Tổng quan về Bệnh Viêm Tụy docx

Tổng quan về Bệnh Viêm Tụy I. ĐẠI CƯƠNG: Viêm tụy là quá trình viêm trong đó các men tụy tự tiêu hóa tuyến tụy. Tuyến tụy đôi khi có thể lành mà không bị mất mát chức năng hoặc thay đổi về hình thể. Quá trình này gọi là viêm tụy cấp. Viêm tuỵ cấp có thể tái phát nhiều lần, góp phần làm mất chức năng và thay đổi hình thể của tuyến tụy. Các đợt tái phát lâu ngày sẽ dẫn đến viêm tụy mạn. Bệnh nhân ở cả 2 thể viêm tụy cấp và mạn đều nhập khoa cấp cứu với các triệu chứng cấp tính. A. Sinh bệnh học - Tình trạng Viêm nhiễm lan rộng dễ dàng do tuyến tụy nằm ở khoang sau phúc mạc và không có bao che chở. - Trong viêm tụy cấp, phù nề chủ mô và hoại tử mô mỡ quanh tụy xảy ra trước tiên. Quá trình này gọi là viêm tụy cấp phù nề. Khi chủ mô hoại tử, sẽ gây ra xuất huyết và rối loạn chức năng tuyến tụy, phản ứng viêm sẽ diễn tiến đến viêm tuỵ xuất huyết hoặc viêm tụy hoại tử. - Nang giả tụy và abscess tụy có thể là hậu quả của viêm tụy hoại tử khi các men tiêu hóa được bao bọc lại bởi mô hạt (hình thành của nang giả tụy), hoặc do vi trùng xâm nhập vào mô tụy hay mô quanh tụy (hình thành abscess tụy). Siêu âm, hoặc tốt hơn là CT scan, có thể được dùng để phát hiện cả hai trường hợp này. - Quá trình viêm có thể gây ra những tác động toàn thân do sự xuất hiện của các cytokines, như bradykinins và phospholipase A chẳng hạn. Các cytokines này gây dãn mạch, làm tăng tính thấm của mao mạch, gây đau, gây tập trung bạch cầu ở thành mạch. Hoại tử mô mỡ dẫn đến hạ calcium máu. Tổn thương tế bào B của tuỵ có thể dẫn đến tăng đường huyết. B. Tần xuất Tần xuất viêm tụy cấp chiếm từ 5 đến 80 trường hợp trên 100.000 dân, với tỉ lệ cao nhất ở người Mỹ và Phần Lan C. Tử vong/Bệnh tật - Những biểu hiện toàn thân của viêm tụy cấp ở thể nặng nhất bao gồm: Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS), suy thận cấp, suy tim, xuất huyết, sốc tụt huyết áp. - Viêm tụy phù nề nhẹ xảy ra ở khoảng 80% trường hợp, tỷ lệ tử vong < 1%. - Viêm tụy cấp thể nặng xảy ra ở 20% trường hợp, tỷ lệ tử vong khoảng 30%. D. Giới tính: Nam nữ bằng nhau. E.Tuổi tác: Nguy cơ viêm tụy ở lứa tuổi 35-64 t cao gấp 10 lần các nhóm tuổi khác. II. LÂM SÀNG A. Bệnh sử - Triệu chứng chủ yếu của viêm tụy cấp là đau thượng vị hoặc đau hạ sườn phải, xuyên thấu ra sau lưng. - Buồn nôn và nôn - Sốt - Hỏi bệnh nhân về các lần phẫu thuật hoặc thủ thuật xâm lấn gần đây (nội soi mật tụy ngược dòng=ERCP), về tiền sử tăng triglyceride máu gia đình. - Bệnh nhân thường có tiền sử đau quặn mật và uống nhiều rượu, nguyên nhân hàng đầu gây viêm tụy cấp. B. Khám thực thể - Nhịp tim nhanh - Thở nhanh - Hạ huyết áp - Sốt - Đau bụng, trướng bụng, phản ứng thành bụng, bụng cứng - Vàng da nhẹ - Giảm hoặc mất nhu động ruột - Do viêm lan tỏa từ tụy, có thể nghe thấy ran ở đáy phổi, nhất là ở phổi trái. - Co quắp cơ ở các chi do hạ calcium máu. - Dấu hiệu Grey Turner (vết bầm xanh 2 bên hông) trong những trường hợp nặng và dấu hiệu Cullen (vết bầm xanh ở vùng quanh