slide bai giang san la gan

sinensis Fasciola hepatica Là sán lá lớn, thường ký sinh trong ống mật của các ĐV ăn cỏ.. Fasciola gigantica Là sán lá lớn, thường gặp ở trâu bò Dicrocoelium dentriticum Là sán lá thô

ThS.BS LÊ BỬU CHÂU

Bm Nhiễm -ĐHYD Tp HCM

BỆNH NHIỄM

SÁN

3Sán lá gan

SÁN

Lớp

TREMATODES Lớp CESTODES

SÁN LÁ SÁN MÁNG

SÁN LÁ GAN

Loại sán Định nghĩa

Opistorchis

felineus Còn gọi là sán lá mèo, gây bệnh SLG ở

người như C sinensis

Fasciola

hepatica Là sán lá lớn, thường ký sinh trong ống mật

của các ĐV ăn cỏ

Fasciola

gigantica Là sán lá lớn, thường gặp ở trâu bò

Dicrocoelium

dentriticum Là sán lá thông thường của các gia

súc, rất hiếm gặp ở người

6

B BỆNH DO SÁN

LÁ GAN LỚN

FASCIOLA SP

I ĐẠI CƯƠNG

Ø   Là loại sán lá lớn, thường

KS /ống mật ĐV ăn cỏ như trâu, bò, dê, cừu…

Có 2 loại F hepatica và F gigantica

 Fasciola sp

Ø   Lây/người qua đường tiêu hóa,

→ tổn thương gan và đường mật

Ø   LS: sốt, đau bụng, gan to và

tăng bạch cầu đa nhân ái toan

trong máu

Khoảng 50% cas không có TCLS

TÁC NHÂN GÂY BỆNH

F hepatica và F gigantica có

hình dạng và cấu trúc khá

Cầu vai thấy rõ không

thấy

TÁC NHÂN GÂY BỆNH

Fasciola hepatica thuộc ngành Platyhelminths, lớp Trematoda, phân lớp Digenea, bộ Prosostomata Fasciola, họ Fasciolidae

Sán trưởng thành

2,5x1cm

Trứng

130-145 µ m x 70-90

µ m

10Sán lá gan trưởng thành.

(Ảnh: Viện Thú y Quốc gia)

Sán lá gan được ngâm trong chất bảo quản để

nghiên cứu ở Viện Thú y Quốc gia

Ấu trùng sán lá gan lớn chết ở nhiệt độ 60-70 độ C nhưng nếu chúng ta ăn rau sống, hoặc ăn lẩu tái, trần tái chưa đủ nhiệt độ 40-50

độ C thì ấu trùng sán lá gan vẫn sống được

12

Chu kỳ phát triển của

F hepatica

Chu trình phát triển của

F hepatica

Những con sán lágan lớn chui ra từ gan khi bị giết mổ (Viện thú y

quốc gia)

- Pallas mô tả đầu tiên vào năm 1760

- Sau 1970, nhiều báo cáo nhiễm

Fasciola sp ở người, đặc biệt ở

Nam Mỹ, Châu Âu, Châu Phi, Trung Quốc, Việt Nam, Úc

-Việt Nam:

+ Trước 1997: bệnh lẻ tẻ + Sau 1997: Số BN tăng nhiều đặc biệt là ở các tỉnh thuộc

vùng duyên hải Miền Trung như Đà Nẵng, Quảng Ngãi, Bình Định, Phú Yên, Khánh Hòa

III ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ

Ở VN:

-Trước 1980:

hiếm gặp-Vùng DT nhiễm

Fasciola sp ở

người chủ yếu

ở vùng duyên hải Miền Trung

QUẢN

G NAM

ĐÀ NẴNG

KONTUM

QUẢN

G NGÃI BÌNH ĐỊNH

PHÚ YÊN

ĐẮC LẮC KHÁNH

HÒA LÂM

ĐỒNG

NINH THUẬ N BÌNH THUẬN TPHC

M BÀ RỊA

VŨNG TÀU TIỀN GIANG

Bản đồ phân

bố dịch tễ

Khu vực có bệnh nhiễm

Fasciola sp.

