Tổng quan về bệnh viêm tụy

VIÊM TỤY Lớp CKI- Nội MỞ ĐẦU : - Tụy nằm phần bụng trên, sau dày, có vai trò quan trọng tiêu hóa Tụy tuyến tiết hai loại chất chính: dịch tiêu hóa hormon tiêu hóa - Bệnh viêm tụy dùng để tình trạng viêm tụy - Viêm tụy nhiều nguyên nhân khác Khi tuyến tụy bị viêm, bệnh biểu sưng ống tuyến mạch máu xung quanh, chảy máu, nhiễm trùng làm tổn thương tụy Nếu tình trạng kéo dài, tụy khơng khả thực chức bình thường - Viêm tụy cấp tính mãn tính dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng Sự khác biệt thể có hồi phục chức tụy bình thường hay để lại tổn thương vĩnh viễn sau Cả loại nặng nguy hiểm đến tính mạng, gây biến chứng nặng VIÊM TỤY CẤP ( VTC ) MỤC TIÊU : Liệt kê nguyên nhân gây VTC Trình bày chế bệnh sinh VTC Nhận biết triệu chứng lâm sàng điển hình VTC Chỉ định xét nghiệm nhận định kết giúp chẩn đoán VTC Trang Nêu chẩn đoán xác định chẩn đốn phân biệt Trình bày yếu tố tiên lượng VTC Nắm vững nguyên tắc điều trị phương pháp điều trị VTC Trình bày điều trị cụ thể Trình bày định nghĩa nguyên nhân gây viêm tụy mạn 10 Nêu triệu chứng lâm sàng VTM 11 Liệt kê phương pháp điều trị VTM - ĐẠI CƯƠNG : - VTC bệnh thường gặp khoa cấp cứu bệnh viện với bệnh cảnh đau bụng cấp Tại Mỹ tỉ lệ tử vong viêm tụy cấp 10% - Đây cấp cứu nội - ngoại khoa, điều trị nội khoa bước Khoảng 20% nặng diễn tiến đến tử vong, trường hợp nhẹ điều trị khỏi vòng - ngày - NGUYÊN NHÂN : Có nhiều nguyên nhân gây viêm tụy cấp, chế tác động ngun nhân gây viêm tụy chưa rõ Có nhóm nguyên nhân sau : 2.1.Bệnh lý đường mật sỏi giun :chiếm 40 - 70% Trang Do có liên hệ trực tiếp giải phẫu học đường mật tuỵ đổ vào tá tràng qua ống dẫn chung vòng Oddi, nên nguyên nhân gây tắc nghẽn đường mật sỏi giun gây tắc nghẽn đường tuỵ làm khởi phát chế gây viêm tuỵ cấp 2.2.Rượu ( nghiện rượu cấp mạn ) : chiếm khoảng 20% - 30% Rượu gây viêm tuỵ cấp chế tắc nghẽn tương đối vừa kích thích gây tăng tiết tuỵ, vừa gây phù nề niêm mạc ống tuỵ vòng Oddi 2.3 Nhóm ngun nhân khác : chiếm tỉ lệ khoảng 10%: 2.3.1 Chấn thương vùng bụng từ phẫu thuật dày tá tràng, thủ thuật chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP) 2.3.2 Các bệnh lý gây tổn thương mạch máu nhỏ như: Tiểu đường, Lupus đỏ 2.3.3 Các bệnh có tăng lipide máu như: Hội chứng thận hư nhóm bệnh rối loạn chuyển hoá lipide máu 2.3.4 Các rối loạn chuyển hoá: Tăng calci huyết cường tuyến cận giáp 2.3.5 Nhiễm siêu vi (Quai bị , CMV , EBV ) 2.3.6 Do thuốc: Azathioprin, 6-MP, Cimetidine, Estrogenes, Furosemide , Methyl-dopa , Tetracycline 2.3.7 Do dị ứng 2.4 Không rõ nguyên nhân : Chiếm khoảng 20% - Các nghiên cứu gần cho thấy sỏi bùn nguyên nhân đáng kể VTC tái phát không rõ nguyên nhân - Thuốc yếu tố nguy độc lập VTC, cần khuyến cáo bệnh nhân VTC bỏ hút thuốc - CƠ CHẾ BỆNH SINH : Bình thường tuyến tụy tiết men tụy amylase, lipase, proteases, trysin … để giúp tiêu hóa thức ăn 3.1.Cơ chế tự bảo vệ : Bình thường mơ tụy bảo vệ chế sau : - Men tụy tiết dạng không hoạt động ( tiền men ) : Trypsinogen, Chymotrypsinogen, Kallicreinogen, Procarboxypeptidase, Prophospholipase, Proelastase, Khi dịch tụy đổ vào tá tràng ( đoạn D2 ) men tụy hoạt hóa men Enterokinaz ruột, trở thành dạng hoạt động Trypsinogen hoạt hóa trước