rún) do xuất huyết vào khoang sau phúc mạc trong những trường hợp viêm tụy xuất huyết. C. Nguyên nhân - Nguyên nhân chính là uống rượu kéo dài và sỏi mật. Ở những nước phát triển, nguyên nhân hàng đầu gây viêm tụy cấp là nghiện rượu. + Nghiên cứu gần đây cho thấy rượu là nguy cơ chủ yếu gây viêm tụy cấp và mạn ở 44% bệnh nhân + Ở bình diện tế bào, ethanol dẫn đến việc tích tụ các men tiêu hóa vào khoang nội tế bào, kích hoạt và phóng thích chúng sớm. + Trên bình diện ống tụy, ethanol tăng tính thấm của các ống tụy nhỏ, cho phép men tiêu hóa tiếp cận với chủ mô, hậu quả là gây tổn thương tụy. + Ethanol tăng thành phần protein trong dịch tụy, giảm lượng bicarbonate và nồng độ của chất ức chế trypsin. Điều này dẫn đến hình thành các nút protein ngăn dòng chảy của dịch tụy và gây tác nghẽn. - Một nguyên nhân chủ yếu khác gây viêm tụy cấp là bệnh lý sỏi mật (sỏi đường mật, sỏi ống mật chủ). Sỏi mật có thể di chuyển vào ống tụy hoặc bóng Vater gây tắc ống tụy, khiến men tiêu hóa tràn vào chủ mô tụy. - Các nguyên nhân gây viêm tụy ít gặp hơn: + Thuốc men, bao gồm azathioprine, corticoid, sulfonamide, thiazide, furosemide, thuốc NSAID, mercaptopurine, methyldopa, và tetracycline + Chụp mật tụy ngược dòng nội soi (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography=ERCP) + Tăng triglyceride máu (khi lượng triglyceride vượt quá 1000 mg có thể gây ra một đợt viêm tụy cấp.) + Loét dạ dày tá tràng + Phẫu thuật bắc cầu ở bụng và tim mạch có thể gây thiếu máu ở tụy + Chấn thương bụng hoặc lưng, chèn ép đột ngột tuyến tụy vào cột sống phía sau + Carcinôm tuyến tụy, dẫn đến tắc nghẽn dòng chảy của dịch tụy + Nhiễm virus, bao gồm quai bị, nhiễm virus coxsackie (tay chân miệng), cytomegalovirus (CMV), virus viêm gan, virus Epstein-Barr (EBV), và rubella + Nhiễm trùng, như mycoplasma + Ký sinh trùng đường ruột, như Ascaris, có thể chui vào và làm tắc ống tụy + Tụy phân đôi (pancreas divisum) + Rắn, bò cạp cắn - Các yếu tố mạch máu, như thiếu máu tuỵ và viêm mạch máu - Viêm tụy tự miễn (hiếm gặp, nguyên nhân chưa rõ ràng, với tỷ lệ mắc khoảng 0,82 trên 100.000 người) D. Chẩn Đoán Phân Biệt - Phình động mạch chủ bụng - Viêm gan (hepatitis) - Viêm đường mật - Thiếu máu mạc treo - Viêm túi mật và đau quặn mật - Tắc đại tràng - Sỏi đường mật - Tắc ruột non - Viêm dạ dày ruột - Thủng tạng rỗng - Viêm phúc mạc cấp - Sỏi ống mật chủ - Bệnh macroamylase máu - Bệnh macrolipase máu - Tắc ruột - Ung thư tụy - Hội chứng kém hấp thu III. CẬN LÂM SÀNG A. Xét Nghiệm - Công thức máu cho thấy có tăng bạch cầu, >12.000 chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính. - Nhóm máu và phản ứng chéo, nếu thấy cần thiết phải truyền máu, như trong trường hợp viêm tụy xuất huyết. - Kiểm tra đường huyết. Đường huyết có thể tăng cao do tổn thương ở tế bào B của tụy. - Kiểm tra BUN, creatine, ion đồ (Na, K, Cl, CO 2 , P, Mg); rối loạn điện giải nặng xảy ra khi có thoát dịch. - KIểm tra amylase máu, nhất là amylase P (pancreatic amylase), vì