Hiện trạng kháng thuốc kháng sinh trên vi khuẩn gram dương

MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ẢNH DANH MỤC VIẾT TẮT CHƯƠNG MỞ ĐẦU CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU .2 2.1 ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI KHÁNG KHÁNG SINH 2.1.1 ĐỊNH NGHĨA 2.1.2 PHÂN LOẠI 2.2 CƠ CHẾ KHÁNG KHÁNG SINH 2.3 NGUYÊN NHÂN KHÁNG KHÁNG SINH 2.4 TỔNG QUAN VI KHUẨN GRAM DƯƠNG 2.4.1 THÀNH TẾ BÀO 2.4.2 MÀNG SINH CHẤT 2.4.3 TẾ BÀO CHẤT 2.4.4 THỂ NHÂN 2.4.5 BAO NHẦY 2.4.6 TIÊU MAO VÀ KHUẨN MAO 2.5 CƠ CHẾ GÂY BỆNH VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH CỦA VK 10 2.5.1 CƠ CHẾ GÂY BỆNH 10 2.6 XU HƯỚNG ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH Ở VI KHUẨN .17 2.6.1 XU HƯỚNG ĐỀ KHÁNG CHUNG Ở VK 17 2.6.2 XU HƯỚNG ĐỀ KHÁNG Ở VK GRAM DƯƠNG 18 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 3.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 19 3.2 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 19 3.3 TIÊU CHUẨN NGHIÊN CỨU 19 3.4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .19 3.5 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 19 CHƯƠNG KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN 20 4.1 KẾT QUẢ .20 4.2 THẢO LUẬN 20 CHƯƠNG KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 21 TÀI LIỆU THAM KHẢO 22 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 2.2 Cơ chế kháng kháng sinh Hình 2.4.1 So sánh thành tế bào gram dương gram âm Hình 2.4.1.1 Thành tế bào gram dương Hình 2.4.6 Tiêu mao khuẩn mao vi khuẩn .9 Hình 2.4.6.1 Tiêu mao VK gram dương gram âm Hình 2.4.6.2 Tiêu mao VK gram dương CHƯƠNG MỞ ĐẦU Trên giới đặc biệt nước phát triển, vấn đề kháng thuốc trở nên báo động Gánh nặng chi phí điều trị bệnh nhiễm khuẩn gây lớn việc thay kháng sinh cũ kháng sinh mới, đắt tiền Vấn đề KKS mang tính tồn cầu đặc biệt nước phát triển với gánh nặng bệnh nhiễm khuẩn chi phí bắt buộc cho việc thay KS cũ KS Các KS hệ đắt tiền, chí số thuộc nhóm "lựa chọn cuối cùng" dần hiệu lực Ở Việt nam tình trạng KKS mức độ cao, việc sử dụng KS không hợp lý làm gia tăng tính kháng thuốc VK Xuất nhiều chủng MRSA giảm nhạy cảm với Vancomycin, trực khuẩn gram âm ESBL(+), chủng P aeruginosa, A baumannii đa đề kháng (ESBL+, Carpapenemase+) làm cho vấn đề điều trị trở nên khó khăn Xác định nguyên vi khuẩn gây bệnh chế đề kháng kháng sinh chúng cần thiết giúp thầy thuốc lựa chọn kháng sinh hợp lý có hiệu quả, đồng thời đánh giá sơ bộ, đề xuất sách giải pháp can thiệp Tại Việt Nam tỷ lệ kháng kháng sinh chủng vi khuẩn Gram dương phổ biến hẳn dòng khác Vì chọn đề tài “Hiện trạng kháng thuốc kháng sinh vi khuẩn Gram dương” Với mục tiêu sau: - Các vi khuẩn gram dương phổ biến - Tỷ lệ kháng kháng sinh vi khuẩn gram dương - Cách phòng ngừa trạng kháng kháng sinh CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2.1 ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI KHÁNG KHÁNG SINH 2.1.1 ĐỊNH NGHĨA Định Nghĩa kháng sinh để điều trị phòng ngừa bệnh nhiễm trùng Khi vi khuẩn bị kháng sinh tiêu diệt hay kìm hãm gọi vi khuẩn nhạy cảm với kháng sinh, ngược lại gọi tượng kháng kháng sinh 2.1.2 PHÂN LOẠI Đề kháng kháng sinh có loại: - Đề kháng tự nhiên: loại thuộc tính di truyền vi khuẩn Những vi khuẩn chủng đề kháng với hay vài loại kháng sinh định, đặc điểm cấu tạo hay khả biến dưỡng Chẳng hạn khuẩn Steptococcus đề kháng tự nhiên với