tiên thành Trypsin, sau Trypsin hoạt hóa men lại để tham gia vào q trình tiêu hóa thức ăn - Tụy tiết kháng men tụy : antitrypsin, antilipase Vai trò ức chế tuyến tụy, khả ức chế không thực men tụy hoạt hóa mức 3.2 Cơ chế hoạt hóa men tụy : VTC tiến trình tự huỷ, men tụy trở lại tiêu hủy mơ tụy, trypsin lipase hoạt hoá nhiều → phá hủy mơ tụy gây VTC Cơ chế hoạt hóa men tụy mơ tụy giải thích nhiều giả thuyết: 3.2.1 Thuyết ống dẫn chung: Trang Được chấp nhận nhiều Do cấu trúc giải phẫu ống mật ống tụy đổ vào D2 tá tràng qua ống dẫn chung Thuyết cho tình trạng tắc ống dẫn chung tắc vòng Oddi sỏi giun đũa lúc cao điểm hoạt động tiêu hóa (sau bữa ăn) làm thuận lợi cho tượng trào ngược dịch mật vào ống tụy, men tụy bị hoạt hóa lòng tuyến tụy phá hủy mơ tụy gây VTC Các men hoạt hóa khơng tiêu hủy tổ chức tụy quanh tụy mà tiêu hủy màng tế bào, tiêu protein, gây nên phù nề xuất huyết kẽ, tổn thương mạch máu, hoại tử đông đặc, hoại tử mở tế bào nhu mơ Ngồi giải phóng hoạt hóa peptid Bradykinin chất hoạt mạch gây giãn mạch, tăng tính thấm phù nề 3.2.2 Thuyết chấn thương: Các sang thương từ bên ( phẫu thuật ) gây ổ dập nát, hoại tử mô tụy dẫn đến hoạt hoá trypsinogen cytokinase 3.2.3 Thuyết thần kinh mạch máu: Các rối loạn thần knh tạng, rối loạn vận mạch viêm tắc tĩnh mạch, dị ứng làm co thắt mạch máu nhỏ kéo dài gây nhồi máu mô tụy dẫn đến thiếu oxy làm tổn thương tế bào đưa đến việc giải phóng cytokinase hoạt hóa men trypsinogen 3.3 Các diễn tiến tiếp theo: - Tổn thương VTC phù mô kẽ chiếm tỉ lệ 85 - 90%, hồi phục hoàn toàn - Khoảng 10 – 15% ca diễn tiến nặng với tổn thương hoại tử mỡ hoại tử xuất huyết hủy mô tụy Các men tụy xâm nhập vào xoang bụng gây tiết dịch xuất huyết ổ bụng Men tụy vào hệ tuần hồn hoạt hố Kinin qua hệ tuần hoàn đến quan xa phổi ,thận gây tổn thương suy chức quan - Các tổn thương hoại tử, xuất huyết tụy quan dẫn đến biến chứng sốc, áp xe tụy, nang giả tụy, viêm phúc mạc mủ, suy hô hấp cấp, suy thận cấp Tế bào tụy bị T2 -→ Trypsinogen ↓ hoạt hóa Trysin Dịch mật → ↓ Trysin hoạt hóa ↓ Hệ Kallicreine Elastaz PhospholipaseA Lipase Kinin ↓ ↓ ↓ ↓ Phá hủy mạch máu Lecethin → Lysolecethin Hoại tử Dãn mạch dịch ↓ ↓ mở mơ kẻ, sốc Xuất huyết Hoại tử tế bào ↓ Phóng thính Enzyme Trang ↓ Tự tiêu - GIẢI PHẪU BỆNH : 4.1 VTC phù nề mô kẻ : Tuyến tụy phù nề, mô kẻ thâm nhiễm tế bào viêm 4.2 VTC hoại tử mỡ : Hiện tượng thối hóa mỡ mơ tuyến tụy Lipase gây tạo nên vết nến vùng tụy mô lân cận nhiều phúc mạc mạc treo 4.3 VTC hoại tử xuất huyết : Chiếm tỉ lệ cao viêm tụy cấp > 80%, tiên lượng nặng, tượng hoại tử xuất huyết chủ yếu Trypssin gây ra, tuyến tụy bị sưng to, màu nâu đen, cấu trúc bình thường, hoại tử riêng lẽ tồn mô tụy Tổn thưong lan tràn đến phúc mạc, quan ngồi tụy gây thủng tạng rỗng, nhồi máu tạng đặc chảy máu 4.4 Khi có biến chứng nhiễm trùng : tượng viêm mủ chiếm ưu tạo nên ổ áp xe nhỏ có kích thước khác - TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 5.1.