Hen phế quản

Hen phế quản

27HEN PH QUN (HEN)c tiêu hc tp1. Hiu c khái nim mi v hen, nhng nguyên nhân gây hen, c ch hen2. Bit cách chn oán, u tr và x lý các cn hen3. Nm vng phác  4 bc, cách s dng thuc ct cn và d phòng hen.1. i cng v hen* Hen là bnh c nói n t lâu i, 5000 nm trc ây, nhng hiu bit v hen ph qunc tích lu ngày mt nhiu, nht là my thp k va qua, c s quan tâm to ln canhiu chuyên ngành y hc (dng hc, min dch hc, phi hc, nhi khoa, ni khoa .), vì ktquu tr cha t kt qu mong mun, t l t vong cao.1.1. Vài dòng lch s* Thi k ci:- Ngi Trung Quc (3000 TCL) ã thông báo v hen- Hippocrate: (400TCL)  xut và gii thích thut ng asthma (th vi vã)- Celsus (th k 1) các thut ng dyspnea, asthma- Areteus (th k 1) mô t cn hen - Galen (th k 2) bnh do phn hoa. * Thi k trung c: (T th k 3 n th k 17) không có tài liu và tin b- Helmont (1615): khó th do mùa hoa- Floyer (1698): khó th do co tht ph qun- Cullen (1777): Cn khó th vêm, vai trò di truyn và thi tit trong quá trình sinh bnhhen. * Thi k cn và hin i:- Laennec (1860) - thông báo hen do lông mèo- Blackley (1873) - hen và mt s bnh do phn hoa- Widal (1914)  xut Thuyt dng v hen- Besanon (1932) i hi Hen toàn cu ln th I- Nhiu tác gi (1936-1945) phát hin thuc kháng Histamin- Burnet, Miller, Roitt (1962-1972) vai trò tuyn c, các t bào T và B trong HenIshizaka (1967) phát hin IgE nm 1975 n nay, nhiu tác gi nghiên cu phát hin mt s mediators trong hen nhprostaglandines, leucotrienes, cytokines.- Các thuc ct cn hen (salbutamol, terbutalin fenoterol) 28- Các thuc d phòng hen (corticoid khí dung: beclometason, budesonide, fluticason)- Các thuc phi hp trong u tr hen: cng beta 2 tác dng kéo dài (salmeterol,formoterol) + corticoid khí dung (fluticason, budesonid) c s dng trong phác  4 bctheo GINA (chng trình quc t phòng chng hen 2000,2005).2. nh ngha,  lu hành, nguyên nhân, phân loi hen:2.1. Có nhiu nh ngha hen.* nh ngha ca OMS (1974)Hen là bnh có nhng cn khó th do nhiu nguyên nhân và k c do gng sc, kèm theo duhiu lâm sàng tc nghn ph qun.* nh ngha ca Hi phi M (1975):Hen là bnh có c m gia tng tính phn ng ng hô hp do nhiu nguyên nhân khácnhau.* nh ngha ca Charpin (1984):Hen là mt hi chng có nhng cn khó th vêm, hi chng tc nghn và tng tính phnng ph qun do nhiu yu t kích thích khác nhau.* nh ngha theo Chng trình quc t phòng chng hen (2002)Hen là bnh lý viêm mn tính ng th (ph qun) có s tham gia ca nhiu loi t bào,nhiu cht trung gian hoá hc (mediators), cytokines vv .Viêm mn tính ng th, s giang áp ng ph qun vi các t khò khè, ho và khó th lp i lp li, các biu hin nàyng lên vêm hoc sáng sm gii hn ng th lan to, thay i và hi phc.2.2. V lu hành và t vong ca hen lu hành hen thp nht: 1,4% dân s Uzbekistan, 15 nc có  lu hành <6%(Trungquc, Vit nam .), 16 nc có  lu hành 