Chuyên đề viêm gan các marker viêm gan do virus

CHUYÊN ĐỀ VIÊM GAN Viêm gan gì? Viêm gan tình trạng gan bị viêm sưng phồng, gây hậu nghiêm trọng xơ gan hay ung thư gan Viêm gan diễn tiến tháng gọi viêm gan cấp, tháng gọi viêm gan mạn Bệnh cảnh lâm sàng, diễn tiến cách điều trị thay đổi tùy theo nguyên nhân Chẩn đoán xác định    Chẩn đoán viêm gan chủ yếu dựa vào tăng men transaminase (AST, ALT) Lâm sàng: Các biểu lâm sàng điển hình gợi ý đến viêm gan vàng da, đau hạ sườn phải xảy khoảng 25% trường hợp Đa số bệnh nhân triệu chứng rõ ràng, phát tình cờ làm xét nghiệm Cận lâm sàng  Các xét nghiệm chẩn đoán viêm gan  Tăng men transaminase tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán viêm gan Men gan tăng cao 1000U/L giai đoạn viêm cấp hay đợt bùng phát viêm gan mạn o Tỉ số De Ritis: O/P= AST/ALT o Trong viêm gan virus cấp, thường ALT tăng cao AST ( O/P 1)  LDH tăng số trường hợp viêm gan thuốc  Bilirubin: tăng chủ yếu bilirubin trực tiếp có biểu vàng da  Phosphatase kiềm bình thường tăng có tắc mật  GGT thường tăng viêm gan rượu, gan nhiễm mỡ, viêm gan số thuốc acetaminophen, phenytoin,  Điện di protein bình thường viêm gan cấp, có giảm albumin tăng gamma-globulin viêm gan mạn tiến triển sang xơ gan Trong viêm gan tự miễn, đỉnh gamma-globulin tăng cao  Chức đông máu, đặc biệt TQ bình thường rối loạn nhẹ có rối loạn nặng đợt viêm gan bùng phát vàng da kéo dài  Sinh thiết gan: không bắt buộc thực giai đoạn viêm cấp ngoại trừ khó chẩn đốn hay cần tìm thêm nguyên nhân Trong giai đoạn mạn, cần sinh thiết gan để đánh giá mức độ viêm- hoại tử tế bào gan giai đoạn xơ hóa gan Ngồi giúp xác định số ngun nhân gan nhiễm mỡ, nhiễm sắt, nhiễm đồng,   Các phương tiện chẩn đốn hình ảnh có giá trị giúp phân biệt viêm gan cấp, viêm gan mạn hình thái học chủ yếu để loại trừ trường hợp tắt mật ngồi gan có vàng da Các xét nghiêm chẩn đoán nguyên nhân  Viêm gan virus: loại virus có dấu ấn huyết chuyên biệt  Viêm gan tự miễn: kháng thể kháng nhân (ANA), kháng thể kháng trơn (SMA), kháng thể kháng tiểu thể gan-thận (anti-LKM), anti-actin, SLA,  Bệnh Wilson: Ceruloplasmin máu giảm, đồng nước tiểu tăng cao  Bệnh ứ sắt mô: Fe huyết tăng, Ferritin tăng, độ bão hòa transferin tăng, khả gắn kết sắt toàn phần tăng  Bệnh thiếu alpha1-antitrypsin: giảm alpha1-antitrypsin Nguyên nhân viêm gan Thường gặp viêm gan virus, ngồi có ngun nhân khác viêm gan vi trùng, ký sinh trùng, viêm gan rượu, NASH, viêm gan thuốc, viêm gan độc chất, viêm gan tự miễn, bệnh Wilson, bệnh ứ sắt mô, bệnh gan thiếu alpha1-antitrypsin Viêm gan virus Ngoài loại virus viêm gan A, B ,C ,D, E, có virus khác gây viêm gan CMV, EBV,  Việc chẩn đoán dựa vào kết dấu ấn huyết chuyên biệt cho loại virus Viêm gan virus A Viêm gan virus A lây qua đường ăn uống, gây viêm gan cấp mà không diễn tiến sang viêm gan mạn Đa số trường hợp tự khỏi có khoảng 0,1%-0,8% bị viêm gan bùng phát dẫn đến tử vong Huyết chẩn đoán: o Anti-HAV IgM: nhiễm cấp o Anti-HAV IgG: miễn nhiễm  A − − − B Viêm gan virus B − Việt Nam quốc gia có tỷ lệ mắc viêm gan B cao Cứ khoảng người có người mắc viêm gan B mạn − Viêm gan virus B lây qua đường máu, tiếp xúc qua da niêm, quan hệ tình dục lây từ mẹ sang lúc sinh − Diễn tiến viêm gan virus B tùy thuộc vào tuổi bị nhiễm Nếu bị nhiễm lúc sơ sinh hay 10 tuổi, hầu hết bệnh nhân mang virus mạn tính; bị nhiễm tuổi trưởng thành, 80% trường hợp khỏi bệnh 20% chuyển sang nhiễm mạn tính − Các dấu ấn huyết virus B HBsAg (Hepatitis B surface antigen): kháng nguyên bề mặt HBV, dấu ấn xác nhận nhiễm HBV HBsAg xuất huyết 1-10 tuần sau tiếp xúc cấp với HBV, xuất trước có triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng Đối với bệnh nhân phục