Đau bụng : Là triệu chứng chủ yếu viêm tụy cấp, chiếm 95 % trường hợp 5.1.1 Đặc điểm : - Khởi phát đột ngột sau bửa ăn thịnh soạn, có rượu (cao điểm tiêu hóa) - Đau vùng rốn, lệch (T), lan sau lưng - Tư giảm đau: nằm cò súng ( nằm co người nằm nghiêng ) - Trường hợp điển hình: đau bụng dội mang tính chất cấp tính dễ lầm với bụng ngoại khoa Tuy nhiên mức độ đau khác nhau, từ đau nhẹ gây khó chịu, đến đau nặng 5.1.2 Khám bụng : - Bụng mềm, ấn đau tức vùng rốn ( trường hợp nhẹ ) - Hoặc có dấu đẽ kháng bụng : + Kích thích men tụy + Biến chứng viêm phúc mạc - Dấu xuất huyết da (chấm, mảng xuất huyết): + Turner Grey : Bấm máu hông lưng (T) + Cullen : Bấm máu quanh rốn Hai dấu hiệu gặp có giá trị chẩn đoán bệnh - Điểm đau VTC : Mayo Robson ( điểm sườn - lưng trái ) dấu Mallet Guy – Tôn Thất Tùng (điểm chiếu điểm sườn lưng trái thành bụng trước ) 5.2 Nôn ói : Triệu chứng thường gặp kèm với triệu chứng đau bụng - Thường bệnh nhân nơn ói nhiều, có gần liên tục khơng giảm đau sau nơn ói - Nơn dịch, thức ăn, có nơn ói giun Trang - Nếu nơn máu tiên lượng nặng 5.3 Các triệu chứng khác : - Tiết dịch : tràn dịch màng phổi thường bên (T), cổ trướng có máu - Sốt : + Thường gặp viêm tụy cấp hoại tử phản ứng với chất sinh sốt mô hoại tử, xuất sớm - ngày đầu + Sốt xuất muộn thường biến chứng nhiễm trùng tụy như: áp xe tụy + Sốt bệnh lý đường mật kèm - Vàng da : + Do phù nề ống dẫn chung, vàng da mức độ nhẹ + Do bịnh lý đường mật, vàng da rõ - Rối loạn vận chuyển ruột: táo bón tiêu chảy không đặc trưng BIẾN CHỨNG : 6.1.Chống : Rất xãy - Nếu xãy sớm tuần lễ đầu thường xuất huyết chất Kinins gây dãn mạch theo sơ đồ : Bradykininogen Trypsinogen Bradykinin Kallicreinogen Trypsin máu Kallicrein Kallidinogen Kallidin Kallidin # Bradykinin có tác dụng gây dãn mạch Sốc - Nếu xãy muộn khoảng tuần thứ hai bệnh thường chống nhiễm trùng - Ngồi chống giảm thể tích tuần hồn protein từ huyết tương vào khoang sau phúc mạc 6.2 Xuất huyết : Do men tụy ( trypsin ) gây hoại tử mạch máu gây xuất huyết tuyến tụy, ổ bụng quan xa Biến chứng xãy ngày đầu tuần đầu bệnh Tiên lượng : nặng 6.3 Nhiễm trùng : - Áp xe tụy : xảy vào cuối tuần đầu tuần thứ hai bệnh - Áp xe dưói hồnh - Viêm phúc mạc → tiên lượng nặng Nang giả tụy : Trang - Xãy vào tuần thứ hai thứ ba bệnh - Do tích tụ chất bã dịch tụy đóng kén - Là biến chứng nhẹ biến chứng - Nang tự tiêu hủy, tồn > 12 tuần phải can thiệp ngoại khoa Viêm tụy mãn : - Do viêm tụy cấp tái phát nhiều lần, viêm tụy rượu, dẫn đến tình trạng suy tụy nội ngoại tiết - Triệu chứng :Đau bụng dai dẳng triệu chứng phổ biến viêm tụy mạn, mức độ đau thay đổi từ khó chịu nhẹ đến đau dội, đau dai dẳng Hai giả thuyết chế đau tăng áp lực ống dẫn tụy biến đổi thần kinh giao cảm CẬN LÂM SÀNG : Gồm hai nhóm xét nghiệm : tiên lượng, chẩn đoán 7.1 Các xét nghiệm chẩn đoán : 7.1.1 Định lượng men tụy : * Amylase máu & nước tiểu: thường tăng cao với điểm gợi ý là: - Là xét nghiệm dễ thực hiện, thường tăng cao 75% trường hợp VTC khơng đặc hiệu Amylase tăng số bệnh lý khác khơng phải VTC Ngược lại số trường hợp viêm tụy Amylase máu không tăng như: VTC kèm tăng Triglyceride, đợt cấp VTM rượu, … - Giá trị bình thường: < 100UI/ml - Amylase máu tăng sớm từ đầu bệnh, trở bình thường sớm – ngày sau - Amylase nước tiểu tăng muộn thường sau ngày, bình thường muộn – 10 ngày sau - Tăng amylase máu & nước tiểu có ý nghĩa chẩn đốn ( tăng gấp lần bình thường giá trị chẩn đốn 95% ); khơng có giá trị tiên lượng - Chẩn đoán ( + ) men tăng ≥ lần bình