và ngườinhà tự mua thuốc và tự điều trị hoặc đến các cơ sở y tế chuyên khoa muộn nên hiệu quảđiều trị chưa cao Các thuốc trên thị trường hiện nay trong đó có thuốc chống nấm đượcbán rất phổ biến, không cần kê đơn Bệnh nhân thường dùng thuốc không đúng nên thuốc

ít hiệu quả, nhiều tác dụng phụ và góp phần làm tăng khả năng kháng thuốc của nấm gâybệnh Các thuốc chống nấm sử dụng cho viêm miệng Candida là thuốc bôi như nystatin,miconazole Trong thường hợp nặng có thể sử dụng thuốc toàn thân ketoconazole,fluconazole, itraconazole [11]

Trong số các bệnh do nấm gây ra, bệnh nấm sinh dục do Candida thường hay gặp,biểu hiện bệnh mạn tính, tái diễn nhiều lần, điều trị còn gặp nhiều khó khăn Tuy nhiên,nếu tuân thủ điều trị kết hợp với việc loại trừ các yếu tố nguy cơ, bệnh vẫn hoàn toàn cóthể chữa khỏi Nhiễm nấm sinh dục thường gặp nhất là nấm âm đạo Bình thường, nấmCandida ký sinh trên cơ thể người và không có biểu hiện gì Khi môi trường pH âm đạothay đổi tạo điều kiện cho nấm phát triển, gây ra những biểu hiện bệnh Bệnh nấmCandida có thể lây truyền theo nhiều đường khác nhau như quan hệ tình dục không antoàn với người mang bệnh qua âm đạo, hậu môn hay miệng Bệnh có thể lây lan qua cáccông cụ dùng chung như khăn, quần lót, công cụ trợ dâm (sextoy) với người mang bệnh

Khi nhiễm nấm Canida âm đạo người bệnh có cảm giác ngứa ngáy, bức rức khó chịu, và

ra khí hư Các biểu hiện khác là đau, cảm giác bỏng rát trong âm đạo, âm hộ, đi tiểu khó

và đau khi giao hợp Bệnh thường nặng lên trước kỳ kinh nguyệt Trường hợp nặng có thểgây đỏ, phù nề âm hộ và môi nhỏ, môi lớn, đôi khi lan ra cả đùi, bẹn, ảnh hưởng đến sứckhỏe tinh thần, thậm chí cảm thấy chán nản, tự ti, mất hứng thú trong quan hệ tình dục.Đàn ông khi quan hệ tình dục với phụ nữ bị bệnh cũng có thể bị viêm quy đầu với biểuhiện đỏ, ngứa, cảm giác bỏng, rát và có chất nhày trắng Bệnh thường xảy ra vài phúthoặc vài giờ sau khi giao hợp và thường khỏi sau khi rửa sạch Nếu bệnh tái phát nhiều,không điều trị đúng và kịp thời bệnh sẽ tiến triển nặng và có thể gây nhiều biến chứngnhư: viêm tử cung, ống dẫn trứng, viêm buồng trứng, có thể dẫn đến vô sinh [16]

Vì vậy việc tìm hiểu tình hình mắc bệnh, việc chẩn đoán sàng lọc, những yếu tố liênquan đến căn nguyên lây bệnh nhằm phát hiện điều trị sớm để giảm các biến chứng là hếtsức cần thiết Lựa chọn thuốc điều trị đạt hiệu quả cao, qua đó làm giảm các biến chứngviêm cổ tử cung, viêm vòi trứng, viêm buồng trứng đặc biệt là vô sinh sẽ là việc làm rất

có giá trị trong phòng chống các bệnh lây truyền qua đường tình dục

Chính vì vậy, đề tài: “VẤN ĐỀ SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG NẤM TRÊNCHỦNG CANDIDA GÂY BỆNH TRÊN MIỆNG VÀ ÂM ĐẠO” nhằm mục tiêu:

1 Tìm hiểu về chủng Candida gây bệnh trên miệng và âm đạo

2 Tìm hiểu về thuốc kháng nấm trên chủng Candida gây bệnh trên miệng và âmđạo được sử dụng trong điều trị

3 Ảnh hưởng của sự tương tác thuốc trong điều trị

CHƯƠNG 2 NHIỄM NẤM CANDIDA GÂY BỆNH TRÊN MIỆNG

2.1 ĐỊNH NGHĨA

Nấm miệng là tình trạng nhiễm khuẩn nấm ở miệng, không dễ lây và có thể trị khỏibằng thuốc kháng nấm Đây là tình trạng nhiễm nấm Candida albicans phát triển vượtmức kiểm soát ở niêm mạc miệng Candida vốn là một sinh vật thường trú trong miệngnhưng đôi khi chúng phát triển quá mức và gây ra các triệu chứng [11]

2.2 NGUYÊN NHÂN

2.2.1 Vài nét về Candida

Từ thời Hippocrates, tác giả đã mô tả hình ảnh nhiễm Candida ở miệng (bệnh tưamiệng) Năm 1847, nhà nấm học người Pháp, Charles Philippe Robin phân loại các loạinấm Oidium albicans và sử dụng từ albicans nghĩa là “trắng” để đặt tên cho loại nấm gâybệnh tưa miệng Năm 1954, từ Candida albicans chính thức được sử dụng

Nấm Candida có thể gây bệnh ở các lứa tuổi khác nhau và ở cả hai giới Bệnhthường xuất hiện ở những người có yếu tố nguy cơ như đái đường, chứng khô miệng,băng bịt, tăng tiết mồ hôi, sử dụng corticoid và kháng sinh phổ rộng và suy giảm miễndịch, bao gồm nhiễm HIV/AIDS [59]

Có rất nhiều loại có tới 300 giống

+ Năm 1952: thấy có 30 loài có liên quan y học Ngày nay: 35 loài

+ Trong các loài đó thì C.albicans có độc tính cao nhất và hay gây bệnh ở người.+ Ngoài ra còn có C.tropicalis, C.pseudotropicalis, C.parakrusei, C.krusei,C.guillermondi mà trên lâm sàng cũng hay gặp

Những loài candida thường tạp sinh Nhưng trong điều kiện thuận lợi thì gây bệnh(gây bệnh cơ hội)

Hình 2.1 Nấm Candida

- Vị trí của canbicans trong phân loại dạng nấm men: (lêvures)

C.albicans là một loại nấm men sinh sản bằng đơn bào nảy chồi Ở bên cạnh đó cóthể có sợi nấm giả gồm các tế bào dài dính vào nhau bởi một điểm nhỏ và dễ gẫy(levures= 8)

Theo Lodder có 2 loại nấm men là:

+ Men chính cống: sinh sản bằng nang đảm (ascus) trong đó điển hình là nấm mensaccharomyces.

+ Men không có nang đảm: hợp thành họ lớn cryptococacâe Và nấm candida là mộttrong những loài thuốc họ cryptococcacea

Tất cả các bệnh do nấm candida gây ra thì gọi là bệnh candidose (ngày xưa gọi làbệnh levures, monilia)

- Hình thể của C albicans khi xét nghiệm:

+ Soi tươi hoặc nhuộm (theo phương pháp nhuộm gram hay nhuộm PAS) thấy tếbào tròn đơn lẻ kích thước 2- 4 m Trong đó thành tế bào mỏng Bên cạnh có một số tếbào nảy chồi Cạnh đó có tế bào dài, ngắn, gắn vào nhau bằng điểm yếu dễ gẫy

+ Trong phiến đồ tổ chức (sinh thiết bộ phận mắc bệnh) cũng có hình sợi miến giả

và hình tế bào nảy chồi bắt mầu đậm Nếu là tạp nấm không có tế bào nảy chồi

+ Ở da có thể tìm thấy tế bào nảy chồi ở lớp: sừng, gai, trung bì

Chú ý: soi tươi hay ở trong tổ chức nấm khi chẩn đoán phải :

+ Thấy tế bào nấm men mọc chồi hình con lật đật, sợi "miến giả"

+ Số lượng phải nhiều so với tạp khuẩn khác

+ Nếu bệnh phẩm lấy ở tổ chức kín ( như túi mủ, màng não, khoang bụng, nướctiểu) mà thấy hình chồi nẩy mầm- sợi " miến" coi là dương tính

+ Trên da nếu thường thấy nhiều tế bào nấm nảy chồi và sợi "miến giả" cũng đượccoi là dương tính Vì candida albicans thường không thấy sống tạp sinh trên da lành

- Giới thiệu một số tỷ lệ : trong 6 năm từ 1960- 1966 (BV Pastơ) lấy 3000 bệnhphẩm cấy được 640 chủng candida Phân bố như sau:

+ C.albicans 500 chủng (78%), C.pesudotropicaliss 25 (39%)

+ C.tropicalis 50 (7,8%), C.guillermondi 15 (2%) C krusei 50 (48%)

Theo RLEY(1977) đã cấy 14600 bệnh phẩm từ dịch âm đạo của 12.365 phụ nữ, nấmcandida albicans chiếm 57,9%, C krusei 12,1%, Torulops glabrata 8,8%, sacharomycescerevisiae 3,6% [29]

2.2.2 Dấu hiệu và triệu chứng

Nấm candida ở niêm mạc miệng lưỡi hay còn gọi là tưa (muguet) hay gặp ở trẻ em,người già yếu hay người bị các bệnh khác làm suy nhược cơ thể, hoặc dùng kháng sinh,corticoid dài ngày

Hình 2.2 Nấm Candida gây bệnh ở miệngTriệu chứng khi bị nấm niêm mạc miệng đỏ, trên hàm ếch có thể có ít vết trợt nôngtập hợp lại thành đám trông như sữa đọng lại, lấy ra dễ dàng Hay khu trú vào lưỡi, vàomặt trong má, có khi lan xuống cả họng, thực quản, có khi kèm điểm loét, hoại tử Ởnhững người già yếu, trẻ em suy dinh dưỡng, có thể phối hợp với tụ cầu, liên cầu làm choniêm mạc sần sùi lên.

