Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nồng độ nọc trong máu và giá trị của xét nghiệm nhanh trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN TRUNG NGUYÊN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ NỌC ĐỘC TRONG MÁU VÀ GIÁ TRỊ CỦA XÉT NGHIỆM NHANH TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN BỊ RẮN HỔ MANG CẮN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN TRUNG NGUYÊN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ NỌC ĐỘC TRONG MÁU VÀ GIÁ TRỊ CỦA XÉT NGHIỆM NHANH TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN BỊ RẮN HỔ MANG CẮN Chuyên ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC Mã số: 62720122 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn: PGS.TS Phạm Duệ TS Tô Vũ Khương Hà Nội – 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam số liệu đề tài luận án phần số liệu đề tài nghiên cứu có tên: “Hợp tác nghiên cứu test chẩn đoán rắn hổ mang cắn N atra” Kết đề tài thành nghiên cứu tập thể mà tơi thành viên Tơi Chủ nhiệm đề tài toàn thành viên nhóm nghiên cứu đồng ý cho phép sử dụng đề tài vào luận án để bảo vệ lấy tiến sĩ Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Tác giả Nguyễn Trung Nguyên MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ .1 Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Rắn hổ mang: 1.1.1 Dịch tế: 1.1.2 Các loài rắn hổ mang: 1.1.3 Các độc tố rắn hổ mang: 1.2 Chẩn đoán điều trị rắn hổ mang cắn: 1.2.1 Triệu chứng rắn hổ mang cắn: 1.2.2 Biến chứng rắn hổ mang cắn: 13 1.2.3 Các yếu tố định tỷ lệ rắn cắn mức độ nặng: 14 1.2.4 Chẩn đoán rắn độc cắn: 15 1.2.5 Điều trị rắn độc cắn: 26 1.3 Tình hình nghiên cứu ngồi nước: 33 Chương 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 38 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 39 2.2.1 Cỡ mẫu: 39 2.2.2 Nội dung nghiên cứu tiêu chí đánh giá: 40 2.3 Phương tiện: 47 2.3.1 Các phương tiện khám, đánh giá lâm sàng: 47 2.3.2 Các xét nghiệm, thăm dò: 48 2.3.3 Các phương tiện điều trị: 53 2.3.4 Các tiêu chuẩn, định nghĩa áp dụng: .54 2.5 Đạo đức nghiên cứu: 62 2.6 Sơ đồ nghiên cứu: 63 Chương 3: KẾT QUẢ 64 3.1 Đặc điểm BN nghiên cứu: 64 3.2 Đặc điểm phơi nhiễm, lâm sàng, cận lâm sàng nồng độ nọc máu BN bị rắn hổ mang cắn: 65 3.2.1 Lâm sàng, cận lâm sàng: 65 3.2.2 ELISA định lượng nồng độ nọc rắn máu tình trạng BN: 75 3.3 Áp dụng CRT chẩn đoán theo dõi điều trị: 85 3.3.1 Kết chung: 85 3.3.2 CRT chẩn đoán: 86 3.3.3 Áp dụng CRT ELISA định lượng nồng độ nọc rắn theo dõi đánh giá điều trị: 90 Chương 4: BÀN LUẬN 98 4.1 Đặc điểm BN: 98 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng rắn hổ mang cắn: 99 4.2.1 Thông tin chung: 99 4.2.