thường - Chỉ số quan trọng chẩn đốn xác định viêm tuỵ cấp khơng phải Amylase mà P - Amylase * Lipase máu: - Độ nhạy độ đặc hiệu cao, xác hơn, thời gian bán hủy kéo dài amylase, tụy nơi tiết Lipase - Bình thường < 160 UI/ml, VTC thường tăng > – lần bình thường 7.1.2 - Hút dịch cổ trướng , dịch màng phổi ( có ) Định lượng men amylase dịch giúp củng cố chẩn đoán VTC Lượng amylase dịch thường cao > 5.000UI/L 7.1.3 - Xquang bụng không sửa soạn: Thường định cấp cứu nhằm mục đích: - Để loại trừ “bụng ngoại khoa” - Có thể cho dẫn giáp tiếp VTC như: + Quai ruột canh gác: đoạn hỗng tràng căng giãn phần bụng Trang + Đại tràng ngang chướng có + Lắng đọng canxi tuyến tụy hay sỏi tụy, sỏi túi mật cản quang + Thấy rõ bóng thắt lưng phù nề sau phúc mạc 7.1.4.- Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi ( ERCP ): Hiếm định cấp cứu, thực giúp chẩn đốn ngun nhân điều trị VTC bệnh đường mật sỏi 7.1.5.- Siêu âm bụng : Có thể phát tổn thương tụy như: Kích thước tụy to phù nề ổ ranh giới tụy mờ, thấy hình ảnh ống tụy giãn, sỏi tụy, hoại tử vùng tụy, tụ dịch quanh tuyến tụy, nang giả tụy, dịch ổ bụng Siêu âm bụng giúp phát bệnh lý đường mật kèm sỏi giun đường mật, túi mật, ống mật chủ giãn Tuy nhiên, việc khảo sát tụy khó khăn, bị hạn chế có tình trạng chướng quai ruột Trang 7.1.6.- CT scanning: - Khi nghi ngờ VTC nặng có biến chứng, CT scan cho hình ảnh rõ siêu âm khơng bị ảnh hưởng tình trạng chướng quai ruột - CT giúp xác định kích thước vùng giảm âm (tụy bị hoại tử), nang giả tụy, u tụy Ngồi CT giúp đánh giá tiến triển viêm tụy cấp hoại tử - CT xoắn ốc có tiêm cản quang tôt nhất,nên chụp thời điểm 4872giờ sau triệu chứng lâm sàng đầu tiên, chụp sớm chưa xuất đầy đủ tổn thương Trang Bảng điểm Balthazar (dựa CT) Tổn thương Mức độ Bình thường Viêm Tuỵ to Dịch quanh tuỵ Có ổ tụ dịch Có ổ tụ dịch trở lên Khơng hoại tử Hoại tử Điểm < 1/3 tuỵ < 1/2 tuỵ > 1/2 tuỵ Tổng điểm tổn thương viêm hoại tử: ≤ điểm : Nhe > điểm : Nặng 7.1.7- Tỷ số hệ số thải Amylase / Creatinin ( ACR ): Tính theo công thức sau: Amylase (urine) X Creatinine ( serum ) ACR = X 100 Amylase ( serum ) X Creatinine ( urine ) - Bình thường: ACR < 5% ( – ) - VTC: ACR > % - VTC nặng: tăng gấp lần ( 12% ) 7.2 Các xét nghiệm giúp tiên lương : - Công thức máu : Hct, BC - Glycemie - Canxi máu - Ion đồ Trang 10 - LDH - SGOT - PaO2 - Uremie CHẨN ĐỐN : 8.1 Chẩn đốn xác định : dựa vào - Phẫu thuật quan sát trực tiếp tuyến tụy: thực - Thưc tế chẩn đốn cần dựa vào: 8.1.1.Lâm sàng điển hình: - Cơn đau bụng vùng thượng vị dội đột ngột, lói sau lưng Xãy sau bữa ăn thịnh soạn có rượu - Nơn ói nhiều, khơng giảm đau sau nôn - Dấu Mayo Robson ( + ) - Tiền sử : bệnh lý đường mật sỏi giun; nghiện rượu 8.1.2.Cận lâm sàng : - Men tụy tăng máu, nước tiểu ( gấp lần bình thường ) - Đặc biệt men tụy tăng dịch màng bụng màng phổi - SA, CT- Scan tụy: cho hình ảnh viêm tụy cấp điển hình 8.2 Chẩn đoán phân biệt : - Bệnh cấp cứu ngoại : Tắc ruột, thủng tạng rỗng, viêm đường mật, túi mật - Bệnh nội khoa : Loét dày tá tràng, nhồi máu tim TIÊN LƯỢNG : Theo tiêu chuẩn Atlanta ( Hoa kỳ - 1995 ) cải tiến: Viêm tụy cấp nặng có tiêu chuẩn sau: 9.1 Lâm sàng: Suy đa quan: Tim mạch HA tâm thu < 90 mmHg Phổi Pa02 < 60mmHg Thận