Nứt mép: Mép đỏ, nứt và loét trợt, hay kèm theo tưa trong miệng và có thể lan ra cảmặt Thường hay phối hợp với tụ cầu gây viêm môi (Céilite) [29]

Gây ra các triệu chứng như nuốt đau hoặc nuốt khó, cảm giác thức ăn bị mắc lại ở cổhoặc ở ngực và sốt

Triệu chứng ở trẻ dưới 1 tuổi và ở phụ nữ nuôi con bú: Triệu chứng ở trẻ sơ sinhkhỏe mạnh thường xuất hiện trong vài tuần đầu, ngoài những đám tổn thương màu trắngrải rác trong miệng, trẻ có thể khó bú và quấy khóc Trẻ cũng có thể làm lây bệnh sang mẹtrong khi bú

Phụ nữ cho con bú bị nhiễm Candida có thể có những triệu chứng sau: Núm vú đỏhoặc nhạy cảm bất thường Da ở quầng vú căng và đỏ rực Đau núm vú Cảm giác đau ởsau khi cho con bú [71]

2.2.3 Nguyên nhân

Bệnh xảy ra khi hệ miễn dịch bị suy yếu không kiểm soát được sự phát triển củanấm trên cơ thể Hệ miễn dịch có thể bị suy yếu do bệnh hoặc do các thuốc nhưprednisone Hoặc do kháng sinh phá vỡ sự cân bằng tự nhiên của vi sinh vật trên cơ thể[71]

- Lạm dụng thuốc kháng sinh:

Kháng sinh là một trong những loại thuốc cần thiết để điều trị một số bệnh liên quanđến vi khuẩn hoặc chống lại các bệnh nhiễm khuẩn trên cơ thể Tuy nhiên, nhiều bệnhnhân lại quá lạm dụng thuốc kháng sinh dẫn tới tình trạng tiêu diệt hết lợi khuẩn – khángkháng sinh Chính điều này đã tạo môi trường thuận lợi để Candida sinh sôi, phát triển

- Uống thuốc Corticosteroid:

Đối với các bệnh nhân hen suyễn, việc sử dụng corticosteroid trong điều trị có thể lànguyên nhân dẫn tới nhiễm nấm candida ở niêm mạc miệng Nguyên nhân chủ yếu là dongười bệnh không được vệ sinh sạch sẽ vùng miệng sau khi xịt thuốc Do đó, sau mỗi lầnxịt luốc bệnh nhân nên súc miệng sạch với nước để tráng nấm có nguy cơ phát triển

- Sử dụng thuốc tránh thai:

Khác với các loại thuốc kháng sinh, thuốc tránh thai không là nguyên nhân trực tiếpkhiến cho candida phát triển Tuy vậy, với các chị em phụ nữ khi sử dụng thuốc khángsinh và ăn nhiều đường tinh luyện khi uống thuốc tránh thai thì việc nhiễm nấm candidahoàn toàn có thể xảy ra Vì lúc này, hệ miễn dịch của chị em suy giảm, tạo môi trườngthuận lợi cho các tế bào nấm Candida sinh sôi và phát triển

- Bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường:

Đối với các bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường loại 1, 2 thì lượng đường trong khoangmiệng và các mô thường cao hơn những người bình thường Đặc điểm của candida là nấm

ăn đường nên những bệnh nhân tiểu đường cũng có nguy cơ nhiễm nấm candida khá cao

- Hệ miễn dịch suy giảm:

Đối với trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ, người già, bệnh nhân HIV/AIDS,… cùng một số bệnhkhác khiến hệ miễn dịch của bệnh nhân kém chính là nguyên nhân khiến cho nấm candidaphát triển

- Xạ trị, dùng hóa chất để điều trị ung thư:

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng hóa chất, xạ trị ở các bệnh nhân ung thưngoài tiêu diệt các tế bào ung thư quá trình này còn tiêu diệt các các lợi khuẩn Từ đó, tạođiều kiện cho nấm candida xâm nhập và phát triển mạnh

- Các nguyên nhân khác bao gồm

+ Đeo răng giả, đặc biệt là nếu không phù hợp

+ Vệ sinh răng miệng kém

+ Miệng khô hoặc vì một căn bệnh hay một loại thuốc bạn đang dùng

+ Hút thuốc [35]

+ Bệnh nhiễm trùng cấp tính hay mãn tính

+ Bệnh chuyển hoá: tiểu đường, mập phì

+ Thiếu các sinh tố B (B2, B6, PP và C)

+ Sử dụng các kháng sinh có phổ rộng kéo dài

+ Sử dụng cocticoid kéo dài

+ Bệnh đái đường, bỏng, ung thư, nhiễm HIV/AIDS, thai nghén

+ Sau phẫu thuật thay van tim

+ Bệnh nhân suy mòn, suy kiệt

+ Viêm sau lậu

+ Người già, răng rụng hết

+ Loét do bỏng ở bệnh nhân bỏng

+ Người hay tiếp xúc với nguồn nước, hoa trái, thực phẩm, công nhân sản xuất bia, thợgiặt [29].

2.2.4 Những người thường mắc phải bệnh nấm miệng

Nấm miệng là tình trạng rất phổ biến, thường ảnh hưởng đến nữ giới nhiều hơn namgiới nhưng có thể ảnh hưởng đến bệnh nhân ở mọi lứa tuổi Tuy nhiên, có thể kiểm soátbệnh này bằng cách giảm thiểu các yếu tố nguy cơ [5,11]

2.3 XÉT NGHIỆM VÀ CHẨN ĐOÁN VI NẤM CANDIDA

2.3.1 Bệnh phẩm

Rất đa dạng, tuỳ theo dạng bệnh mà ta có những bệnh phẩm khác nhau: mảng trắngtrong miệng, đờm, da, móng, dịch âm đạo, mảnh sinh thiết Bệnh phẩm lấy xong phảigửi đến phòng xét nghiệm ngay trong vòng 24h [68]

2.3.2 Khảo sát trực tiếp

Mảng trắng trong miệng, đờm, cặn lắng nước tiểu khảo sát với NaCl 0,9% hoặcphết lam nhuộm Gram Mẫu sinh thiết sau khi lấy được bỏ vào dung dịch cố định, xử lýtheo phương pháp mô học rồi nhuộm Hematoxylin Khi quan sát dưới kính hiển vi thấynhiều tế bào hạt men và sợi tơ nấm giả [68]

2.3.3 Cấy Nấm

- Các loại bệnh phẩm cấy vào môi trường Sabourauud + Chloramphenicol ủ ở 25oC

- Mẫu máu cấy vào môi trường BHI ủ 370C trong vòng 10 ngày sau đó chuyển sangSabourauud + Chloramphenicol, khuẩn lạc nấm Candida sp có màu trắng nhão

2.3.3.1 Định danh Candida albicans.

- Thử nghiệm sinh ống mầm.(Serum test)

Trong ống nghiệm có chứa sẵn 0,5-1ml huyết thanh thỏ, hoà tan một ít khuẩn lạcnấm hoặc bệnh phẩm vào huyết thanh, ủ 37oC trong 4giờ Lấy một giọt huyết thanh nhỏlên lam kính rồi quan sát dưới kính hiển vi

+ Nếu thấy có ống mầm: Candida albicans

+ Nếu không có ống mầm: Các loại Candida khác

- Thử nghiệm tìm bào tử bao dày (Chlamydospore)

+ Dùng que cấy lấy nấm từ môi trường Sabouraud rồi vạch sâu vào trong thạch bộtbắp, thạch khoai tây-cà rốt-mật hai đường song song dài 1,5cm Đốt que cấy rồi vạchđường zic-zac lên mặt thạch Đậy lá kính lên đường cấy rồi ủ ở nhiệt độ phòng 48-96 giờ,sau đó quan sát, thấy:

+ Nếu thấy tế bào nấm men, sợi tơ nấm giả, bào tử bao dày: Candida albicans

+ Nếu thấy tế bào nấm men, sợi tơ nấm giả: Candida khác

+ Nếu thấy tế bào nấm men: không phải Candida mà là một loại nấm men khác

2.3.3.2 Định tên các loại Candida sp khác

- Cấy lên môi trường Sabouraud lỏng:

+ Hoà tan một ít nấm vào ống Sabouraud lỏng, ủ ở nhiệt độ phòng 1-3ngày

+ Nếu thấy nấm mọc thành lớp váng trên mặt môi trường: là Candida krusei hoặcCandida tropicalis

+ Nếu thấy nấm mọc thành cặn ở đáy môi trường: là Candida khác

- Thử nghiệm lên men đường.

+ Dùng 4 ống nghiệm có pepton lỏng, chất chỉ thị màu tím Bromocresol purple(BCP), ống Durham

+ Cho vào mỗi ống một loại đường: Glucose, Maltose, Saccharose, Lactose

+ Cấy nấm vào 4 ống nghiệm nói trên, rồi đổ hỗn hợp dầu parafin-vaselin lên trên đểtạo môi trường kỵ khí

+ Ủ 37oC trong vòng 10 ngày

+ Khi lên men, nấm sẽ biến đường thành acid và hơi Acid làm màu tím của chỉ thịBCP chuyển sang màu vàng Hơi được sinh ra sẽ bay lên làm hạ mực nước trong ốngDurham

- Thử nghiệm đồng hoá đường.

+ Cấy nấm vào môi trường dồng hoá

+ Khi môi trường đông thì đặt lên mặt thạch các đĩa giấy có tẩm đường glucose,Maltose, Saccharose, Lactose, Galactose

+ Ủ nhiệt độ phòng trong 2 ngày

+ Đồng hoá loại đường nào, nấm sẽ mọc quanh đĩa đường đó

- Thử nghiệm đồng hoá Nitrate

+ Quy trình cũng giống như đồng hoá đường Chỉ khác là môi trường đông thì đặtlên mặt thạch đĩa KNO3

Bảng 2.1 Tóm tắt các đặc điểm để định danh một số loại Candida sp thường gặp

- Đôi khi một mẫu nhỏ được kiểm tra dưới kính hiển vi để xác định chẩn đoán bệnhnấm lưỡi.

