kiến thức ung thư phổi theo NCCN 2019, cơ bản về đột biến gen và điều trị theo từng thể giải phẫu bệnh và đặc điểm gen các điều trị hóa chất, miễn dịch, gen, tiên lượng bệnh theo đặc điểm khối u, di căn hạch, di căn xa
PHÂN LOẠI VÀ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG Có nhóm chính: (1) Carcinoma khơng vảy: tb tuyến, tb lớn dạng khác; (2) Carcinoma vảy Carcinoma tuyến hay gặp bn không hút thuốc Yếu tố tiên lượng tốt: giai đoạn sớm, PS tốt, không sụt nhiều cân ( xạ bổ trợ Xạ sau mổ tăng tử vong với N0, N1 Hóa xạ triệt cho bn gđ II, III không mổ với gđ IIIA đa số thích hóa chất trước mổ hóa xạ trước mổ Liệu pháp kết hợp điều trị Phẫu thuật pp tốt cho bn gđ I, II SABR định cho bn gđI, II (T1-3N0) không cắt từ chối mổ hạch âm tính Với bn mổ cắt hồn tồn, hóa chất bổ trợ cải thiện sống sót gđ sớm Vài nghiên cứu hóa chất trước mổ hiệu tương đương dễ dung nạp hơp hóa chất sau mổ NCCN gợi ý với gđ II, IIIA (T3N1) điều trị hóa chất trước mổ bn phù hợp để mổ Hóa xạ đồng thời hiệu dùng thứ tự với gđ III Với bn gđ IV, PS tốt, hóa chất có platinum có lợi ích Chăm sóc giảm nhẹ sớm kết hợp điều trị tồn thân cải thiện chất lượng sống, tâm lý sống sót bn di Phẫu thuật theo sau hóa chất: liệu thử nghiệm Khởi đầu điều trị Giai đoạn I, II, IIIA Theo lan rộng bệnh kèm, bn gđ I nhóm T1-2N1 gđ II nên mổ + vét hạch trung thất Xạ trị triệt gồm SABR khuyến cáo cho gđ sớm mà không mổ được, xạ trị dành cho bn nguy cao biến chứng phẫu thuật Đôi hạch trung thất N2 phát mổ, lúc cần đánh giá giai đoạn khả cắt u để điều chỉnh việc vét hạch trung thất Do NCCN chia nhóm cho gđ T1-2N2 (IIIA): 1) T1-2N2 phát mổ 2) T1-2N2 xác định trước mổ; nhóm 2) khuyến cáo chụp MRI sọ PETCT tìm di xa Nhóm IIB T3N0 IIIA T4N0-1, điều trị theo vị trí u như: đỉnh phổi, thành ngực, đường dẫn khí gần trung thất, với vị trí ln đánh giá khả mổ cắt u Với u cắt T3 xâm lấn N0-1 đỉnh phổi, NCCN khuyến cáo hóa xạ trước => mổ => hóa chất Hóa xạ => mổ có tỉ lệ sống năm từ 50-70%, tỉ lệ sống năm khoảng 40% Với u không cắt T4 lan rộng N0-1 đỉnh phổi dùng hóa xạ triệt Nếu liều hóa chất khơng đủ hóa xạ dùng thêm chu kì hóa chất sau hóa xạ NCCN khuyến cáo Durvalumab (1) dùng sau hóa xạ triệt cho bn gđ III không mổ Với u thành ngực, đường dẫn khí gần, trung thất (T3-4N0-1) phẫu thuật điều trị ưu tiên, cách khác: hóa chất hóa xạ trước mổ U khơng mổ dược T4N0-1 mà khơng có tràn dịch màng phổi, hóa xạ triệt (1) => Durvalumab Với gđ IIIA hạch trung thất (+) T1-2N2, điều trị dựa vào GPB hạch Nếu hạch (-) mổ vét hạch Nếu hạch(+) cần chụp MRI sọ PETCT tìm di xa, khơng có di xa => hóa xạ triệt căn, có di xa điều trị theo ổ di đơn độc hay lan rộng Khi có di phổi thường có di nơi khác tiên lượng xấu Nếu di phổi mổ: nốt phổi thùy T3N0-1 nốt bên thùy nhỏ T4N0-1 với tỉ lệ sống năm khoảng 30% Với bn N2 sau mổ cần hóa xạ đồng thời cho bn có mép cắt(+) cắt R2; với cắt R1 sau mổ cần hóa xạ đồng thời nối tiếp(khi bn yếu) Với N2 + mép cắt âm tính, hóa chất => xạ trị (1) khuyến cáo, hóa chất đơn cho N0-1 Với bn có tổn thương đối bên, NCCN khuyến cáo điều trị u nguyên phát có khả xử lí kể thể GPB Ung thư phổi nhiều ổ Quan trọng cần xác định u xuất đồng thời hay u nguyên phát riêng