Mẫu bệnh án lâm sàng

MỤC LỤC MẪU BỆNH ÁN NGOẠI KHOA MẪU BỆNH ÁN SẢN KHOA MẪU BỆNH ÁN NHI KHOA BỆNH ÁN (Tham khảo) MẪU BỆNH ÁN NGOẠI KHOA - Họ tên sinh viên - MSSV - Lớp - Nhóm lâm sàng : : : : Điểm Nhận xét giảng viên BỆNH ÁN TIỀN PHẪU PHẦN PHẦN HÀNH CHÁNH Họ tên bệnh nhân (viết chữ in hoa), giới tính, tuổi, dân tộc Nghề nghiệp: (nếu hưu phải ghi rõ nghề làm trước hưu) Địa chỉ: theo thứ tự: số nhà , khu vực( thôn), ấp (xóm), xã, huyện, tỉnh Số điện thoại (nếu có) Ngày vào viện: giờ, ngày, tháng, năm Địa liên lạc: ghi rõ họ tên người thân địa chỉ, số điện thoại liên lạc PHẦN PHẦN CHUYÊN MƠN LÝ DO VÀO VIỆN: biểu khó chịu bắt buộc bệnh nhân phải khám bệnh (thường không triệu chứng, triệu chứng viết cách dấu phẩy gạch nối, không ghi dấu cộng triệu chứng) BỆNH SỬ 2.1 Bệnh nhân nhập viện: bệnh sử gồm giai đoạn: - Giai đoạn 1: khởi phát triệu chứng đến lúc khám - Giai đoạn 2: bệnh tình (chỉ ghi triệu chứng năng, không ghi thực thể) 2.2 Bệnh nhân điều trị bệnh viện: bệnh sử gồm giai đoạn - Giai đoạn 1: Khởi phát triệu chứng đến lúc khám - Giai đoạn 2: Tình trạng lúc nhập viện: ghi triệu chứng phát lúc nhập viện - Giai đoạn 3: Diễn tiến bệnh phòng: ghi lại triệu chứng (cả thực thể) liên quan q trình điều trị, triệu chứng có giảm tăng lên, triệu chứng xuất trình điều trị (nếu bệnh nhân nằm điều trị tuần, nên ghi diễn tiến bệnh phòng theo ngày) - Giai đoạn 4: Tình trạng (ghi thời gian) Phần mô tả triệu chứng chủ quan bệnh nhân bệnh nhân trả lời câu hỏi thầy thuốc + Các triệu chứng xuất phần bệnh sử: triệu chứng còn, triệu chứng mất, có thay đổi tính chất triệu chứng hay khơng? + Có xuất thêm triệu chứng khơng? Lưu ý: - Nêu diễn biến triệu chứng ảnh hưởng qua lại triệu chứng với nhau, mô tả theo thứ tự thời gian Biểu triệu chứng gì? Các triệu chứng nào? - Các triệu chứng cần mô tả đặc điểm: + Hoàn cảnh khởi phát, xuất tự nhiên hay có kích thích + Thời điểm tổng thời gian xuất triệu chứng + Vị trí xuất hiện, đặc biệt vị trí + Mức độ nào, số lượng, tính chất sao, hướng lan xuyên + Ảnh hưởng đến sinh hoạt triệu chứng khác + Tăng lên hay giảm nào? Tự nhiên hay có can thiệp thuốc biện pháp khác + Các triệu chứng khác kèm theo - Bệnh nhân khám đâu, chẩn đoán nào, điều trị gì, thời gian bao lâu? - Kết điều trị nào, triệu chứng còn, triệu chứng đi? - Lý mà bệnh nhân điều trị nơi khác lại đến với để khám chữa bệnh (không khỏi bệnh, giảm, khỏi muốn kiểm tra lại…) - Nếu bệnh nhân bị bệnh từ lâu, tái lại, phải viện nhiều lần, lần bệnh nhân đến viện với biểu lần việc diễn trước có biểu bệnh đợt mô tả phần tiền sử TIỀN SỬ 3.1 Tiền sử thân: a) Tiền sử bệnh tật: - Các bệnh nội, ngoại, sản, nhi, nhiễm mắc trước có liên quan đến bệnh bệnh nặng có ảnh hưởng đến sức khỏe chất lượng sống bệnh nhân - Nếu bệnh nhân bị bệnh mạn tính, mà đợt biểu đợt tiến triển bệnh đợt khác trước mơ tả biểu đợt bệnh trước, giống khác so với đợt bệnh lần - Nêu bệnh lý có ảnh hưởng đến phẫu thuật gây mê hồi sức - Có bệnh phẫu thuật trước b) Thói quen: thói