phân nhóm kháng sinh Aminoglycosid thành vi khuẩn không cho kháng sinh qua - Đề kháng tiếp nhận: vi khuẩn gây bệnh thường nhạy cảm với kháng sinh, lý tia xạ hóa chất, gây đột biến nhiễm sắc thể làm vi khuẩn khơng nhạy cảm với kháng sinh Loại xảy mang tính tự phát Hay vi khuẩn tiếp nhận gen đề kháng kháng sinh từ bên thể thực khuẩn (phage) tiếp xúc vi khuẩn với 2.2 CƠ CHẾ KHÁNG KHÁNG SINH Hình 2.2 Cơ chế kháng kháng sinh Thơng thường vi khuẩn làm hoạt tính hay phá vỡ cấu trúc kháng sinh Cụ thể qua ví dụ sau: Đối với kháng sinh beta -lactam, vi khuẩn tiết men betalactam phá vỡ nòng làm kháng sinh khơng tác dụng Để khắc phục hãng sản xuất dược phẩm phối hợp với kháng sinh có vòng với chất có tác dụng ức chế men beta-lactam, chẳng hạn amoxicillin với acid clavulanic hay ampicillin sulbactam Cách thứ khiến kháng sing bị vơ hiệu hóa bị thay Đổi điểm gắn kết khiến kháng sinh không nhận diện Cách thứ kháng sinh trở nên vô tác dụng thành tế bào bị giảm tính thấm, kháng sinh khơng thể lọt vào bên 2.3 NGUYÊN NHÂN KHÁNG KHÁNG SINH Vi khuẩn đề kháng với kháng sinh do: - Nhận thức kháng sinh hạn chế: Nhiều người bệnh có thói quen tự kê đơn mua thuốc cho mà khơng cần tư vấn bác sĩ dẫn đến tình trạng sử dụng kháng sinh tùy tiện yếu tố làm tăng nguy kháng thuốc Ngồi trình độ chun mơn mộ số cán độ y tế hạn chế nên kê đơn cho bệnh nhân thuốc không hợp lý khiến nguy tăng gây tượng kháng thuốc - Sử dụng thuốc kháng khuẩn khơng thích hợp: Thói quen lạm dụng kháng sinh, sử dụng định mức cho phép uống so với liều lượng gây kháng thuốc, tạo điều kiện cho vi khuẩn kháng thuốc có hội phát triển sinh sôi Việc sử dụng kháng sinh để điều trị bệnh không nhiễm khuẩn gây ra, sử dụng kháng sinh không phù hợp với loại, chủng vi khuẩn, virus, ký sinh trùng gây ra… làm tăng nguy kháng thuốc - Công tác kiểm nghiệm, kiểm tra chất lượng thuốc hạn chế: Thiếu lực kiểm nghiệm với nhiều danh mục hoạt chất dẫn đến việc kiểm tra chất lượng chưa đáp ứng nhu cầu thực tế, chưa đảm bảo kiểm soát chất lượng tất lô hàng sản xuất khác loại sản phẩm lưu hành thị trường - Hệ thống giám sát kháng thuốc chưa thiết lập: Hiện nay, Việt Nam chưa có mạng lưới giám sát quốc gia kháng thuốc mà có số đơn vị giám sát kháng thuốc, Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Nhi đồng 1… Tuy vậy, hoạt động giám sát chưa thực thường xuyên đầy đủ, khó phát vi sinh vật đề kháng nổi, nên khơng thể có hành động nhanh chóng để chống lại tình trạng kháng thuốc - Thiếu sót quy định chun mơn khám, chữa bệnh: Nhiều bệnh truyền nhiễm chưa có đủ hướng dẫn chẩn đốn điều trị, có hướng dẫn chưa cập nhật Quy định sử dụng kháng sinh, làm kháng sinh đồ, xét nghiệm vi sinh chưa hồn thiện, việc giám sát q trình thực địa phương chưa thực đầy đủ - Phòng kiểm sốt bệnh truyền nhiễm chưa hiệu quả: Người bệnh điều trị bệnh viện nguồn lan truyền vi sinh vật đề kháng từ người tới người khác Việc phòng kiểm sốt bệnh truyền nhiễm hiệu làm tăng lan truyền vi khuẩn kháng thuốc dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh nguy hiểm - Sử dụng thuốc kháng khuẩn chăn nuôi: Kháng sinh sử dụng rộng rãi chăn ni để thúc đẩy tăng trưởng phòng ngừa bệnh tật cho trồng, vật nuôi Tuy việc sử dụng thuốc kháng khuẩn chăn nuôi chưa kiểm sốt hợp lý dẫn đến vi sinh vật đề kháng gây kháng thuốc người 2.4 TỔNG QUAN VI KHUẨN GRAM DƯƠNG 2.4.1 THÀNH TẾ BÀO Thành tế bào (cell wall) giúp