Nơi cư ngụ của BN bị Sán lá

gan (133 cas từ 1997-2000 nhập

BV BNÑ)

20

Số BN SLG đếân tháng 12 năm

13 Hà Tây 23 34 Gia Lai 591

14 Hưng Yên 4 35 Kontum 11

15 Hải Dương 5 36 Đak Lak 42

Điều 1 Nay ban hành kèm theo Quyết dinh này ''Hướng dẫn

chẩn đoán và điều trị bệnh sán lá gan lớn ở người''.

Điều 2 ''Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sán lá gan lớn ở

người'' là tài liệu hướng dẫn được áp dụng trong tất cả các cơ

sở khám, chữa bệnh công lập là ngoài công lập.

III ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ

Tần suất nhiễm phụ thuộc:

+ Sự hiện diện của ốc làm

ký chủ trung gian

+ Các loài ĐV ăn cỏ

+ Thói quen ăn uống của

người

Tuổi, giới, nghề

nghiệp…

Ø  + Thực vật thủy sinh + Nước: Khoảng 10% nhiễm AT nang

nổi trên mặt nước + Ăn gan tái, có chứa sán non

25

3 Mùa: Độ ẩm cao + mưa nhiều

5 Giới: Nam=nữ hay Nữ > nam

6 Yếu tố gđ: Có thể nhiều người

bị bệnh/ cùng một gđ

7 Nghề nghiệp: Liên quan chăn nuôi trâu, bò, dê, cừu.

III ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ

IV SINH BỆNH HỌC

LS: Số lượng AT sán xâm nhập gây tổn thương cơ học + các p/ứ viêm + p/ứ miễn dịch của ký chủ.

GAN

Đường mật

Lạc chỗ

GIẢI PHẪU BỆNH

Gan lớn, có những ổ áp-xe màu vàng hay trắng xám chứa nhiều Eosinophil, φ : 2- 30 mm (100 mm), dể nhầm K.

Đường mật, OMC thường dãn, thành dày

Thành túi mật cũng dày lên và phù nề, có những nốt nhỏ

li ti ở dưới lớp thanh mạc và thường bị dính vào các cấu trúc lân cận

Sán lạc chổ: ống tiêu hóa, mô dưới da, tim, mạch máu, phổi, màng phổi, não, mắt, phúc mạc, tụy, lách…

LÂM SÀNG

1 Giai đoạn ủ bệnh:

Vài ngày, 6 tuần, 2-3 tháng hoặc hơn

2 Giai đoạn sán xâm nhập:

- Đau bụng

- Sốt

- Rối loạn tiêu hóa

- Ngứa, nổi mề đay

- Suy nhược và sụt cân chiếm khoảng 35%

- Ho, đau ngực (# 10-15%)

2 Giai đoạn sán xâm nhập (tt):

- Gan to đau, mật độ mềm

- Vàng da: ít gặp trong giai đoạn cấp

LÂM SÀNG (tt)

3 Giai đoạn tiềm ẩn:

Kéo dài nhiều tháng 

nhiều năm

Khi sán non trưởng thành 

đường mật và đẻ trứng Thường không có TCLS

Bạch cầu Eo cao KRNN là một chỉ điểm gợi ý cho tình trạng nhiễm KST.

 Tìm trứng trong dịch tá tràng và/hoặc trong phân cho ∆ (+).

LÂM SÀNG (tt)

4 Giai đoạn tắc nghẽn (giai đoạn mãn tính).

- Cơn đau quặn mật

- Đau vùng thượng vị hay đau vùng HSP

- Vàng da

- Buồn nôn

- Không dung nạp mỡ

∆ (+): khi tìm thấy sán trong ống mật chủ hoặc trong túi mật khi phẫu thuật hay khi dẫn lưu đường mật.