quen, sinh hoạt ảnh hưởng đến bệnh mắc (uống rượu bia, hút thuốc lá, tiếp xúc hóa chất…) c) Dị ứng: nêu loại thức ăn, nước uống thuốc mà bệnh nhân bị dị ứng trước d) Tiền sử sản khoa: liên quan bệnh 3.2 Tiền sử gia đình: gia đình có mắc bệnh giống bệnh nhân, có bệnh đặc biệt có tính chất gia đình tính chất di truyền, truyền nhiễm Nếu có phải mơ tả gia đình (bố, mẹ, anh chị, họ hàng bậc với bệnh nhân), tính chất biểu 3.3 Dịch tễ: xung quanh hàng xóm láng giềng có mắc bệnh bệnh nhân không? Vùng địa phương, khu vực sinh sống có bệnh đặc biệt khơng? KHÁM LÂM SÀNG: (ghi rõ thời gian khám) 4.1 Khám tồn trạng: a) Tình trạng tinh thần: - Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, gọi hỏi biết trả lời đúng, xác - Tỉnh táo mệt mỏi - Li bì, ngủ gà, hôn mê Cần đánh giá hôn mê theo thang điểm Glasgow b) Thể trạng: gầy, trung bình, béo Đo chiều cao, cân nặng (nếu bệnh án nội tiết cần tính số BMI, số vòng eo/ vòng hông để đánh giá mức độ béo) c) Da tổ chức da: - Màu sắc da: da xanh, da vàng, hồng ban… - Độ chun giãn da (dấu véo da đánh giá tình trạng nước) - Các hình thái xuất huyết: chấm, nốt, đám, mảng xuất huyết, vị trí, lứa tuổi - Có phù hay khơng? Phù trắng mềm hay cứng, vị trí nào, đối xứng hay khơng? - Có tuần hồn bàng hệ da hay không? d) Niêm mạc: - Màu sắc: hồng, nhợt, trắng bệch, xanh tím, đỏ - Vị trí, mức độ e) Lơng tóc móng: - Lơng: khơng có lơng vị trí bình thường phải có, bất thường khác - Tóc: tóc khơ, ướt, mềm, xơ, cứng, dễ gãy rụng hay khơng? - Móng: hình dạng móng: cong, khum; tình trạng: khơ, có khía, dễ gãy f) Hạch ngoại vi: Mơ tả đầy đủ vị trí, số lượng, kích thước, mật độ, dính hay khơng dính vào tổ chức da, có biểu viêm cấp tính sưng, nóng, đỏ, đau khơng?, có lỗ dò hay khơng, thời gian xuất g) Tuyến giáp: kích thước Nếu to cần phân độ tuyến giáp, nghe có tiếng thổi hay khơng, mật độ nào, có dính hay khơng với tổ chức xung quanh h) Dấu hiệu sinh tồn: Nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2, lượng nước tiểu (nếu cần) 4.2 Khám quan Nguyên tắc - Tuân theo nguyên tắc NHÌN - SỜ - GÕ - NGHE Ngoại trừ khám bụng theo trình tự NHÌN – NGHE – GÕ – SỜ, khám chấn thương vận động NHÌN – SỜ – ĐO – VẬN ĐỘNG – THẦN KINH – MẠCH MÁU - Thứ tự mô tả: quan bị bệnh → tuần hồn → hơ hấp → nội tiết → tiêu hóa → thận tiết niệu – sinh dục → xương khớp → thần kinh → chuyên khoa khác (mắt, tai mũi họng, hàm mặt) Lưu ý: Phần thăm khám nêu bao gồm thực thể cho phù hợp với chuyên khoa cần khám, làm bệnh án ghi nhận triệu chứng thực thể phần Tùy theo chuyên khoa sâu có bước khám riêng a) Khám tuần hồn * Khám Tim: - Nhìn: + Hình thể lồng ngực: có cân đối khơng, gồ lên hay lõm vào khơng + Vị trí mỏm tim đập, diện đập mỏm tim có to khơng + Các ổ đập bất thường, có dấu hiệu mỏm tim đập mũi ức khơng - Sờ: + Xác định lại vị trí mỏm tim đập + Dấu hiệu rung miu, vị trí, mức độ + Dấu hiệu Harzer (gặp phì đại thất phải) - Gõ: Xác định diện đục tim có to khơng? (Hiện có Siêu âm, Xquang nên gõ) - Nghe: + Tiếng tim: rõ, mờ + Nhịp tim: đều, ngoại tâm thu tần số bao nhiêu, loạn nhịp hoàn toàn + Tiếng T1: mờ, rõ, đanh + Tiếng T2: mờ, rõ, mạnh, tách đôi + Các tiếng T3, T4, tiếng clack mở van + Các tiếng bất thường: thổi tâm thu: phân độ tiếng thổi tâm thu từ 1/6 → 6/6, rung tâm trương, thổi tâm trương, thổi liên tục…Các tiếng cần mô tả vị trí nghe rõ ổ van nào, hướng lan, mức độ * Khám mạch: nguyên tắc bắt mạch bên để so sánh bên - Chi trên: bắt mạch quay, mạch cánh tay - Chi dưới: bắt mạch mu chân, mạch chày sau, mạch khoeo, mạch bẹn - Mạch cảnh: nghe có tiếng thổi ĐM cảnh, bắt động mạch cảnh - Nghe: tìm tiếng thổi hẹp ĐM thận, ĐM chủ, ĐM cảnh, ĐM lớn khác - Đo huyết áp chi bên, có thể, đo huyết áp chi bên để so sánh - Đo huyết áp tư nằm, ngồi, đứng để tìm hạ HA tư * Khám dấu hiệu bệnh tim mạch quan khác - Tím mơi, đầu chi - Phù tồn thân? - Gan to: bờ tù, mềm, ấn đau tức? - Dấu hiệu gan đàn xếp? - Phản hồi gan - tĩnh mạch cổ ? - Tình trạng ứ máu phổi: nghe phổi ran ẩm rải rác b) Khám hô hấp: * Khám đường hô hấp trên: - Dấu hiệu viêm long đường hô hấp trên: ngạt mũi, chảy nước mũi - Khám họng - Soi mũi, soi quản * Khám phổi: - Nhìn: + Bệnh nhân có khó thở khơng? Biểu phải cố gắng thở, tăng nhịp thở, co kéo hô hấp phụ để hỗ trợ thở Cần xác định bệnh nhân khó thở nào: thở ra, thở vào hay + Lồng ngực cân đối khơng, có bên căng phồng, hay xẹp khơng? + Sự di động lồng ngực hít vào thở nào, có bên di động khơng? + Có phù áo khốc khơng, có tuần hồn bàng hệ khơng? - Sờ rung thanh: có bên khơng, có vùng phổi rung giảm/mất tăng không, mô tả ranh giới - Gõ: mô tả ranh giới vùng gõ vang hay đục bình thường -Nghe: + Rì rào phế nang rõ hay mờ, hay phổi câm? + Các ran: rít, ngáy, ẩm to nhỏ hạt, nổ Mơ tả vị trí tiếng ran, mức độ + Các tiếng thổi ống, thổi hang * Khám tìm dấu hiệu khác: + Tím mơi đầu chi + Vị trí mỏm tim: xem có đè đẩy trung thất lâm sàng (cực kì quan trọng trường hợp tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, xẹp phổi ) + Móng tay khum, ngón tay hình dùi trống + Các biểu hội chứng trung thất: Chèn ép mạch máu (ĐM, TM) cổ bạnh, phù mặt, phù áo khốc, tuần hồn bàng hệ Chèn ép thần kinh: hội chứng Horner, hội chứng Pancoast Tobias Chèn ép khí quản: khó thở, tiếng thở rít Chèn ép thực quản: nuốt nghẹn, nghẹn đặc sặc lỏng c) Khám tiêu hóa: * Nơn: - Bệnh nhân có buồn nơn hay nơn khơng? - Nơn gì: thức ăn, dịch dày, máu, dịch mật - Mô tả: số lượng chất nôn, số lần nơn ngày, mức độ, ảnh hưởng tồn trạng nào? * Phân: - Số lần tiêu ngày - Tính chất phân: lỏng, sệt, thành khn bình thường, rắn, táo bón, biến dạng khn phân (dẹt) - Phân có nhầy mũi khơng? Có máu khơng? - Màu sắc phân: bạc màu, màu đen - Mô tả: thời gian xuất triệu chứng bất thường, thay đổi tính chất qua thời gian * Khám khoang miệng * Khám bụng: - Nhìn + Thành bụng có cân đối khơng; bụng có to chướng, di động theo nhịp thở không, quai ruột nổi, dấu hiệu rắn bò + Có tuần hồn bàng hệ khơng; có khối u hay sẹo mổ cũ khơng Nếu khám khối u cần mơ tả: vị trí, kích