- Ở trẻ lớn hay thanh thiếu niên, không có yếu tố nguy cơ khác được xác định, mộtbệnh có thể là nguyên nhân gây ra bệnh nấm miệng Nếu bác sĩ nghi ngờ, sẽ khám thựcthể và thực hiện một số xét nghiệm máu để tìm các nguồn căn của bệnh

- Nếu nấm có trong thực quản: Nấm lan vào thực quản có thể nghiêm trọng Để giúpchẩn đoán bệnh này, bác sĩ có thể yêu cầu phải làm một số xét nghiệm sau:

+ Ngoáy họng: ngoáy phía sau họng bằng bông vô trùng và mẫu mô được nuôi cấytrên môi trường đặc biệt để giúp xác định vi khuẩn hoặc nấm (nếu có) đang gây ra cáctriệu chứng

+ Nội soi kiểm tra: trong thủ thuật này, bác sĩ kiểm tra thực quản, dạ dày và phầntrên ruột-tá tràng bằng nội soi [61]

2.3.4 Ý nghĩa việc tìm thấy Candida trong bệnh phẩm

- Nếu bệnh phẩm có tính tạp nhiễm như niêm mạc miệng, dịch âm đạo, đờm, phân:chỉ có ý nghĩa khi khảo sát trực tiếp thấy nhiều sợi tơ nấm giả và tế bào nấm men Đối vớinhững loại bệnh phẩm này khảo sát trực tiếp quan trọng hơn cấy

- Nếu bệnh phẩm là máu, dịch não tuỷ, tuỷ xương, mủ ổ apxe khảo sát trực tiếp haycấy tìm thấy Candida đều có ý nghĩa chẩn đoán [68]

2.4 ĐIỀU TRỊ

2.4.1 Những phương pháp dùng để điều trị nhiễm Candida gây viêm miệng

Mục tiêu của điều trị nấm miệng là để ngăn chặn sự lây lan nhanh chóng của cácloại nấm

- Đối với trẻ sơ sinh và bà mẹ cho con bú: Nếu đang cho con bú, trẻ sơ sinh cũng bịnấm miệng, sẽ là tốt nhất nếu là cả hai mẹ con cùng điều trị Nếu không, có khả năng

nhiễm trùng tái phát Bác sĩ có thể kê toa một loại thuốc kháng nấm nhẹ cho em bé vàkem chống nấm cho vú mẹ Nếu em bé sử dụng một núm vú hoặc nguồn cấp từ chai, rửasạch núm vú trong dung dịch nước và giấm với phần bằng nhau hàng ngày và phơi khô đểngăn chặn sự phát triển nấm Ngoài ra, nếu sử dụng máy hút sữa, cần rửa sạch các bộphận có thể tháo rời trong dung dịch giấm và nước.

- Đối với người lớn khỏe mạnh và trẻ em: Nếu là người lớn khỏe mạnh hoặc trẻ emmắc nấm miệng, ăn sữa chua không đường hoặc uống viên nang acidophilus có thể giúpgiảm nhiễm trùng Sữa chua và acidophilus không tiêu diệt các loại nấm, nhưng có thểgiúp khôi phục lại các vi khuẩn bình thường trong cơ thể Nếu bệnh vẫn còn, bác sĩ sẽ kêtoa một loại thuốc chống nấm

- Đối với người lớn có hệ miễn dịch suy yếu: Thông thường, bác sĩ sẽ khuyên nên sửdụng một thuốc kháng nấm, có thể một trong các dạng bao gồm viên ngậm, viên nén hoặcchất lỏng

Candida albicans có thể trở nên kháng với thuốc kháng nấm, đặc biệt là ở nhữngngười bị nhiễm HIV giai đoạn cuối Một loại thuốc được biết đến như amphotericin B cóthể được sử dụng khi các thuốc khác không hiệu quả Một số thuốc kháng nấm có thể gâytổn thương gan Vì lý do này, bác sĩ có thể sẽ thực hiện xét nghiệm máu để theo dõi chứcnăng gan, đặc biệt nếu cần điều trị kéo dài hoặc có tiền sử bệnh gan [62]

- Candida ở niêm mạc miệng, lưỡi thì rửa, súc miệng bằng dung dịch natricácbonathoặc chấm dung dịch glycerinborat 3 % và bằng Daktarilgel Candida hệ thống hay u hạt

do candida có thể truyền tĩnh mạch chậm amphotericin B 0,25-1,0 mg/kg thể trọng/ngàyhoặc uống thuốc chống nấm nhóm polyen hay nhóm imidazol Trong điều trị nấm candidacần tăng cường uống vitamin B các loại, cần giảm lượng đường trong chế độ ăn, khi bịbệnh [29]

- Nhẹ: Nystatin 25000 UI pha trong 5ml nước rơ lưỡi hoặc sức miệng hàng ngày đến khihết bọn trắng hoặc

- Nặng: Nystatin 500.000UI Trẻ em từ 15 tuổi trở lên và người lớn 2v x 3 lần/ngày x 14ngày hoặc

- Fluconazole 100-150mg/ngày x 7 ngày hoặc -Ketoconazol 200mg 2 lần/ngày x 7 ngày

Hiệu quả chống nấm có thể thấy sau điều trị bằng các thuốc như fluconazol (100mg/ngày trong 7 - 14 ngày), ketoconazol (200 - 400 mg uống khi ăn sáng, thuốc này cầnmôi trường acid đã hấp thụ, cần dùng 7 - 14 ngày), clotrimazol viên (10 mg ngậm trongmiệng 5 lần/ngày) hoặc viên nystatin (100 000 đơn vị ngậm 5 lần/ngày) hoặc nước súcmiệng (500 000 đơn vị [5 ml dung dịch có nồng độ 100.000 đơn vị/ml] ngậm trong miệngtrước khi nuốt, dùng 3 lần/ngày) Điều trị đợt ngắn cũng cố kết quả trong nhiều trườnghợp, chẳng hạn như dùng fluconazol Ngoài ra, có thể dùng 0,12% cholorhexidin hoặcnước oxy già súc miệng có tác dụng tại chỗ Bột nystatin (100 000 đơn vị/g) dùng chonhững bệnh nhân đeo hàm giả 3 - 4 lần/ngày trong nhiều tuần có thể có tác dụng tốt [70].

2.4.2 Dùng thuốc điều trị nhiễm Candida ở thực quản

- Fluconazole 200-300mg/ngày x14 ngày hoặc -Ketoconazol 200mg 2 lần/ngày x 14 ngàyhoặc Itraconazol 400mg/ngày x 14 ngày

- Ở người lớn bị suy giảm miễn dịch, bệnh được điều trị bằng thuốc chống nấm dạngviên hoặc dung dịch, liệu trình thường từ 10 – 14 ngày Trong trường hợp người bị nhiễmHIV giai đoạn muộn Candida albicans đã kháng với các thuốc chống nấm khác, có thểdùng amphotericin B [71]

2.4.3 Phòng ngừa bệnh nấm miệng

Nhiễm nấm là một bệnh khó chữa, gây nhiều tổn hại cho sức khỏe của người bệnh,nhưng có thể phòng tránh được bằng các việc làm thiết thực và hiệu quả sau đây: giữ vệsinh răng miệng, chải răng 2 - 3 lần một ngày vào buổi sáng sau khi ngủ dậy và sau cácbữa ăn Đồng thời dùng chỉ nha khoa sau khi chải răng để loại bỏ cặn thức ăn ở khe giữa

2 răng Hạn chế dùng nước súc miệng diệt khuẩn vì có thể làm thay đổi vi khuẩn chí trongmiệng họng, tạo điều kiện cho nấm phát triển Nhưng có thể súc miệng bằng nước muối

ấm, bằng cách pha 1/2 muỗng cà phê muối trong 1 ly (trên 200ml) nước ấm

Nếu đang dùng thuốc corticosteroid, cần súc miệng bằng nước sạch hoặc đánh răngsau khi uống thuốc Thường xuyên ăn sữa chua tươi có chứa Lactobacillus acidophilushoặc Bifidobacterium sau khi dùng thuốc kháng sinh để lập lại cân bằng vi khuẩn có lợitrong miệng, kìm hãm nấm phát triển Ở phụ nữ nếu bị nhiễm nấm âm đạo trong thời kỳmang thai cần điều trị tích cực để tránh lây nhiễm cho con trong cuộc đẻ Hạn chế ăn ngọt

vì đường có thể làm cho nấm Candida phát triển mạnh Người đeo răng giả, cần rửa sạchrăng ngày 1 - 2 lần, nên tháo răng ra làm sạch trước khi đi ngủ [54]

CHƯƠNG 3 NHIỄM NẤM CANDIDA GÂY BỆNH TRÊN ÂM ĐẠO 3.1 ĐẠI CƯƠNG

Có khoảng 75% phụ nữ bị viêm âm đạo do nấm ít nhất một lần và 40 – 45% mắcbệnh từ hai lần trở lên trong đời

Khi bị viêm âm đạo do nấm, khí hư sẽ nhiều, có mùi hôi, âm đạo đỏ và ngứa Tìnhtrạng này không nguy hiểm, nhưng khiến cơ thể khó chịu và ảnh hưởng đến chất lượngcuộc sống [58]

Là bệnh thường gặp, so với các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục thì bệnhchiếm tỉ lệ cao hơn lậu, chlamydia, trùng roi sinh dục …

Các yếu tố thuận lợi phát bệnh là: hoạt động tình dục, độ pH âm đạo, sử dụng khángsinh và corticoid toàn thân hay tại chỗ kéo dài, mắc bệnh đái đường, có thai, dùng thuốctránh thai…

Nấm có thể xâm nhập vào cơ thể qua quan hệ tình dục, do làm các thủ thuật y tếkhông tiệt trùng, do tắm nước ao hồ nhiễm nấm, dùng chung đồ lót với người mắc bệnh,làm việc trong môi trường ẩm ướt…

Người mắc bệnh tái phát nhiều lần, không được điều trị hoặc điều trị không đúngcách bệnh có thể đưa đến những biến chứng nghiêm trọng và làm cho điều trị càng khókhăn hơn khi gặp tình trạng kháng thuốc [22]

3.2 DỊCH TỂ HỌC

Bệnh được viết trong y văn từ thời Hypocrate và Galen Năm 1792, Frank mô tả lâmsàng căn bệnh này Năm 1894, Wilkinson xác định các triệu chứng lâm sàng của bệnh liênquan với căn nguyên là nấm Hầu hết các nghiên cứu được thực hiện ở các phòng khámSTIs, kế hoạch hoá gia đình, phòng khám sức khoẻ tình dục… gần đây cho thấy tỉ lệnhiễm nấm sinh dục ở nữ 5-15% tuỳ thuộc vào quần thể nghiên cứu Theo KleinCatherine (2002) thì có khoảng 70-75% phụ nữ nhiễm nấm sinh dục ít nhất 1 lần trongđời, trong số đó có 40-50% trường hợp tái phát Ở Anh, dữ liệu thống kê dịch tễ từnăm1976-1984, cho thấy tỉ lệ nhiễm nấm sinh dục nữ là 118-200/ 100.000 Ở Mỹ, dữ liệu

từ năm 1979-1981 cho thấy, nấm sinh dục là căn nguyên thứ hai gây nhiễm trùng âm đạotheo sau bệnh viêm âm đạo do vi khuẩn (BV) Năm 1990 có khoảng 13 triệu người Mỹ bịnhiễm nấm sinh dục được công bố trong y văn [8]

Một số nghiên cứu cho thấy khoảng 20-55% phụ nữ khoẻ mạnh nhiễm nấm sinh dụckhông có triệu chứng Trong số những người có triệu chứng tiết dịch âm đạo được phânlập chẩn đoán xác định nấm chiếm 29,8%

Ở Việt nam, theo Nguyễn Thị Đào (1987) tỉ lệ nhiễm nấm sinh dục ở người khoẻmạnh là 25-30%, ở phụ nữ có thai tỉ lệ đó là 30-50% [9].