biệt, hầu hết di phổi Martini Melamed dùng tiêu chuẩn sau xác định u phổi nhiều ổ: 1) GPB khác nhau; 2) mơ học tương tự khơng có xâm lấn hạch ngồi hạch Điều trị phụ thuộc tình trạng hạch có triệu chứng nguy cao hay thấp xuất triệu chứng Các bn triệt phẫu thuật bảo tồn điều trị tốt Giai đoạn IIIB Gồm nhóm khơng mổ được: 1) T1-2N3 2) T3-4N2, gồm nhóm có hạch trung thất đối bên T4N3 Nhóm T1-2N3 khơng nên mổ cần xác định GPB hạch Ngoài cần chụp PETCT, MRI, khơng có di xa điều trị theo tình trạng hạch Nếu N3(+), hóa xạ trị triệt căn, bổ sung chu kì hóa chất đủ liều chưa dùng đủ hóa xạ, sau bổ trợ Duravlumab(1) Nếu có di xa điều trị nhóm di Với T4N2-3, cần sinh thiết N2-3, âm tính điều trị theo T4N0-1 IIIA, hạch trung thất đối bên(+) hóa xạ triệt căn(1) thêm chu kì hóa chất đủ liều sau bổ trợ Duravlumab Giai đoạn IV Chủ yếu dùng điều trị toàn thân, cân nhắc điều trị giảm nhẹ gồm: xạ trị điều trị chỗ: di não lan tỏa, di xương Điều trị nhấn mạnh vào tình trạng di giới hạn Tràn dịch màng phổi, màng tim giai đoạn IV M1a, 90-95% ác tính do: viêm phổi tắc nghẽn, xẹp phổi, tắc tĩnh mạch bạch huyết huyết khối Do khuyến cáo xác nhận chọc hút làm tế bào Nếu ngun nhân khác dịch tiết dịch máu coi ác tính mà khơng cần kết tế bào Nếu xác nhận tràn dịch không ung thư xác định rõ T, N để điều trị, thường tới 95% không cắt u Điều trị di giới hạn (IVA M1b), PS tốt dựa vị trí số lượng ổ di căn, cần hỗ trợ chẩn đoán thêm Nếu PETCT(+) cần xác nhận mơ học pp hình ảnh khác Nếu di ổ đơn độc (não) giới hạn ngực dùng điều trị chỗ mạnh với u nguyên phát nơi di Điều trị bệnh tái phát di xa Bệnh tái phát chia thành chỗ di xa Xử trí tái phát vùng triệu chứng bệnh chỗ (tắc phế quản, hạch trung thất tái phát, tắcTMCT, ho máu nặng) Sau điều trị vùng ổn định theo dõi điều trị tồn thân (2B) chưa có chứng bệnh lan tràn tồn thân Điều trị toàn thân khuyến cáo bệnh lan tỏa, loại liệu pháp phụ thuộc loại mơ học, có bđ gen ko, PS NCCN khuyến cáo (2A) đánh giá đáp ứng sau chu kì, sau 24 chu kì có lâm sàng, sử dụng CT đánh giá tổn thương cũ Xử trí di xa: triệu chứng xương, não nơi khác Điều trị giảm nhẹ với RT ngoài, di não lan tỏa, di xương (cân nhắc thêm biphosphonate, denosumab) Cần làm xét nghiệm gen để xác định điều trị đích miễn dịch Các thuốc đích sau khuyến cáo(2A): 1) crizotinib cho MET khuếch đại cao đb METex14; 2) cabozantinib vandetinib cho tái xếp RET; 3) ado-trastuzumab cho đb HER2 Bn tb vảy thường khơng có tái xếp ALK, ROS1, đb EGFR, BRAF nên khơng khuyến cáo làm thường quy, đb làm người chưa hút thuốc tùy bn Liệu pháp đích thuốc khuyến cáo cho tái xếp ALK, ROS1, đb EGFR khác, pembrolizumab khuyến cáo(1) cho PD-L1>50% Pđ hóa chất miễn dịch như: pembrolizumab/carboplatin cisplatin/pemetrexed khuyến cáo(1) cho bn ko tb vảy âm tính ko rõ ALK đb EGFR với PD-L16 chu kì b1 khơng thích hợp dùng với pđ có taxane Các nghiên cứu báo cáo 60% bn dùng chu kì pemetrexed, 42% điều trị >5 chu kì có taxane thường phải dừng điều trị độc tính thần kinh Liệu pháp điều trị trì Với bn ko tb vảy mà ko có ko rõ bất thường gen, liệu pháp trì lựa chọn khác với bn đáp ứng ổn định sau pđ b1 Liệu pháp trì gồm bevacizumab(1), pemetrexed(1), bevacizumab/pemetrexed(2A) gemcitabine(2B) Thử