thước, số lượng, mật độ, di động hay dính với tổ chức xung quanh, đau hay không + Dấu hiệu bầm tím vùng hơng (dấu Grey Turner) quanh rốn (dấu Cullen) - Nghe + Nhu động ruột bình thường, tăng hay giảm (tần số, âm sắc) + Tiếng lắc óc ách, tiếng cọ màng bụng + Âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận - Gõ: gõ bụng theo hình nan hoa từ rốn tỏa phía + Phát vùng đục trước gan, vùng gõ đục bất thường + Tìm chiều cao gan: theo đường + Gõ vang - Sờ: sờ từ vị trí khơng đau trước đến vị trí đau + Bụng cứng hay mềm Loại trừ dấu hiệu bụng ngoại khoa: cảm ứng phúc mạc, phản ứng thành bụng Sờ tìm khối u cục + Có đau đâu khơng, khám có vùng đau khu trú khơng? + Khám phát gan to, cần mô tả: gan to cm bờ sườn, mũi ức, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, mật độ gan mềm, cứng hay chắc, ấn tức khơng, bờ sắc hay tù, có dấu hiệu phản hồi gan tĩnh mạch cổ không? + Khám phát lách to: ý phân độ lách to + Khám tìm điểm vị thành bụng, vị bẹn, vị đùi * Khám hậu mơn thăm trực tràng: - Đánh giá thắt hậu môn, - Tiền liệt tuyến - Túi Douglas có căng đau khơng - Bóng trực tràng: rỗng, có phân khơng - Sờ có u, sùi khơng: mơ tả tính chất - Rút găng xem tính chất phân, có máu khơng * Khám triệu chứng khác: - Da củng mạc mắt vàng - Phù toàn thân kèm cổ chướng - Dấu mạch d) Khám thận – tiết niệu – sinh dục: * Nước tiểu: - Số lượng nước tiểu 24h - Màu sắc nước tiểu: không màu, màu vàng nhạt, màu đỏ, màu trắng đục - Trạng thái nước tiểu: trong, vẩn đục, đục - Có tiểu buốt, tiểu rắt khơng, có khó tiểu khơng - Nếu có tiểu máu: máu tươi hay có máu cục, sợi máu; tiểu máu đầu bãi, cuối bãi, hay toàn bãi * Khám tiết niệu: - Nhìn: Vùng hơng lưng có sưng, bầm tím khơng, có vết sẹo mổ cũ khơng, có khối u khơng - Sờ: + Dấu hiệu chạm thận, dấu hiệu bập bềnh thận, rung thận + Các điểm đau niệu quản: trên, + Cầu bàng quang - Nghe: Âm thổi động mạch thận * Khám quan sinh dục: Hình thể, có lt, u sùi, có nhiễm khuẩn hay khơng? (Đối với nam cần khám hẹp quy đầu, thăm hậu môn trực tràng để khám tiền liệt tuyến) * Khám phát triệu chứng khác: - Phù: phù trắng mềm, ấn lõm, phù toàn thân kèm cổ chướng - Huyết áp - Tình trạng thiếu máu mạn tính - Hội chứng nhiễm trùng e) Khám xương khớp * Khám - Yếu cơ, đau cơ, chuột rút (co cứng cơ) - Teo hay phì đại cơ, độ chun giãn cơ, áp xe - Trương lực - Đánh giá sức cơ: theo thang điểm từ 0/5 đến 5/5 * Khám xương khớp - Thay đổi hình dạng, kích thước xương (gù vẹo cột sống, biến dạng gãy xương) - Đau khớp: Có sưng nóng đỏ đau khơng, đau nhiều vào buổi sáng hay tối, đau tăng lên giảm nào? - Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng không? Dấu hiệu phá hủy khớp không? - Hạn chế vận động: Hạn chế vận động chủ động hay thụ động Đo góc vận động để lượng giá mức độ hạn chế - Biến dạng khớp - Tràn dịch khớp, đứt dây chằng khớp: đặc biệt khớp gối (khám bập bềnh xương bánh chè, khám dấu hiệu ngăn kéo trước sau, nghiệm pháp Lachman) - Các u cục bất thường, hạt tophi, hạt da f) Khám thần kinh - Tri giác: tỉnh táo, lơ mơ, hôn mê Đánh giá thang điểm Glasgow - Đánh giá chức cao cấp vỏ não: thời gian, không gian, thân - Dấu hiệu màng não: cổ cứng, Kernig, Brudzinski - Dấu hiệu thần kinh khu trú: tùy theo định khu vị trí tổn thương có biểu lâm sàng khác + Kích thước đồng tử, phản xạ ánh sáng so sánh bên + Rối loạn vận động: liệt chi dưới, liệt tứ chi, liệt 1/2 người + Rối loạn cảm giác: rối loạn cảm giác nông hay cảm giác sâu, vị trí rối loạn cảm giác + Liệt dây thần kinh sọ không? - Trương lực - Phản xạ gân xương, phản xạ thắt: bí đại tiểu tiện đại tiểu tiện không tự chủ - Các phản xạ bệnh lý Babinski, Hoffman, dấu hiệu vệ tinh Babinski g) Khám quan khác: cần thiết - Tai mũi họng, Răng hàm mặt, Mắt 10 - Tăng lipid máu dạng tăng Cholesterol Triglyceride  Yếu tố nguy tim mạch 10 năm: 27,2% (ACC/AHA Risk Calculator) - aPTT giảm tăng fibrinogen - Clearance Creatinin (Cockroft-Gault) = 37,91 ml/ph  t/d bệnh thận mạn giai đoạn (KDIGO) Điện giải đồ - Na+ : 129↓ (135 – 145) mmol/l - K+: 3.3↓ (3.5 – 5.3) mmol/l - Cl-: 92↓ (98-106) mmol/l  Biện luận: Giảm loại điện giải nghĩ lợi niệu thẩm thấu tăng đường huyết 67 Glucose mao mạch: 261 mg% HbA1C: 12,54%  Biện luận: Thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường Định lượng Cortisol máu 8h sáng: 59.8 micromol/dl  Biện luận: Suy thượng thận mạn ECG: nhịp nhanh xoang, đều, tần số 107 lần/phút X quang ngực thẳng: - Bóng tim khơng to - Phổi bình thường X quang xương bàn, ngón chân thẳng, nghiêng bên: - Không thấy tổn thương xương bàn chân phải - Không thấy tổn thương bàn chân trái 10 Siêu âm Doppler màu mạch máu chi dưới:  Mơ tả: • Hệ động mạch (Từ ĐM đùi chung đến ĐM mu bàn chân): - ĐM chân (Từ ĐM chậu gốc đến ĐM khoeo) - Thành mạch trơn láng, dọc thành có nhiều mảng xơ vữa, phổ Doppler bắt màu bắt phổ hoàn toàn, Doppler pha vận tốc đoạn giới hạn bình thường, khơng huyết khối, khơng có đoạn phình dãn hẹp • ĐM chày trước, chày sau nhiều đoạn bắt màu Hệ tĩnh mạch (TM đùi nông đùi sâu): - Thành mạch máu mềm mại đè ép xẹp hồn tồn, khơng huyết khối, khơng có chỗ phình dãn hẹp, có phổ trào ngược so với dòng phổ chân phải: 700ms, chân trái: 600ms - Tĩnh mạch hiển lớn chân phải đk: 5.6mm - Tĩnh mạch hiển bé chân phải đk: 3.3mm - Tĩnh mạch hiển lớn chân trái đk: 5.4 mm  Kết luận: 68 Suy van tĩnh mạch sâu + dãn tĩnh mạch nông chi Xơ vữa động mạch chi Hẹp trung bình động mạch chày trước, chày sau chi  Biện luận: Kết siêu âm Doppler màu mạch máu giúp khẳng định biến chứng mạch máu ngoại biên Đái tháo đường Y NĂM LÀM ĐẾN HẾT PHẦN BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG X CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: (chưa đủ cận lâm sàng để chẩn đốn sau chẩn đoán tại, đủ cận lâm sàng chẩn đốn xác định) Đái tháo đường type biến chứng loét nhiễm trùng bàn chân phải độ (Wagner) nghĩ vi khuẩn Gram dương kèm yếm khí, bệnh mạch máu- thần kinh ngoại biên- T/d Bệnh thận mạn giai đoạn 2/ Tăng huyết áp độ nguy C – Rối loạn lipid máu- Rối loạn điện