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng: 101 4.2.3 Đánh giá mức độ nặng nhiễm độc: .108 4.2.4 Bàn luận số yếu tố nguy cơ: 110 4.2.5 Nồng độ nọc rắn máu tổn thương nọc rắn: diễn biến liên quan hai yếu tố: .112 4.3 Áp dụng CRT ELISA định lượng nồng độ nọc rắn chẩn đoán 115 4.3.1 CRT: 4.4 .115 CRT nồng độ nọc rắn hỗ trợ theo dõi, đánh giá điều trị: 123 4.4.1 Đánh giá biện pháp sơ cứu: 123 4.4.2 Tro ng hỗ trợ theo dõi, đánh giá dùng HTKN: 125 4.5 Tính đơn giản, dễ áp dụng CRT: 128 KẾT LUẬN .130 KIẾN NGHỊ 132 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân CPK Creatine phosphokinase CRP C-reactive protein (protein C phản ứng) CRT Cobra Rapid Test® CVP Central venous pressure (áp lực tĩnh mạch trung tâm) DNA Deoxyribonucleic acid ELISA Enzyme linked immuno – sorbent assay (xét nghiệm hấp thụ miễn dịch gắn enzyme) GOT Glutamic oxaloacetic transaminase GPT Glutamic pyruvic transaminase HRP Horse-radish peoxidase HTKN Huyết kháng nọc kDa Kilodalton LD50 Lethal Dose, 50% (liều chết 50%) LOD Limit of detection (giới hạn phát hiện) OD Optical density (đậm độ quang) PBS Phosphate buffered saline (dung dịch muối đệm kiềm phosphate) PSS Poisoning Severity Score SVDK Snake Venom Detection Kit® WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế giới) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Nhận dạng rắn qua dấu hiệu lâm sàng 11 Bảng 1.2 Bảng 1.3: Phân loại mức độ nặng rắn lục V.aspis rắn lục V berus: 26 Các loài rắn hổ mang liều HTKN ban đầu 30 Bảng 2.1 Phân độ mức độ nhiễm độc rắn hổ mang cắn phác đồ dùng HTKN (đề xuất nghiên cứu) 58 Bảng 3.1: Tỷ lệ nghề nghiệp lý bị rắn hổ mang cắn 64 Bảng 3.2: Tỷ lệ nơi bị rắn cắn vị trí rắn hổ mang cắn 65 Bảng 3.3: Tỷ lệ loài rắn hổ mang nguồn gốc 66 Bảng 3.4: Tỷ lệ triệu chứng chỗ loài rắn hổ mang cắn 67 Bảng 3.5: Triệu chứng chỗ thời điểm nhập viện loài rắn hổ mang cắn .67 Bảng 3.6: Tỷ lệ triệu chứng toàn thân loài rắn hổ mang cắn 68 Bảng 3.7: Tỷ lệ thay đổi cận lâm sàng 69 Bảng 3.8: Bảng 3.9: Tỷ lệ biến chứng cấp tính 70 Đối chiếu mức độ phù hợp Phân loại mức độ nặng đề xuất nghiên cứu so với Phân độ theo PSS 70 Bảng 3.10: Tỷ lệ mức độ nặng theo loài rắn hổ mang (Phân độ theo PSS) 71 Bảng 3.11: Tỷ lệ mức độ nhiễm độc (Phân độ PSS) theo trọng lượng rắn cắn 71 Bảng 3.12: Liên quan trọng lượng rắn mức độ nhiễm độc, tử vong .72 Bảng 3.13: Liên quan nguồn gốc rắn với mức độ nhiễm độc tử von 72 Bảng 3.14: Liên quan nguồn gốc rắn số dấu hiệu nhiễm độc 73 Bảng 3.15: Liên quan