đặc hiệu hơn cho bệnh lý tụy. Gợi ý chẩn đoán viêm tụy cấp khi amylase tăng gấp 3 lần trị số bình thường. - Lipase máu cũng tăng và duy trì ở mức độ cao trong 12 ngày. Đối với những bệnh nhân viêm tụy mạn do nghiện rượu, lipase có thể tăng, trong khi amylase vẫn bình thường. - Kiểm tra chức năng gan (alkaline phosphatase, SGPT, SGOT, GGT và bilirubin, đặc biệt trong những trường hợp viêm tụy do nguyên nhân từ đường mật. - Có thể giúp xác định viêm tụy khi xét nghiệm thấy có tăng lượng peptide niệu kích hoạt trypsinogen (urinary trypsinogen activation peptide), tăng lượng trypsinogen2 huyết thanh và phức hợp trypsin 2-alpha 1 antitrypsin. Một số bệnh viện kết hợp các xét nghiệm này với những xét nghiệm đã nêu ở phần trên để chẩn đoán, đặc biệt dùng để nhận diện viêm tụy sau ERCP một cách chính xác. B. Chẩn đoán hình ảnh - Chụp phim KUB với bệnh nhân ở tư thế đứng để loại trừ thủng tạng rỗng (liềm hơi dưới cơ hoành). Ở những bệnh nhân viêm tụy mạn tái phát nhiều đợt, có thể quan sát thấy nhiều nốt vôi hóa quanh tụy. - Siêu âm có thể được dùng như một xét nghiệm tầm soát. Tuy nhiên siêu âm sẽ không đặc hiệu khi ruột trướng hơi nhiều. - CT scan là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đáng tin cậy nhất trong viêm tụy cấp. Balthazar và cộng sự chia các tiêu chuẩn chẩn đoán thành 5 mức độ như sau: o Mức độ A – Tụy bình thường o Mức độ B – Tụy to khu trú hoặc lan tỏa o Mức độ C – Nhận thấy bất thường qua hình ảnh bóng mờ của tuyến tụy trên CT scan o Mức độ D – Quan sát thấy một ổ tụ dịch viêm hoặc hoại tử có bờ không rõ ràng o Mức độ E – 2 hoặc nhiều ổ tụ dịch có bờ không rõ ràng, hoặc sự hiện diện của hơi trong tụy hoặc chung quanh tụy - Việc sử dụng chất cản quang tiêm tĩnh mạch có thể nguy hại cho hệ vi tuần hoàn của tụy khi có viêm tụy hoại tử nặng. C. Các xét nghiệm khác - Xét nghiệm para-aminobenzoic acid nước tiểu (xét nghiệm bentiromide [Chymex]) trong viêm tụy mạn để đánh giá chức năng còn lại của tụy. Ở những bệnh nhân suy tụy nặng và kém hấp thu, độ nhạy là 80–90%. Đối với những bệnh nhân có chức năng tụy rối loạn từ nhẹ đến trung bình, độ nhạy giảm xuống 37– 46%. - Xét nghiệm trypsinogen huyết thanh hoặc trypsin huyết thanh dùng để đánh giá chức năng tụy ở những bệnh nhân viêm tụy mạn. Trypsinogen huyết thanh thấp [...]... mô hạt sau một đợt viêm tụy cấp - Xuất huyết vào ống tiêu hóa, sau phúc mạc hoặc vào ổ bụng do ăn mòn các mạch máu lớn - Tắc ruột hoặc hoại tử ruột - Tắc ống mật chủ do abscess tụy, nang giả tụy, hoặc do sỏi mật là nguyên nhân đã gây ra viêm tụy - Rò tụy do rách ống tụy hoặc rách nang giả tụy E-Tiên lượng - Ranson đã phát triển một loạt các tiêu chuẩn khác nhau về độ nặng của viêm tụy cấp Hệ thống điểm... định để loại bỏ sỏi ống mật chủ B Hội Chẩn Hội chẩn ngoại tổng quát trong các trường hợp sau: - Đối với abscess tụy, phẫu thuật giúp dẫn lưu mủ và cắt lọc mô tụy hoại tử Rửa giường tuyến tụy sau mổ - Phẫu thuật được thực hiện để cầm máu ở những bệnh nhân viêm tụy xuất huyết, đặc biệt khi các mạch máu chính đã bị ăn mòn sau viêm tụy cấp - Những bệnh nhân không cải thiện sau điều trị nội khoa tích cực...