Theo báo cáo của Bệnh viện Da liễu Tp HCM (1995), tỉ lệ nhiễm nấm C.albican âmđạo là 30% [4]

Theo tác giả Dương Thị Cương (1999), tỉ lệ nhiễm nấm âm đạo từ 22-26% trong cáctrường hợp đến khám phụ khoa tại Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ em [13]

Trần Thị Phương Mai và Phan Kim Anh (2001), tỉ lệ nhiễm nấm âm đạo chiếm11,1% trong số các trường hợp đến khám phụ khoa tại Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ em [7].Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Huyền (2002), tỉ lệ nhiễm nấm âm đạo chiếm24,4% trong số các trường hợp có hội chứng tiết dịch âm đạo đến khám tại Viện Da liễuViệt nam [5] Tương tự, nghiên cứu của Đỗ Thị Hằng (2003), cũng tại Viện Da liễu ViệtNam, tỉ lệ đó là 28,3% [55]

3.3 ĐẶC ĐIỂM SINH VẬT HỌC

3.3.1 Đặc điểm của nấm Candida

Tồn tại ở trạng thái đơn bào, hay gặp là hình tròn, hình trái xoan, kích thước gấp 10lần vi khuẩn Sinh sản vô tính theo kiểu nảy chồi Khả năng thích nghi với môi trườngđường cao Tồn tại trong thiên nhiên, trong các môi trường chứa đường như hoa quả, raudưa, mật mía…

Có nhiều chủng Candida, trong đó Candida gây bệnh như: C albicans, C.glabrata,C.tropicalis… Ít gây bệnh hơn là các chủng như: C.krusei, C.parapsilosis,C.stellatoidea…

Có khoảng 80-90% các chủng phân lập được trong âm đạo là C.albican C.glabrata(Torulopsis glabrata) về mặt lâm sàng gây bệnh giống như C.albican nhưng thường đềkháng với điều trị [22]

3.3.2 Tính chất gây bệnh

Bình thường có thể tìm thấy Candida ký sinh trong họng, đường tiêu hoá, âm đạo,

da mà không gây bệnh, chúng sống cộng sinh và cân bằng trong vi hệ bình thường

Sự phát triển và gây bệnh của chúng chịu sự kiềm chế của các vi khuẩn sống trong

vi hệ Chúng trở nên gây bệnh khi điều kiện thuận lợi, giảm sức đề kháng (do nhiều cănnguyên), mất cân bằng trong vi hệ và do một số yếu tố thuận lợi khác

Các loài Candida tồn tại được trong môi trường âm đạo, đầu tiên chúng phải bámdính được vào tế bào biểu mô âm đạo, sau đó xâm nhập vào tế bào biểu mô nhờ men gâyphân huỷ protein đặc hiệu do Candida tiết ra C.albican có khả năng bám dính và xâmnhập vào tế bào biểu mô âm đạo cao hơn loài C.tropicalis, C.krusei và C keyfer Điều nàygiải thích lý do vì sao nhiễm Candida âm đạo chủ yếu do loài C.albican.

Candida có thể gây bệnh ở nhiều tổ chức, cơ quan nông (da, niêm mạc) và sâu (hệthống)

3.3 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU

- Âm hộ được cấu tạo một phần là da (ở phần ngoài âm hộ) và một phần là niêm mạc

- Âm đạo là một ống cơ sợi đi từ cổ tử cung đến âm hộ, nằm sau bàng quang và niệu đạo,nằm trước trực tràng và gấp với trục ống cổ tử cung một góc 900 Âm đạo dài 8 cm, chạychếch ra trước và xuống dưới tạo cùng với đường ngang một góc 700

- Âm đạo là phần tiếp xúc trực tiếp lúc giao hợp, là phần cuối của ống sinh sản, là ốngdẫn kinh nguyệt từ buồng tử cung ra ngoài Do đó môi trường ở đây rất dễ thay đổi,thuận lợi cho viêm nhiễm xảy ra

- Cổ tử cung là phần hẹp và dưới hết của tử cung Cổ tử cung có hình chóp cụt gồm

có 2 phần: phần trên âm đạo và phần trong âm đạo Biểu mô tuyến ở mặt trong cổ tử cunggiống niêm mạc tử cung [11]

3.5 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG NẤM CANDIDA

 Ở nam giới: thời kỳ ủ bệnh thường khó xác định.

• Viêm quy đầu và rãnh quy đầu do Candida

- Hay gặp ở người bệnh đái đường

- Thường có quan hệ với phụ nữ bị nhiễm nấm âm đạo

- Thương tổn lâm sàng là một hay nhiều vết trợt ở quy đầu và da bao quy đầu Vết trợt làđám hình tròn, màu đỏ tươi, giới hạn rõ, xung quanh có bờ

- Ngứa, có khi ngứa dữ dội

• Viêm niệu đạo do Candida

Viêm niệu đạo cấp do Candida triệu chứng lâm sàng giống như lậu cấp ít gặp

Biểu hiên lâm sàng là đái rắt, đái buốt, có khi đái ra máu, niệu đạo xuất tiết nhiềudịch mủ trắng đục giống lậu.Đái rắt thường kèm theo đau ở phần cuối

Thông thường là viêm niệu đạo bán cấp Người bệnh có cảm giác nóng bỏng dọcniệu đạo Ngứa ở miệng sáo, nước tiểu có ít sợi bông, nhất là ở cốc đầu nếu làm nghiệmpháp 2 cốc

Thăm khám tiền liệt tuyến thấy tiền liệt tuyến nhạy cảm

Trường hợp đặc biệt có thể lan đến cả tuyến tiền liệt, túi tinh, mào tinh hoàn làm chohình ảnh lâm sàng thêm phức tạp.

 Ở nữ giới: Viêm âm hộ, âm đạo do Candida.

Cơ năng:

Ngứa thường là triệu chứng nổi bật, ngứa dữ dội, cảm giác rát bỏng vùng âm hộ, âmđạo và nhất là trước khi hành kinh

Đau khi giao hợp

Đái buốt hiếm gặp

Thực thể: Khám từ ngoài vào trong thấy có những triệu chứng như:

Âm hộ:

Đỏ phù toàn bộ hoặc từng đám, bờ giới hạn rõ,

Môi lớn đỏ, rãnh giữa môi lớn, môi bé phủ dịch tiết trắng đục Làm kỹ thuật lau sạchdịch tiết thấy niêm mạc màu đỏ sẫm, bóng, bờ không đều nham nhở, bên ngoài có mộtviền vảy đỏ

Âm đạo:

Thành – niêm mạc âm đạo: phù nề và có màu đỏ tươi

Có dịch màu kem dính vào thành âm đạo, có khi không thấy rõ do xuất tiếtnhiềudịch, có khi lẫn mủ, nhưng triệu chứng thường gặp hơn là dịch âm đạo trắng đục và lổnnhổn như váng sữa Cùng đồ sau dịch thường đọng lại giống như cặn sữa

Đo pH dịch âm đạo thường dưới 4,5

Mùi dịch bình thường, nghiệm pháp Sniff không có mùi cá ươn [22]

Hình 3.1 Nhiễm nấm Candida âm đạo

Hình 3.2 Viêm âm đạo do Candida: khí hư giống sữa đặc, thành âm đạo màu đỏ

 Viêm cổ tử cung

Biểu mô cổ tử cung được cấu tạo bởi 2 lớp tế bào khác nhau tế bào gai và tế bàotuyến Tác nhân gây viêm cổ tử cung tùy loại sẽ gây tổn thương cổ tử cung trong hayngoài Candida thường gây viêm cổ tử cung ngoài

Cổ tử cung: Phù nề, có thể trợt loét, có khi lộ tuyến Thường thì cổ tử cung phủ một

lớp màng trắng như màng giả lấy ra dễ dàng [22]

+ Ca bệnh xác định: Viêm âm đạo do nấm candida được xác định khi soi tươi hoặcnhuộm Gram thấy có bào tử nấm men, có thể nảy chồi hoặc có giả sợi Nuôi cấy ở môitrường Sabouraud [11, 7]

3.6 NGUYÊN NHÂN

3.6.1 Tác nhân gây bệnh

- Candida là nấm men, gây bệnh ở niêm mạc sinh dục, tiêu hóa và có thể gây nhiễm nấm

hệ thống Khoảng 50 % người mang Candida sinh dục sẽ trở thành bệnh có triệuchứng

- Các loài Candida thường gây viêm âm đạo là C albicans, C glabrata và C tropicalis.Các chủng khác như C turolosis, C Krusei, C stellatoide cũng có thể gây bệnh nhưng

ít hơn [53]

3.6.2 Yếu tố thuận lợi

- Nấm Candida có thể sống ký sinh trong âm đạo mà không có biểu hiện lâm sàng Sự

phát triển và gây bệnh của nấm phụ thuộc vào độ cân bằng môi trường âm đạo và hệ

thống miễn dịch cơ thể Khi phá vỡ sự bình ổn môi trường này thì nấm sẽ phát triển vàgây bệnh.