chế bị cắn tỷ lệ mức độ nhiễm độc 73 Bảng 3.16: Tỷ lệ mức độ nặng theo thời gian đến viện .74 Bảng 3.17: Liên quan mức độ nặng-tử vong thời gian đến việ n 74 Bảng 3.18: Tỷ lệ kết điều trị cuối 75 Bảng 3.19: Nồng độ nọc rắn lúc vào viện số đặc điểm rắn .81 Bảng 3.20: Tương quan nồng độ nọc rắn máu dấu hiệu sống, tổn thương chỗ lúc vào viện 82 Bảng 3.21: Liên quan số thông số chức sống tổn thương chỗ với nồng độ nọc rắn lúc nhập viện 83 Bảng 3.22: So sánh tổn thương chỗ nhóm BN có nồng độ nọc máu lúc vào viện ≤ 100ng/ml > 100ng/ml 84 Bảng 3.23: Nồng độ nọc rắn máu lúc vào viện phân độ nhiễm độc theo phân độ PSS: 84 Bảng 3.24: Kết xét nghiệm nọc rắn máu lúc vào viện CRT Bảng 3.25: ELISA 85 Kết xét nghiệm CRT máu, ELISA (nồng độ nọc rắn máu) đối chiếu với mức độ nhiễm độc PSS BN bị rắn hổ mang N atra cắn 86 Bảng 3.26: Kết CRT dịch vết cắn BN bị rắn N atra cắn (đối chiếu phân độ nhiễm độc theo PSS) .87 Bảng 3.27: Kết xét nghiệm CRT với mẫu nước tiểu 87 Bảng 3.28: Xét nghiệm CRT máu (lấy nhập việ n) BN bị cắn lồi rắn khơng phải rắn hổ mang 88 Bảng 3.29 Kết xét nghiệm CRT máu mức độ hoại tử 89 Bảng 3.30 Kết xét nghiệm CRT máu lúc vào viện mức độ lan xa sưng nề .89 Bảng 3.31: Các biện pháp sơ cứu kết xét nghiệm nhanh nọc rắn dịch vết cắn CRT 90 Bảng 3.32: Các biện pháp sơ cứu kết xét nghiệm CRT máu 91 Bảng 3.33: Ảnh hưởng biện pháp sơ cứu áp dụng tới nồng độ nọc rắn máu lúc vào viện .92 Bảng 3.34: Ảnh hưởng biện pháp sơ cứu áp dụng tới diện tíc h hoại tử lúc vào viện 92 Bảng 3.35: Đặc điểm BN nhóm dùng không dùng test nhanh CRT nọc rắn để theo dõi dùng HTKN 93 Bảng 3.36: Kết điều trị nhóm dùng khơng dùng test nhanh CRT nọc rắn máu để hỗ trợ theo dõi dùng HTKN 94 Bảng 3.37: Tương quan nồng độ nọc rắn máu lúc vào viện với mức độ biện pháp điều trị 94 Bảng 3.38: Các mức độ nặng theo PSS đối chiếu với tổng liều HTKN thời gian dùng tương ứng 95 Bảng 3.39 Nguy dùng liều cao HTKN BN có nồng độ nọc rắn 100ng/ml .96 Bảng 3.40: So sánh nồng độ nọc rắn máu lúc vào viện mức độ kết điều trị khác 96 Bảng 3.41: Tổng liều HTKN N.kaouthia dùng loài rắn hổ mang khác cắn 97 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH Biểu đồ Biểu đồ 3.1: Diễn biến tự nhiên nồng độ nọc rắn máu theo thời gian 76 Biểu đồ 3.2: Diễn biến tự nhiên mạch, huyết áp theo thời gian 77 Biểu đồ 3.3: Diễn biến tự nhiễn mức độ đau theo thời gian 77 Biểu đồ 3.4: Sưng nề (chênh lệch vòng chi đo qua vết cắn) theo thời gian 78 Biểu đồ 3.5: Diễn biến tự nhiên lan xa sưng nề theo thời gian 78 Biểu đồ 3.6: Diễn biến tự nhiên procalcitonin theo thời gian 79 Biểu đồ 3.7: Diễn biến tự nhiên bạch cầu toàn phần theo thời gian 79 Biểu đồ 3.8: Diễn biến tự nhiên hoại tử, dọa hoại tử theo thời gian 80 Biểu đồ 3.9: Diễn biến tự nhiên CPK theo thời gian 80 Biểu đồ 3.10: Diễn biến tự nhiên natri máu theo thời gian 81 Biểu đồ 3.11: Nồng độ nọc rắn máu lúc vào viện độ nặng PSS 85 Biểu đồ 3.12 Liề u HTKN rắn mức độ nặng PSS khác 95 Biểu đồ 3.13 Thay đổi nồng độ nọc rắn máu trước sau dùng HTKN rắn 97 Hình Hình: 1.1 Rắn hổ mang N atra Hình 1.2: Phân bố rắn N atra giới Hình 1.3: Phân bố rắn N kaouthia Hình 1.4: Rắn N kaouthia Hình 1.5: N siamensis Hình 1.6: Bản đồ phân bố rắn N siamensis Hình 1.7: Các dạng vết cắn thường gặp rắn độc (theo thứ tự từ phải sang trái: hai chấm, chấm vết rách da, hai vết rách da, nhiề u vết Hình 1.8: phức tạp) 13 Bộ kit xét nghiệm nhanh nọc rắn Australia (Venom Detection Kit, VDK) 18 Hình 1.9: Xét nghiệm sắc ký miễn dịch với rắn hổ mang (CRT®) 21 Hình 2.1: Que test CRT Đài Loan 48 Hình 2.2: Xét nghiệm sắc ký miễn dịch với rắn hổ mang (Cobra Rapid Test®) 49 Hình 2.3 Nguyên lý kỹ thuật ELISA sandwich .51 Hình 2.4 Máy đọc ELISA TTCĐ 52 Hình 2.5 HTKN rắn hổ mang N.kaouthia 53 ĐẶT VẤN ĐỀ Rắn độc cắn cấp cứu nhiễm độc thường gặp Tổ chức y tế giới xếp rắn độc cắn thuộc danh mục bệnh nhiệt đới bị lãng quên vấn đề cần quan tâm nghiên cứu, nâng cao chẩn đốn, điều trị phịng tránh [141] Tại Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai khoa Cấp cứu, khoa Nhiệt đới Bệnh viện Chợ Rẫy, rắn độc cắn nguyên nhân nhiễm độc nhập viện hàng đầu, rắn hổ mang loại rắn thường gặp Hơn nữa, rắn hổ mang cắn gây nhiều loại tổn thương, bệnh nhân cần phải nhập viện cấp cứu, gây tử vong di chứng lâu dài, đặc biệt tàn phế Mặc dù Việt Nam có nghiên cứu rắn độc cắn, chưa có nghiên cứu riêng tập trung rắn hổ mang cắn đánh giá yếu tố phơi nhiễm, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm độc Đặc điệt nghiên cứu thơng số có đối chiếu với nồng độ nọc rắn máu, yếu tố quan trọng nghiên cứu độc học, chưa áp dụng tất bệnh nhân Do thường gây hoại tử vùng bị cắn, loại tổn thương xảy hồi phục dễ dàng dẫn tới biến chứng sốc nhiễm khuẩn di chứng tàn phế, nên việc chẩn đoán nhanh nhanh rắn hổ mang cắn giúp cho việc điều trị kịp thời cần thiết Tuy nhiên, Việt Nam với tồn 61 lồi rắn độc xác định số loài phát ngày tăng, nhiều lồi rắn độc khác gây bệnh cảnh tương tự rắn hổ mang cắn dẫn tới biện pháp tiếp cận chẩn đoán phổ biến chẩn đốn lồi rắn độc cắn dựa hội chứng nhiễm độc bị hạn chế, nguy chẩn đốn chậm, bỏ sót chẩn đốn chẩn đốn sai, dẫn tới điều trị chậm trễ nhầm lân gây nguy hiểm cho bệnh nhân