6-9%(PhnLan, Indonexia .), 14 nc có  luhành 9-12% (Malaysia, Thái Lan, Philippin, ài Loan .), 14 nc có  lu hành 12-20%(Colombia, Braxin,Hà Lan, Anh .) lu hành hen cao nht  Peru 28%Theo c tính ca T chc y t th gii (2004), hin nay trên th gii có 300 triu ngi hen.n nm 2025, con s này s tng lên 400 triu ngi. ông Nam Châu Á là khu vc có u hành gia tng nhanh nht. Malaixia 9.7%, Inonexia 8.2%, Philippin 11,8% Thái Lan9.2%, Singapore 14,3%, Vit Nam (2002) khong 5%, con s này tip tc gia tng.* T l Hen tr em l Hen tr em ã tng 2-10 ln  mt s nc Châu Á Thái Bình Dng, Australia.ng 1: T l Hen tr em  mt s nc. 29c 1984 1995Nht 0.7% 8%Singapore 5% 20%Indonexia 2.3% 9.8%Philippin 6% 18.5%Malaixia 6.1% 18%Thái Lan 3.1% 12%Vit Nam 4% 11.6%* T vong do Hen:Trên phm vi toàn cu, t vong do Hen có xu th tng rõ rt. Mi nm có khong 200.000trng hp t vong do hen (Beasley, 2003), 85% nhng trng hp t vong do hen có thtránh c bng cách chn oán sm, u tr kp thi, tiên lng úng din bin ca bnh.Phí tn do hen ngày mt tng, bao gm chi phí trc tip (tin, thuc, xét nghim, vin phí) vàchi phí gián tip (ngày ngh vic, ngh hc, gim nng sut lao ng, tàn ph, cht sm). Theo chc Y t th gii(1998), hen gây tn phí cho nhân loi ln hn chi phí cho 2 cn bnhhim nghèo ca th k là lao và HIV/AIDS cng li.2.3. Nhng nguyên nhân chính gây Hen.- Hàng nghìn loi d nguyên (bi nhà, phn hoa, lông thú, vi khun, virus, thc phm, nm,c .)- Tình trng gng sc quá mc .- Cm cúm, nhim lnh- Các cht kích thích: khói các loi, nhng cht có mùi vc bit (nc hoa, m phm .)- Thay i nhit , thi tit, khí hu, không khí lnh- Nhng yu t ngh nghip: bi (bông, len .) hoá cht - Thuc men (aspirin, penicillinv.v .)- Cm xúc âm tính: lo lng, stress .2.4. Nhng yu t kích phát cn hen- Nhim trùng ng hô hp, áng chú ý vai trò các virus:Virus (Arbovirus, VRS (Virus Respiratory Syncitial), Rhinovirus, Adenovirus, Coronavirus.- Suy dinh dng,  nh cân (<2,5kg).- Ô nhim môi trng (trong nhà, ngoài nhà) 30- Hng khói các loi, c bit là khói thuc lá (trong khói thuc lá có hàng trm thành phnlàm phát sinh cn hen). Tr nh rt nhy cm vi khói thuc lá.2.5. Phân loi hen (s 1):Có nhiu cách phân loi hen: theo nguyên nhân, theo mc  nng, nh ca hen.*Phân loi theo nguyên nhân: hen không dng và hen dng- Hen dng có 2 loi:Hen dng không nhim trùng do các d nguyên:- Bi nhà, bi ng ph, phn hoa, biu bì lông súc vt (chó, mèo, nga vv .). khói bp(than, ci .), hng khói, thuc lá.- Thc n (tôm, cua), aspirin .Hen dng nhim trùng do các d nguyên :- Virus (Arbovirus, Rhinovirus, VRS (Virus Respiratory Syncitial), Coronavirrus).