kiến thức ung thư vú theo NCCN 2019, cơ bản về đột biến gen và điều trị theo từng thể giải phẫu bệnh và đặc điểm gen các điều trị hóa chất, miễn dịch, gen, tiên lượng bệnh theo đặc điểm khối u, di căn hạch, di căn xa
UNG THƯ VÚ XÂM NHẬP GIAI ĐOẠN I, IIA, IIB, IIIA (T3N1M0) Đánh giá Các đánh giá cần làm với ung thư vú xâm nhập chỗ: - Khai thác bệnh sử khám lâm sàng Xquang vú siêu âm vú Đánh giá ER, PR, HER2, GPB Không cần theo dõi tái phát marker MRI không khuyến cáo dùng rộng rãi, ưu điểm nhạy để đánh giá mức độ lan rộng u đặc biệt với u xâm lấn tổn thương nhỏ mô vú đậm đặc mrm mà khó phát trước mổ Sinh thiết MRI có dương tính giả cao nên có xu hướng đánh giá mức lan rộng bệnh nên tăng khả cắt vú toàn nhận tổn thương vệ tinh nhỏ mà không điều trị đầy đủ xạ trị sau mổ bảo tồn Nếu hạch nách (+) lâm sàng tổn thương nguyên phát nhỏ khó thấy bệnh Paget núm vú + tổn thương vú nguyên phát không thấy mrm => chụp MRI vú MRI dùng đánh giá đáp ứng với liệu pháp toàn thân trước mổ khả bảo tồn vú Mô bệnh học Mức độ lan rộng + đặc điểm sinh học => điều trị Các yếu tố cần xác định được: giai đoạn bệnh, nguy tái phát, dự đoán đáp ứng Đánh giá GPB cần ý: tiền sử bệnh, lần sinh thi ết, xạ trị trước, có thai?, đ ặc điểm mảnh sinh thiết, lâm sàng hạch, tổn thương viêm bất thường da, điều trị trước Điều trị chỗ Phẫu thuật Nói chung K vú gđ sớm phẫu thuật (cắt tồn or bảo tồn) có khơng xạ trị Sau điều trị chỗ liệu pháp toàn thân dựa trên: đặc ểm u nh ư: kích thước, độ, hạch, ERPR, HER2 Gđ 1, 2: cắt vú toàn tương đương cắt bảo tồn + xạ toàn vú sống sót Sau mổ cần đánh giá kĩ mép cắt GPB, NCCN yêu cầu: l ợi ích m ổ bảo t ồn ch ỉ tốt mép cắt âm tính; mép cắt (+) cần cắt vú tồn để ki ểm sốt bệnh Cần định hướng tốt mẫu vật sau mổ để GPB có mơ tả đại thể vi thể mép cắt, khoảng cách, định hướng loại khối u (K xâm lấn or DCIS thực s ự) Phẫu thuật bảo tồn vú Chống định tuyệt đối: - Có thai cần xạ trị Mrm biểu lan tỏa vi canxi hóa ác tính Bệnh lan rộng không mổ đường mổ đơn Mép cắt (+) rộng Chống định tương đối: - Đã xạ trị vú thành ngực trước Bệnh mô liên kết tiên triển ảnh hưởng da: lupus, xơ cứng bì U> 5cm Mép cắt (+) K vú gđ sớm + mổ bảo tồn: tuổi bn trẻ dự đoán khả tái phát bên Ngồi có: tiền sử K vú gia đình, BRCA1, đột biến ung thư khác Cắt vú tồn Chỉ định: khơng mổ bảo tồn định sau mổ bảo tồn Nói chung khơng khuyến cáo mổ cắt vú đối bên dự phòng tái phát tất bn k ể nhóm nguy cao BRCA(+) Mổ đánh giá gđ hạch nách K vú gđ I, IIA, IIB, IIIA (T3N1M0) cần mổ đánh giá gđ nách, FNA siêu âm sinh thiết core hạch (+) ls định hướng mổ hạch nách (ALN) Cần đánh giá sơ đồ LN cắt bn hạch âm