Do đó, cần có xét nghiệm nhanh xác định nọc rắn hổ mang để hỗ trợ cơng tác chẩn đốn điều trị [124] Việc điều trị đặc hiệu huyết kháng nọc (HTKN) rắn để trung hòa nọc rắn biện pháp tốt theo khuyến cáo Ở Việt Nam có lồi rắn hổ mang phát việc phân bố loài rắn Phụ lục 5: KẾT QUẢ SINH THIẾT DA VÙNG HOẠI TỬ, DỌA HOẠI TỬ Nguyễn Xuân B 28T, rắn hổ mang N.atra cắn: Hình PL 3.1: Vị trí sinh thiết (hoại tử), N.X.B 28T Hình PL 3.2: Mơ bệnh học (hoại tử) N.X.B 28T Hình PL 3.3: Vị trí sinh thiết (dọa hoại tử) BN N.X.B.28T Hình PL 3.4: Mô bệnh học (dọa hoại tử) BN N.X.B.28T BN: Nguyễn Văn Tr 39T, Rắn N atra cắn: Hình PL 3.5: Vị trí sinh thiết (hoại tử) BN N.X.B.28T Hình PL 3.6: Mơ bệnh học (hoại tử) BN N.X.B.28T Phụ lục 4: BỆNH NHÂN BỊ RẮN HỔ MANG CẮN Hình PL 4.1: BN bị rắn hổ mang N.atra cắn xét nghiệm CRT Hình PL 4.2: Hoại tử rắn hổ mang N.atra căn: da hồi phục (mũi tên) Hình PL 4.3: CRT dương tính với dịch vết cắn, máu, nước tiểu Hình PL 4.4: BN rắn hổ mang N kaouthia cắn đến viện sau bị cắn 28 Hình PL 4.5: Xét nghiệm CRT dương tính với mẫu dịch vết cắn, máu nước tiểu (BN bị rắn N kaouthia cắn đến viện sau bị cắn 28 giờ) Hình PL 4.6: Định lượng nồng độ nọc rắn máu ELISA DIỄN BIẾN HOẠI TỬ Hình 4.7: BN bị rắn N.atra cắn, đến viện muộn sau dùng thuốc Nam Hình 4.8: BN Nguyễn Văn T.: mang theo rắn tới Bệnh viện (ngày vào viện) (2) hình ảnh dọa hoại tử Hình 4.9: BN Nguyễn Văn T 15 tuổi, rắn N.atra cắn (ngày vào viện): (1): Hoại tử; (2) Dọa hoại tử; (3) Thiếu máu/dọa hoại tử hội chứng khoang cổ tay chèn ép Hình 4.10: BN Nguyễn Văn T 15 tuổi, rắn N.atra cắn (vào viện): (3) Thiếu máu/dọa hoại tử hội chứng khoang cổ tay chèn ép Hình PL 4.11: BN Nguyễn Văn T 15 tuổi, rắn N.atra cắn (ngày điều trị thứ 3): (1) Vùng hoại tử; (2) Vùng da hồi phục (trước có dọa hoại tử) Hình PL 4.12: BN Nguyễn Văn T 15 tuổi, rắn N.atra cắn (ngày điều trị thứ 3): (2) Hoại tử; (1) (3) vùng da hồi phục Phụ lục 6: BẢNG PHÂN ĐỘ NGỘ ĐỘC-PSS (PSS) (của IPCS -International Programme on Chemical Safety) [52] PSS bảng phân độ ngộ độc cho người lớn trẻ em Bảng dùng cho trường hợp ngộ độc cấp mà không liên quan tới loại số lượng độc chất Tuy vậy, cần có bảng đặc hiệu cho loại ngộ độc mà PSS mơ hình PSS dùng lâm sàng, nên dựa vào triệu chứng nặng (bao gồm triệu chứng dấu hiệu phụ) Bởi vậy, q trình tập, u cầu theo sát BN Các số liệu có cần hiệu chỉnh xác định rõ Mức độ ngộ độc dựa quan sát lâm sàng, không đánh giá nguy nguy hiểm dựa vào dấu hiệu số lượng uống nồng độ huyết tương Không dựa vào cách thức điều trị để đánh giá mức độ ngộ độc sở dùng biện pháp thơng khí nhân