- Nm mc (Penicillum, Aspergillus, Alternaria .).Hen không dng do các yu t: di truyn, gng sc, ri lon tâm thn, ri lon ni tit,thuc (aspirin, penicillin ), cm xúc âm tính mnh (stress) 1: Phân loi hen dng và không dngPhân loi hen theo bc nng nhCó 4 bc hen theo mc  nng , nh (Xem bng 2)ng 2. Phân loi 4 bc henc henTriu chngban ngàyTriu chngban êmc  cnhen nhng hotngPEF, FEVDao ngPEFINh, ngtquãng<1 ln/tun≤2ln/thángKhông giin hotng th lc>80%≤ 20%II >1ln/tun >2ln/ngàyCó thnh60%-80% 20%-30%Không nhim trùng (hen atopi, hendo bi nhà, biu bì lông súc vt,thc n.v.v .)Nhim trùng(virus, nm mc .)HenKhông dng ng 31Nh, daingng hotng th lcIIITrung bình,Hàng ngày >1ln/tunnh hnghot ng thc≤60%>30%IVngThngxuyên liêncThng cóGii hn hotng th lc≤60%>30%3. Nhng hiu bit mi v c ch henNhng nghiên cu mi nht v hen, cho thy c ch phát sinh ca bnh này rt phc tp, có tham gia ca 3 quá trình bnh lý và nhiu yu t khác nhau:3.1. Ba quá trình bnh lý trong hen 2 : Ba quá trình bnh lý trong hen3.2. Trong c ch bnh sinh ca hen có nhiu yu t tham gia:Trc ht là nhiu loi t bào viêm. Nhng t bào này (t bào mast, eosinophil, i thc bào, bào biu mô, t bào ni mc, t bào lymphô T và B) li gii phóng hàng lot cht trung gianhoá hc khác nhau.Nhóm cht trung gian hoá hc (mediators) c gii phóng trong c ch bnh sinh hen, baom các mediators tiên phát (histamin, serotonin, bradykinin, PAF, ECF .) và các mediatorsth phát (leucotrienes, prostaglandines, neuropeptides, cytokines; interferons (các yu t tngtrng t bào và bch cu ht, bch cu n nhân (G-CSF, GMCSF) yu t hoi t u(TNF)…). Xem bng 4 bài i cng.Ngoài các cht trung gian hoá hc k trên, còn các phân t kt dính (Adhesion, molecules:ICAM1, ICAM2, VCAM và nhiu enzymes (histaminase, tryptase, chymase) tham gia c chhen.u t nguy c(làm phát sinh bnh hen)Viêm mn tính ph qunng áp ngng thu t nguy c(gây cn hen cp)Co tht c trnph qunTriu chngHEN 323.3. C ch hen, thc cht là c ch viêm dng trong bnh sinh ca hen, có th tómt trong s 3. 3: Viêm trong hen ph qun4. Chn oán hen:4.1. Chn oán xác nh:Trong nhiu trng hp, chn oán xác nh hen không khó khnKhi nào nghn hen? Khi có mt trong 4 triu chng sau:- Ho thng tng vêm;- Th rít, khò khè tái phát;- Khó th tái phát;- Cm giác nng ngc tái phát 33Các triu chng trên xut hin hoc nng lên vêm và sáng sm làm ngi bnh thc gic,hoc xut hin sau khi vn ng, gng sc, xúc ng, thay i thi tit, tip xúc vi mt s dnguyên ng hô hp (khói bi, phn hoa) - Có tin s bn thân hoc gia ình mc các bnh dng nh hen, chàm, viêm mi dng,viêm kt mc mùa xuân.-  chn oán hen, cn khai thác tin s, bnh s, khám lâm sàng, thm dò chc nng hôp, X quang phi và các xét nghim c hiu khác.- Có th chn oán xác nh nu thy cn hen n hình c mô t nh sau:- Tin triu: Ht hi, s mi, nga mt, bun ng, ho khan .- Cn khó th: Khó th chm, khó th ra, có ting cò c, ting rít (bn thân bnh nhân vàngi xung quanh có th nghe thy), khó th tng dn, có th kèm theo vã m hôi, khó nói.n có th ngn 5-15 phút có th kéo dài hàng gi hàng ngày hoc hn. Cn hen có th t hiphc c, kt thúc bng khó th gim dn, ho và khc m trong, quánh dính.