( 3 đến khoa săn sóc đặc biệt có khả năng thực hiện phẫu thuật cấp cứu, tùy thuộc vào diễn tiến lâm sàng và các dấu hiệu trên CT-scan D Biến chứng - Tụy hoại tử nhiễm trùng do hậu quả bội nhiễm vi khuẩn - Nang giả tụy cấp hình thành do dịch tụy xuất tiết được bao bọc... gây biến chứng hơn, mặc dù tỷ lệ tử vong tương đương ở cả hai nhóm mổ hở và xâm lấn tối thiểu - Trong viêm tụy do bệnh từ đường mật, cắt cơ Oddi có thể giải quyết được tắc nghẽn ở ống mật chủ Cắt túi mật để tránh tái phát sỏi túi mật - Trong trường hợp viêm tụy do sỏi mật, một nghiên cứu nhỏ trên 50 bệnh nhân cho thấy cắt túi mật sớm sẽ an toàn và rút ngắn được thời gian nằm viện V THUỐC MEN Mục tiêu... + Dùng các dung dịch muối đẳng trương, hồng cầu lắng (PRBC) nếu cần, đặc biệt trong những trường hợp viêm tụy xuất huyết + Sử dụng đường truyền tĩnh mạch trung tâm và catheter Swan-Ganz ở những bệnh nhân mất dịch nhiều và huyết áp tụt thấp - Không cần đặt sonde dạ dày nếu bệnh nhân không nôn ói Nếu bệnh nhân nôn ói liên tục, cần đặt sonde để giảm nhẹ triệu chứng và tránh sặc hít - Dùng thuốc giảm đau... >5 mg/dL thì cần phải thực hiện ERCP kèm cắt cơ Oddi trong vòng 72 giờ đầu tiên Thủ thuật chụp mật tụy ngược dòng nội soi (ERCP) - Luôn cắt túi mật sau khi tình trạng đã ổn định ở những trường hợp viêm tụy có nguyên nhân từ đường mật IV ĐIỀU TRỊ A-Chăm sóc tại khoa cấp cứu Đa số các trường hợp viêm tụy đến khoa cấp cứu đều được điều trị bảo tồn, và khoảng 80% sẽ đáp ứng với phương thức xử lý nói trên... Ranson > 5 sau 48 giờ có tỷ lệ tử vong > 50% và đi kèm với nhiều biến chứng toàn thân hơn - Ngoài ra còn có các thang điểm khác như Glasgow, Imrie, và APACHE II F Giáo dục sức khỏe Giáo dục bệnh nhân về bệnh viêm tụy và khuyên họ nên tránh lạm dụng rượu, tránh những yếu tố nguy cơ như các bữa ăn nhiều mỡ, các chấn thương bụng BS ĐỒNG NGỌC KHANH Tài liệu Tham khảo 1 Granger J, Remick D Acute pancreatitis:... tránh sặc hít - Dùng thuốc giảm đau Meperidine có ưu điểm hơn so với morphine do ít gây co thắt cơ Oddi - Kháng sinh được sử dụng nếu thấy có ung mủ ở tụy trên CT scan - Cần dùng kháng sinh cho những trường hợp khác như viêm tụy do đường mật có kèm viêm đường mật Kháng sinh được chọn lựa là các loại bài tiết chủ yếu qua đường mật, như cephalosporin thế hệ 3 - Theo dõi độ bão hòa oxygen bằng thiết bị . Tổng quan về Bệnh Viêm Tụy I. ĐẠI CƯƠNG: Viêm tụy là quá trình viêm trong đó các men tụy tự tiêu hóa tuyến tụy. Tuyến tụy đôi khi có thể lành mà không. dẫn đến viêm tụy mạn. Bệnh nhân ở cả 2 thể viêm tụy cấp và mạn đều nhập khoa cấp cứu với các triệu chứng cấp tính. A. Sinh bệnh học - Tình trạng Viêm nhiễm lan rộng dễ dàng do tuyến tụy nằm. loạn chức năng tuyến tụy, phản ứng viêm sẽ diễn tiến đến viêm tuỵ xuất huyết hoặc viêm tụy hoại tử. - Nang giả tụy và abscess tụy có thể là hậu quả của viêm tụy hoại tử khi các men tiêu hóa