hồi sau giai đoạn nhiễm cấp, HBsAg biến sau 4-6 tháng Nhiễm HBV mạn HBsAg xuất kéo dài tháng Ơ người nhiễm mạn, tỷ lệ HBsAg khoảng 0.5% năm Anti HBs (HbsAb): Sự xuất Anti HBs chứng tỏ bệnh nhân miễn nhiễm với HBV Hầu hết Anti HBs xuất sau HBsAg biến Một số bệnh nhân anti HBs không xuất sau HBsAg biến mà xuất sau giai đoạn cửa sổ (window period) kéo dài vài tuần hay vài tháng Vì vậy, giai đoạn HBsAg âm, Anti HBs âm có IgM antiHBc dương dấu ấn cho thấy nhiễm cấp HBcAg (Hepatitis B core antigen): kháng nguyên diện tế bào gan bị nhiễm, khơng tìm thấy huyết Anti HBc diện huyết chứng tỏ có tiếp xúc HBV tức nhiễm khứ hay nhiễm HBV Anti HBc tạo nhiễm HBV, khơng tạo chủng ngừa Có loại Anti HBc IgM IgG Anti HBc IgM xuất giai đoạn nhiễm cấp hay đợt kịch phát nhiễm HBV mạn (exacerbations of chronic hepatitis B) Anti HBc IgG xuất giai đoạn nhiễm mạn với diện HBsAg hay tồn kéo dài với diện Anti HBs bệnh nhân nhiễm HBV miễn nhiễm hay lành Chúng ta tóm lại sau : § Anti HBc Ig M (+) : nhiễm cấp § Anti HBc Ig M (+), IgG (+): đợt kịch phát nhiễm HBV mạn § Anti HBc Ig G(+), Anti HBs (+) : lành hay miễn nhiễm § Anti HBc Ig G(+), HBs Ag(+) : nhiễm HBV mạn Anti HBc xuất đơn độc Anti HBc (+) đơn độc nghĩa tất dấu ấn huyết khác HBsAg, AntiHBs âm tính ngoại trừ Anti HBc dương tính Có thể xảy trường hợp sau : 1- Dương giả 2- Giai đoạn cửa sổ nhiễm HBV cấp: anti HBc IgM (+) 3- Anti HBc dấu ấn nhiễm HBV mạn Trong trường hợp này, HBsAg giảm ngưỡng phát HBV DNA phát huyết (ở ngưỡng thấp) gan (ở ngưỡng cao hơn), men gan tăng nhẹ kéo dài khơng giải thích Anti HBs khơng tạo Tình thường gặp vùng có tỷ lệ nhiễm HBV cao người đồng nhiễm HIV hay HCV 4- AntiHBc dấu ấn miễn nhiễm Trong trường hợp này, HBsAg biến mất, Anti HBs xuất sau nhiều năm nồng độ AntiHBs giảm ngưỡng phát Anti HBs xuất trở lại sau liều chủng ngừa nhờ phản ứng nhớ lại HBeAg dấu ấn nhân đôi HBV Anti-HBe kháng thể chống kháng nguyên HBeAg HBV-DNA (+) thể nhân lên HBV Chuyển đổi huyết HBeAg sang Anti HBe (HBeAg (+) trở nên (-) anti HBs (-) trở nên (+)) chứng tỏ HBV ngưng nhân đôi kèm với giảm nồng độ HBVDNA huyết tương thuyên giảm bệnh gan Một số bệnh nhân HBV nhân đôi có chuyển đổi huyết HBeAg HBV bị đột biến tiền lõi ( pre-core mutation) gọi HBV thể đột biến HBV loại không sản xuất HBeAg HBV nhân đôi HBV không đột biến gọi HBV thể hoang dại ( wild type) Tóm lại : § HBeAg (+), HBV DNA (+) : HBV thể hoang dại nhân đơi § HBeAg (-), Anti HBe (+), HBV DNA (+) : HBV thể đột biến nhân đôi C Viêm gan virus C − Chủ yếu lây qua đường máu tiếp xúc da niêm Mức độ lây quan hệ tình dục mẹ truyền sang − Gần 90% trường hợp viêm gan virus C chuyển sang nhiễm mạn tính Diễn tiến sang xơ gan nhanh bệnh nhân uống rượu nhiều, béo phì đồng nhiễm virus viêm gan B − Chưa có vaccine phòng ngừa việc chữa trị khả quan so với viêm gan B mạn tính − Xét nghiệm chẩn đoán: o Anti-HCV: nhiễm o HCV RNA: diện chép o Genotype: 1-6 − Anti HCV (+) HCV RNA (+) kết luận cấp hay mạn o Vài bệnh nhân nhiễm mạn sản xuất IgM anti –HCV ngắt quãng o Không phải tất bệnh nhân nhiễm cấp sản xuất IgM anti-HCV ... alpha1-antitrypsin Nguyên nhân viêm gan Thường gặp viêm gan virus, ngồi có ngun nhân khác viêm gan vi trùng, ký sinh trùng, viêm gan rượu, NASH, viêm gan thuốc, viêm gan độc chất, viêm gan tự miễn, bệnh Wilson,... bệnh gan thiếu alpha1-antitrypsin Viêm gan virus Ngoài loại virus viêm gan A, B ,C ,D, E, có virus khác gây viêm gan CMV, EBV,  Việc chẩn đoán dựa vào kết dấu ấn huyết chuyên biệt cho loại virus. .. cho loại virus Viêm gan virus A Viêm gan virus A lây qua đường ăn uống, gây viêm gan cấp mà không diễn tiến sang viêm gan mạn Đa số trường hợp tự khỏi có khoảng 0,1%-0,8% bị viêm gan bùng phát