- Nghe phi trong cn hen thy có ran rít ran ngáy. Ngoài cn hen phi hoàn toàn bìnhthng.- o chc nng thông khí phi giúp cho khng nh kh nng hi phc ph qun, biu hinng tng >15% (hoc >200ml) FEV1, hoc lu lng nh (LL) sau hít 400mcgsalbutamol 10 n 20phút.- Chp Xquang phi và ghi n tim có th giúp các thông tin cho chn oán phân bit.4.2. Chn oán phân bit:- Khi chn oán hen cn chú ý thm khám ng hô hp trên  chn oán phân bit hen vi;amidan quá phát tr em, các tc nghn do u chèn ép khí qun, bnh lý thanh qun .- Các tc nghn khu trú khí ph qun nh khi u chèn ép, d vt ng th vi ting th rítnh và không áp ng vi thuc giãn ph qun.- Hen tim: là biu hin ca suy tim trái do hp h 2 lá hoc cao huyt áp. Cn hi tin s,khám lâm sàng, chp X quang phi và ghi n tim, siêu âm tim giúp cho xác nh chn oán.- Bnh phi tc nghn mn tính: thng  ngi bnh trên 40 tui có hút thuc lá thuc lào,ho khc m nhiu nm. o chc nng thông khí có ri lon tc nghn không hi phc hoàntoàn vi thuc giãn ph qun.4.3. Chn oán nguyên nhân gây hen và các yu t kích phát cn henChn oán c hiu: Tìm nguyên nhân (d nguyên gây bnh), xác nh IgE toàn phn và IgEc hiu sau khi ã khai thác tin s dng và làm các th nghim ly da, th nghim kíchthích vi các d nguyên c hiu.Lâm sàng có th doán c các yu t kích phát (gây cn hen, làm cn hen nng hn)sau ây: lông súc vt; hng khói các loi; khói than, ci; bi m ging, gi; bi nhà; hoácht; phn hoa; thay i thi tit; cm cúm; chy, nhy, á bóng và các loi hình th thao cóth gây hen do gng sc. 344.4. Chn oán phân bc hen:Phân bc hen ch cn da vào 1 c tính thuc bc cao nht ca bnh nhân mc dù các ctính khác có th bc nh hn (xem bng 2).Phân bc hen có ý ngha quan trng trong vic chnh u tr duy trì. Tuy nhiên cn chú ýt sm sau ây:- Tt c mi trng hp  mi bc u có th b cn hen nng và nguy him tính mng do vyvic chun b x trí các cn hen cp u cn c t ra vi mi trng hp bnh nhân.- Phân bc có th thay i trong quá trình u tr, c thy thuc và bnh nhân u cn lu ý có su chnh thích hp. Nu trong 1 tháng hen cha kim soát c cn tng bc, vàu hen c kim soát n nh trong 3 tháng thì có th th gim bc u tr tìm chi thiu kim soát c.5. u tr hen5.1. Thuc u tr hen có 3 nhóm chính :Thuc ct cn (giãn ph qun)Trong các thuc ct cn, có my loi sau- Thuc cng õ2 tác dng nhanh và tác dng kéo dàiThuc cng õ2 tác dng nhanh ct cn sau 3-5 phút nhng ch tn ti trong c th nginh hen 4 gi (gi tt là SABA=short acting beta 2 agonist); salbutamol, terbutalin.Thuc cng õ2 tác dng kéo dài, tn ti trong c th 12 gi (gi tt: LABA=Long actingbeta 2 agonist): salmeterol, formoterol.