tạo, thuốc vận mạch thận nhân tạo giúp ích phần đánh giá mức độ nặng Dùng thuốc kháng độc đặc hiệu không ảnh hưởng tới đánh giá mức độ, phải ghi lại rõ số liệu dùng thuốc kháng độc đặc hiệu Mặc dù bảng đánh giá mức độ ngộ độc giai đoạn cấp, di chứng bất hoạt, biến dạng chứng tỏ mức độ nặng, nên mô tả rõ thu thập số liệu Các trường hợp tử vong đánh giá mức độ riêng, cho phép trình bày số liệu chi tiết hơn, tử vong độ nặng số có ý nghĩa ĐỘ NẶNG Khơng (o): Khơng có triệu chứng ngộ độc Nhẹ (1): Nhẹ, thoáng qua, triệu chứng tự hồi phục Trung bình (2): Triệu chứng rõ kéo dài Nặng (3): Triệu chứng nặng, đe doạ tính mạng Tử vong (4): Tử vong Chú ý: triệu chứng, dấu hiệu liệt kê bảng ví dụ để xếp loại độ nặng Phải sử dụng linh động bảng phân độ số trường hợp triệu chứng đơn độc xác định độ nặng, trường hợp khác phải đánh giá toàn triệu chứng phân độ Trong hệ thống đơn giản khó có tiêu chuẩn nghiêm ngặt, nên đánh giá thay đổi phạm vi rộng phụ thuộc vào kinh nghiệm chuyên khoa BẢNG PHÂN ĐỘ NGỘ ĐỘC Bộ phận Khơng Nhẹ Trung bình Khơng Nhẹ, thay đổi, có triệu triệu chứng, dấu chứng Triệu chứng rõ, kéo dài tính mạng Nôn kéo dài, ỉa chảy, đau, Chảy máu nặng, thủng ống Khó chịu, bỏng độ tắc ruột 1, trợt miệng tiêu hố Bỏng độ 1,có chỗ bỏng độ Khơng nuốt Nội soi: phù nề, vùng giới Nội soi: loét niêm mạc, tiêu chảy máu hạn thủng Nuốt khó hố Nội soi: tổn thương lt niêm mạc Các triệu chứng suy hô hấp Hệ hô hấp Kích thích, ho, khó Ho nhiều, co thắt, khó thở, co thắt, tắc nghẽn, phù thở nhẹ, co thắt nhẹ rít quản, hạ oxi máu mơn, phù phổi, tràn Phim XQ phổi: cần thở oxi khí màng phổi bất thường Phim XQ phổi: dấu Phim XQ phổi: dấu nhẹ khơng có hiệu bất thường mức độ hiệu bất thường mức độ triệuchứng trung bình trung bình Lơ mơ, chóng mặt, Hôn mê đáp ứng tốt Hôn mê sâu không đáp ứng với cảm giác đau, với kích thích đau ù tai, điều hồ Khó Thở chậm, có ngừng trung tâm hơ hấp bị ức chế Có dấu hiệu bó tháp thở ngắn Hệ nhẹ thần kinh Kích thích mạnh Lẫn lộn, kích thích, ảo giác, Trạng thái động kinh, co Rối loạn phó giao mê sảng giật toàn thân, thường cảm, giao cảm nhẹ Co giật cục tồn xun Dị cảm thể, khơng chu kỳ Liệt tồn bộ, liệt có Rối loạn nhẹ thị lực Triệu chứng tổn thương bó ảnh hưởng tới chức thính lực tháp rõ Tử vong Triệu chứng nặng, đe doạ hiệu bình thường Nơn, ỉa chảy, đau Hệ Nặng sống Triệu chứng rối loạn phó Mù điếc Chết Bộ phận Không Nhẹ Trung bình Nặng Tử vong giao cảm, giao cảm nặng Liệt cục không ảnh hưởng tới chức sống Rối loạn thị giác thính giác Nhịp xoang chậm (40-50 Nhịp chậm xoang nặng Ngoại tâm thu Hạ huyết áp nhẹ, người lớn, 60-80 