giải (Hạ Natri-Kali máu nhẹ)- Suy thượng thận mạn thuốc XI ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG Nguyên tắc điều trị: (Kết hợp tất vấn đề bệnh nhân để giải quyết, ưu tiên vấn đề cấp thiết ảnh hưởng tính mạng bệnh nhân giải trước, vấn đề trì hỗn giải sau, không nên lúc giải tất khiến bệnh nhân bị tác dụng phụ hay biến chứng thầy thuốc gây ra) Ví dụ: Vấn đề cấp thiết loét nhiễm trùng bàn chân/ đái tháo đường - Loét nhiễm trùng bàn chân phải độ (Wagner) nghĩ vi khuẩn Gram dương kèm yếm khí: Điều trị tổng quát điều trị chỗ (vết lt) Tổng qt: − Kiểm sốt tình trạng chuyển hóa tốt, đặc biệt kiểm sốt đường huyết chặt chẽ − Đảm bảo tình trạng dinh dưỡng thích hợp − Tránh thiếu máu − Đảm bảo tưới máu tốt 69 − Kiểm soát nhiễm trùng − Điều trị bệnh phối hợp có − Bổ sung vitamin khoáng chất − Nâng cao thể trạng, truyền đạm, có thiếu máu nặng truyền khối hồng cầu thành phần khác máu tùy thuộc vào người bệnh Tại chỗ: Nguyên tắc: Bảo tồn tối đa Nếu phải cắt cụt chi cắt mức thấp Cắt lọc triệt để mơ hoại tử − Mở ổ loét cắt bỏ mô chết, dẫn lưu dịch chăm sóc vết thương thích hợp – quan trọng − Loại bỏ áp lực từ vết thương bàn chân quan trọng cho việc chữa lành vết thương − Khơng có lt có tổn thương nốt chai cần loại bỏ − Loét nông: loại bỏ tổn thương nốt chai để lộ lt nơng Chụp X-quang để xác định tình trạng tổn thương xương (nếu có nhiễm trùng xương sang độ 3) Những tổn thương nhỏ không nhiễm trùng điều trị dung dịch rửa vết thương kháng khuẩn, thay băng ngày cho bàn chân nghỉ ngơi Điều trị chỗ nhiễm trùng có − Nhiễm trùng bàn chân thường phải điều trị với kháng sinh đường tĩnh mạch, nằm nghỉ giường, kê cao chân cắt lọc mô hoại tử Giảm áp lực tì đè mặt lòng bàn chân sử dụng nẹp bột giày chuyên biệt giúp làm mau lành vết thương − Vết loét bàn chân đái tháo đường khó lành Cần sử dụng tiến kỹ thuật chăm sóc để làm mau lành vết thương Sử dụng băng gạc giữ ẩm vết thương, gạc có chứa Ag phóng thích chậm, Dermagraft - Vicryl phủ Fibroblast, Regranex - Gel chỗ với lượng nhỏ growth factors Tương lai sản phẩm phát triển từ tế bào gốc, nuôi cấy da nhân tạo Tùy theo mức độ vết thương sử dụng chế phẩm yếu tố tăng trưởng thượng bì dạng xịt (Easyef) hay dạng tiêm xung quanh vết loét (Heberprot –P) Các yếu tố cản trở trình lành vết thương bao gồm: mạch máu bị vữa xơ, tăng độ nhớt máu; Thần kinh: cảm giác bàn chân, biến dạng bàn chân; Nhiễm trùng: cắt lọc mô 70 hoại tử chưa đầy đủ, khả tưới máu giảm, tắc vi mạch, nhiễm nhiều vi khuẩn, viêm tủy xương… Hoặc yếu tố học phù, chỗ loét bị tì đè đứng tình trạng dinh dưỡng Các yếu tố báo hiệu tiên lượng xấu vết loét tăng tiết dịch, đỏ tăng lên, đỏ tấy tăng dần, vết lt có mùi hơi, viêm bạch huyết, hoại tử, nhiệt độ chỗ/ nhiệt độ toàn thân tăng Đoạn chi có định ngoại khoa,… - Đái tháo đường type 2: Duy trì lượng glucose máu đói, glucose máu sau ăn gần mức độ sinh lý, đạt mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong đái tháo đường Giảm cân nặng (với người béo) không tăng