- Thuc kháng cholinergic (Ipratropium) ct cn sau 1 gi- Thuc corticoid ung (prednisolon 5mg), ct cn sau 6 gi- Theophyllin viên 100mg hin nay ít dùng vì liu u tr hen và và liu gây c gn k nhau.Trong các thuc ct cn nói trên, t nht là các thuc cng beta2 tác dng nhanh.Thuc d phòng hen có my loi:- Thuc corticoid dng khí dung (gi tt ICS = Inhaled corticosteroid): beclometason,budesonide, fluticason- Ngoài corticoid dng khí dung, thuc d phòng hen còn có: LABA, thuc khángleucotrien(Montelukast, Zarfirlukast) nhng d phòng hen tt nht là corticoid khí dung(ICS)- Thuc phi hp: LABA + ICS là thuc có nhiu u m nht dt kim soát hen trit .5.2. Mc tiêu u tr hen theo GINA(chng trình phòng chng hen toàn cu nm2002, 2004):- Không có các triu chng hen (hoc gim ti a)- Không cp cu, không nhp vin (ít khi xy ra)- Không dùng thuc ct cn (hãn hu) 35- Không ngh hc, không ngh vic- Lu lng nh gn nh bình thng- Không có phn ng ph ca thuc5.3 Nhng thay i c bn trong u tr hen— Corticoid hít (ICS) là thuc tt nht kháng viêm trong hen. ICS có tác dng:+ Gim s gia tng áp ng quá mc ca ng th vi các yu t gây hen.+ Kim soát tình trng viêm ng th.+ Làm gim triu chng ca hen.+ Làm gim s cn hen nng n ti thiu.+ Ci thin cht lng cuc sng ca ngi hen.— Cách tip cn u tr hen hin nay (Xem bng 3 và bng 5)"t u bng liu cao, ri gim dn khi tình hình c ci thin". Khi u vi liu800mcg/ngày, mt khi triu chng hen ã ci thin thì gim liu n mc thp nht mà vnm bo kim soát c bnh.—  nhng bnh nhân hen cha c kim soát tt vi corticoid hít, thì không nên tng liuthuc này, mà kt hp vi mt thuc khác (nh LABA) s có hiu qu hn là tng liu ICS. kt hp ICS vi LABA (thuc giãn ph qun cng beta 2 tác dng dài) trong cùng 1ng c hít ("2 trong 1") là bc tin ln trong u tr hen, vì nó giúp kim soát hen mt cáchhiu qu bng mt liu pháp n gin, liu pháp kt hp LABA + ICS (Seretide vàSymbicort) trong mt dng c hít, có hiu qu tng ng vi dùng 2 thuc trong 2 dng chít riêng bit, vi kh nng ngn nga cn hen nng, ci thin cht lng cuc sng bnhnhân, linh ng v hàm lng thuc, giúp n gin hoávic u tr bnh hen. Hin nay, có 2loi thuc phi hp trong u tr hen : Salmeterol (Seravent) + Fluticason (Flixotide) =Seretide và Symbicort = Formoterol + PulmicortLiu pháp u tr kt hp LABA + ICS s là nn tng cho u tr hin hen trong tng lai15 -20 nm ti.ng 3: Thuc u tr hen theo phác  4 bc.cThuc ctn phòng dài hn Giáo dc y t1 SABA khin- Không cn u tr d phòng- Khi phi dùng thuc ct cn≥2ln / tun thì dùng nh bc 2ng dn các vn  cn bn cahen- Hng dn cách s dng cácng c- Hng dn cách nhn bit các triuchng nng và khi nào cn phi nhpvin.2 SABA khinICS liu thp 363 SABA khinICS liu trung bình + LABASABA = Cngβ 2 tác dngngn;LABA = Cng β 2 tác dng dài;ICS = corticosteroid hít;CS=corticosteroid;Anti LT = antileukotrien4 SABA khinICS liu cao + LABA ± CS unghay tiêm truynng 4 : Bc u trng và gim bc u trng bc Gim bcChnhKhông kim soát c triu chng trong 1tháng vi mc u tr hin tiKim soát và n nh c triu chng ít nht3 tháng trí- Tránh yu t kích phát- m bo s tuân thu tr, s dng thucúng cách- Liu cao ICS phi hp