trì hình thái tế bào, hỗ trợ chuyển động tiên mao (flagellum), giúp tế bào đề kháng với áp suất thẩm thấu, hỗ trợ trình phân cắt tế bào, cản trở xâm nhập số chất có phân tử lớn, liên quan đến tính kháng nguyên, tính gây bệnh, tính mẫn cảm với trực khuẩn thể (bacteriophage) Thành phần Peptidoglycan Acid teicoic (Teichoic acid) Lipid Protein Gram dương Tỷ lệ % khối lượng khô thành tế bào 30 -98 Cao Hầu khơng có Khơng có có Hình 2.4.1 So sánh thành tế bào gram dương gram âm  Màng sinh chất (plasma membrane)  Màng (outer membrane)  Chu chất (periplasmic space) Pepdidoglycan loại polymer xốp, bền vững, cấu tạo thành phần: - N-Acetylglucosamin (N-Acetylglucosamine, NAG) - Acid N-Acetylmuraric (N-Acetylmuramic acid, NAM) - Tetrapeptid chứa D- L- acid amin Hình 2.4.1.1 Thành tế bào gram dương 2.4.2 MÀNG SINH CHẤT Màng sinh chất hay màng tế bào chất (Cytoplasmic membrane, CM) vi khuẩn tương tự vi sinh vật khác Chúng cấu tạo lớp phospholipid (PL), chiếm 30-40% khối lượng cá protein (nằm trong, hay xen màng), chiems 60-70% khối lượng màng Đầu phosphate PL tích điện, phân cực, ưu nước; hydrocarbon khơng tích điện, khơng phân cực, kỵ nước 2.4.3 TẾ BÀO CHẤT Tế bào chất (TBC-Cytoplasm) phần vật chất dạng keo nằm bên màng sinh chất, chứa tới 80% nước Trong tế bào chất có protein, acid nucleic, hydrat carbon, lipid, ion vơ nhiều chất khác có khối lượng phân tử thấp bào quan đáng Hình 2.4.6.2 Tiêu mao VK gram dương 11 CƠ CHẾ GÂY BỆNH VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH CỦA VK 2.5.1 CƠ CHẾ GÂY BỆNH Các yếu tố bám dính: Bước quan trọng trình tương tác tác nhân gây bệnh vật chủ bám dính (adherence) chúng vào bề mặt vật chủ Các bề mặt bao gồm da, niêm mạc (khoang miệng, mũi hầu, đường tiết niệu) tổ chức sâu (tổ chức lympho, biểu mô dày ruột, bề mặt phế nang, tổ chức nội mô) Cơ thể tạo nhiều lực học khác nhằm loại bỏ vi sinh vật khỏi bề mặt tiết nước bọt, ho, hắt hơi, dịch tiết niêm mạc, nước tiểu, nhu động ruột dòng máu chảy… Một đặc điểm chung tác nhân gây bệnh khả biểu yếu tố giúp chúng bám vào phân tử nhiều loại tế bào khác vật chủ giúp chúng chống chịu lực học Một bám dính vào bề mặt tế bào vật chủ, tác nhân gây bệnh có khả khởi động q trình hóa sinh đặc hiệu gây bệnh tăng sinh, tiết độc tố, xâm nhập hoạt hóa chuỗi tín hiệu tế bào vật chủ Các yếu tố bám dính vi sinh vật gọi adhesin Chúng có chất polypeptide polysaccharide Các adhesin có chất polypeptide chia thành hai nhóm: nhóm có fimbriae nhóm khơng có fimbriae Các fimbriae, hay gọi pili, cấu trúc phụ vi sinh vật có dạng sợi lơng bề mặt vi khuẩn Các fimbriae cấu tạo nhiều protein xếp chặt với tạo nên hình dạng giống trụ xoắn ốc Thường có loại protein cấu trúc phân nhóm fimbriae nhiên protein phụ trợ khác tham gia vào cấu trúc đỉnh gốc fimbriae Đỉnh fimbriae có chức gắn với tế bào vật chủ Các vi khuẩn Gram âm thường bám dính nhờ fimbriae E coli (gây viêm dày ruột nhiễm khuẩn tiết niệu), V cholera, P aeruginosa loại Neisseria 12 Thuật ngữ yếu tố bám dính khơng phải fimbriae (afimbrial adherin) dùng để protein có chức bám dính không tạo thành cấu trúc dài, đa phân fimbriae Các yếu tố bám dính khơng phải fimbriae thường điều khiển trình tiếp xúc mật thiết với tế bào vật chủ nhiên trình xảy nhóm nhỏ loại tế bào định so với khả gắn với nhiều loại tế bào khác fimbriae Các vi khuẩn Gram âm (Yersinia pseudotuberculosis, E coli gây bệnh lý