nghiệm pha đánh giá hiệu chăm sóc giảm nhẹ ± pemetrexed trì bn tiến triển điều trị với pđ có platin không tiến triển Ở bn ko tb vảy, OS 13,4 tháng với peme so với 10,6 tháng Với bn tb vày, gemcitabine(2B) khuyến cáo trì, Docetaxel khuyến cáo(2B) để chuyển pđ cho bn Theo dõi sát chứng 2A Tiếp tục liệu pháp đích sau tiến triển sau b1 Bn lợi ích từ liệu pháp đích kháng EGFR, ALK tiến triển sau b1, dừng điều trị bệnh tiến triển nhanh Sau phát triển kháng thuốc mắc phải bn đb EGFR, erlotinib, gefitinib, afatinib, dacomtinib, osimertinib tiếp tục osimertinib điều trị b2 định cho bn Trong chế kháng EGFR, thường gặp mắc phải đb T790M đãn tới kinase kháng lại erlotinib, gefitinib, afatinib, dacomtinib Vậy nên osimertinib khuyến cáo(1) không dùng tiếp erlotinib, gefitinib, afatinib, dacomtinib Để vượt qua kháng thuốc, EGFR cần bị ức chế Các liệu Riely cho thấy tiến triển mà dừng TKI tiến triển nhanh nên tiếp tục TKI có lợi ích sau kháng NCCN khuyến cáo tiếp tục erlotinib, gefitinib, afatinib, dacomtinib osimertinib cân nhắc liệu pháp chỗ bn tiến triển khơng triệu chứng, với bn có triệu chứng điều trị khác Osimertinib khuyến cáo(1) cho bn di não có triệu chứng T790M tiến triển sau erlotinib, gefitinib, afatinib, dacomtinib Lựa chọn khác tiếp tục erlotinib, gefitinib, afatinib, dacomtinib với bn di não có triệu chứng điều trị chỗ Nếu tiến triển với osimertinib bn dùng tiếp Các pđ hóa chất b1 khuyến cáo(1) cho bn tổn thương nhiều ổ có triệu chứng mà T790M âm tính Bn tiến triển sau alectinib, brigatinib, ceritinib có ALK tiếp tục dùng Điều trị bước liệu pháp NCCN khuyến cáo đánh giá vùng tổn thương với CT cản quang 6-12 tuần với liệu pháp tiêu chuẩn RECIST dùng đánh giá đáp ứng với hầu hết hóa chất tiêu chuẩn khác dùng với bn điều trị miễn dịch NCCN khuyến cáo dùng thuốc ức chế điểm miễn dịch điều trị bn di cải thiện tỉ lệ sống sót, kéo dài thời gian đáp ứng độc tính hóa chất NCCN khuyến cáo(1) nivolumab dùng bn di tb vảy ko vảy; pembrolizumab(1) cho bn di tb vảy ko vảy có bộc lộ PD-L1; atezolizimab(1) cho bn di tb vảy ko vảy Với bn đb EGFR tiến triển sau b1 erlotinib, gefitinib, afatinib, dacomtinib osimertinib, khuyến cáo điều trị dựa có triệu chứng hay ko triệu chứng gồm: 1) liệu pháp chỗ; 2) tiếp tục erlotinib, gefitinib, afatinib, dacomtinib osimertinib; 3) dùng osimertinib trước chưa dùng T790M; 4) hóa chất b1 cho bn ko tb vảy Dữ liệu gợi ý pđ afatinib/cetuximab cho bn tiến triển sau erlotinib, afatinib, gefitinib hóa chất bn có hay ko đb T790M đáp ứng tương tự với afatinib/cetuximab pđ khuyến cáo(2A) ... tháng FDA chấp nhận crizotinib cho ROS1 NCCN khuyến cáo crizotinib ceritinib (2A) điều trị b1 cho ROS1, ủng hô cho crizotinib cao dễ dung nạp FDA chấp nhận NCCN khuyến cáo bn phát có ROS1 điều trị... Atezolizumab durvalumab ức chế PD-L1 NCCN khuyến cáo(1) test IHC đánh giá bộc lộ PD-L1 trước điều trị b1 bn di để đánh giá dùng thuốc ức chế PD-1 hay PD-L1 +/- hóa chất NCCN khuyến cáo pđ b1 dựa mức... NCCN khuyến cáo đánh giá vùng tổn thương với CT cản quang 6-12 tuần với liệu pháp tiêu chuẩn RECIST dùng đánh giá đáp ứng với hầu hết hóa chất tiêu chuẩn khác dùng với bn điều trị miễn dịch NCCN