LÂM SÀNG (tt)

5 Sán lạc chỗ: ống tiêu hóa, mô dưới da, tim, mạch máu, phổi, màng phổi, não, mắt, phúc mạc, tụy, lách…

Tùy theo vị trí sán lạc chỗ mà LS có các biểu hiện khác nhau

Fasciola Hepatica

Trong thành ruột

LÂM SÀNG (tt)

SLG lạc chỗ đến đại tràng

SLG lạc chỗ đế

n

đại tràng

SLG lạc chỗ ra

da

CẬN LÂM SÀNG

1 CTM

-BC ↑ (Eo ↑) Trong g/đ cấp BC:

10000-43000/mm3 Eo ↑ có thể đến 80%

-HC ↓, thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào từ nhẹ đến TB

- # 50% có Hb từ 7-11g/dl Đôi khi Hb

từ 2,8-4 g/dl

tiềm ẩn

thay đổi nhiều một số có SGOT, SGPT, bilirubin tăng nhẹ

CẬN LÂM SÀNG (tt)

3 Siêu âm bụng

Hình ảnh nang, Echo trống, ECHO hổn hợp, sán trưởng thành/ ống mật và túi mật

Tại BV BNĐ 133 BN từ 1997 - 2000 có 73,5% tổn thương nằm ở gan P, gan

T chỉ 18,2%, còn lại là tổn thương cả 2 thùy Một số trường hợp hình ảnh siêu âm dễ nhầm lẫn với ung thư gan.

4 CT scan, hoặc MRI bụng

Giúp phát hiện các tổn thương nhiều ổ hoặc đường đi của sán trong nhu mô gan, cũng có thể thấy hình ảnh sán trưởng thành trong ống mật và túi mật…

Hình ảnh tổn thương gan

do SLG

CẬN LÂM SÀNG (tt)

6 Huyết thanh chẩn đoán ( KT ELISA) (Fas2 ELISA, CL1 ELISA)

(cathepsin L1 cysteine proteinase )

KT xuất hiện 2W sau khi sán xâm nhập,

chủ yếu là IgG.

Sử dụng kỹ thuật ELISA, dùng KN protein tinh chế

Thực hiện và lý giải kết quả theo hướng dẫn của nhà sản xuất

- (+) khi: Hiệu giá ≥ 1/1600

- Thường gặp nhất : ≥ 1/12800.

- Hiện nay, dựa: S/CO (Sample/Cut off)

0,8-1: Không xác định

>1: (+) Phản ứng chéo với sán dây lợn, sán lá

phổi và sán máng (Manson Barh et Bell,

1999)

Chẩn đoán được ở gđ ủ bệnh, gđ cấp,

sán lạc chỗ Độ nhạy và độ đặc hiệu cao

- Giai đoạn nhiễm cấp chưa đủ thời gian để sán đẻ trứng, thường phải sau 3-4 tháng sau

nhiễm ấu trùng nang

- Sán lạc chỗ không thể tìm được trứng trong

phân

- Có thể nhầm khi cho BN ăn gan trâu bò có nhiễm sán vài ngày trước khi XN phân,Dễ nhầm trứng sán lá ruột

Cần XN phân trong 3 ngày liên tục

CẬN LÂM SÀNG (tt)

[*]:T.V Hiển và cs,1997: 9,65%.; Ayadi A et al, 2003:16%

CẬN LÂM SÀNG (tt)

6 Tìm trứng sán trong dịch tá tràng hoặc trong dịch mật giúp ∆(+)

Trứng hoặc sán trưởng thành có thể phát hiện khi phẩu thuật sỏi mật hoặc vàng da tắc mật.

Bệnh án

đường mật

44

BIẾN CHỨNG

1 Xuất huyết: Gây thiếu máu nhẹ hoặc trung bình

2 Xơ gan mật

3 Ung thư gan: chưa có bằng chứng

4 Thuyên tắc tĩnh mạch ngoài gan nhiều chỗ: Ít gặp

5 Viêm đường mật ngược dòng do vi trùng

thường

∆ ≠

• - Áp xe gan do các loại KST khác:

amíp, giun đũa, Toxocara…

• - Áp xe gan do vi trùng

• - Ung thư gan

Thuốc an toàn, hiệu quả, sử dụng được cho cả trẻ em và người lớn

Liều dùng 10 -12mg/kg, uống 1 lần duy nhất Thuốc được hấp thu tốt nhất khi uống sau ăn, đặc biệt là bữa ăn có mỡ.

Chống chỉ định: Người đang bị bệnh cấp tính khác, nữ có thai và cho con bú, giai đoạn cấp của các bệnh mạn, người đang vận hành máy móc tàu xe

ĐIỀU TRỊ (tt)

• - Nhức đầu chóng mặt thoáng qua

• - Rối loạn nhẹ chức năng gan.