vi LABA- Liu ti thiu có hiu qu tránh tác dngphng 5 : u tr hen theo phác  4 bcu tr d phòng- Duy trì lâu dài u tr ct cnc 1Nh(cách quãng)Không cn u tr d phòngThuc giãn ph qun tác dngngn: Cng β2 dng hít khin, nhng < 1 ln/ tun hocCromoglycat.c 2Nh(dai dng)t u u tr d phòng vi liu thpCorticoid, khí dungThuc giãn ph qun tác dngngn: Cng β2 dng hít.Không nên dùng quá 3ln/ngàyc 3Trung bình(dai dng)t u u tr d phòng vi liu vaCorticoid, khí dungThuc giãn ph qun tác dngngn: Cng β2 dng hít nun. Nhng không quá 3ln/ngàyc 4ng(dai dng)u tr hàng ngày:Corticoid dng hít: 800-2.000mcg. Thucgiãn ph qun tác dng kéo dài: Cng β2ng hít tác dng kéo dài và/hocTheophyllin phòng thích chm và/hocng β2 dng ung. Corticoid dng unghoc tiêmThuc giãn ph qun tác dngngn: Cng β2 dng hít. [...]... 38 c bi t Câu h i t l ng giá 1 Hen là gì? 2 Vì sao l u hành hen ngày càng t ng ? 3 Nh ng nguyên nhân gây hen hay g p n c ngoài? n c ta? 4 Vì sao g i hen là gánh n ng toàn c u? 5 Phân lo i hen có m y cách? 6 Khái ni m m i v hen có t bao gi ? N i dung ch y u là gì? 7 Cách 8 u tr d phòng hen là ch y u? T i sao? Dùng thu c gì? t c n hen b ng thu c gì? 9 Phác 4 b c là gì? 10 Hen có th u tr hoàn toàn? T i... ngay 5: u tr hen t i b nh vi n ánh giá m c hen: Khai thác ti n s , b nh s , lâm sàng (khò khè, khó th , co kéo l ng ng c nh p tim, nh p th , o l u l ng nh, FEV1, SaO2, khí máu) u tr ban u: * Thu c c ng β2 tác d ng ng n h ng hít, khí dung 20-30phút/l n trong 1 gi *Th oxy cho n khi SaO2 t trên 95% *Corticoid ng toàn thân (n u không áp ng ngay, ho c tr c ó b nh nhân ã dùng Corticoid ho c c n hen n ng)...S 4: u tr hen t i nhà ánh giá m c n ng nh c a Hen a vào lâm sàng: khò khè, ho, khó th , rút lõm l ng ng c… u l ng nh (PEF):70% không suy hô h p SaO2 >95% Xu t vi n: Ti p t c u tr thu c c ng β2 ng hít Có th dùng Corticoid ng x t ho c u ng H ng d n dùng thu c úng phác , úng thu t Theo dõi sát Hen ph qu n m c n ng: PEF: ≤ 60% Lâm sàng: khó th n ng, co rút l ng ng c m nh, ti n s có nguy c cao (n ng) Tình tr ng không khá lên sau u tr ban u.Dùng thu c c ng β2 1 gi /1l n ho c liên t c Dùng kháng... trên 95% *Corticoid ng toàn thân (n u không áp ng ngay, ho c tr c ó b nh nhân ã dùng Corticoid ho c c n hen n ng) ánh giá l i: Khám lâm sàng, o l u l ng nh, SaO2, SpO2, n tim, khí máu và xét nghi m khác Hen ph qu n m c v a: PEF: 60-80% Lâm sàng: khó th v a, co rút l ng ng c nh Thu c c ng β2 d ng hít m i gi có th dùng Corticoid u ng Ti p t c u tr 1-3 gi n u ti n tri n t t lên áp ng t t: Duy trì t t sau . 2 7HEN PH QUN (HEN) c tiêu hc tp1. Hiu c khái nim mi v hen, nhng nguyên nhân gây hen, c ch hen2 . Bit cách chn oán,. Phân loi hen dng và không dngPhân loi hen theo bc nng nhCó 4 bc hen theo mc  nng , nh (Xem bng 2)ng 2. Phân loi 4 bc hen c henTriu