Creatinin tăng > 2mg / dl sau bù dịch Xuất huyết TH > 500ml / 24 9.2 Biến chứng chổ: - Hoại tử - Áp xe - Nang giả tụy 9.3 Tiêu chuẩn Ranson ≥ điểm Tiêu chuẩn RANSON : Trang 11 Tiêu chuẩn RANSON : 11 yếu tố tiên lượng nặng * Mới nhập viện : 1-Tuổi > 55 2- BC > 16.000/mm 3- Glycemie > 200mg/dl ( > 11,1 mmol / l ) 4- LDH > 350 IU/L 5- SGOT > 250IU/L * Qua 48 : - Uremie ( BUN ) tăng > mg/dl ( 1,8 mmol / l ) - PaO2 ↓ < 60 mmHg - Ca++/máu ↓ < mg / dl ( < 1,9 mmol / l ) - Hct ↓ > 10% 10 - Dự trữ kiềm ↓ > mmol/l 11 - Thốt dịch mơ kẻ > lít Nếu: + < yếu tố : VTC vừa, nhẹ +≥ : VTC nặng < TC - 3-4 TC - 5-6 TC - > TC : Tử vong < 5% : Tử vong 15 – 20% : Tử vong 40% : Tử vong > 99% Trang 12 10 ĐIỀU TRỊ: 10.1-Trước tiên cần đánh giá mức độ VTC tiên lượng tử vong khác nhau: VTC nhẹ vào khoảng < 5%, VTC nặng tỉ lệ tử vong từ 15 – 90% 10.2- Các nguyên tắc chung: Điều trị sớm, tích cực, theo dõi chặt chẽ (a) Kết hợp nội - ngoại khoa: Hồi sức nội khoa theo dõi sát diễn tiến VTC để định can thiệp ngoại khoa vào thời điểm thích hợp (b) Để tuyến tụy nghỉ, tránh kích thích tụy tiết thuốc nhịn ăn (c) Điều trị nâng đỡ hỗ trợ toàn thân (d) Điều trị biến chứng 10.3 - Điều trị nội: 85 - 90% VTC nhẹ điều trị nội khoa ổn định sau -7 ngày 10.2.1 Giảm đau : (a) Meperidine: 100–150 mg TB / 3–4 giờ, giảm liều bệnh nhân suy gan, thận (b) Có thể sử dụng thuốc giảm đau khác: Noramidopyrine, (c) Morphine ( dẫn xuất ): Chống định gây co thắt vòng Oddi 10.2.2- Giảm tiết dịch tụy: (a) Đặt sonde dày hút liên tục Tuy nhiên đặt sonde mũi-dạ dày gây khó chịu cho bệnh nhân nên chỉ định hút dịch dày VTC nặng có chướng hơi, nơn ói nhiều (b) Thuốc chống tiết dịch vị ức chế thụ thể H2 ( AntiH2), ức chế bơm proton có tác dụng gián tiếp giảm tiết tuyến tụy, có tác dụng ngăn ngừa XHTH stress (c) Somatostatin Octreotide ( Sandostatin): Ống 50mcg.100mcg Tác dụng ức chế tiết dịch tụy nội tiết tiết insulin, glucagon polypeptide tụy; ức chế tiết dịch tụy ngoại tiết Liều: 100mcg tiêm DD X lần / ngày x – ngày ( bệnh ổn ) 10.2.3- Nuôi ăn : (a) Nhịn ăn hồn tồn (b) Ni ăn qua đường TM ( kể chất béo ), trường hợp VTC nặng, đảm bảo đủ lượng calo Lúc đầu 30calo/kg/ngày, tăng dần 50 – 60 calo/kg/ngày Khi bệnh nhân hết đau bụng, hết nơn ói, chuyển sang ni ăn qua đường miệng (c) Ni ăn qua đường miệng theo trình tự: nước đường, cháo đường, cơm nhão cơm bình thường Chú ý kiêng sữa, mỡ, béo Đối với VTC nhẹ tiến hành ni ăn qua đường miệng sớm, 24 – 72 sau nhập viện Trong VTC nặng, nuôi ăn sớm qua đường miệng khuyến cáo giúp giảm tỉ lệ biến chứng nhiễm trùng chưa làm giảm có ý nghĩa tỉ lệ tử vong suy chức quan 20%bệnh nhân đau lại cho ăn Trang 13 (d) Nuôi ăn đường ruột qua sonde mũi hỗng tràng (nasojejunal) mũi dày (nasogastric) chọn lựa, không dung nạp số bệnh nhân có kèm liệt ruột 10.2.4 - Phòng & điều trị sốc : (a) Bù nước, điện giải, thăng kiềm toan, ý điều chỉnh ion calci, magnesium (b) Khi có sốc điều trị theo nguyên nhân (XH, nhiễm trùng, nhiễm độc) (c) Trường hợp sốc nhiễm độc bù dịch đầy đủ cần cho thuốc vận mạch Dobutamin – 5mcg/kg/phút tăng dần liều Nor-Epinephrin -15mcg/phút Trasylol , Zymogen ( ức chế Kallikrein) - MUI TTM/24 X – tuần 10.2.5 - Bù nước điện giải: - Trong VTC có tượng dịch gian bào (khoang thứ 3), trường hợp nặng tới 1/3 khối lựơng thể tích tuần hồn, việc bù dịch quan trọng để tránh xảy shock giảm thể tích suy thận - Bù dịch chủ yếu dịch tinh thể dịch keo ( glucose, NaCl 0,9%, Haesteril, Dextran, Gelafundin….) Tốc độ 250- 500ml/giờ ( đảm bảo CVP 6-12cmH2O nước tiểu > 0,5 ml/kg/giờ ) - Bù điện giải đặc biệt Canxi, thường hạ VTC nặng 10.2.6- Điều trị biến chứng khác : (a ) Suy hô hấp : Hỗ trợ hô hấp bước (b) Suy thận: Lọc thận (c) Rối loạn đông máu (DIC): Dùng Heparin (d) Nhiễm trùng: Dùng kháng sinh phổ rộng, kết hợp diệt khuẩn Gram (-), Gram ( + ) khuẩn kỵ khí (e) Thẩm phân phúc mạc (48 – 96 ) VTC nặng giúp thải loại độc chất nhanh làm giảm nguy tử vong 10.2.7 - Chỉ định kháng sinh VTC : (a) Dùng kháng sinh để đề phòng chuyển đổi từ viêm tụy hoại tử cấp vô khuẩn sang hoại tử nhiễm trùng bàn cãi Kháng sinh khơng định dùng trường hợp hoại tử tụy < 30% (b) Chỉ định dùng kháng sinh VTC cấp nặng (Theo Iselmann cs ): * Mới xuất nhiễm trùng huyết hay hội chứng đáp ứng viêm toàn thân * Mới xuất suy chức từ hai quan trở lên * Có chứng nhiễm trùng tuyến tụy hay tuyến tụy * Tăng CRP kết hợp với nhiễm trùng tuyến hay tuyến tụy + Imipenem ( Meropenem ): 500 mg TMC + Hoặc Cefuroxime: 1,5 g TMC X lần / ngày Sau : 250 mg uống X lần/ ngày x 14 ngày + Có thể phối hợp: Ciprofloxacin + Metronidazole Trang 14 10.2.8 - Các men vi sinh (probiotic) xem không làm giảm biến chứng nhiễm trùng viêm tụy nặng, lại làm tăng tỉ lệ tử vong 10.2.9- Lexipafant, chất đối kháng yếu tố hoạt hóa tiểu cầu ( plateletactivating factor), lợi ích cần nghiên cứu thêm 10.2.10 - Đặt Stent vào ống tụy (pancreatic duct) lỗ tụy (orifice): làm giảm nguy viêm tụy hậu-ERCP, ngày thực thường xuyên 10.3- Chỉ định ngoại khoa : (a) Có nghi ngờ chẩn đốn, không loại bệnh ngoại khoa khác (b) Có biến chứng ngoại khoa xuất huyết, viêm phúc mạc, áp xe tụy (c) Có bệnh đường mật kết hợp định can thiệp ngoại để giải tỏa, dẫn lưu đường mật (d) Thất bại điều trị nội khoa tích cực mà khơng cải thiện tình trạng bệnh 10.3.1 - Chọc rửa ổ bụng: - Chọc hút dịch ổ bụng - Rửa ổ bụng NaCl 0,9% - Có thể kết hợp dẫn lưu đường mật 10.3.2 - Phẫu thuật mở bụng: - Hút rửa dịch ổ bụng - Phóng bế bao tụy mạc treo Novocain - Dẫn lưu túi mật, có sỏi ống mật chủ, lấy sỏi dẫn lưu Kehr - Dẫn lưu ổ bụng bao tụy VIÊM TỤY MẠN ( VTM ) MỞ ĐẦU : Viêm tụy mạn tình trạng viêm tiến triển kéo dài tụy với thay đổi bệnh học không hồi phục dẫn đến suy tụy nội ngoại tiết Viêm tụy mạn biểu nhiều đợt viêm cấp sở tụy trước bị tổn thương thương tổn mạn tính với đau bụng dai dẳng kéo dài hội chứng hấp thu NGUYÊN NHÂN : - Những nguyên nhân viêm tụy mạn giống VTC - Nghiện rượu nguyên nhân VTM, nguy VTM tăng thời gian lượng rượu uống - Đối với trẻ em bệnh xơ nang tụy ngun nhân gây VTM - Suy dinh dưỡng thiếu protein nặng gây VTM - Tắc hẹp ống tụy ( chấn thương ); tụy phân đôi ( pancreas divisum ), - Yếu tố tự miễn, di truyền gây VTM - 25% trường hợp VTM vô Trang 15 GIẢI PHẪU BỆNH: Trên vi thể, tất mô tuyến tụy bị tổn thương, trước tiên phần mô tụy ngoại tiết, tế bào bị phá hủy Những đảo nhỏ lại bị cách ly với mô nang tuyến bị mô xơ bao vây Bệnh nhân bị VTM lâu ngày có nhiều dây thần kinh chay qua khối mô xơ, dây thần kinh nhạy