trẻ nhỏ ( 200 trẻ sơ Hệ 200 trẻ sơ sinh) tim Ngoại tâm thu liên tục, Những rối loạn nhịp thất mạch rung nhĩ, cuồng nhĩ, block đe doạ tính mạng, Block sinh) nhĩ thất I II, QT nhĩ thất cấp III, vô tâm thu QRS kéo dài, tái cực bất Nhồi máu tim Sốc, tăng huyết áp thường Thiếu máu cục tim Tăng áp tụt áp rõ Rối loạn chuyển hoá Rối loạn chuyển hoá acide- Rối loạn chuyển hoá acidenhẹ base rõ (HCO3- 10-14 base nặng (HCO3- 40 mmol/L, pH 7.25- mmol/L, pH 7.7) Rối 7.25-7.32 7.50- Rối loạn nước điện giải Rối loạn nước điện giải loạn 7.59) chuyển Rối loạn nước mmol/L) hoá rõ K+ 2.5-2.9 6.0-6.9 nặng K+ 7.0 mmol/L) + điện giải nhẹ K 3.0- Hạ dường huyết rõ (30-50 Hạ dường huyết nặng(< 3.4 5.2-5.9 mg/dL mmol/L) 1.7-2.8 30mg/dL mmol/L người lớn) 1.7 mmol/L người lớn) Hạ dường huyết nhẹ Hạ nhiệt độ kéo dài Hạ nhiệt độ tăng nhiệt (50-70mh/dL độ đe dọa tính mạng Bộ phận Khơng Nhẹ Trung bình Nặng Tử vong 2.8-3.9 mmol/L người lớn) Hạ nhiệt độ thoáng qua Men gan tăng nhẹ Men gan tăng rõ Men gan tăng rõ trong huyết ( huyết ( AST, ALT huyết ( AST, ALT AST, ALT gấp gấp đến 50 lần so với gấp 50 lần so với bình đến5 lần so với bình bình thường) khơng thường) có bất Gan thường) có bất thường khác thường khác hố sinh hố sinh amơni, yếu tố amơni, yếu tố đơng đơng máu) Hoặc có máu) Hoặc có dấu dấu hiệu suy gan hiệu suy gan lâm sàng lâm sàng Hồng cầu niệu Hồng cầu niệu va protein Suy thận (thiểu niệu, creatinin huyết tương > protein niệu tối thiểu niệu rõ Rối loạn chức thận 500Mmol/L (như đa niệu, thiểu niệu, Thận creatinin máu từ 200-500 mol/L) Huyết tán Methemoglobin (metHb 30-50%) Huyết tán nặng rõ Methemoglobin nặng (metHb >50%) Rối loạn đơng máu khơng Rối loạn đơng máu có Máu có chảy máu lâm sàng chảy máu lâm sàng Giảm hồng cầu, bạch cầu, Giảm nặng hồng cầu bạch Hệ tiểu cầu cầu tiểu cầu Đau nhẹ, nhẽo Đau, cứng cơ, chuột rút, Đau nhiều, cứng liên CK 250-1500 IU/L Tiêu vân, CK 1500- tục, chuột rút nặng 10000 IU/L Tiêu vân có biến chứng CK > 10000 IU/L Bộ phận Không Nhẹ Trung bình Nặng Tử vong Compartment syndrome Kích thích, bỏng độ Bỏng độ II 10-50% bề mặt Bỏng độ II > 50% bề mặt I (đỏ da) độ II thể, trẻ em 10-30% thể (trẻ em >30%) Da 10% bề bỏng độ III nhỏ bỏng độ III >2% bề mặt mặt thể 2% bề mặt thể thể Kích thích, đỏ, chảy Kích thích liên tục, trợt giác Loét giác mạc rộng, thủng Mắt nước mắt, phù nhẹ mạc mi mắt Loét giác mạc điểm Phù chỗ, ngứa Tại chỗ bị Đâu nhẹ giác mạc Tổn thương vĩnh viễn Phù toàn phần chi, hoại Phù toàn chi tử nhỏ vùng cớ liên quan, hoại tử Đau vừa rộng đốt,, Phù nề vị trí nguy hiểm cắn ảnh hưỏng tới đường thở Đau nhiều