cân (với người không béo) 71 Chỉ định sử dụng insulin: + Có thể định insulin từ lần khám HbA1C > 9,0% glucose máu lúc đói 15,0 mmol/l (270 mg/dL) + Người bệnh đái tháo đường typ mắc bệnh cấp tính khác; ví dụ nhiễm trùng nặng, nhồi máu tim, đột quỵ… + Người bệnh đái tháo đường suy thận có chống định dùng thuốc viên hạ glucose máu; người bệnh có tổn thương gan… + Người đái tháo đường mang thai đái tháo đường thai kỳ + Người điều trị thuốc hạ glucose máu thuốc viên không hiệu quả; người bị dị ứng với thuốc viên hạ glucose máu… Bắt đầu dùng insulin: Thường liều sulfonylurea giảm 50% uống vào buổi sáng + Liều insulin thường bắt đầu với liều 0,1 đơn vị/kg cân nặng (0,1 UI/kg) loại NPH, tiêm da trước lúc ngủ + Ngày hai mũi tiêm với insulin hỗn hợp (insulin premixed) tùy thuộc vào mức glucose huyết tương và/hoặc HbA1c CHÚ Ý: liều insulin tính đơn vị quốc tế (UI), khơng tính ml Điều chỉnh liều insulin: − Khi tăng liều insulin tới 0,3U/kg mà không làm hạ đường máu − Điều chỉnh mức liều insulin 3-4 ngày/lần lần/ tuần 72 Điều trị bệnh phối hợp, biến chứng có; Bổ sung vitamin khống chất  Bệnh nhân cần định Insulin để kiểm soát đường huyết - Bệnh mạch máu-thần kinh ngoại biên/ĐTĐ Hội chẩn với chuyên khoa phẫu thuật mạch máu Thay đổi cách sống: ngừng hút thuốc, luyện tập lần/tuần, lần 30-45 phút 12 tuần giúp giảm triệu chứng Chăm sóc vệ sinh bàn chân, giày phù hơp Kiểm soát huyết áp, huyết áp mục tiêu 15,0 mmol/l xét định dùng insulin Bên cạnh điều chỉnh glucose máu, phải đồng thời lưu ý cân thành phần lipid máu, thơng số đơng máu, trì số đo huyết áp theo mục tiêu… Theo dõi, đánh giá tình trạng kiểm sốt mức glucose máu bao gồm: glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn, HbA1c – đo từ tháng/lần Nếu glucose huyết ổn định tốt đo HbA1c tháng lần 74 Thầy thuốc phải nắm vững cách sử dụng thuốc hạ glucose máu đường uống, sử dụng insulin, cách phối hợp thuốc điều trị lưu ý đặc biệt tình trạng người bệnh điều trị bệnh đái tháo đường - Loét nhiễm trùng bàn chân phải độ (Wagner) nghĩ vi khuẩn Gram dương kèm yếm khí: Vết thương xem hết nhiễm trùng có dấu hiệu: hình thành mô hạt, vắng mặt mô hoại tử, đóng cửa vết thương,… - Bệnh mạch máu-thần kinh ngoại biên/ĐTĐ:… - Bệnh thận mạn giai đoạn 2:… - Tăng huyết áp:… - Rối loạn lipid máu:… - Rối loạn điện giải (Hạ Natri-Kali máu nhẹ):… - Suy thượng thận mạn thuốc: Điều trị suy thượng thận (xem Suy thượng thận) Phương pháp cai thuốc: Mặc dù glucocorticoid dùng rộng rãi chưa có nghiên cứu tìm phương pháp tốt để ngừng thuốc Kế hoạch ngừng thuốc phải đạt hai mục tiêu: + Tránh tác dụng phụ dùng glucocorticoid kéo dài + Tránh xuất suy thượng thận chức 75 Điều trị cụ thể: (Ghi từ điều trị không dùng thuốc đến dùng thuốc theo quy định tờ điều trị) Thuốc: … Dẫn lưu hết mủ, rạch rộng vết thương, cắt bỏ mô hoại tử Nghỉ ngơi giường …  TIÊN LƯỢNG: (Các thang điểm tiên lượng) 76 XII DỰ PHỊNG: Bệnh nhân có nhiều bệnh kết hợp đái tháo đường có nhiều biến chứng nên vấn đề dự phòng đặt ra: 