- Các yếu tố thuận lợi

+Yếu tố bệnh lý: tiểu đường, béo phì, suy dinh dưỡng

+Yếu tố nghề nghiệp: các nghề ẩm ướt

+Yếu tố sinh lý: phụ nữ có thay, gia tăng hormone gây biến đổi sinh thái âm đạo cộngvới suy giảm miễn dịch khiến cho vi nấm có điều kiện phát triển hơn

+Yếu tố thuốc men: kháng sinh phổ rộng dùng liêu cao và thời gian lâu sẽ diệt các vikhuẩn sống chung với vi nấm Do đó phá vỡ thế cân bằng tại chỗ Hay một số thuốclàm suy giảm miễn dịch như corticoid, thuốc ức chế miễn dịch

Ngoài ra, bệnh còn hay gặp ở những phụ nữ vệ sinh không đúng cách, mặc quần áo quáchật [3]

3.6.3 Nguồn truyền nhiễm

- Ổ chứa: Nấm candida khưu trú trong âm đạo của người bệnh và có thể ở hậu môn

- Thời gian ủ bệnh: Thông thường bệnh nấm men candida âm hộ- âm đạo có thời gian ủbệnh không rõ ràng Nấm có thể ký sinh trong âm đạo mà không gây triệu chứng bệnh

và chỉ gây bệnh khi có yếu tố thuận lợi làm nấm tăng sinh gây bệnh

- Thời kỳ lây truyền: Bệnh nấm candida âm đạo có thể lây truyền qua đồ dùng quần áo

ẩm ướt và lây từ hậu môn Vai trò lây bệnh từ bạn tình nam giới không rõ ràng [7].3.6.4 Yếu tố môi trường dẫn đến mắc bệnh nấm candida

- Vệ sinh vùng kín không sạch sẽ: Việc vệ sinh âm đạo không sạch sẽ, môi trường âm đạothường xuyên trong tình trạng ẩm ướt, là điều kiện rất phù hợp rất dễ bị nhiễm nấmcandida Trong điều kiện môi trường, độ ẩm phù hợp, loại nấm này sẽ phát triển rất nhanhchóng, lây lan mạnh mẽ, xâm nhập loại bỏ các vi khuẩn có lợi sinh sống và gây viêmnhiễm âm đạo

- Vệ sinh vùng kín không đúng cách: Rất nhiều chị em phụ nữ có các thói quen vệ sinhvùng kín không đúng, gây ảnh hưởng đến cơ quan sinh dục, vô tình tạo môi trường điềukiện thuận lợi cho nấm âm đạo phát triển Các thói quen dùng các dung dịch vệ sinh vàthụt sâu vào trong âm đạo, sẽ khiến môi trường và nồng độ pH của âm đạo thay đổi, tạođiều kiện cho nấm candida tấn cống, gây bệnh.

- Sử dụng nhiều các loại thuốc kháng sinh: Việc thường xuyên sử dụng thuốc kháng sinhmỗi khi cơ thể có bệnh, như một con dao 2 lưỡi với sức khỏe và vô tình đó cũng là mộttrong những nguyên nhân gây ra tình trạng mắc bệnh nấm candida ở phụ nữ Khi dùngthuốc kháng sinh sẽ có tác dụng tiêu diệt vi khuẩn gây bệnh, nhưng cùng với đó cũng làmcác vi khuẩn có lợi bảo vệ cơ thể bị suy yếu, và thay đổi môi trường âm đạo, sức đề khángcủa cơ thể, tạo điều kiện cho các loại nấm âm đạo phát triển

- Quan hệ tình dục không an toàn: Đây là nguyên nhân chủ yếu nhiễm nấm cadida Phụ nữ

đã quan hệ tình dục, quan hệ tình dục không an toàn và có nhiều bạn tình sẽ có nguy cơmắc bệnh cao hơn rất nhiều so với phụ nữ chưa quan hệ tình dục Việc có nhiều bạn tình

và quan hệ tình dục không sử dụng biện pháp an toàn không chỉ dễ bị mắc các bệnh nguyhiểm lây truyền qua đường tình dục, mà còn khiến phụ nữ dễ mắc bệnh viêm nhiễm phụkhoa, trong đó có nhiễm nấm candida [69]

3.7 TRIỆU CHỨNG

- Khí hư ra nhiều, màu trắng như váng sữa, không hôi, thành mảng dày dính vàothành âm đạo, ở dưới có vết đỏ

- Ngứa ngáy khó chịu vùng sinh dục - hậu môn và mẩn đỏ xung quanh vùng âm đạo

- Xuất hiện nhiều khí hư màu trắng bột hay vón đặc, nếu nhiễm khuẩn có mùi hôikhó chịu

- Đau khi đi tiểu và khi quan hệ tình dục [30, 52]

3.8 CHẨN ĐOÁN

Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng

- Lâm sàng:

+ Ngứa âm hộ, âm đạo

+ Dịch âm đạo váng sữa

+ Viêm đỏ âm đạo, âm hộ

+ pH < 4.5

+ Soi tươi tìm thấy nấm có chồi, giả sợi

- Cận lâm sàng: soi tươi và nhuộm Gram thấy có tế bào nấm hình quả xoan, hình con lậtđật, hình giả sợi.

- Nuôi cấy nhằm để phân lập chủng nấm, làm kháng đồ nhằm giúp cho việc chẩn đoán vàđiều trị có kết quả cao nhất [22]

- Chẩn đoán phân biệt:

+ Viêm âm đạo do trùng roi: dịch tiết âm đạo nhiều, dịch mủ màu vàng hoặc xanh, loãng,

có bọt, ngứa âm hộ, pH dịch âm đạo ≥ 5,0; soi tươi dịch thấy trùng roi di động

+ Viêm âm đạo do vi khuẩn: dịch tiết âm đạo ít hoặc trung bình, có màu xám đồng nhất,

lỏng, tráng đều thành âm đạo, có mùi hôi, pH dịch âm đạo > 4,5; test Sniff có mùi cá ươn;

soi tươi hay nhuộm Gram dịch thấy tế bào“Clue cell“, tăng Gargnerella vaginalis và vi khuẩn yếm khí, giảm Lactobacilli.

+ Viêm ống cổ tử cung do lậu cầu và/hoặc C trachomatis: Ống cổ tử cung có dịch nhày

mủ hoặc mủ máu Có thể kèm theo viêm tuyến Bartholin, Skène

+ Xét nghiệm: Nhuộm Gram và nuôi cấy tìm lậu cầu

+ PCR chẩn đoán lậu cầu và Chlamydia [23]

3.9 ĐIỀU TRỊ

3.9.1 Nguyên tắc điều trị

Điều trị theo hướng dẫn quốc gia phòng chống các bệnh lây truyền qua đường tìnhdục Không cần điều trị cho cả bạn tình của bệnh nhân, trừ trường hợp họ có triệu chứngbệnh Đối với các cơ sở y tế không chuyên khoa và tuyến y tế cơ sở, quận huyện không cóxét nghiệm hỗ trợ thì điều trị theo tiếp cận hội chứng; đối với cơ sở chuyên khoa, các cơ

sở y tế có xét nghiệm hỗ trợ thì điều trị theo căn nguyên [1, 11]

Dùng một trong các phác đồ sau đây:

- Viên đặt âm đạo nystatin 100.000 đơn vị, đặt 1 viên vào âm đạo khi đi ngủ trong

14 ngày liên tục (kể cả những ngày có kinh), hoặc

- Viên đạn miconazol hoặc clotrimazol 200mg, đặt 1 viên vào âm đạo khi đi ngủtrong 3 ngày, hoặc

- Viên đạn clotrimazol 500mg, đặt 1 viên duy nhất, hoặc

- Viên đạn econazol 150mg, đặt 1 viên vào âm đạo khi đi ngủ trong 2 ngày, hoặc

- Itraconazol (Sporal) 100mg uống 2 viên/ngày trong 3 ngày, hoặc

- Fluconazol 150mg uống 1 viên duy nhất Các trường hợp viêm âm hộ-âm đạo táiphát cần được nghiên cứu và đánh giá rất cẩn thận để phòng tái phát cho người bệnh.Chú ý: Loại bỏ các yếu tố dễ đưa đến tái phát bệnh như sử dụng kháng sinh kéo dài,các thuốc corticoid, thuốc ức chế miễn dịch kéo dài, thụt rửa âm đạo Nên mặc đồ lót

thoáng bằng vải sợi Trong khi uống thuốc không được uống rượu, không quan hệ tìnhdục.

Không cần điều trị cho bạn tình Tuy nhiên, các trường hợp bạn tình có viêm qui đầu

và bao da qui đầu do nấm vẫn cần điều trị

Không dùng clotrimazol cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu

Đối với phụ nữ có thai chỉ nên dùng thuốc bôi hoặc thuốc đặt tại chỗ, các thuốcnhóm azol hiệu quả nhất là miconazol, clotrimazol, buconazol và terconazol

Thai nghén làm cho bệnh nặng lên và khó chữa Bà mẹ có thể lây bệnh cho con khisinh đẻ gây tưa miệng làm trẻ khó bú Do vậy, cần điều trị tốt cho mẹ và cần khám chocon để điều trị sớm [53]

Cream 1%

Cream 10%

Viên đặt 100mgViên đặt 500mg

5 gam x 7 ngày

1 viên x 7 ngày

1 viên liều duy nhấtEconazole Viên đặt 150 mg 1 viên x 3 ngàyFenticonazole Cream 2% 5gam x 7ngàyTioconazole

(Diflucan)

Viên uống 150 mg 1 viên liều duy nhất

Ketoconazole(Nizoral )

Viên uống 200mg 2 viên x 5 ngày

Itraconazole(sporonox)

Viên uống 100 mg 2 viên x 3 ngày

3.9.2 Test kiểm tra

- Cần kiểm tra lại sau khi kết thúc liệu trình điều trị, sau 15 ngày, sau 3 tháng hoặc sau khi

có quan hệ tình dục trở lại

- Đối với nam giới dùng Nitrate bạc 1% nhỏ hai giọt vào niệu đạo, sau 48 giờ nhỏ lại lầnhai và lấy dịch ở niệu đạo soi tươi và nuôi cấy tìm nấm

- Đối với nữ giới dùng Nitrate bạc 2% bôi vào âm đạo, cổ tử cung, làm hai lần cách nhau

48 giờ, sau đó lấy bệnh phẩm soi tươi và nuôi cấy lại [11]

3.10 CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA BỆNH

- Vệ sinh đúng cách:

+ Chỉ nên chùi giấy từ trước ra sau: Khi đi vệ sinh nên nhớ đừng bao giờ chùi giấy

từ sau ra trước vì nếu làm như vậy vô tình tạo điều kiện thuận lợi cho các vi khuẩn từ hậumôn xâm nhập lên âm đạo, tăng nguy cơ viêm nhiễm

+ Tránh tự ý thụt rửa âm đạo: Thụt rửa âm đạo không đúng cách sẽ gây nên mất cầnbằng vi khuẩn (vi khuẩn có lợi) cư trú tại âm đạo, tiêu diệt những vi khuẩn gây hại và làmmất cân bằng độ pH của âm đạo, gây nên tình trạng viêm nhiễm

+ Vệ sinh thường xuyên vùng kín và luôn giữ khô thoáng

+ Nên tắm bằng vòi sen và tránh ngâm mình lâu trong nước và tránh tắm bằngnhững chất tạo bọt

- Mặc quần áo thích hợp: Sử dụng đồ thoáng, nhẹ, chất liệu cotton…

- Không sử dụng kháng sinh thường xuyên hoặc kéo dài

- Khám phụ khoa định kỳ

- Khác: Nếu bị bệnh tiểu đường: cố gắng giữ đường huyết ở mức bình thường [33]

3.11 BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH

- Nấm âm đạo và những biến chứng khôn lường khi mang thai

- Trong thời gian mang thai, thai nhi sẽ không bị ảnh hưởng bởi nấm, em bé vẫnphát triển bình thường Tuy nhiên, trong một số trường hợp nhiễm nấm có thể gây sảythai, sinh non

- Vào giai đoạn chuyển dạ, nếu tình trạng viêm nhiễm vẫn chưa được giải quyết dứtđiểm sẽ có rất nhiều biến chứng xảy đến cho bé Nhẹ nhất là tình trạng đẹn ở miệng củatrẻ, gây đau, làm trẻ bỏ bú Lúc này, trẻ cần được điều trị lập tức bằng thuốc chống nấm

- Nặng hơn, khi bé tiếp xúc trực tiếp, hít hoặc nuốt phải nấm khi đi qua âm đạo để rangoài sẽ gây nên tình trạng viêm phổi, viêm phế quản, rối loạn tiêu hóa, nhiễm trùngđường ruột do nấm, thậm chí tỉ lệ tử vong do nhiễm nấm cũng khá cao Nếu điều trị tíchcực, bé cũng sẽ vượt qua được tình trạng này nhưng ảnh hưởng ít nhiều đến vấn đề dinhdưỡng, bé hay bỏ bú, thường xuyên tiêu chảy, dẫn đến bệnh tật, còi cọc, ốm yếu [2]

- Viêm nhiễm vùng chậu: viêm nhiễm vùng chậu bao gồm các nhiễm trùng đườngsinh dục trên: viêm tử cung, viêm ống dẫn trứng, viêm tắc vòi trứng, viêm buồng trứng,…Tình trạng viêm nhiễm này gây ra do sự di chuyển ngược lên của những vi khuẩn ở âmđạo Khi bị viêm âm đạo, sức đề kháng của bạn đã giảm sút, nhất là ở vùng gần đó, dovậy, vi khuẩn dễ dàng di chuyển lên trên và gây bệnh Viêm nhiễm vùng chậu không chỉgây ra những triệu chứng cấp tính: đau vùng bụng dưới, đau khi đi tiểu và quan hệ tìnhdục, nó còn có nguy cơ cao dẫn tới vô sinh và chửa ngoải tử cung Nếu không được điềutrị, tình trạng viêm nhiễm kéo dài, tái đi tái lại nhiều lần làm tăng khả năng gây ung thư

cổ tử cung, ung thư buồng trứng

- Viêm nội mạc tử cung: viêm nội mạc tử cung là sự nhiễm trùng của lớp niêm mạclót bên trong tử cung Bệnh gây ra do có sự xâm nhập của vi khuẩn có hại, có thể là vikhuẩn gây viêm âm đạo, đi từ âm đạo lên đường sinh dục, đặc biệt khi bạn phá thai hoặcsinh con, lớp niêm mạc này rất dễ bị tổn thương nếu bạn đang bị viêm âm đạo Viêm nộimạc tử cung có thể có các triệu chứng: chảy máu âm đạo, sốt và đau vùng chậu Bệnh cóthể dẫn tới nguy cơ vô sinh, hình thành áp xe trong tử cung, thậm chí sốc nhiễm trùng

- Nguy cơ trong giai đoạn thai kỳ: nếu bị viêm âm đạo trong thời gian mang thai,bạn có nguy cơ vỡ ối sớm, nhiễm trùng trong tử cung, gây nguy hiểm cho em bé Do vậy,

dễ sinh non khiến trẻ đẻ thiếu tháng, nhẹ cân, trường hợp nặng có thể hỏng thai

- Mắc các bệnh truyền nhiễm khác: Khi bị viêm âm đạo, sức đề kháng đã giảm sút

Do vậy, bạn dễ bị mắc các bệnh lây qua đường tình dục: lậu, giang mai, HIV,… đồng thờicũng dễ lây các bệnh đó cho bạn tình (nếu đã mắc bệnh) [63]

3.12 CÁC BIỆN PHÁP KIỂM SOÁT BỆNH

CHƯƠNG 4 THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH NHIỄM CANDIDA TRÊN MIỆNG

VÀ ÂM ĐẠO4.1 NHÓM THUỐC KHÁNG NẤM THƯỜNG DÙNG

4.1.1 Nhóm azol tác dụng toàn thân: [3, 47, 28]

Chỉ một số ít dẫn xuất cho tác dụng toàn thân bao gồm miconazol, ketoconazol(imidazol) và fluconazol, itraconazol (triazol) Những dẫn xuất này có cùng phổ khángnấm và cơ chế tác dụng Tuy nhiên, nhóm triazol ức chế chọn lọc cytocrom P450 của nấmhơn nên giảm độc tính về mặt nội tiết (chứng vú to ở nam giới, bất lực ở đàn ông, rối loạnkinh nguyệt ở phụ nữ)

Fluconazol và itraconazol đều được hấp thu tốt qua đường uống, phân bố tốt vào các

mô của cơ thể Fluconazol thải ra trong nước tiểu phần lớn ở dạng hoạt tính Fluconazol

có một số ưu điểm là sự hấp thu qua đường uống không bị ảnh hưởng bởi thức ăn hayacid dịch vị, khả năng thấm qua dịch não tủy cũng tốt hơn Trong khi đó, itraconazol đượcchyển hóa và phân hủy ở gan, hấp thu tốt khi uống ngay sau bữa ăn hoặc uống cùng thức

ăn do thức ăn làm sẽ tăng sự hấp thu thuốc Ngoài ra, môi trường acid dịch vị cũng giúpthuốc được hấp thu tốt Nếu dùng chung với các thuốc kháng acid/ kháng H2/ omeprazolthì tác dụng sinh học của itraconazol giảm đáng kể, mất đi hoạt tính kháng nấm Vì vậykhông nên dùng đồng thời những thuốc này hoặc có thể thay thế itraconazol bằngfluconazol

 Tác dụng thuốc Miconazol: [45]

- Miconazol là thuốc imidazol tổng hợp có tác dụng chống nấm đối với các loại như:Aspergillus, Blastomyces, Candida, Cladosporium, Coccidioides, Epidermophyton,Histoplasma, Madurella, Pityrosporon, Microsporon, Paracoccidioides, Phialophora,Pseudallescheria và Trichophyton Miconazol cũng có tác dụng với vi khuẩn Gramdương

- Miconazol dùng bôi tại chỗ trong các bệnh do nấm chủ yếu là Candida albican(hiệu quả khỏi 80 - 90%), và một số trường hợp nhiễm nấm khác như nấm mắt, nấmngoài da, nấm âm đạo, nấm đường tiêu hóa Miconazol cũng được dùng chữa nhiễm nấmtoàn thân hoặc nấm màng não nặng qua truyền tĩnh mạch hoặc tiêm vào màng cứngnhưng hiện nay một số azol khác được dùng phổ biến hơn Dùng miconazol qua đườnguống để chữa nhiễm nấm Candida ở miệng và đường tiêu hóa

 Tác dụng thuốc Ketoconazol: [38]

- Ketoconazol thường có tác dụng kìm hãm nấm nhưng thuốc cũng có thể diệt nấm ởnồng độ cao và dùng kéo dài hoặc trên nấm rất nhạy cảm

- Thuốc uống (tác dụng toàn thân): Bệnh nấm toàn thân, nấm tại chỗ (sau khi điều trịtại chỗ không kết quả): nấm Candida ở da, niêm mạc nặng, mạn tính, nấm nặng đườngtiêu hóa mạn tính, nấm Candida âm đạo mạn tính Nhiễm khuẩn ở da và móng tay (trừmóng chân) Dự phòng bệnh nấm ở người suy giảm miễn dịch.