tính Khuyến cáo phẫu tích hạch mức khi: - Hạch (+) lâm sàng xác nhận FNA core Hạch cửa không xác định Bệnh nhân hạch âm tính cắt vú tồn có kế hoạch xạ tr ị x tr ị nách thay cho phẫu tích mức Nói chung đánh giá hạch mức 1, cần 10 hạch để xác định xác giai đoạn, phẫu tích mức hạch mức rõ đại thể Liệu pháp toàn thân (trước mổ bổ trợ) Nguyên tắc liệu pháp trước mổ Vai trò liệu pháp trước mổ Tiên lượng lâu dài hóa chất trước sau mổ khơng khác nhau; l ợi ích chủ yếu hóa chất trước mổ tăng tiên lượng mổ Hóa chất trước mổ giảm tỉ lệ u khơng mổ giảm gđ để bảo tồn Cần đánh giá mức độ lan rộng vú khả đáp ứng u trước điều trị Hóa chất trước mổ cung cấp thơng tin tiên lượng quan trọng theo đáp ứng điều trị Đáp ứng mơ học hồn tồn pCR kết hợp OS, sống khơng bệnh thuận lợi gđ sớm Mối liên hệ đáp ứng mô học tiên lượng xa K vú gđ sớm mạnh cho bn triple negative, với HER2(+), với hormon(+) Lợi ích khác gồm: tăng thời gian để xn test gen lên kế hoạch tái t ạo vú Lựa chọn bệnh nhân điều trị neo trước mổ Chỉ định: u không mổ tiến triển chỗ K vú viêm; hạch N2, N3; u T4 Ngồi định cho u mổ loại u có kn đáp ứng cao Chống định: - Bệnh in situ mức độ xâm nhập không xác định Mức độ lan rộng không mô tả Khối u không sờ không đánh giá lâm sàng Lựa chọn liệu pháp trước mổ Hóa chất: Nội tiết: điều trị nội tiết đơn cho hormon(+) gồm: ức chế aromatase (cần cắt buồng trứng với bn chưa mãn kinh) tamoxifen Bn sau mãn kinh nên dùng ức chế aromatase Liệu pháp đich HER2: - Phù hợp dùng hóa chất + trastuzumab trước mổ - Hóa chất + thuốc bloc HER2: trastuzumab+pertuzumab cải thi ện đáng kể tỉ lệ pCR so với hóa chất + thuốc HER2 NCCN FDA khuyến cáo định phác đồ có Pertuzumab dùng trước mổ cho bn có ≥T2 ≥N1, HER2(+), K vú gđ sớm Đánh giá đáp ứng điều trị trước mổ Cần đánh giá thường xuyên lâm sàng chuyển mổ đủ điều kiện Và khối u mổ từ đầu có dấu hiệu tiến tri ển cần mổ ngày CĐHA không cần làm thường xuyên cần làm nghi tiến tri ển Liệu pháp điều trị bổ trợ Thiết lập nguy tái phát, tử vong lợi ích điều trị tồn thân ... thư khác Cắt vú tồn Chỉ định: khơng mổ bảo tồn định sau mổ bảo tồn Nói chung không khuyến cáo mổ cắt vú đối bên dự phòng tái phát tất bn k ể nhóm nguy cao BRCA(+) Mổ đánh giá gđ hạch nách K vú. .. xạ trị vú thành ngực trước Bệnh mô liên k t tiên triển ảnh hưởng da: lupus, xơ cứng bì U> 5cm Mép cắt (+) K vú gđ sớm + mổ bảo tồn: tuổi bn trẻ dự đoán khả tái phát bên Ngồi có: tiền sử K vú gia... để xn test gen lên k hoạch tái t ạo vú Lựa chọn bệnh nhân điều trị neo trước mổ Chỉ định: u không mổ tiến triển chỗ K vú viêm; hạch N2, N3; u T4 Ngồi định cho u mổ loại u có kn đáp ứng cao Chống