ruột, Neisseria), vi khuẩn Gram dương (Staphylococcus, Streptococcus) Mycobacteria tác nhân gây bệnh có yếu tố bám dính khơng phải fimbriae Các yếu tố bám dính chất polysaccharide thường thành phần cấu tạo màng tế bào, vách tế bào vỏ vi khuẩn Teichoic acid vách vi khuẩn có tác dụng yếu tố bám dính Staphylococcus Streptococcus Các polysaccharide (glucan mannan) lớp vỏ Mycobacteria thụ thể vật chủ nhận diện (receptor bổ thể mannose receptor) nhờ làm tăng tính bám dính tác nhân Mặc dù tương tác receptor-ligand nhằm tăng cường khả bám dính chia thành hai nhóm chính: tương tác protein-protein proteincarbonhydrate, điều quan trọng cần nhớ vi sinh vật thường sử dụng nhiều thụ thể khác tế bào vật chủ E coli gây bệnh lý ruột (Entero-pathogenic E coli: EPEC) bơm trực tiếp protein có chức thụ thể vào tế bào vật chủ Một màng tế bào vật chủ, thụ thể gắn với yếu tố bám dính khơng phải fimbriae bề mặt tế bào vi khuẩn tạo thuận lợi cho trình bám dính Một điều quan trọng cần nhớ tác nhân gây bệnh thường biểu nhiều yếu tố bám dính khác Chiến lược hầu hết loại vi khuẩn (Gram âm, Gram dương mycobacteria) sử dụng Một hướng tập trung nghiên cứu điều trị phát triển vaccine thuốc phong bế khả bám dính Khả xâm nhập: Một gắn vào bề mặt tế bào vi khuẩn, số tác nhân gây bệnh tiếp tục tiến sâu vào thể vật chủ để tiếp tục chu trình nhiễm trùng Quá trình 13 gọi xâm nhập (invasion) Có thể chia q trình xâm nhập thành hai loại: nội bào ngoại bào Xâm nhập ngoại bào xảy tác nhân gây bệnh phá vỡ rào cản tổ chức để phát tán đến vị trí khác thể thân chúng tồn bên tế bào vật chủ Phương thức xâm nhập ngoại bào sử dụng liên cầu khuẩn tan máu β nhóm A (Group A β-haemolytic streptococcus) tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) Các chủng vi khuẩn tiết số enzyme phá hủy phân tử tế bào vật chủ:  Hyaluronidase: cắt đứt proteoglycan tổ chức liên kết  Streptokinase staphylokinase: phá hủy cục fibrin  Lipase: giáng hóa loại mỡ vật chủ tích tụ lại • Nuclease: tiêu hủy ARN ADN giải phóng  Các haemolysin tạo lỗ thủng màng tế bào có khả ly giải không hồng cầu mà loại tế bào khác Haemolysin tham gia vào phát tán vi khuẩn rộng tổ chức vật chủ  Elastase trực khuẩn mủ xanh có khả giáng hóa phân tử ngoại bào giúp vi khuẩn xâm nhập tổ chức với biểu lâm sàng viêm màng keratin, hoại tử tổ chức bỏng tạo xơ nang Khả xâm nhập ngoại bào cho phép tác nhân gây bệnh tạo chỗ ẩn nấp tổ chức chúng tăng sinh phát tán vào vị trí khác thể sản xuất độc tố khởi động đáp ứng viêm Các tác nhân gây bệnh xâm nhập ngoại bào vào bên tế bào sử dụng hai đường xâm nhập nội bào ngoại bào Xâm nhập nội bào xảy vi sinh vật thực vào bên tế bào vật chủ sống môi trường nội bào Một số tác nhân gây bệnh vi khuẩn Gram âm, vi khuẩn Gram dương Mycobacteria có khả sống bên tế bào Các tế bào thực bào lẫn tế bào khơng có chức thực bào đích công tác nhân Một số tác nhân gây bệnh có đời sống ký sinh nội bào bắt buộc nghĩa chúng buộc phải sống bên tế bào động vật có vú phát triển Các tác nhân bao gồm Chlamydia, Rickettsia Mycobacterium leprae Các chủng vi khuẩn khác thuộc loại ký sinh nội bào không bắt buộc sử dụng khả xâm nhập nội bào phương tiện để tăng sinh phát tán đến tổ chức khác 14 Vỏ vi khuẩn: Một số vi khuẩn sản xuất lượng lớn phân tử polysaccharide trọng lượng phân tử cao, gọi exopolysaccharide Lớp áo ngoại bào gọi vỏ vi khuẩn (capsule) Khả sản xuất vỏ yếu tố độc