- Thuốc bôi tại chỗ: Các bệnh nấm ở da và niêm mạc (Candida, Trichophytonrubrum, T mentagrophytes, Epidermophyton floccosum, Malassezia furfur )

 Tác dụng thuốc Fluconazol: [42]

- Fluconazol là thuốc đầu tiên của nhóm thuốc tổng hợp triazol chống nấm

- Fluconazol được chỉ định trong điều trị các bệnh nấm Candida ở miệng - họng,thực quản, âm hộ - âm đạo và các bệnh nhiễm nấm Candida toàn thân nghiêm trọng khác(như nhiễm Candida đường niệu, màng bụng, máu, phổi và nhiễm Candida phát tán).Thuốc cũng được dùng để chữa viêm màng não do Cryptococcus neoformans, các bệnhnấm do Blastomyces, Coccidioides immitis và Histoplasma

- Fluconazol cũng dùng để dự phòng nhiễm nấm Candida cho người ghép tủy xươngđang điều trị bằng hóa chất hoặc tia xạ Ngoài ra thuốc còn được dùng để phòng các bệnhnhiễm nấm trầm trọng (như nhiễm nấm Candida, Cryptococcus, Histoplasma,Coccidioides immitis) ở người bệnh nhiễm HIV

 Tác dụng thuốc Itraconazol: [26]

- Itraconazol là một chất triazol tổng hợp chống nấm Có tác dụng chống lạiCoccidioides, Cryptococcus, Candida, Histoplasma, Blastomyces và Sporotrichosis spp.Nấm Candida ở miệng – họng, nấm Candida âm hộ - âm đạo, lang ben

- Bệnh nấm da nhạy cảm với itraconazol (như bệnh do Trichophyton spp.,Microsporum spp., Epidermophyton floccosum) thí dụ bệnh nấm da chân, da bẹn, da thân,

da kẽ tay, nấm móng chân, tay (tinea unguium), nấm Blastomyces phổi và ngoài phổi,nấm Histoplasma bao gồm bệnh mạn tính ở khoang phổi và bệnh nấm Histoplasma rảirác, không ở màng não, bệnh nấm Aspergillus phổi và ngoài phổi ở người bệnh khôngdung nạp hoặc kháng với amphotericin B Ở những người bệnh AIDS để phòng nhiễmnấm tiềm ẩn tái phát

- Ðề phòng nhiễm nấm trong thời gian giảm bạch cầu trung tính kéo dài, mà cáchđiều trị thông thường tỏ ra không hiệu quả

4.1.2 Nhóm azol tác dụng tại chỗ: [3, 10, 28]

Bao gồm:

• Dẫn xuất imidazol: miconazol, ketoconazol, econazol, clotrimazol, tioconazol…

• Dẫn xuất triazol: terconazol, butoconazol

Nhóm thuốc azol cho hiệu quả điều trị tốt hơn, thời gian điều trị ngắn hơn so vớinystatin Do thử nghiệm in – vitro về sự nhạy cảm của nấm với các thuốc không giúp dựđoán được các đáp ứng lâm sàng nên việc lựa chọn một trong các dẫn xuất azol dựa trêngiá cả và hiệu lực của thuốc.

Theo một bài tổng hợp từ Cochrane cho thấy không có sự khác biệt thống kê về hiệuquả điều trị trên lâm sàng khi dùng thuốc đường uống và đường đặt âm đạo ở 2 nhómimidazol và triazol Và hiệu quả dùng liều duy nhất và đa liều là như nhau Vì vậy, lựachọn thuốc trong điều trị sẽ phụ thuộc vào sự lựa chọn của bệnh nhân, khả năng kinh tế vàcác chống chỉ định (như thuốc uống thường có tác dụng phụ toàn thân nhiều hơn)

Ở những trường hợp viêm âm đạo do Candida trong thời kỳ mang thai, nhómimidazol cho hiệu quả tốt hơn nystatin với khoảng thời gian điều trị nên là 7 ngày Thờigian điều trị dài (7 ngày) có tỷ lệ chữa khỏi hơn 90% trong khi với thời gian điều trị 4ngày chỉ chữa khỏi phân nửa các trường hợp Việc điều trị kéo dài hơn 1 tuần không cholợi ích nào thêm [39]

 Tác dụng thuốc clotrimazol: [64]

- Clotrimazol là thuốc chống nấm phổ rộng được dùng điều trị các trường hợp bệnhngoài da do nhiễm các loài nấm gây bệnh khác nhau và cũng có tác dụng trênTrichomonas, Staphylococcus và Bacteroides Không có tác dụng với Lactobacilli

- Cơ chế tác dụng của clotrimazol là liên kết với các phospholipid trong màng tế bàonấm, làm thay đổi tính thấm của màng, gây mất các chất thiết yếu nội bào dẫn đến tiêuhủy tế bào nấm

- Invitro, clotrimazol có tác dụng kìm hãm và diệt nấm, tùy theo nồng độ, với cácchủng Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Epidermophyton floccosum,Microsporum canis và các loài Candida

- Kháng tự nhiên với clotrimazol hiếm gặp Chỉ phân lập được một chủng Candidaguilliermondi kháng clotrimazol Kháng chéo giữa các azol là phổ biến

-Thuốc ngậm để điều trị tại chỗ có tác dụng chống nấm phụ thuộc vào nồng độ củathuốc tại miệng, không có tác dụng toàn thân Ở người lớn, thuốc ngậm với liều 200 mgmỗi ngày cho nồng độ trong huyết tương từ 0,32 - 0,35 microgam/ml Lượng thuốc hấpthu được chuyển hóa ở gan rồi đào thải ra phân và nước tiểu.

- Dùng bôi trên da hoặc dùng đường âm đạo, clotrimazol rất ít được hấp thu: 6 giờsau khi bôi kem và dung dịch 1% clotrimazol phóng xạ trên da nguyên vẹn và trên da bịviêm cấp, nồng độ clotrimazol thay đổi từ 100 microgam/cm3 trong lớp sừng đến 0,5 - 1microgam/cm3 trong lớp gai và 0,1 microgam/cm3 trong lớp mô dưới da

Sau khi đặt âm đạo viên nén clotrimazol - 14C 100 mg, nồng độ đỉnh huyết thanhtrung bình chỉ tương đương 0,03 microgam clotrimazol/ml sau 1 - 2 ngày và xấp xỉ 0,01microgam/ml sau 8 - 24 giờ nếu dùng 5 g kem clotrimazol - 14C 1%

- Clotrimazol được chỉ định để điều trị tại chỗ các bệnh nấm như: Bệnh nấmCandida ở miệng, họng; bệnh nấm da, bệnh nấm Candida ngoài da, nấm kẽ ngón tay, kẽchân, cũng như bệnh nấm Candida ở âm hộ, âm đạo, lang ben do Malassezia furfur, viêmmóng và quanh móng

 Tác dụng thuốc Fenticonazol: [49]

- Fenticonazol là chất kháng nấm phổ rộng, có tác dụng kìm và diệt nấm trên cácDematophytes – tác nhân gây hầu hết các bệnh nhiễm nấm trên da và niêm mạc Tác dụngchống vi khuẩn rất tốt của Fenticonazol đã được chứng minh trên tất cả các loại vi khuẩnGram (+) Fenticonazol có tác dụng diệt Trichomonas với hiệu quả rất cao

-Fenticonazol tác dụng đồng thời lên màng, nguyên sinh chất và nhân của tế bào gâybệnh Fenticonazol tác dụng với enzym Cytochrom oxydase làm ngăn cản sự tái oxy hóacác chuỗi Cytochrom, kết quả là giảm sản xuất ATP, ức chế tiến trình oxy hóa ở ti lạp thể

- Hệ thống bơm ion ở màng tế bào cũng bị thay đổi do sự giảm năng lượng tự dodưới dạng ATP, đồng thời do Ergosterol bị ức chế tổng hợp dưới tác dụng củaFenticonazol sẽ làm tăng tính thấm của màng tế bào Sau khi đi qua màng, Fenticonazolliên kết vào Ribosomes, ức chế sự tổng hợp ARN và gây chết tế bào

- Sự hấp thu của Fenticonazol qua da và niêm mạc âm đạo là không đáng kể

- Fenticonazol được chỉ định trong trường hợp bệnh viêm âm hộ, âm đạo, viêm cổ tửcung do nhiễm nấm Candida Albicans và hoặc các nấm đường sinh dục khác Nhiễmkhuẩn âm đạo do các vi khuẩn Gram (+) Nhiễm Trichomonas vaginalis âm đạo Điều trịviêm nhiễm phối hợp ở đường sinh dục

4.1.3 Tác dụng thuốc Nystatin: [47, 36]

Chỉ dùng cho những trường hợp nhiễm Candida ở da, niêm mạc Nystatin có tácdụng chống bội nhiễm C albican đường tiêu hóa trong quá trình điều trị kháng sinh.Thuốc được hấp thu kém qua đường tiêu hóa, không được hấp thu qua da hay niêm mạckhi dùng tại chỗ, thải trừ chủ yếu qua phân dưới dạng chưa biến đổi Có sự dung nạp tốt ởtất cả lứa tuổi kể cả trẻ nhỏ và ngay khi điều trị lâu dài Thuốc thường được dùng chonhững bệnh nhân ít đáp ứng với nhóm azol.

Nystatin có tác dụng kìm hãm hoặc diệt nấm tùy thuộc vào nồng độ và độ nhạy cảmcủa nấm, không tác động đến vi khuẩn chí bình thường trên cơ thể

Nystatin là kháng sinh chống nấm được chiết xuất từ dịch nuôi cấy nấmStreptomyces noursei, bột màu vàng, rất ít tan trong nước Nystatin có tác dụng kìm hãmhoặc diệt nấm tùy thuộc vào nồng độ và độ nhạy cảm của nấm, không tác động đến vikhuẩn chí bình thường trên cơ thể Nhạy cảm nhất là các nấm men và có tác dụng rất tốttrên Candida albicans

Nystatin có tác dụng chống bội nhiễm Candida albicans đường tiêu hóa trong quátrình điều trị kháng sinh Được chỉ định dự phòng và điều trị nhiễm nấm Candida ở da vàniêm mạc (miệng, đường tiêu hóa, âm đạo)

Bảng 4.1 Sử dụng một số thuốc kháng nấm ở các đối tượng đặc biệt [47]

Fluconazol

Chưa có nghiên cứu đầy đủ Có báo cáo gây dị dạng bẩmsinh ở trẻ khi mẹ dùng liều cao (400 – 800mg/ ngày)trong 3 tháng đầu thai kỳ àChỉ dùng khi lợi ích điều trịlớn hơn nguy cơ

Thuốc bài tiết vào sữa àKhông dùng thuốc chophụ nữ cho con bú

Itraconazol Phát triển bất thường ở bào thai chuột cống Chưa cónghiên cứu ở phụ nữ có thai à Chỉ dùng khi thật cần

Hoạt chất Phụ nữ có thai Cho con bú

người, chưa rõ ràng Cũng như các imidazole khác, nếu

có thể nên tránh sử dụng

4.2 SỰ TƯƠNG TÁC THUỐC KHÁNG NẤM CANDIDA GÂY BỆNH TRÊN MIỆNG VÀ ÂM ĐẠO

4.2.1 Khái niệm tương tác thuốc

Có thể sử dụng nhiều phương pháp không dùng thuốc để phòng và chữa bệnh vớimột số bệnh, nhưng với nhiều bệnh cần phải dùng thuốc Trong trạng thái đa bệnh lý, đatriệu chứng lại càng cần phải phối hợp nhiều loại thuốc Khi sử dụng đồng thời nhiềuthuốc cho người bệnh nguy cơ tương tác thuốc có thể xảy ra.