cảm với chất kích thích bị lớp vỏ ngồi Ngồi thấy tế bào viêm cục gần sợi thần kinh góp phần gây đau CƠ CHẾ BỆNH SINH : Cơ chế trình viêm chưa biết rõ ràng, có nhiều giả thiết Trường hợp VTM rượu, tổn thương kết protein, enzym lòng ống dẫn làm tắc ống dẫn Hậu việc tắc ống dẫn làm giãn ống dẫn, thối hóa lan toả tế bào nang tụy, xơ hó, calci hóa số vùng TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG : 5.1 Đau bụng dai dẳng : - VTM tái diễn có triệu chứng giống đợt VTC, triệu chứng đau bụng liên tục dai dẳng - Đau bụng triệu chứng phổ biến VTM Bệnh nhân đau bụng vùng thượng vị vùng bụng bên trái lan sau lưng Mức độ đau thay đổi từ khó chịu nhẹ đến đau dội, lúc đầu đau cơn, sau đau dai dẳng Đau thường tăng lên uống rượu ăn nhiều thức ăn giàu mở, không đáp ứng với thuốc giảm đau thơng thường Tuy nhiên có khoảng 20% bệnh nhân VTM không đau bụng Cơ chế gây đau : giả thuyết + Tăng áp lực ống dẫn tụy : tắc nghẽn ống dẫn nhỏ mơ sợi viêm hóa vơi tụy ( sỏi tụy ) + Biến đổi hệ thần kinh giao cảm 5.2 Các biểu hội chứng hấp thu: Các triệu chứng hội chứng hấp thu xuất chức tụy suy giảm nặng: Sụt cân, tiêu chảy phân mỡ, 5.3.Triệu chứng thực thể : nghèo nàn, thường không rõ, không tương xứng triêu chứng đau bụng với triệu chứng thực thể khám bụng CẬN LÂM SÀNG : 6.1.Men tụy máu ( Amylase Lipase ) : thường tăng không tăng đợt cấp VTM 6.2 Phân : lượng mở phân tăng cao 30 – 40g / ngày 6.3 X quang bụng : 1/ trường hợp VTM có hình ảnh hóa vơi tụy rãi rác 6.4 CT scan tụy : giúp phát vơi hóa tụy tốt xquang Ngồi CT scan giúp phát nang giả tụy, bướu tụy, 6.5.ERCP ( Endoscopic retrograde cholangiopancreatography ): phát hóa vơi tụy, nang giả tụy, dãn ống tụy chích hẹp, lỗ dò tụy Còn giúp chẩn đốn phân biệt VTM K tụy 6.6 Một số xét nghiệm sinh hóa khác kỹ thật mới: Trang 16 - Đường huyết: Tăng - Nước tiểu: Có thể có đường niệu - CEA CA19.9 (+): Nếu có biến chứng ung thư tụy - Siêu âm nội soi: Có thể biết cụ thể bất thường cấu trúc mô tụy, thành ống tụy, dãn ống tụy - Chụp mật tụy cộng hưởng từ ( Magnetic resonance cholangio – panceatography = MRCP ) 6.7.Xét nghiệm giúp đánh giá chức tụy ngoại tiết : - Xét nghiệm kích thích tiết secretin: bất thường tụy > 60% chức ngoại tiết, độ nhạy 74 - 95%, dựa nguyên lý: sản xuất Bicarbonate bị giảm sớm bệnh nhân VTM Bệnh nhân sau tiêm secretin định lương Bicarbonate huyết Xét nghiệm khó thực đòi hỏi chun gia có kỹ thuật cao - Bentiromide test: Bệnh nhân nuốt bentirimide người bình thường, chymotrypsin dịch tụy phản ứng với chất đó, để sản xuất 01 chất thấy tronmg nước tiểu Nếu hàm lượng chất PABA ( p.aminobenzoic acide ) giảm nước tiểu, nói lên chức tụy bị suy ĐIỀU TRỊ : 7.1 Điều trị nội khoa : Điều trị VTM nhằm trực tiếp giải vấn đề lớn đau hấp thu 7.1.1 Giảm đau : Giảm đau mục tiêu điều trị VTM Một sở sinh lý bệnh để điều trị Nội khoa cảm giác đau viêm tụy mạn ức chế tiết tụy giảm áp ống tụy gây tắc nghẽn lưu thông dịch tụy Muốn giảm đau VTM cần phải : - Chế độ ăn uống : Ngưng rượu, thuốc Tránh bữa ăn no,nhiều đạm, mở phải đủ lượng - Thuốc giảm đau : Bệnh nhân VTM thường không đáp ứng với thuốc giảm đau thông thường Phải dùng đến thuốc gây nghiên dạng thuốc phiện, nên bệnh nhân có nguy nghiện thuốc - Kiểm sốt ngược ( Feedback control ): dùng men tụy đường uống, liều cao có tác dụng làm hạ nồng độ Cholecystokinin huyết tương thông qua ức chế ngược.làm cho tuyến tụy nghỉ ngơi khơng hoạt động Do có tác dụng giảm đau giảm tiết dịch tụy - Ức chế tiết tụy: Somatostatin đồng phân (Octeotide ) : ức chế mạnh tiết tụy ngoại tiết, làm giảm áp lực ống tụy Vì vậy, Octreotide thuốc giảm đau hiệu nhóm bệnh nhân viêm tụy mạn tính, đặc biệt bệnh nhân mà cảm đau có điện nang giả tụy Liều : Octreotide 100µ x lần tiêm DD - Phong bế thần kinh: xuyên ngực để cắt bỏ thần kinh tạng dây thần kinh cảm giác tụy Hiệu lâu dài chưa xác định rõ 7.1.2 Điều trị hấp thu : Trang 17 + Dùng viên men tiêu hóa có chứa Lipase để kiểm sốt triệu chứng hấp thu tiêu chảy mở Cần cung cấp khoảng 10% Lipase bình thừơng vào tá tràng, tức khoảng 30.000UI Lipase Mỗi viên men tiêu hóa thị trường ( Pancrease ) chứa khỏang 3000 – 4000UI Lipase Liều dùng : – 10 viên uống bữa ăn + Phối hợp với thuốc ức chế tiết axit hay Natrbicarbonate để làm tăng hiệu viên men tiêu hóa để trì pH dày > sau ăn 7.2 Điều trị ngoại khoa : Điều trị nội khoa VTM có tỉ lệ thất bại cao 40 –60% phẫu thuật điều bắt buộc VTM nặng có bất thường ống tụy : dò ống tụy, nang giả tụy,… Mục tiêu điều trị ngoại nhằm làm giảm đau điều trị nội, đau kéo dài làm ảnh hưởng chất lượng sống bệnh nhân Các phương pháp phẫu thuật dẫn lưu, giải áp ống tụy bịa tắc giải áp mô tụy * Các định ngoại khoa: - Đau nhiều không đáp ứng với điều trị nợi khoa - Tắc ống tụy - Nang giả tụy - Dò tụy - Ung thư tụy - Tắc đường mật, tá tràng,… * Các phương pháp điều trị ngoại khoa gồm có: - Dẫn lưu qua phẫu thuật nội soi ERCP kết hợp với đặt stent ống tụy: Là phương pháp hiệu nhất, làm giảm đau khoảng 80% - Dẫn lưu nang giả tụy - Cắt dây thần kinh tạng - Mở rộng vòng ống tụy; tán sỏi tụy,… - Phẫu thuật cắt bỏ phần tụy: Phải cân nhắc gây suy tụy nội tiết ngoại tiết Tài liệu tham khảo Bài giảng bệnh học nội 1992 Các nguyên lý y học nội khoa HARRISON Anil B Nagar & Fred S Gorelick : Acute Pancreatitis In advanced Therapy in Gastroenterology & Liver Diseases 5th edition 2005 BC Decker Inc , Hamilton , London , 798 – 804 Micheal W Cheng & Jamie S.Barkus : Acute Pancreatitis In GI/Liver Secrets 3rd edition , 2007 Elservier Inc p 331 – 341 Paul G Lankisch & Markus M Lerch : Pharmacological prevention & treatment of Acute pancreatitis : Where are we now? In Recent advances in Gastrointestinal Pharmacology & Therapeutics 2006 S Karger AG , Basel p 249-69 Trang 18 Rupjyoti Talukdar & Santhi S Vege : Recent Developments in Acute Pancreatitis Clinical Gastrenterl & Hepatol 2009 ;7:S3 – S9 Trang 19 ... VTC bệnh đường mật sỏi 7.1.5.- Siêu âm bụng : Có thể phát tổn thương tụy như: Kích thước tụy to phù nề ổ ranh giới tụy mờ, thấy hình ảnh ống tụy giãn, sỏi tụy, hoại tử vùng tụy, tụ dịch quanh... bao tụy mạc treo Novocain - Dẫn lưu túi mật, có sỏi ống mật chủ, lấy sỏi dẫn lưu Kehr - Dẫn lưu ổ bụng bao tụy VIÊM TỤY MẠN ( VTM ) MỞ ĐẦU : Viêm tụy mạn tình trạng viêm tiến triển kéo dài tụy. .. scan tụy : giúp phát vôi hóa tụy tốt xquang Ngồi CT scan giúp phát nang giả tụy, bướu tụy, 6.5.ERCP ( Endoscopic retrograde cholangiopancreatography ): phát hóa vơi tụy, nang giả tụy, dãn ống tụy