lực quan trọng vi khuẩn phương diện xâm nhập vị trí viêm Một cách cụ thể hơn, vỏ vi khuẩn giúp chúng chống lại chế phòng vệ thể đề kháng kháng sinh Vỏ số vi khuẩn có khả điều hòa miễn dịch Vỏ bảo vệ vi khuẩn chống lại thực bào cách không cho kháng thể tạo tượng opsonin hóa vách vi khuẩn Do khơng có tượng opsonin hóa nên đại thực bào bạch cầu trung tính tiếp cận tiếp cận vi khuẩn Hiện tượng "thực bào bất lực" làm cho phản ứng viêm thêm mạnh mẽ tế bào thực bào tiêu diệt vi khuẩn cố gắng tiết nhiều cytokine nỗ lực làm vi khuẩn nơi Phản ứng lại thu hút thêm nhiều bạch cầu đa nhân đại thực bào khác đến ổ viêm Các loại vi khuẩn nguy hiểm có khả tạo vỏ Streptococcus pneumoniae (phế cầu khuẩn), Neisseria meningitidis (não mô cầu khuẩn) Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh) Vách tế bào vi khuẩn: Vi khuẩn chia thành hai nhóm dựa khác biệt cấu trúc vách tế bào (cell wall): vi khuẩn Gram dương vi khuẩn Gram âm Vách tế bào hai nhóm chứa thầnh phần gây độc xem yếu tố độc lực mạnh đóng vai trò trung tâm trình bệnh sinh của sốc nhiễm trùng huyết Các thành phần độc tố vách tế bào không nhân thành phần cấu trúc giải phóng vào mơi trường xung quanh tế bào không bị chết bị ly giải Một điều trái khoáy kháng sinh sử dụng lâm sàng lại làm gải phóng lượng lớn thành phần gây độc Do lại làm xấu tình trạng bệnh sẵn có tiên lượng bệnh nhân Nhiều chứng khoa học cho thấy vi khuẩn Gr (-) vi khuẩn Gr (+) dùng chung chiến lược để gây nhiễm khuẩn huyết Nhiễm trùng huyết hậu từ tác động liên hợp cytokine, thành phần bổ thể thành phần đường đông máu Các thành phần vách vi khuẩn gây nên sản xuất hoạt hóa chất trung gian điều hòa 15 Thật vậy, biến cố trực tiếp gây nên nhiễm trùng huyết trình giải phóng nội độc tố (endotoxin hay lipopolysaccharide) giải phóng thành phần gây độc khác vách vi khuẩn vào hệ tuần hoàn Lipopolysaccharide (LPS) vi khuẩn phân tử lưỡng tính nằm lớp màng vách vi khuẩn Gram âm thường xem yếu tố chịu trách nhiệm trình gây nên sốc nhiễm trùng huyết Thụ thể LPS CD14, marker bề mặt đại thực bào Lipid A, thành phần gây độc phân tử LPS, gây nên giải phóng hàng loạt cytokine gây viêm hoạt hóa hệ thống bổ thể đường đông máu Các nghiên cứu gần cho thấy thụ thể giống Toll (Toll-like receptor), cytokine viêm, eicosanoid, gốc tự ơxy hóa, yếu tố ức chế di chuyển đại thực bào, protein kinase truyền tín hiệu yếu tố mã đóng vai trò quan trọng sinh bệnh học sốc nhiễm trùng huyết vi khuẩn Gram âm Các mảnh Peptidoglycan teichoic acid vách tế bào vi khuẩn Gram dương có khả tạo nên nhiều hiệu ứng sinh lý bệnh giống LPS Peptidoglycan teichoic acid vi khuẩn Gram dương thành phần khởi động nhiễm trùng huyết nhóm vi khuẩn Các thành phần vách tế bào vi khuẩn Gram âm vi khuẩn Gram dương tác động chủ yếu thông qua khởi động đáp ứng viêm cách hoạt hóa monocyte, đại thực bào Các tế bào hoạt hóa giải phóng loạt cytokine, đặc biệt TNF α interleukin-1 Mặc khác, nội độc tố lẫn peptodoglycan hoạt hóa hệ thống bổ thể Sự hoạt hóa lại làm giải phóng TNF α từ monocyte gây nên tập trung bạch cầu trung tính làm co mạch phổi Như vậy, nhiễm trùng huyết gây nên vi khuẩn Gram dương hay vi khuẩn Gram âm, dấu hiệu triệu chứng nhiễm trùng tương tự Các độc tố: Độc tố (toxin) vũ khí sinh học có chất protein protein sản xuất vi khuẩn nhằm tiêu diệt tế bào vật chủ Các ví dụ độc tố khơng phải protein nội độc tố (LPS) vi khuẩn Gram âm