Nhiều thuốc khi cho dùng cùng một lúc sẽ có tác dụng qua lại lẫn nhau, được gọi làtương tác thuốc Trong lâm sàng, thầy thuốc muốn phối hợp thuốc để làm tăng tác dụngđiều trị, giảm các tác dụng không mong muốn Song trong thực tế, nhiều khi không đạtđược như thế Vì vậy, khi kê đơn có từ 2 thuốc trở lên, thầy thuốc rất cần hiểu rõ sự tươngtác giữa chúng [31]

Tương tác thuốc là một phản ứng giữa một thuốc với một tác nhân thứ hai (thuốc,thực phẩm, hoá chất khác) Phản ứng đó có thể xảy ra khi tiếp xúc với cơ thể hay hoàntoàn ở bên ngoài cơ thể khi bào chế, bảo quản, thử nghiệm hay chế biến các thuốc

Tỷ lệ các phản ứng có hại (ADR) khi kết hợp nhiều loại thuốc sẽ tăng theo cấp sốnhân Một thống kê dịch tễ học cho thấy tỷ lệ ADR là 7% ở bệnh nhân dùng phối hợp 6-

10 loại thuốc, nhưng tỷ lệ này sẽ là 40% khi dùng phối hợp 16-20 loại [50]

Tương tác có thể gây hại, như warfarin làm chảy máu ồ ạt khi phối hợp vớiphenylbutazon Bệnh nhân dùng thuốc chống trầm cảm ức chế mono amino oxydase(MAOI) lên cơn tăng huyết áp cấp tính đe dọa tính mạng nếu chế độ ăn quá nhiều tyramin(chế phẩm từ sữa, phomat; hội chứng phomat (cheese syndrome) Liều thấp cimetidincũng có thể làm tăng nồng độ theophylin trong huyết tương tới mức gây ngộ độc (co giật).Isoniazid (INH) làm tăng nồng độ phenytoin trong huyết tương tới ngưỡng gây độc.Tương tác thuốc có khi làm giảm hiệu lực thuốc Uống các tetracyclin hoặcfluoroquinolon cùng thuốc kháng acid hoặc chế phẩm của sữa sẽ tạo phức hợp và mất tácdụng kháng khuẩn

Tương tác thuốc đôi lúc mang lại lợi ích đáng kể, như phối hợp thuốc hạ huyết ápvới thuốc lợi tiểu để điều trị tăng huyết áp

Tương tác thuốc có thể vừa lợi vừa hại (con dao 2 lưỡi), ví dụ kết hợp rifampicin vớiisoniazid để chống trực khuẩn lao (có lợi), nhưng dễ gây viêm gan (có hại)

Có khi tương tác thuốc dùng để chỉ những phản ứng lý, hoá gặp khi trộn lẫn thuốctrong dung dịch, gây kết tủa, vẩn đục, đổi màu, mất tác dụng , thường gọi là tương kỵthuốc (incompatibility) Tương tác cũng có thể để nêu ảnh hưởng của thuốc làm sai lệchnhững kết quả thử nghiệm về hoá sinh, huyết học

Có hai loại tương tác thuốc: tương tác thuốc với thuốc và tương tác thuốc với thức

ăn và đồ uống

- Tương tác thuốc – thuốc:

+ Tương tác dược động học: Đối kháng khi hấp thu, phân bố, chuyển hoá, đào thảithuốc Hiệp đồng khi hấp thu, phân bố, chuyển hoá, đào thải thuốc

+ Tương tác dược lực học: Tương tác đối kháng có cạnh tranh, không cạnh tranh.+ Tương tác hiệp đồng: Hiệp đồng ở cùng thụ thể, hiệp đồng trực tiếp, nhưng khácthụ thể, hiệp đồng vượt mức

- Tương tác thuốc - thức ăn, bao gồm:

+ Ảnh hưởng của thức ăn tới động học, tác dụng và độc tính của thuốc

+ Ảnh hưởng của thức uống (nước, sữa, cà phê, nước chè, rượu ethylic ) tới độnghọc, tác dụng và độc tính của thuốc

Ngoài ra còn có sự tương tác cần lưu ý: Tương tác thuốc – trạng thái bệnh lý [50]

4.2.2 Tương tác thuốc – thuốc

Hình 4.1 Vận chuyển của thuốc trong cơ thể từ lúc hấp thu đến khi bị thải trừ

Trong quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa, tích lũy và đào thải, thuốc phải vượtqua nhiều màng sinh học để sang vị trí mới

Có ba giai đoạn chính:

- Hấp thu: Thuốc từ nơi tiếp nhận (uống, tiêm dưới da, tiêm bắp, đặt trực tràng )được chuyển vào đại tuần hoàn

- Phân bố: Trong máu, thuốc kết hợp với protein - huyết tương; phần không kết hợp

sẽ chuyển vào các mô, rồi gắn với thụ thể đặc hiệu, vào vị trí đích để phát huy hoạt tính

- Chuyển hóa và đào thải: Thuốc được chuyển hóa, chất chuyển hóa sẽ thải quathận, qua mật hoặc qua các nơi khác.

Trong mỗi giai đoạn trên ở trong cơ thể người, các thuốc sẽ gặp nhau và tương táclẫn nhau, để cho kết quả lâm sàng, hoặc có lợi, hoặc có hại Thuốc còn gặp thức ăn, đồuống, nên còn có tương tác thuốc - thức ăn

- Đối kháng do ảnh hưởng tới dược động học

Cản trở hấp thu qua ống tiêu hóa Nhôm hydroxyd cản trở hấp thu phosphat, INH,doxycyclin… carbonat làm giảm hấp thu sắt qua ống tiêu hóa

Thuốc chống toan dạ dày làm tăng pH trong dịch ống tiêu hóa, nên ngăn cản sự hấpthu của những thuốc là acid yếu (phenylbutazon, ketoconazol, aspirin, sulfamid, một sốbarbiturat, coumarin chống đông )

Thuốc kháng cholinergic, thuốc ức chế histamin H2 (như cimetidin), thuốc ức chếbơm proton (như omeprazol) cũng làm tăng pH dạ dày, nên làm giảm hòa tan, giảm hấpthu ketoconazol (uống) Khi cần, phải uống ketoconazol trước 2 giờ

Thuốc kháng sinh diệt vi khuẩn có ích ở ruột, ngăn cản tổng hợp các vitamin E, K.Thuốc nhuận tràng loại muối (magnesi sulfat, natri sulfat), cisaprid, metoclopramid làmtăng nhu động của ống tiêu hóa, nên làm giảm hấp thu nhiều thuốc (vì bị tống nhanhkhỏi ruột)

Thuốc ngừa thai (uống) bị liên hợp ở gan, rồi tới ruột, theo chu kỳ ruột - gan, quaytrở lại gan để duy trì hiệu lực Dùng kháng sinh phổ rộng có thể làm rối loạn hệ vikhuẩntrong ruột, những vi khuẩn có ích bị tiêu diệt nên không đủ để phá dạng liên hợp củathuốc ngừa thai như thường lệ, thuốc không theo chu kỳ để quay trở lại gan được, phảithải theo phân Hậu quả có thể là mang thai ngoài ý muốn

Với thuốc uống dài ngày, mỗi ngày nhiều lần (như thuốc chống đông máu), thì ảnhhưởng tới tốc độ hấp thu không quan trọng, vì tổng lượng hấp thu không thay đổi đáng

kể Nhưng với các thuốc dùng liều duy nhất hằng ngày, cần hấp thu nhanh (như thuốcngủ, giảm đau), cần có nhanh nồng độ cao trong máu, thì tương tác nào làm chậm tốc độhấp thu qua ống tiêu hóa (tác dụng đối kháng) sẽ dễ làm giảm hoạt tính của thuốc

Bảng 4.2 Một số ví dụ Tương tác thuốc theo đường uống

Thuốc tương tác Thuốc bị ảnh hưởng Hậu quả của tương tác khi uống

Metoclopramid Digoxin Giảm hấp thu digoxin do bị tốngnhanh khỏi ruộtCholestyramin

Colestipol

Digoxin, thyroxinWarfarin, tetracyclin,

- Giảm hấp thu digoxin, thyroxin,

tetracyclin, acid mật

- Warfarin do bị cholestyramin vàcolestipol hấp phụ, cần uống cách

Ketoconazol Giảm hấp thu ketoconazol do làm

tăng pH dạ dày và làm giảm tan rã

ketoconazolThuốc chống toan

dạ dày chứa Al3+,

Mg2+, N2+,Fe2+;

sữa

Kháng sinh nhómfluoroquinolon (nhưciprofloxacin)

tetracyclin

Thuốc chứa Al3+ Doxycyclin,minocyclin Tạo chelat giảm hấp thu

Ranitidin Paracetamol Ranitidin làm tăng pH dạ dày, nên

làm giảm hấp thu paracetamol ở

ruộtPropanthelin Paracetamol Propanthelin làm giảm tháo sạch dạ

dày, làm giảm hấp thuparacetamol

ở ruột

- Đối kháng ở khâu chuyển hóa

Có thuốc vào cơ thể, rồi thải nguyên vẹn, không qua chuyển hóa (như bromid,saccharin, lithi, một số kháng sinh nhóm aminoglycosid ) Có thuốc khi uống bị trunghòa ngay bởi dịch vị, như natri bicarbonat Nhưng nhiều thuốc sau khi hấp thu, phải đượcchuyển hóa, rồi mới thải Những chất vừa được chuyển hóa (metabolit) sẽ có tính phâncực (polarity) cao, ít tan trong lipid hơn chất mẹ, dễ tan trong nước hơn, nên khó khuếchtán thụ động qua các màng sinh học trong cơ thể, do đó dễ thải hơn Kết quả thôngthường là sau khi chuyển hóa, thuốc sẽ mất tác dụng, mất độc tính

Gan giữ vai trò quan trọng nhất trong chuyển hóa thuốc Nhiều enzym xúc tác chochuyển hóa thuốc nằm ở màng lưới nội bào không hạt của tế bào gan (Smooth - surfacedEndoplasmic Reticulum; SER) ở các hệ enzym của dịch cơ thể cũng có một số enzymxúc tác cho chuyển hóa thuốc, như huyết tương có esterase giúp thủy phân ester (procain,cocain, acetylcholin, suxamethonium )

- Những phản ứng giáng hóa: Đây là những phản ứng oxy hóa, khử hoặc thủy phân(gọi chung là phản ứng pha I)

•Phản ứng oxy hóa