• - Nổi mẩn ngứa

ĐIỀU TRỊ (tt)

1 Emetine (C 29 H 40 N 2 O 4 ) là một

alkaloid chiếc xuất từ

ipecacuanha hoặc được tổng hợp

TDD x 10 ngày Có thể lặp lại đợt 2 với liều như trên sau ít nhất 15 ngày nếu tái phát.

(sóng T dẹt, đảo ngược, QT kéo dài trên ECG, đôi khi hạ huyết áp), độc gan và đường tiêu hóa.

và cải thiện triệu chứng Tuy nhiên tỉ lệ tái phát sau điều trị còn cao.

ÑIEĂU TRÒ (tt)

2 Bithionol: Laø thuoâc coù caâu truùc

hoùa hóc lieđn quan ñeân hexachlorophene Cô cheâ taùc dúng chöa ñöôïc hieơu ñaăy ñụ, coù leõ laø do öùc cheâ quaù trình phosphoryl oxy hoùa cụa KST laøm öùc cheẫ toơng hôïp ATP

Lieău löôïng : 30-50 mg/kg/ngaøy, chia 3

laăn uoâng Thođng thöôøng uoâng caùch ngaøy, trung bình khoạng 10-

15 ngaøy uoâng thuoâc.

Taùc dúng phú chụ yeâu laø ñau

búng, tieđu chạy vaø noơi meă ñay

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ

• - Dùng kháng sinh nếu có bội

nhiễm

• - Nếu ổ áp xe > 6 cm, Rx thuốc

không hiệu quả có thể phối hợp chọc hút (BYT)

• - Nếu chưa ổn định:

• Triclabendazole lần 2: 20 mg/kg chia 2

lần uống cách 12-24 h (BYT)

PHÒNG NGỪA

Phòng

ngừa

chung

Thuo ác

Chủ

ng ngừ

a

Tạo

MD chủ động

Tạo

MD thụ động

• Giáo dục truyền thông sức khỏe:

Rx kịp thời, nhất là sống trong vùng lưu hành bệnh.

• - Kiểm soát nhiễm Fasciola spp ở động vật ăn

cỏ

• - Giảm số lượng ốc làm ký chủ trung gian

• - Thay đổi tập quán ăn uống ở người

• - Hiện tại chưa có vaccine phòng ngừa hiệu quả

• (cho người và vật nuôi).

PHÒNG NGỪA

I HÀNH CHÁNH

BN Ng.T.B.N, nữ, 42 tuổi, SHS: 13366/04

Ng Nghiệp: Làm nông NV: 21/6/04

ĐC: Cam ranh, Khánh hòa

LDNV: Đau vùng hạ sườn phải

II BỆNH SỬ # 2 tháng

N1-2: Đau âm ỉ vùng thượng vị,

không thành cơn, không lan, không

có tư thế giảm đau, không sốt.

N3-4: Còn đau như trên, kèm khó thở thì thở vào, sốt nhẹ, không ớn lạnh, khg lạnh run → BV tỉnh Khánh Hòa:

VDD nhẹ (siêu âm, nội soi), φ : 7 ngày, thuốc không rõ loại.

BỆNH ÁN

ngày, ói sau ăn, sau 4 ngày chuyển

đau HSP → nhập BVCR φ 11 ngày không rõ thuốc, còn đau nhẹ thượng vị và

HSP, hết khó thở, còn sốt nhẹ từng cơn → XV, toa secnidazole 1g/ng x 10 ngày, và antacide, losec

N22-52: Đau âm ỉ HSP, TV, khó thở ngày tăng, còn sốt nhẹ Tái

khám BVCR, SA có 1 vùng Echo

không đồng nhất, ĐK 50mm, độ

Echo kém.

φ : thuốc dd Sau 17 ngày t/c khg

giảm nhập BV BNĐ

Tình trạng lúc NV: Tỉnh, không

sốt, đau HSP, không ói, ăn

uống kém, sụt 9 kg từ lúc bệnh Khám NV: Tỉnh, thể trạng gầy,

niêm mạc mắt hơi nhợt, gan lách không sờ chạm, ấn kẽ sườn

Xét nghiệm?

Điều trị ntn?

Cách phòng ngừa bệnh?