teichoic acid vi khuẩn Gram dương Các độc tố chất protein (ngoại độc tố) thường enzyme vào tế bào có nhân hai phương thức: (1) tiết vào môi trường lân cận (2) trực tiếp bơm vào bào tương tế bào vật chủ thông qua hệ thống tiết loại III (type III secretion system) số chế khác Các ngoại độc tố vi 16 khuẩn tạm chia thành loại dựa thành phần cấu trúc amino acid chức chúng: • Độc tố A-B, • Độc tố tiêu protein, • Độc tố hình thành lỗ thủng, • Các độc tố khác Một số chủng vi khuẩn có độc tố A-B P aeruginosa, E coli, Vibrio cholerae, Corynebacterium diphtheria Bordetella pertussis Các độc tố A-B có hai phần: tiểu đơn vị A có hoạt tính enzyme tiểu đơn vị B chịu trách nhiệm gắn đưa độc tố vào tế bào vật chủ Hoạt tính enzyme tiểu đơn vị A có hoạt tính tiêu protein ví dụ độc tố tetanus botulinum có hoạt tính ADP ribosyl hóa (ADP ribosylating activity) độc tố vi khuẩn tả, ho gà, bạch hầu độc tố A trực khuẩn mủ xanh Các độc tố tiêu protein phá hủy protein vật chủ đặc hiệu gây nên đặc tính lâm sàng riêng bệnh Ví dụ độc tố botulinum Clostridium botulinum, độc tố tetanus Clostridium tetani, elastase protease IV P aeruginosa Độc tố botulinum đưa vào đường tiêu hóa gây nên liệt mềm (flaccid paralysis) dây thần kinh ngoại biên độc tố tetanus hình thành vết thương sâu gây nên liệt cứng (spastic paralysis) ảnh hưởng đến thần kinh trung ương Elastase protease IV trực khuẩn mủ xanh phả hủy chất tế bào, cho phép nhiễm trùng lan tỏa đến khu vực rộng Các độc tố phá vỡ màng tế bào diện số vi khuẩn Độc tố có khả tạo lỗ thủng màng tế bào vật chủ gây ly giải tế bào Càng ngày có nhiều độc tố tạo lỗ thủng màng tế bào phát vi khuẩn Gram âm họ RTX (Repeat arginine Threonine X motif) Mặc dù chế tạo lỗ thủng giống thành viên họ này, tế bào đích lại khác Các độc tố khác bao gồm: protein dạng enzyme thủy phân globulin miễn dịch A (immunoglobulin A protease-type protein), độc tố bền với nhiệt hoạt hóa Guanylate cyclase độc tố làm thay đổi khung nâng đỡ (cytoskeleton) tế bào vật chủ Như vậy, vi khuẩn có khả sử dụng nhiều phương thức khác nhằm phá hủy đường truyền tin tính tồn vẹn cấu trúc tế bào để thiết lập trì nhiễm trùng Hiện y học bắt đầu hiểu chế phân tử tác động độc tố Điều đáng mừng 17 số độc tố quan trọng có chung motif cấu trúc sinh hóa Chúng ta lợi dụng đặc điểm để phát triển phương pháp trị liệu tương lai phương pháp hiệu chống lại nhiều vi khuẩn khác Khả ký sinh nội bào: Vi khuẩn gây bệnh tiến hóa phát triển chế để sống sót nhân lên bên tế bào vật chủ sau xâm nhập Các tế bào vật chủ chứa đựng vi khuẩn nội bào gồm tế bào khơng có chức thực bào (như tế bào biểu mô tế bào nội mô) thực bào chuyên nghiệp đại thực bào bạch cầu trung tính Khả sống sót nhân lên bên thực bào chuyên nghiệp điều đáng ngạc nhiên tế bào trang bị vũ khí có sức công phá mạnh mẽ để tiêu diệt vi khuẩn bị nuốt vào Các chế tiêu diệt mầm bệnh bao gồm sản xuất chất trung gian có khả ơxy hóa, độ pH thấp bên khơng bào chứa vi khuẩn hoạt hóa enzyme tiêu hủy protein Thường có ba nơi đồn trú mà vi khuẩn sử dụng để ẩn nấp bên tế bào Các vị trí bao gồm: • Bên không bào tiêu thể-thực bào thể (lysophagosome) có khả thủy phân có tính acid, • Bên khơng bào chưa hòa màng với tiêu thể, • Bên dịch bào tương Coxiella burnetti ví dụ khả vi khuẩn sống bên môi trường độc không bào tiêu thể-thực bào thể Chính độ pH thấp điều kiện cần thiết để tác nhân tăng sinh Các chủng