1/ Phòng bệnh cấp 2: với người bị mắc bệnh đái tháo đường; nhằm làm chậm xảy biến chứng; làm giảm giảm mức độ nặng biến chứng Nâng cao chất lượng sống cho người mắc bệnh Biến chứng cấp tính − Hơn mê nhiễm toan ceton  kiểm soát nhiễm khuẩn, kiểm tra ceton máu thường xuyên − Hạ glucose máu  theo dõi sát đường huyết dinh dưỡng hợp lý − Hôn mê tăng glucose máu khơng nhiễm toan ceton  kiểm sốt tốt đường huyết − Hôn mê nhiễm toan lactic  Tránh sử dụng thuốc viên hạ đường huyết − Các bệnh nhiễm trùng cấp tính - Tránh nằm lâu, xoay trở, vỗ lưng, thực thủ thuật quy trình vơ khuẩn, … để phòng nhiễm trùng bệnh viện Biến chứng mạn tính: 77 − Bệnh mạch máu lớn: Xơ vữa mạch vành tim gây nhồi máu tim, hội chứng mạch vành cấp, xơ vữa mạch não gây đột quỵ, xơ vữa động mạch ngoại vi gây tắc mạch  kháng kết tập tiểu cầu, kháng đông − Bệnh mạch máu nhỏ: Bệnh võng mạc đái tháo đường, bệnh thận đái tháo đường, bệnh thần kinh đái tháo đường (Bệnh lý thần kinh cảm giác - vận động, thần kinh tự động) Phối hợp bệnh lý thần kinh mạch máu: Loét bàn chân đái tháo đường. > kiểm soát tốt đường huyết, dùng thuốc bảo vệ cầu thận, tránh thuốc gây độc thận thuốc kháng viêm không steroid, kháng sinh nhóm aminoglycosides, kiểm sốt huyết áp (Huyết áp < 120/70 mmHg), vitamin nhóm B, bảo vệ bàn chân,… Theo dõi tình trạng tuân trị người bệnh, điều chỉnh liều thuốc hạ áp, hạ lipid huyết, dẫn cách chăm sóc bàn chân Giáo dục người bệnh chăm sóc bàn chân + Người bệnh người thân có vai trò phòng ngừa vấn đề bàn chân + Cắt ngang móng chân quan sát chân ngày để phát vết trầy sước, bóng nước + Rửa chân thường xuyên lau khô sau đó.- Sử dụng chất làm ẩm lanolin + Tránh ngâm chân lâu, tránh dùng hóa chất mạnh muối epsom iodine + Tránh: nóng, lạnh, xa với giày mới, tất chân(vớ) chật chân đất, đặc biệt người bệnh có biến chứng thần kinh + Hướng dẫn BN chọn giày dép • Giày mềm, vừa sát chân • Rộng sâu phần mũi • Đế cao su dày • Gót khơng cao • Đệm gót chắn • Buộc dây băng dán 78 • Lót nhẵn + Hướng dẫn mua giày • Mua vào buổi chiều • Đo hai chân • Đứng thử giày • Đi giày từ từ • Khơng giày ngày • Trước giày, kiểm tra vết gồ, vật sót lại giày • Tất có độn (bơng) • Mũi tất khơng chật • Đường may không thô, ráp • Tất cao đến đầu gối không nên dùng Y NĂM THỨ VÀ THỨ LÀM HẾT BỆNH ÁN 79 80 ... lâm sàng để chẩn đoán xác định: ( bám vào chẩn đoán sơ chẩn đoán phân biệt) cận lâm sàng giúp chẩn đốn xác (tránh cho dư, tránh cho thiếu) - Cận lâm sàng giúp theo dõi, tiên lượng - Cận lâm sàng. .. biện luận kết cận lâm sàng CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH - Chẩn đoán xác định: dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán biện luận dựa triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng để đưa chẩn đoán xác định - Chẩn đoán phân biệt: chẩn... thường qui: cận lâm sàng bắt buộc phải làm cho bệnh nhân nhập viện để phát bệnh thường gặp khơng có triệu chứng lâm sàng với bệnh khiến bệnh nhân nhập viện Về ngoại khoa gọi cận lâm sàng tiền phẫu