Mycobacterium, Salmonella, Legionella pneumophila Chlamydia trachomatis thuộc nhóm cư trú bên khơng bào chưa hòa màng với tiêu thể Các không bào bị vi khuẩn chiếm xem "đặc biệt hóa" "tái cấu trúc" mặt hình thể chúng thường khác biệt với không bào khác tế bào chứa marker bề mặt đặc trưng Shigella flexneri, L monocytogenes Rickettsia rickettsii tác nhân gây bệnh sống dịch bào tương Các vi khuẩn có chung chiến lược dùng enzyme phá hủy không bào lân cận phát tán nội bào thông qua sử dụng khung nâng đỡ tế bào Các vi khuẩn ký sinh nội bào nhân lên lan tràn đến tế bào khác vùng nhiễm trùng xa Chlamydia Rickettsia ly giải màng tế bào vật 18 chủ, phóng thích tế vi khuẩn gây nhiễm trùng, vi khuẩn bám xâm nhập tế bào lân cận Ngoài tác động làm ly giải tế bào vật chủ, Shigella Listeria sử dụng đường lan truyền từ tế bào đến tế bào thông qua việc truyền trực tiếp phần cấu trúc tế bào nhiễm bệnh cho tế bào lành lân cận Các tế bào nhiễm vi khuẩn tạo phần lồi vào tế bào lành, sau phần lồi hòa màng với tế bào lành tạo nên không bào chứa vi khuẩn bên tế bào lành Các vi khuẩn ký sinh đại thực bào bạch cầu trung tính có khả sử dụng thực bào phương tiện chuyên chở để gây nhiễm trùng toàn thân thông qua hệ thống máu bạch huyết Salmonella typhi, chủng Yersinia Brucella xem có khả di chuyển tổ chức theo phương thức 2.5.2 ĐIỀU TRỊ BỆNH Điều trị bệnh dựa cấu tạo chế vách tế bào vi khuẩn Vách tế bào vi khuẩn có ý nghĩa: - Vách tế bào quy định tính chất nhuộm Gram - Vách vi khuẩn Gram âm chứa đựng nội độc tố, định độc lực khả gây bệnh vi khuẩn gây bệnh nội độc tô - Vách vi khuẩn định tính chất kháng nguyên thân vi khuẩn Đây loại kháng nguyên quan trọng để xác định phân loại vi khuẩn - Vách tế bào vi khuẩn nơi tác động nhóm kháng sinh quan trọng (nhóm beta lactam), đồng thời nơi tác động lysozym - Vách tế bào vi khuẩn nơi mang điểm tiếp nhận (receptor) đặc hiệu cho thực khuẩn thể (bacteriophage) Vấn đề có ý nghĩa việc phân loại vi khuẩn, phage nghiên cứu khác 2.5 XU HƯỚNG ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH Ở VI KHUẨN 2.5.1 XU HƯỚNG ĐỀ KHÁNG CHUNG Ở VK - Giám sát vi khuẩn kháng thuốc để có biện pháp phòng ngừa gia tăng đề kháng cần thiết Tuy nhiên, mơ hình bệnh tật xu hướng đề kháng kháng sinh vi khuẩn thay đổi khác quốc gia, khu vực, vùng địa lý, chí khác bệnh viện khoa điều trị Vì vậy, địa phương cần phải có số liệu mức độ đề kháng kháng sinh riêng 19 - Để có số liệu mức độ đề kháng kháng sinh, sở phải có phòng xét nghiệm Vi sinh nuôi cấy vi khuẩn thực kỹ thuật kháng sinh đồ theo tài liệu hướng dẫn WHO (Tổ chức y tế giới) CLSI (Viện chuẩn thức xét nghiệm lâm sàng) - Để có số liệu đảm bảo chất lượng đáng tin cậy, thử nghiệm phải tiến hành nội kiểm hàng ngày ngoại kiểm định kỳ - Nếu kháng sinh đồ thực theo qui trình chuẩn, lồi/họ vi khuẩn phải thử nghiệm với nhóm/thứ nhóm kháng sinh định; nhóm/thứ nhóm thử nghiệm với số kháng sinh đại diện, xếp loại mức độ đề kháng vi khuẩn theo Clinical Microbiology and Infection (2012) sau: + Đa kháng – MDR (Multi Drug Resistant) không nhạy cảm với ≤ kháng sinh ≥ nhóm kháng sinh thử; ví dụ chủng vi khuẩn sinh betalactamase phổ rộng – ESBL (Extended Spectrum Beta-lactamase) + Kháng mở rộng – XDR (Extensively Drug Resistant) không nhạy cảm với ≤ kháng sinh tất nhóm nhạy cảm với ≤ nhóm thử; ví dụ A baumannii nhạy cảm với colistin + Toàn kháng – PDR (Pan-Drug Resistant) không nhạy cảm với tất kháng sinh tất nhóm thử Các số liệu nghiên cứu nước cho thấy: Vi khuẩn ngày có xu hướng đề kháng kháng sinh nhanh hơn, nhiều đề kháng đồng thời nhiều kháng sinh mức độ cao 2.5.2 XU HƯỚNG ĐỀ KHÁNG Ở VK GRAM DƯƠNG Các vi khuẩn Gram-dương gây bệnh thường gặp S aureus, Enterococcus, S pneumoniae - Hiện S aureus kháng penicillin – PRSA (Penicillin Resistant S aureus) khoảng 90% - Tụ cầu vàng kháng methicillin – MRSA (methicillin Resistant S aureus) dao động từ 30-50% MRSA đề kháng tồn nhóm beta-lactam, kể carbapenem; vancomycin kháng sinh dùng để điều trị MRSA - Cho đến nay, chưa phát S aureus đề kháng vancomycin, nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ điều trị thất bại cao giá trị MIC ≥ 1mcg/ml 20 tụ cầu vàng trung gian dị gen vancomycin - hVISA (heterogenous vancomycin intermediate S aureus) hVISA có kiểu hình đề kháng vancomycin MIC dao động từ 1-4 mcg/ml - Hiện liên cầu đường ruột kháng vancomycin - VRE (Vancomycin Resistant Enterococci) có tỷ lệ đề kháng thấp Phế cầu kháng penicillin – PRSP (Penicillin Resistant S pneumoniae) với tỷ lệ dao động từ 10-20% CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU - Các vi khuẩn gram dương - Những kháng sinh bị đề kháng bưởi VK gram dương 3.2 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU - Nghiên cứu từ 20-3-2018 đến 20-4-2018 3.3 TIÊU CHUẨN NGHIÊN CỨU - Các dòng kháng sinh bị đề kháng - Các VK gram dương đề kháng mạnh kháng sinh - Các biện pháp hạn chế đề kháng kháng sinh 3.4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Thu thập thông tin trang web - Các tài liệu sách báo, luận văn - Tóm tắt xử lý word 2013 3.5 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU - Sách , trang web - Các tài liệu nghiên cứu trước 21 22 CHƯƠNG KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN 4.1 KẾT QUẢ Vi khuẩn đa kháng thuốc vấn ngại lớn vi khuẩn gram (+) - Staphylococcus aureus Giám sát quốc gia nhiễm khuẩn cộng đồng mắc phải bệnh viện cho thấy tỉ lệ nhiễm MRSA (tụ cầu vàng kháng methicillin) lên tới 40% - Streptococcus pneumoniae Tỉ lệ kháng Penicillin ӣ S pneumo tăng từ 8% lên 75% từ năm 1999 đến 2007 khu vực Ba Vì, Việt Nam - Streptococcus suis Nguyên nhân gây viêm màng não Việt Nam Tỉ lệ kháng tetracycline chloramphenicol tăng khoảng từ năm 1997-2008, có liên quan tới việc sử dụng thuốc nông nghiệp 4.2 THẢO LUẬN - Staphylococcus aureus kháng methiciline (MRSA) với tỷ lệ thấp 2,08%, - Pseudomonas aeruginosa kháng hầu hết với tất KS chiếm tỷ lệ số chủng kháng đáng quan tâm từ ( - 100%), - Acinetobacter baumannii kháng cao với Imipenem chiếm tỷ lệ (63,63%) 23 CHƯƠNG KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 24 TÀI LIỆU THAM KHẢO 25 ... Vi t Nam tỷ lệ kháng kháng sinh chủng vi khuẩn Gram dương phổ biến hẳn dòng khác Vì chọn đề tài Hiện trạng kháng thuốc kháng sinh vi khuẩn Gram dương Với mục tiêu sau: - Các vi khuẩn gram dương. .. Tỷ lệ kháng kháng sinh vi khuẩn gram dương - Cách phòng ngừa trạng kháng kháng sinh CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2.1 ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI KHÁNG KHÁNG SINH 2.1.1 ĐỊNH NGHĨA Định Nghĩa kháng sinh. .. trùng Khi vi khuẩn bị kháng sinh tiêu diệt hay kìm hãm gọi vi khuẩn nhạy cảm với kháng sinh, ngược lại gọi tượng kháng kháng sinh 2.1.2 PHÂN LOẠI Đề kháng kháng sinh có loại: - Đề kháng tự nhiên: