Tài liệu điều dưỡng ngoại khoa

Tài liệu điều dưỡng ngoại khoa

Vai trò của người điều dưỡng ngoại khoa

Mục tiêu học tập

1 Trình bày được vai trò của người điều dưỡng ngoại khoa

2 Trình bày được những yêu cầu của người điều dưỡng ngoại khoa

Nội dung:

1 Đại cương:

Trong bệnh viện chuyên khoa ngoại thuộc các bệ nh viện đa khoa Công táccứu chữa bệnh, chủ yếu là phẫu thuật Vậy nên người điều dưỡng rất cần có tácphong nhanh nhẹn, chính xác, khẩn trương cấp cứu người bệnh Tuyệt đối có ýthức vô khuẩn trong các thủ thuật ngoại khoa, trong chăm sóc người bệnh Đồn gthời phải có tính cẩn thận, tỷ mỉ khi sử dụng và bảo quản các loại máy móc, dụng

cụ y học hiện đại để thực hiện các kỹ thuật y học hiện đại Do đó người điều dưỡngngoại khoa cần đạt các yêu cầu đặc biệt sau đây:

- Tinh thông nghiệp vụ, thành thạo tay n ghề, làm tốt các kỹ thuật ngoại khoa

- Thực hiện khẩn trương, tháo vát, chính xác và nghiêm túc các y lệnh củathầy thuốc

- Thường xuyên có ý thức và tác phong vô khuẩn trong khi thực hiện các kỹthuật và chăm sóc người bệnh

- Luôn theo dõi sát người bệ nh để phát hiện sớm những biến chứng và diễnbiến xấu của bệnh, giúp thầy thuốc ra quyết định xử trí kịp thời, đồng thời cộng táctốt với thầy thuốc để nhận định đúng tình trạng của người bệnh và giải quyết tốtcác nhu cầu chăm sóc người bệnh

2 Vai trò của người điều dưỡng ngoại khoa

Trong khoa ngoại có nhiều bộ phận khác nhau, mỗi bộ phận có một nội dungcông tác riêng Do đó vai trò người điều dưỡng công tác ở mỗi bộ phận cũng khácnhau Nhưng dù công tác có khác nhau, vẫn phải tập trung đảm bảo nhiệm vụchính là:

- Nhận định được tình trạng người bệnh

- Đánh giá được các nhu cầu cần thiết của người bệnh để phục vụ cho cuộc

mổ và những vấn đề liên quan sau mổ

- Giúp thầy thuốc trong công tác khám bệnh, chuẩn đoán, phẫu thuật điều trịngười bệnh

- Thực hiện các y lệnh điều trị của người thầy thuốc

- Lập kế hoạch và thực hiện kế hoạch chăm sóc người bệnh và đánh giá kếtquả chăm sóc đó

- Hướng dẫn người bệnh và gia đình họ về các vấn đề liên quan đến ngườibệnh, sớm nhằm phục hồi sức khoẻ cho người bện h

2.1 Tiếp đón người bệnh

- Thái độ của người điều dưỡng phải vui vẻ, hoà nhã, gần gũi, thân mật giúp

đỡ người bệnh đến khám bệnh; giới thiệu với người bệnh về bệnh viện, khoaphòng…

- Khẩn trương chuẩn bị cho thầy thuốc tiến hành khám bệnh và cộng tác v ớithầy thuốc cùng khám (nếu cần)

- Đối với người bệnh cấp cứu, cần phải chuẩn bị nhanh chóng dụng cụ, thuốcmen, cùng thầy thuốc tiến hành hối sức tại chỗ để cứu chữa người bệnh.

- Đối với người bệnh được lưu lại theo dõi, người điều dưỡng phải tiến hànhtheo dõi chu đáo về huyết áp, mạch, nhiệt độ, nhịp thở, các triệu chững lâm sàng

và báo cáo lại cho thầy thuốc những diễn biến của người bệnh

- Đối với người bệnh được vào viện, tuỳ theo tình trạng nặng, nhẹ, người

điều dưỡng cần phải chuẩn bị đầy đủ các giáy tờ, phải trực tiếp đưa người bệnh vàokhoa điều trị

- Đối với người bệnh đến làm tiểu phẫu, bó bột, cần niềm nở tiếp đón, khẩntrương tiến hành các thủ thuật hoặc hẹn và căn dặn người bệnh thật ân cần, chu

đáo

2.2 Chuẩn bị người bệnh trước mổ

Việc chuẩn bị cho người bệnh mổ tuỳ thuộc vào chương trình mổ hoặc tổchức cơ quan của vùng cần mổ Có hai loại chính: mổ theo kế hoạch và mổ cấpcứu

- Động viên an ủi người bệnh, cần tìm hiểu về tâm lý, hoàn cảnh gia đình vàkinh tế của người bệnh, giải thí ch cho bệnh nhân rõ về các thắc mắc, những lo âucủa người bệnh

- Theo dõi tình trạng diễn biến của người bệnh, báo cáo kịp thời cho thầythuốc biết và phát hiện các biến chứng xảy ra (nếu có)

- Theo dõi hàng ngày về mạch, nhiệt độ, huyết áp, cân nặng, n hịp thở, nướctiểu, phân v v… để nắm vững tình trạng của người bệnh

- Tuỳ theo từng bệnh mà người điều dưỡng còn phải thực hiện theo dõinhững yêu cầu riêng của thầy thuốc

- Thực hiện nghiêm chỉnh các y lệnh điều trị và thủ thuật cho người bệnhtrong những ngày trước khi mổ

- Chú ý theo dõi vấn đề ăn uống và giấc ngủ của người bệnh, để động viênngười bệnh ăn uống được tốt hơn, giấc ngủ được sâu hơn

- Chuẩn bị cho người bệnh làm các xét nghiệm cần thiết, cho người bệnh đikhám các chuyên khoa theo yê u cầu của thầy thuốc

- Chuẩn bị đầy đủ các hồ sơ bệnh án, giấy tờ khám bệnh có tính pháp lý, xétnghiệm, X quang… và các thủ tục hành chính khác; địa chỉ của người bệnh phải

được ghi rõ ràng và tỷ mỉ

- Tiến hành vệ sinh vùng mổ, cạo lông, tóc,… Thay quầ n áo và thực hiện ylệnh tiền mê cho người bệnh

2.3 Theodõi và chăm sóc người bệnh sau mổ

2.3.1 Theo dõi, chăm sóc trong 24 giờ đầu sau mổ

- Cần động viên an ủi người bệnh, có thái độ nhẹ nhàng, thông cảm với sự

đau đớn của người bệnh

- Nâng đỡ người bệnh để nằm theo tư thế thích hợp để người bệnh đỡ đau,

dễ thở, thoải mái

- Tiếp tục theo dõi tình trạng toàn thân của người bệnh, ý thức, sắc mặt,mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ theo y lệnh cụ thể

- Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn Kiểm tra 15 phút/lần, 30 phút/lần, 1 giờ cho tớikhi dấu hiệu sinh tồn ổn định, tuỳ theo tình trạng nặng nhẹ của người bệnh

- Theo dõi lượng dịch vào và lượng dịch ra của người bệnh Kiểm tra y lệnh

và tốc độ truyền để đảm bảo cho người bệnh được truyền đúng dịch và đúng tốc

- Đề phòng các biến chứng có thể xảy ra ngay s au khi mổ:

Nôn: Nếu người bệnh nôn, phải để nghiêng đầu cho nôn ra khay quả đậu,

lau chùi sạch sẽ đờm dãi và chất nôn

Ngất: Người bệnh có thể bị ngất, mạch mất, huyết áp tụt, cần phát hiện sớm

để báo ngay cho thầy thuốc xử lý kịp thời

Ngạt: Do tụt lưỡi ra sau hoặc tắc đờm dãi, hay liệt cơ hô hấp, phải phát hiện

ngay Móc sạch đờm dãi, dị tật, hà hơi thổi ngạt, hô hấp nhân tạo hoặc làm hô hấpviện trợ, thở ôxy

Shock: Thường do chảy máu cấp sau mổ, mạch nhanh, huyết áp tụt, xem

ngay băng, vết mổ và ống dẫn lưu, phát hiện ngay và báo cáo bác sĩ để hồi sức tuầnhoàn khẩn cấp, kịp thời

- Thực hiện nghiêm chỉnh, kịp thời các y lệnh về hồi sức, theo dõi và chămsóc sau mổ

Truyền máu: Truyền dịch, trợ lực tim

Thở ô xy: Cần phải lưu ý lưu lượng ô xy và lượng n ước trong bình ẩm phải

luôn luôn đủ và vận hành máy thở an toàn cho người bệnh, phát hiện kịp thờinhững hoạt động không bình thường của máy thở Biết kỹ thuật hút và nguyên tắchút đờm dãi trên người bệnh có máy thở Biết sử dụng máy và theo dõi bão hoà

ôxy máu, tuỳ theo tình trạng hô hấp của người bệnh mà theo dõi lượng ôxy trongmáu 30 phút/lần hoặc 1 giờ/lần

ủ ấm: Đắp chăm cho người bệnh hay chườm lạnh nếu người bệnh sốt cao.

- Người điều dưỡng phải báo cáo kịp thời những diễn biến của người bệnhcho thầy thuốc biết

- Khi người bệnh gần tỉnh, hay giãy giụa, người điều dưỡng phải chăm sócchu đáo

- Hướng dẫn người bệnh tập thở sâu, tập ho, khạc nhổ, chú ý vệ sinh răngmiệng và xoa bóp tay chân

2.3.2 Theo dõi chăm sóc người bệnh trong những ngày sau

- Theo dõi tình trạng toàn thân: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở và cácdiễn biến của người bệnh nếu có

- Theo dõi số lượng nước tiểu, đánh trung tiện (nếu người bệnh mổ vềbụng), sau khi đánh trung tiện được cho người bệnh ăn uống

- Theo dõi ống dẫn lưu, chỉ rút ống dẫn lưu khi có chỉ định của bác sĩ

- Theo dõi vết mổ, thay băng theo y lệnh

- Cho người bệnh ngồi dậy, tập cử động tay chân, tập đi men quanh giường

- Rửa mặt, đánh răng, súc miệng, lau người, vệ sinh vùng sinh dục tiết niệucho người bệnh

- Thực hiện các y lệnh về điều trị, ăn uống và chăm sóc, chú ý xoay trở ngườicho bệnh, đề phòng loét, viêm phổi… nếu người bệnh nằm lâu.

- Báo cáo kịp thời diễn biến của người bệnh nếu có

2.4 Chuẩn bị cho người bệnh xuất viện

Người điều dưỡng cần phải làm:

- Căn dặn người bệnh về các chế độ sau khi ra viện: chế độ nghỉ ngơi, làmviệc, chế độ ăn uống tẩm bổ, kiêng khem.v.v…

- Hướng dẫn người bệnh và người nhà cách xử trí khi bị đau: cách thay đổi tưthế

- Chế độ sinh hoạt hằng ngày, đặc biệt về gi ữ gìn giấc ngủ

- Cách giữ gìn và bảo vệ vết mổ

- Các triệu chứng báo hiệu về những biến chứng có thể xảy ra

- Cách tập luyện để hồi phục dần các chức năng sinh lý

- Hướng dẫn người bệnh thực hiện đơn thuốc và các lời khuyên của thầythuốc sau khi ra viện

- Chuẩn bị các giấy tờ, hướng dẫn cho người bệnh thanh toán và làm các thủtục ra viện

Quy trình điều dưỡng ngoại khoa

3 Những yêu cầu của người điều dưỡng ngoại khoa

- Tinh thông nghiệp vụ, thành thạo tay nghề, thao t ác kỹ thuật chính xác:+ Luôn có tình thần học tập nghiệp vụ, nâng cao tay nghề và những hiểubiết về bệnh lý, cách chăm sóc theo dõi người bệnh

+ Luôn rèn luyện tay nghề, thủ thuật, kỹ thuật điêu luyện và chính xác

+ Thực hiện nghiêm chỉnh các chức năng và quy tắc chuyên môn

- Giúp đỡ thầy thuốc trong việc phát hiện, theo dõi và chăm sóc người bệnh:+ Theo dõi tỉ mỉ, chính xác, phát hiện kịp thời, chu đáo

+ Tranh thủ từng phút, từng giờ, để cứu chữa nạn nhân

+ Bình tĩnh, không hoang mang hốt hoảng trong những trường hợp ngườibệnh nguy kịch phải khẩn trương cứu chữa đến cùng

+ Không ngại khó khăn vất vả, nguy hiểm, bẩn thỉu đối với người bệnh, tấtcả vì người bệnh mà cứu chữa

+ Nhanh nhẹn, tháo vát, làm việc có sáng tạo, thông minh, hợp đồng chặtchẽ, không máy móc, ỷ lại

- Có lòng thương yêu người bệnh cao độ, thực hiện lời d ạy của Bác Hồ

“Lương y như từ mẫu”

+ Nêu cao trách nhiệm trước người bệnh, động viên, an ủi, thông cảm với sự

đau đớn của người bệnh

+ Hiểu rõ vai trò và trách nhiệm vinh quang của mình trong sự nghiệp bảo

vệ sức khoẻ và hạnh phúc của nhân dân

CHăm sóc người bệnh trước mổ

Mục tiêu học tập

1.Phân biệt được thế nào là mổ theo kế hoạch và mổ cấp cứu

2 Thực hiện đầy đủ việc chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

3 Chăm sóc, ngăn ngừa, phát hiện sớm các tai biến sau phẫu thuật

Nội dung:

1 Đại cương

Chuẩn bị người bệnh trước khi mổ là một công tác quan trọng, vì nó ảnhhướng trực tiếp đến quá trình điều trị bệnh Nếu chuẩn bị tốt, sẽ hạn chế được đếnmức tối thiểu các tai biến trong khi gây mê và trong quá trình phẫu thuật Ngượclại nếu chuẩn bị không tốt, sẽ ảnh hưởng xấu đến kết quả phẫu thuật, đôi khi cònnguy hiểm đến tính mạng người bệnh

Do đó phải tiến hành chuẩn bị người bệnh trước khi mổ thật tốt, coi đó làmột việc hết sức quan trọng của cả quá trình điều trị bệnh

Người điều dưỡng giữ vai trò chủ yếu trong việc chuẩn bị người bệnh trướckhi mổ nhằm mục đích giúp cho người bệnh yên tâm sẵn sàng chấp nhận cuộc mổ.Chăm sóc, theo dõi và chuẩn bị trước mổ thật tốt góp phần vào sự thành công củacuộc mổ

Có hai loại chính: mổ có chương trình ( mổ theo kế hoạch) và mổ cấp cứu

2 Chuẩn bị người bệnh mổ theo kế hoạch

Loại mổ này sau khi hội chẩn người có trách nhiệm chỉ định mổ sẽ sắp xếpthời gian lịch mổ ngày nào, ai mổ, phương thức mổ… Mổ theo kế hoạch gồm cácloại bệnh cần phải mổ Nhưng có t hời gian nhất định để việc chuẩn bị mổ được chu

đáo mà không ảnh hưởng đến tình trạng bệnh

2.1 Chuẩn bị tinh thần cho người bệnh

2.1.1 Đối với người bệnh:

- Trong những ngày trước khi mổ, người điều dưỡng phải gần gũi an ủi, giảithích cho người bệnh an tâm, tạo cho người bệnh một cảm giác lạc quan, tin tưởngvào chuyên môn, và cần giải thích cho người bệnh biết được mục đích của việcphẫu thuật, cũng như lợi ích của nó

- Cần tìm hiểu những lo lắng, thắc mắc của người bệnh, phản ánh cho bác sĩ

vầ cùng bác sĩ giải quyết cho người bệnh an tâm

- Không được cho người bệnh biết tình trạng nguy kịch của bệnh mà sinh ra

lo lắng sợ hãi Tuyệt đối không được giải thích những điều gì mà bác sĩ không chophép

2.1.2 Đối với thân nhân của người bệnh

- Cần giải thích kỹ lướng, nói rõ bệnh tình của người bệnh cho người nhàbiết, không giấu giếm những tiên lượng xấu, kể cả khả năng có thể nguy hiểm đếntính mạng người bệnh

- Mặt khác cũng cần phải tranh thủ sự đồng tình của gia đình kêu gọi họquan tâm, chia xẻ, động viên người bệnh, cùng hợp tác trong việc chuẩn bị bệnhnhân để tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiến hành phẫu thuật

2.2 Chuẩn bị thể chất bệnh nhân

2.2.1 Hồ sơ bệnh án

- Hồ sơ bệnh án phải có đủ tất cả các loại giấy tờ có tính pháp lý, cần khaithác kỹ quá trình diễn biến của người bệnh, đặc biệt chú trọng đến các triệu chứngcơ năng và toàn thể, cần hỏi kỹ tiền sử của bệnh, ghi đầy đủ quá trình diễn biếnbệnh tật Địa chỉ của người bệnh phải ghi rõ ràng chính xác

- Giấy cam kết đồng ý phẫu thuật củ a bệnh nhân hoặc của thân nhân

+ Kiểm tra chiều cao, cân nặng: Cần phải cân người bệnh trước khi mổ vì làcần thiết cho việc dùng thuốc hồi sức cho người bệnh sau này

+ Xem người bệnh có các vấn đề đặc biệt như hen phế quản, dị ứng thuốc,bệnh tim mạch, cáo huyết áp, HIV hoặc mắc các bệnh truyền nhiễm khác

+ Dấu hiệu sinh tồn: Mạch; Huyết áp; Nhiệt độ; Nhịp thở

+ Theo dõi số lượng nước tiểu trong 24 giờ, bình thường trong 24 giờ mộtngười đái từ 1,2 đến 2,5 lít

+ Theo dõi phân: Số lần trong ngày, số l ượng và màu sắc phân

+ Theo dõi nôn: nếu người bệnh nôn thì phải theo dõi số lần nôn, số lượngnôn, chất nôn, màu sắc…

Trong quá trình theo dõi, người điều dưỡng báo cáo kịp thời những diễn biếncho bác sĩ chẩn đoán bệnh vầ tiên lượng sau này

2.2.2 Chuẩn bị các xét nghiệm cận lâm sàng

- Các xét nghiệm cơ bản:

+ Máu: Số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu

Công thức bạch cầuTốc độ lắng máuThời gian đông máu, thời gian chảy máu

Tỉ lệ huyết cầu tốProtit toàn phần, Lipit toàn phần, Glucoza huyết

Điện giải đồUrê huyết

Urê niệu, Urê máu, Crêatinin, Crêatinin niệu

X quang: Chụp thận không chuẩn bị

Chụp thận tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch

+ Thăm dò một số chức năng khác:

X quang: chiếu hay chụp tim phổi

Tim mạch: điện tâm đồ

Thần kinh: điện não đồ

Giáp trạng: do chuyển hoá cơ bản

+ Một số các xét nghiệm đặc biệt: Chụp vi tính cắt lớp (Công ty Scaner),chụp cộng hưởng từ (MRI)

2.2.3 Khám các chuyên khoa cần thiết

- Khám tai mũi họng: phát hiện những viêm nhiễm mà điều trị trước khi mổ,vì nếu có viêm nhiễm mà mổ thì có thể có những tai biến sau này

- Khám tim mạch: Để đề phòng các biến chứng có thể xảy ra trong khi mổhoặc sau mổ

- Khám thần kinh: Phát hiện những rối loạn tâm thần có liên quan và ảnhhưởng tới phẫu thuật

- Khám da liễu: Phát hiện các bệnh ngoài da, cần điều trị trước khi mổ

2.3 Theo dõi và chăm sóc người bện h trước khi mổ

2.3.1 Theo dõi và chăm sóc.

- Theo dõi người bệnh về mặt tinh thần, phát hiện sự lo lắng, động viên, an ủibệnh nhân, người điều dưỡng phải gần gũi, thái độ nhẹ nhàng, chân thực gây chobệnh nhân tin tưởng vào chuyên môn

- Để người bệnh được nghỉ ngơi hoàn toàn, tránh những xúc động, lo âu.Khuyên không hút thuốc và không cho uống rượu (kể cả các thứ rượu thuốc)

- Hướng dẫn và tập cho người bệnh cách thở sâu, ho, cách khạc nhổ hướngdẫn cách ngồi tựa bằng kê các gối, hướng dẫn trở mình và v ận động sau mổ đểgiúp cho sự hồi phục nhanh chóng của người bệnh và đề phòng những biến chứng

- Bệnh nhân được tắm rửa sạch sẽ, cắt móng tay, móng chân, vệ sinh răngmiệng, mũi, họng, mặc quần áo sạch của bệnh viện

- Chuẩn bị da vùng để mổ: Làm sạch sẽ da vùng mổ bằng chất sát khuẩn, caohết lông ở vùng mổ song lưu ý không để xây sát da vì dễ bị vi khuẩn xâm nhập, do

đó có quan điểm cho rằng không nên cạo lông vùng mổ và chỉ cao khi cần thiết

- Thủ thuật: + Thụt tháo hàng ngày, đối với bệnh nhân mổ đại tràng

+ Thụt rửa âm đạo đối với bệnh nhân mổ sa sinh dục

- Chuẩn bị chế độ ăn uống cho người bệnh trước khi mổ

+ Đảm bảo cho người bệnh ăn uống tốt, cho ăn chế độ bồi dưỡng tăng protit,như tăng thịt nạc, cá, trứng trong các bữa ăn hàng ngày, nhất là n hững người bệnhthiếu máu Đối với những người bệnh không ăn được qua đường miệng phải báocáo bác sỹ biết để cho ăn theo đường khác như: Cho ăn qua ống thông dạ dày hoặctruyền dịch nuôi dưỡng

+ Đảm bảo lượng nhất định các loại vitamin trong hoa quả và r au xanh, phảitruyền máu trước, tuỳ theo mức độ cơ thể truyền một hay hai lần trước khi mổ (dobác sĩ quyết định)

2.3.2 Dự phòng các biến chứng

Để hạn chế những biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi mổ, cần phải

điều trị cần phải điều trị những bệnh mãn tính trước nếu có:

2.3.2.1 Đối với người bệnh có bệnh tim

Cho ăn chế độ kiêng muối, hạn chế nước

Vệ sinh răng miệng tốt.

Lợi niệu và trợ tim (Digitalin, Coramin v.v… )

Điều trị tốt các bệnh phụ: Mũi – họng, hô hấp v.v

2.3.2.2 Đối với người bệnh có bệnh thận

Cho ăn chế độ kiêng muối, hạn chế nước

Lợi tiểu tốt

Cho kháng sinh (Penixilin )

2.3.2.3 Đối với người bệnh có bệnh gan

Cho ăn chế độ tăng protit, hạn chế lipit

Cho vitamin B12, vitamin K…

Axit glutamic v.v

2.3.2.4 Đối với người bệnh có bệnh tiêu hoá

Cho thụt tháo phân hàng ngày, một tuần trước khi mổ

Cho kháng sinh: - Colorocit

- Sulfaguanidin (ganidan)

2.4 Chuẩn bị người bệnh một ngày trước khi mổ và ngày mổ

2.4.1 Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn

Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, điều dưỡng phải ghi chép đầy đủ vào hồsơ

2.4.2 Chế độ ăn uống

- Trước ngày mổ người bệnh ăn nhẹ buổi sáng: Cháo bột, miến, súp rau,khoai, sữa; buổi chiều uống nước đường hoặc truyền dịch

- Nhịn ăn uống hoàn toàn 6 – 8 giờ trước mổ

- Đối với người bệnh mổ đường tiêu hoá có thể có chỉ định thụt tháo hoặc rửadạ dày

2.4.3 Chế độ vệ sinh toàn thân và da vùng mổ

- Cho tắm nước nóng hay lau người sạch sẽ

- Bỏ lại các tư trang và răng giả (gửi lại người nhà hoặc kho)

- Da vùng mổ: Cạo lông, tóc… bằng dao cạo tránh gây xây sát da vùng mổ

- Rửa sạch vùng da bằng xà phòng và nước chín

- Sát khuẩn vùng mổ bằng cồn 700 hoặc ête

- Băng vô khuẩn da vùng mổ

2.4.4 Thực hiện các thủ thuật cần thiết

- Rửa dạ dày (đối với người bệnh mổ dạ dày)

-Thụt tháo: Nên thụt trước khi mổ 3 – 4 giờ Thụt bằng dung dịch mặn đẳngtrương

- Thông đái: Nên thông đái vô khuẩn trước khi mổ 1 giờ

- Đeo bảng tên vào tay người bệnh

- Thay quần áo theo qui định cho bệnh nhân mổ

- Kiểm tra đầy đủ lại hồ sơ.

- Phải chuyển bằng cáng Chuyển nhẹ nhàng, êm dịu, tuyệt đối không được

để người bệnh tự đi (kể cả trường hợp đi đái, đi ỉa), đảm bảo cho người bệnh ấm áptrong khi chuyển

- Bàn giao bệnh nhân với điều dưỡng phòng mổ

3 Chuẩn bị người bệnh mổ cấp cứu

Trong ngoại khoa có nhiều bệnh cần phải mổ cấp cứu Đối với những bệnhnày, cần phải tranh thủ từng phút, từng giờ để cứu chữa

Do đó công tác chuẩn bị cho phẫu thuật sẽ không đạt được yêu cầu hoànchỉnh Người bệnh ở trong tình t rạng nặng, không có thời giờ để hồi sức chu đáo.Nhưng cũng phải chuẩn bị tối thiểu, để đạt những yêu cầu cần thiết cho phẫu thuật

- Hồi sức: Hồi sức ngay bằng truyền máu, truyền dịch, thở oxy, hút dạ dày,

- Làm các xét nghiệm cơ bản: Số lượng hồng cầu, bạch cầu, công thức bạch

cầu, urê huyết, nhóm máu Thời gian máu đông, thời gian máu chảy

- X quang cần thiết: ổ bụng cấp cứu, tim phổi.

- Thực hiện y lệnh một cách khẩn trương chính xác.

- Thay quần áo, làm sạch vùng mổ: Sát khuẩn vùng da mổ, băng vô khuẩn.

- Thủ tục hành chính làm khẩn trương.

- Chuyển người bệnh lên phòng mổ: Nhẹ nhàng, êm dịu.

4 Giáo dục sức khoẻ

- Hướng dẫn rõ ràng, cụ thể những việc cần phối hợp giữa người bệnh vànhân viên y tế; những việc người bệnh cần phải th ực hiện trong suốt thời gian điềutrị trước mổ, trong khi chuẩn bị mổ và sau khi mổ

- Đặc biệt sau khi thụt tháo người bệnh cần phải làm theo sự hướng dẫn của

y tá - điều dưỡng để cho cuộc mổ tiến hành có kết quả cao

chăm sóc người bệnh sau mổ

Mục tiêu học tập

1 Trình bày được qui trình điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân sau mổ

2 Ngăn ngừa, phát hiện sớm các tai biến, biến chứng sau mổ

Nội dung

1 Đại cương

Công tác theo dõi và chăm sóc người bệnh sau mổ là hết sức quan trọng, mặc

dù phẫu thuật viên giỏi, có kinh nghiệm nhưng việc theo dõi và chăm sóc sau mổcủa người điều dưỡng không tốt thì kết quả cũng sẽ bị hạn chế, thậm chí có nhữngbiến chứng không được phát hiện sớm kịp thời, sử trí không được sẽ gây nguy hạitới tính mạng của người bệ nh

Việc chăm sóc bệnh nhân sau mổ phải do điều dưỡng viên có kinh nghiệm,

có khả năng phát hiện những thay đổi tình trạng của người bệnh Việc chăm sóccần phối hợp với bác sỹ để đưa lại sự an toàn cho người bệnh

Do đó công việc theo dõi và chăm sóc sau mổ sẽ góp phần quan trọng vào sựthành công của phẫu thuật

2 Chăm sóc bệnh nhân sau mổ

2.1 Chăm sóc người bệnh ngay sau mổ

2.1.1 Chuẩn bị buồng hậu phẫu

- Buồng hậu phẫu ở sát phòng mổ, thoáng, yên tĩnh, và có đủ ánh sáng; nhiệt

độ phòng từ 200C đến 220C

- Buồng hậu phẫu phải có đầy đủ các trang thiết bị cần thiết trợ giúp cho việchồi sức cấp cứu người bệnh: Ambu, máy thở, phương tiện đo huyết áp tĩnh mạchtrung ương, Monitoning… và có đủ các dụng cụ thông thường như: Máy đo huyết

áp, nhiệt kế, bơm kim tiêm, túi đựng nước tiểu, khay quả đậu, chai đựng chất dịchdẫn lưu… các giấy tờ cần thiết cho việc theo dõi và chăm sóc người bệnh sau mổ

2.1.2 Di chuyển người bệnh từ phòng mổ sang phòng hậu phẫu

Mục đích trong phòng hậu phẫu là theo dõi để phát hiện và xử trí kịp thờibiến chứng trong giai đoạn giữa mê và tỉnh Người điều dưỡng phải luôn có mặt vàtheo dõi sát sao

- Người điều dưỡng phải kiểm tra HA, mạch, nhịp thở trước khi rời phòng

mổ, yêu cầu HA phải ổn định (HA tối đa phải trên 80mmHg), thở khô ng khò khè,không có co kéo và có y lệnh của bác sỹ gây mê hồi sức mới được chuyển bệnhnhân

- Di chuyển người bệnh cẩn thận, nhẹ nhàng, không thay đổi tư thế đột ngộtkhi người bệnh còn mê vì dễ gây tụt huyết áp Đặt người bệnh nằm thẳng, đầunghiêng về một bên đề phòng nôn Tránh không làm chỗ mổ bị tổn thương Antoàn cho người bệnh bằng cách dùng dây buộc ngang trên đầu gối và giữ thẳngkhuỷu tay đề phòng người bệnh ngã do chưa tỉnh hẳn sau mổ

- Khi di chuyển nhân viên gây mê phải đi phía đầu người bệ nh, điều dưỡng

đi phía cuối, phải quan sát và theo dõi đề phòng người bệnh nôn, ngất hay sốc

- Đắp chăn ấm cho người bệnh, quần áo người bệnh bị ướt phải thay Cố địnhtốt các dây truyền và ống dẫn lưu.

- Ngay sau khi đón người bệnh từ phòng mổ về, người điều dưỡng ở phònghậu phẫu cùng người điều dưỡng ở phòng mổ phải lượng giá ngay về các chỉ sốsinh tồn, đánh giá tình trạng người bệnh và bàn giao cụ thể mọi vấn đề liên quantới người bệnh

- Ngay sau mổ, các chỉ thị của bác sỹ phải thực hiện ngay Không bỏ ngườibệnh chưa tỉnh nằm một mình, người điều dưỡng phải luôn có mặt bên cạnh đểtheo dõi và chăm sóc

Cần lưu ý:

+ Để tránh tụt lưỡi ra sau khi người bệnh còn mê: Nên đặt ống Mayo

+ Để tránh tắc đờm đãi: Lau sạch hoặc dùng máy hút, hút sạch đờm dãi.+ Để tránh trào ngược dịch dạ dày vào khí quản: Để người bệnh nằm thẳngnhưng nghiêng đầu

- Theo dõi vẻ mặt và ý thức có sự biến đổi hay không: Vẻ mặt xanh tím hay

đỏ, ý thức có bị rối loạn, lo lắng hoặc mất ý thức không

- Theo dõi biên độ, tần số thở đ ể phát hiện suy hô hấp Nếu người bệnh thởnhanh, nông, tím tái có thể là một trong những lý do say đây:

+ Tái Cura (thuốc giãn cơ) gây liệt cơ hô hấp

- Tuỳ theo từng loại phẫu thuật:

+ Phẫu thuật bụng: Nằm ngửa, thẳng đầu nghiêng một bên đề phòng nôn haytụt lưỡi Riêng mổ viên phúc mạc: Nằm tư thế nửa ngồi để mủ dồn xuống Douglas

và dẫn lưu ra ngoài

+ Phẫu thuật ngực: Tư thế Fowler

+ Phẫu thuật thận: Nằm nghiêng, co một hay hai chân

- Tuỳ theo phương pháp gây mê, gây tê:

+ Gây mê: Đặt nằm ngửa, nằm thẳng hoặc nằm nghiêng Có khi cho nằm tưthế Fowler

+ Gây tê: Thường nằm ngửa, thẳng trong 24 giờ

Nếu thuốc tê có tỷ trọng nhẹ hơn nước não tuỷ thì cho nằm đầu thấp, nếuthuốc tê có tỷ trọng cao hơn nước não tuỷ thì cho nằm đầu cao hoặc cho gối caohơn một chút

- Tuỳ theo tình trạng người bệnh:

+ Người bệnh sau mổ ổn định: Cho nằm thẳng, ngửa, đầu kê gối mỏng

+ Sau mổ có biến chứng: Chảy máu, người bệnh thiếu máu, sốc cho nằmthẳng, đầu không gối và kê cao chân giường ( Tư thế Trendelenburg).

+ Người bệnh mắc bệnh tim, bệnh phổi, người già tốt nhất là cho nằ m ở tưthế Fowler

* Theo dõi dấu hiệu sinh tồn

- Theo dõi mạch: Cứ 15 phút/lần trong 3 giờ đầu, nếu không có biến chứngthì 30 phút/lần trong 24 giờ

- Theo dõi huyết áp: Phải đo huyết áp 15 phút/lần trong 3 giờ đầu, nếu không

có biến chứng thì ở những gi ờ sau cứ 30 phút – 60 phút đo một lần

Thường sau mổ mạch hơi nhanh nhỏ, HA hơi giảm nhưng mạch nhanhkhông quá 100 lần/phút, HA tối đa không thấp quá 100mmHg

Khi mạch nhanh nhỏ, yếu; HA tụt hoặc kẹt thường do chảy máu trong, dosốc sau mổ

Tất cả biến đổi về mạch, huyết áp cần phải theo dõi sát và kịp thời báo cáobác sỹ ngay

* Theo dõi và chăm sóc hô hấp

Luôn duy trì đường thở thông Nếu người bệnh khó thở, da tím tái, hơi thởkhò khè cần phải chú ý các nguyên nhân:

- Tác nghẽn do ứ đọng đờm dãi

- Tụt lưỡi

- Khó thở do tái Cura

Xửa lý: + Hút đờm dãi, lau sạch đờm dãi

+ Giữ và đẩy hàm dưới ra phía trước Đặt Canuyn – Mayo

+ Đặt đầu nằm nghiêng tránh chất nôn trào ngược vào khí phếquản

+ Liệt cơ hô hấp do thuốc giãn cơ cần phải hô hấp viện trợ, thở oxy

* Theo dõi nhiệt độ

Ngay sau khi người bệnh về giường phải lấy nhiệt độ ngay xem thân nhiệt cóthấp không, nếu thân nhiệt thấp thì sưởi ấm cho bệnh nhân

Sau mổ thân nhiệt thường tăng đôi chút vào ngày thứ nhất và thứ hai do:Phản ứng cơ thể, do bù nước không đủ… hoặc do chấn thương tiêu máu sau phẫuthuật Nhưng từ ngày thứ ba trở đi nếu thân nhiệt tăng 39 – 40 độ thì phải nghĩ

đến nhiễm khuẩn: Nhiễm trùng viết mổ, viêm phổi, viêm đường tiết niệu

Các trường hợp mổ sọ não, giáp trạng nhiệt độ có thể tăng và đặc biệt là mổtrẻ em người bệnh sốt cao nhưng không phải do nhiễm khuẩn Cần xử trí nhanh đểhạ nhiệt độ xuống: Chườm lạnh, thụt APC, tiêm an thần

* Theo dõi phản ứng của người bệnh

Vật vã kích thích: Do đau, phản ứng của cơ thể phục hồi sau khi dùng thuốc

mê, duy trì ở một tư thế quá lâu, bí đái

Xử lý: Cho thuốc giảm đau, thay đổi tư thế, kiểm tra băng xem có chặt quákhông, kích thích cho người bệnh đi tiểu như chườm nóng tầng sinh môn hoặcthông đái khi thật cần thiết

- Rét run: Do lạnh đối với người bệnh có thời gian mổ lâu, truyền máu,truyền dịch hay do phản ứng thuốc

Xử lý: Sưởi ấm, ngừng chuyền

Chống sốc

* Thực hiện y lệnh thuốc: Nghiêm túc, chính xác, khẩn trương,.

* Theo dõi lượng nước tiểu 24 giờ: Tất cả lượng nước tiểu phải được ghi vào

sổ theo dõi, nếu lượng nước tiểu thải ra dưới 30ml/giờ sau 2 giờ liền phải báo cáo

* Chăm sóc các ống dẫn lưu: ống dẫn lưu phải được thông, vô khuẩn, các

ông được cố định tránh tụt và di động, theo dõi số lượng, tính chất dịch chảy ra

* Chăm sóc và theo dõi băng vết mổ: Qua sát băng vết mổ có máu chảy ướt

băng không, nếu ướt ít có thể đắp thêm băng, ướt nhiều phải báo bác sỹ Khi thaybăng phải tuyệt đối tôn trọng nguyên tắc vô trùng Cắt chỉ vết mổ cho người bệnhkhi có chỉ định

* Tập vận động cho người bệnh tại giường: Co duỗi chi, gấp duỗi các ngón

chân, tay; xoa bóp chi cho người bệnh

* Làm các xét nghiệm theo y lệnh: Số lượng hồng cầu, bạch cầu, công thức

bạch cầu , urê máu…

* Theo dõi các biến chứng ngay sau phẫu thuật

- Ngạt: Do tác đường hô hấp, tụt lưỡi: Khó thở, thở nhanh nông, vẻ mặt xanhtím

Xử lý: Nhanh chóng loại trừ các nguyên nhân gây tắc như lau hút đờm dãi,lấy di vật Kéo lưỡi ra đặt Canuyn – Mayor, hô hấp viện trợ hay cho thở oxy

- Sốc sau mổ: Chảy máu sau mổ do tụt chỉ cầm máu, chảy máu ở vết mổ.Biểu hiện: Mạch nhanh, HA tụt, nhịp thở nhanh nông, da lạnh và tái, nhiệt

độ giảm

Xử lý: Để đầu thấp, đắp chăn, sưởi ấm, thở oxy, truyền máu theo y lệnh củabác sỹ

- Chảy máu: Chảy máu thường xảy ra khi HA được phục hồi, nguyên nhân

do tụt chỉ cầm máu, vỡ mạch hoặc rối loạn cơ chế đông máu

Biểu hiện: Bệnh nhân bị sốc

+ Chảy máu vết mổ nhiều gây thay đổi huyết động

+ Chảy máu trong: Người bệnh đột ngột vật vã, bồn chồn, sốc, đau sâu, máutươi chảy nhiều ra theo ống dẫn lưu

Xử lý: Chống sốc, nằm đầu thấp, sưởi ấm, thở oxy, báo cáo bác sỹ Thựchiện y lệnh truyền dịch, truyền máu, tiêm trợ tim, trợ lực Kiểm tra vết mổ thấychảy máu thì băng ép cầm máu Các trường hợp chảy máu trong cơ thể phải mổ đểcầm máu

Ngoài ra còn thường gặp các triệu chứng khác tuỳ theo từng loại phẫu thuậtnhư: Thiếu dưỡng khí, nôn, nấc, ngất, nhức đầu, bụng chướng đau, dấu hiệu kiếnbò.

2.1.4 Chăm sóc bệnh nhân sau mổ ở những ngày sau

Lúc này người bệnh thường đã tỉnh, các phản xạ đã làm việc trở lại và dấuhiẹu sinh tồn đã ổn định, trường hợp người bệnh có phẫu thuật phức tạp hoặc hậuphẫu nặng nề thường được giữ ở phòng hồi sức cho tới khi dấu hiệu sinh tồn ổn

định

* Trước hế cần kiểm tra dấu hiệu sinh tồn: Tuỳ theo tình trạng người bệnh

mà có thể theo dõi các chỉ sinh tồn là 1 giờ hay 3 giờ/lần

* Kiểm tra ý thức bệnh nhân: Tỉnh hay lo lắng sợ hãi; đặc biệt đối với người

già có thể gặp lú lẫn

Xử lý: Theo dõi sát người bệnh, động viên an ủi bệnh nhân Có thể dùngthuốc an thần

* Thực hiện các y lệnh thuốc của bác sỹ: Tiêm kháng sinh, truyền dịch, tiêm

thuốc trợ tim, trợ lực v.v Đối với người già, người bệnh có bệnh tim cần điềuchỉnh tốc độ truyền để tránh phù phổi cấp

* Theo dõi ống thông dạ dày: Trong các trường hợp mổ bụng hay có chướng

bụng sau mổ cần đặt Sonde dạ dày cần ghi rõ số lượng dịch, màu sắc

* Theo dõi ống dẫn thông tiểu: Chăm sóc và theo dõi số lượng, màu sắc nước

tiểu chảy trong 24 giờ cho đến khi có y lệnh rút ống thông tiểu, chú ý phải vệ sinh

bộ phận sinh dục hàng ngày

* Theo dõi lượng dịch vào và lượng dịch ra của người bệnh

- Lượng dịch vào: Hầu hết người bệnh sau mổ phải truyền dịch để bù vàolượng nước, lượng máu đã mất

Người điều dưỡng phải theo dõi dấu hiệu mất nước: Khô niêm mạc miệngkhát, đàn hồi da giảm, nước tiểu ít và đặc Cần phải truyền bù đủe nước và điệngiải, nếu người bệnh tỉnh và khát thì dùng khăn thấm nước để lau quanh miệnghoặc nhỏ vài giọt nước vào miệng, có thể cho người bệnh ngậm một cục nước đánhỏ Khi có nhu động ruột người bệnh uống ít một và tăng dần cho đến khi uốngbình thường

Tuy nhiên cần theo dõi sát để tranh truyền thừa nước cho người bệnh

- Lượng dịch ra: Đó là lượng nước thoát ra theo đường mồ hôi và nước tiểu.Nước tiểu phải dựng vào bô để ghi chép số lượng và màu sắc hàng ngày, nếu bí đáicần phải cho người bệnh ngồi dậy sớm, chườm ấm vùng tầng sinh môn hoặc châmcứu, chỉ đặt thông niệu đạo – bàng quang khi thật cần thiết

- Theo dõi tình trạng ổ bụng: Bụng có chướng hay không Thường có chướngnhẹ do liệt ruột sau mổ Nên đặt thông dạ dày và th ông hậu môn Trong quá trìnhtheo dõi nếu người bệnh đau bụng và có dấu hiệu co cứng thành bụng thì phải báobác sỹ ngay

* Theo dõi ống dẫn lưu: Cho người bệnh nằm nghiêng về phía mang ống dẫnlưu để dịch dễ chảy ra ngoài, không để gập tắc ống dẫn lưu, ki ểm ra chân ống cóchảy máu không Dây ống phải để trong lọ vô khuẩn Hằng ngày ghi chép đầy đủ

số lượng, màu sắc của dịch Nếu có dịch bất thường chảy ra phải báo bác sỹ Chỉrút ống dẫn lưu khi có chỉ định

* Theo dõi và chăm sóc vết mổ

- Phát hiện sớm sự nhiễm trùng của vết thương: Như đỏ ở chân chỉ, đaunhiều tại vết mổ; sung; nóng, đỏ, đau nơi vết mổ và người bệnh sốt

- Chảy máu tại vết mổ ít thì băng ép, nếu chảy nhiều phải báo bác sỹ

- Các vết mổ khâu kín và khô Người bệnh không sốt, không đau tại vết mổthường 7 ngày sau cắt chỉ

- Đối với vết mổ để hở phải thay băng hàng ngày và theo dõi sự tiến triển củavết thương, báo cáo tình trạng viết thương sau mỗi lần thay băng

* Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh

- Đối với mổ ngoài ổ bụng: Khi người bệnh tỉnh cho ăn uống nhẹ ngay nhưuống nước đường, sữa Sau 8 giờ người bệnh có thể ăn uống bình thường được

- Đối với phẫu thuật ổ bụng: Khi chưa có trung tiện thì nuôi dưỡng bằng

đường tĩnh mạch Nừu có trung tiện ở ngày đầu tiên cho ăn chất lỏng, sữ loãng,nước hoa quả và ăn đặc dần ở những ngày sau, chỉ cho ăn trở lại bình thường khingười bệnh đã đại tiện được

* Theo dõi trung tiện, đại tiện của bệnh nhân: Sau phẫu thuật bụng ngườibệnh thường bị liệt ruột cơ năng, làm khó chịu, chướng bụng, khó thở

- Thông thường sau mổ từ 24 đến 48 giờ thì có trung tiện, nếu muộn quá 72giờ mà vẫn không có cần báo bác sỹ cho xử trí như đặt thông hậu môn trực tràng nếu người bệnh tỉnh tốt nhất là vấn cho người bệnh dậy sớm giúp cho nhu độngruột chóng hồi phục

- Sau khi nhu động ruột được phục hồi đến ngày thứ 3 – 4 người bệnh cóthẻ đại tiện được Qua ngày thứ năm mà không đại tiện thì phải báo cho thày thuốc

để xử trí: Cho thuốc nhuận tràng hay thụt nhẹ bằng nước ấm

* Theo dõi đau sau mổ

- Do hết tác dụng của thuốc mê, thuốc tê; người bệnh đ au tăng lên khi hohoặc khi nôn Trước hết phải giải thích cho người bệnh, nếu không đỡ đau có thểdùng thuốc giảm đau

- Khi người bệnh đau bụng, sốt, khám có điểm đau khu trú ở bụng, co cứngthành bụng phải báo cáo bác sỹ

* Giúp người bệnh vận động sớm sau mổ

- 2 – 3 giờ đầu sau mổ giúp người bệnh trở mình trên giường Sau 24 giờ cóthể cho người bệnh ngồi dậy, vỗ lưng, tập ho, cố hít thở sâu để tránh liệt ruột, viêmphổi, tránh loét

- ở những ngày sau giúp người bệnh đi lại quanh giường sau đó có thể cho đilại quanh phòng bệnh

- Đối với người bệnh có bệnh suy tim, suy hô hấp không nên đi lại gắng sức

* Giúp người bệnh vệ sinh răng miệng, vệ sinh thân thể: Để đề phòng viêm

tuyến mang tai, viêm phổi

* Theo dõi các biến chứng muộn sau mổ: Bí đái, viêm phổi, loét, nhức đầu,

nhiễm khuẩn vết mổ, viêm tĩnh mạch, tắc mạch (tắc mạch phổi, tắc mạch ở tim, tắcmạch não, nhồi máu), sẹo lồi

3 Hướng dẫn người bệnh và gia đình khi ra viện

- Hướng dẫn cho người bệnh và gia đình những điều cần phải làm sau khi raviện

- Hướng dẫn cho người bệnh và gia đình chăm sóc tại nhà

- Hướng dẫn cho người bệnh đầy đủ về sử dụng thuốc tại gia đình

- Hướng dẫn cho người bệnh đầy đủ chế độ ăn uống, tập luỵên, nghỉ ngơi vàlao động cho phù hợp với bệnh của người bệnh

- Hướng dẫn việc cần thiết khi đến khám lại: Đúng hẹn, mang các giấy tờcần thiết

Chăm sóc người bệnh sốc chấn thương

Mục tiêu học tập

1 Nêu được các nguyên nhân gây sốc chấn thương

2 Trình bày được các triệu chứng của sốc chấn thương

3 Trình bầy được cách chăm sóc người bệnh sốc chấn thương

4 Trình bầy được cách phòng chống sốc chấn thương ở tuyến cơ sở

Nội dung

1 Định nghĩa

Sốc “Shoock” chấn thương là tình trạng suy sụp toàn thân kéo dài sau cácchấn thương hoặc sau cuộc mổ lớn, kéo d ài Thể hiện rõ nét trên lâm sàng bằng hộichứng suy sụp tuần hoàn, lưu lượng tim thấp, không đủ oxy cho tổ chức và nhu cầucơ thể

2 Nguyên nhân gây sốc chấn thương

- Suy tuần hoàn, giảm khối lượng tuần hoàn do mất máu, rối loại về phânphối máu (ứ máu ở tĩnh mạch cửa), tăng tính thấm của mao mạch gây thoát mạch

- Trong bỏng, gây Shoock do hai yếu tố đó là: Mất huyết tương và đau

- Do nhiễm độc (các chất độc được sinh ra ở phần cơ thể dưới chỗ garô) sốcxuất hiện khi tháo garô để đã lâu trên 3h

- Trong gẫy xương hoặc vết thương phần mềm rộng lớn sốc là do đau quámức mà người bệnh không được giảm đau thoả đáng và mất máu vết thương hoặcqua ổ gãy xương

- Do vết thương ngực hở, vết thương ngực van gây nên hô hấp đảo chiều, lắclư trung thất làm suy hô hấp cấp gây tử vong

- Do sức ép gây tổn thương phổi và tăng áp lực nội sọ, hoặc bị vùi lấp gâynên hội chúng vùi lấp tạo điều kiện cho sốc phát triển

- Điều kiện thuận lợi cho sốc phát triển:

+ Người già, bị đói, rét, mệt mỏi, căng thẳng thần kinh, cơ thể suy kiệt.+ Phương pháp sơ cứu, vận chuyển người bệnh gây đau đớn cũng dễ gây rasốc

3 Các rối loạn chức năng trong sốc

3.1 Rối loạn chức năng tuần hoàn

- Giảm khối lượng tuần hoàn (KLTH):

+ Mất 15 – 25% KLTH thì huyết áp động mạch (HAA) dao động

+ Mất 30% KLTH thì HAA60 – 80 mmHg (bắt đầu gây sốc)

+ Mất 50% KLTH thì HAA bằng không

+ Mất 70% KLTH thì người bệnh tử vong

- Thay đổi tuần hoàn qua các mao mạch nhỏ:

+ Khi bị sốc tuần hoàn trong mao mạch bị rối loạn, co thắ t các cơ trơn trước

và sau mao mạch, máu đi tắt qua các cầu nối tắt (shunt), bình thường các shunt

đóng kín, nhưng ở trong Shoock các shunt này cùng lúc được mở ra, cho máu điqua các shunt.Biến các shunt thành các hồ huyết, làm khối lượng tuần hoàn giảmxuống dẫn đến thiếu oxy ở tổ chức gây toan chuyển hoá

+ Các thành phần hữu hình của máu dính vào nhau do tổn thương nội mạcmạch máu vì thiếu oxy, gây rối loạn đông máu trong lòng mạch, làm tắc mạch

- Tim suy do máu ở động mạch vành bị giảm và do tình trạ ng toan chuyểnhoá sinh ra các chất độc ức chế cơ tim

3.2 Rối loại hô hấp

- Thiếu oxy không tổng hợp được chất làm căng phế nang gây phổi xẹp

- Các mạch trong phổi bị co lại gây nghẽ mạch làm áp lực thuỷ tĩnh tronglòng mạch tăng lên gây phù phổi hoặc t ắc mạch máu phổi do mỡ

3.3 Rối loại chức năng gan

- Máu bị ứ đọng trong gan do co thắt các cơ trước xoang gan làm giảm khốilượng tuần hoàn, gan bị xung huyết do thiếu oxy

3.4 Rối loạn chức năng thận

- Muốn có nước tiểu thì áp lực động mạch phải trên 8 0mmhg, trong sốc chấnthương người bệnh nước tiểu ít, ure máu tăng và tỷ trọng nước tiểu thấp, nếu huyết

áp động mạch thấp kéo dài thì có thể gây suy thận cấp

3.5 Rối loại nội tiết

- Cortison tăng, Adrenalin tăng, Noradrenalin tăng, Insulin giảm, hệ thốn gRenin hoạt động, giải phóng Angiotensin

- Angiotensin hoạt động gây co mạch nâng HA Vỏ thượng thận tiếtAldosterone để giữ muối và nước, góp phần hồi phục khối lượng tuần hoàn đã bịgiảm trong sốc

3.6 Rối loạn chức năng thần kinh

mạch

- Lượng máu qua não giảm, sự phân phối máu trong não bị thay đổi do giảmkhối lượng tuần hoàn.

- Sự đau đớn, sợ hãi làm tăng tiết Catecholamin càng làm sốc dễ xuất hiện vànặng thêm

3.7 Rối loạn đông máu

- Trong sốc thỉnh thoảng gặp những trường hợp chảy máu không cầm được ởvết mổ hay vết thương Những rối loạn này là dấu hiệu nặng và làm người bệnhchết, nguyên nhân do tiêu sợi huyết và đông máu rải rác trong lòng mạch

- Sốc làm tăng khả năng nhiễm khuẩn và làm giảm sức đề kháng cơ thể

+ HAA kẹt, mạch nhanh nhỏ khó bắt (HAA kẹt nguy hiểm vì làm giảm lưulượng tim gây thiếu oxy cho tổ chức và cơ thể Trong khi đang theo dõi người bệnhchảy máu nội tạng thì sự ổn định của mạch có ý nghĩa đánh giá ngừng chảy máuhơn là sự ổn định của huyết áp động mạch)

+ HA tĩnh mạch trung ương (CVP – Centre Vein Pressure): Đánh giá khốilượng tuần hoàn trong lòng mạch, bình thường là 3 – 8 cm H20, khi người bệnh bịsốc do giảm khối lượng tuần hoàn thì CV P giảm

+ Hô hấp thở nhanh nông, đái ít hoặc nô niệu

+ Người bệnh nhợt lạnh, nằm yên, lờ đờ thờ ơ với xung quanh

+ Tuần hoàn qua mao mạch nhỏ bị rối loạn (khi ấn vào đầu móng tay móngtay nhợt, khi không ấn móng tay thì móng tay không hồng trở lại, chứng tỏ ở đầumóng tay sự tuần hoàn ngoại vi kém) Sốc phụ thuộc vào tình trạng người bệnhtrước khi bị sốc, tình trạng tim, nguyên nhân gây sốc

+ Sốc nhẹ: HA tối đa (max) 80 – 100mm Hg, mạch 90 – 100 lần/phút khó

phát hiện trên lâm sàng

+ Sốc vừa: HA max 40 – 80 mm Hg, người bệnh lờ đờ, cảm giác và phản xạ

giảm, da niêm mạc nhợt nhạt, lạnh toát mồ hôi, mạch 100 – 140 lần/phút, T0(nách) 35 – 36C Điều trị không đúng chuyển sang sốc nặng

+ Sốc nặng: HA max 40mmHg, T0 (ở nách) 350C, (chênh lệch nhiệt độ ngoại

vi và trung tâm là 20C) Người bệnh mất tri giác, vật vã, cảm giác phản xạ giảm rõ,

da niêm mạc nhợt lạnh, đồng tử giãn, phản xạ ánh sáng giảm, tĩnh mạch xẹp, nôn,

ỉa, đái không tự chủ, mạch nhanh khó bắt, HA không đo được, tiếng tim mờ, thởnhanh nông (ngáp cá hoặc kiểu cheyne – stock)

- Sốc mất máu do chảy máu ra ngoài hoặc vào trong các khoang của cơ thể.Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào khối lượng và tốc độ mất máu.

- Sốc do tháo garo, xuất hiệt khi đặt garô trên 2 giờ (garô đặt càng cao, xiếtcàng mạnh, khối lượng chi càng lớn, thời gian đặt càng lâu thì sốc xuất hiện càngsớm và nặng sau tháo garô) Biểu hiện HA giảm, mạch nhanh nhỏ khó bắt, nhiệt

độ giảm, thở nhanh nông

- Sốc trong chấn thương ngực phổi có biểu hiện tràn khí màng phổi gây chèn

ép phổi và tim, người bệnh đau đớn có hô hấp đảo chiều và tăng tiến đờm dãi gâylên sốc nặng

5 Biến chứng của sốc chấn thương

có khả năng trao đổi oxy nữa

5.2 Thận sốc hay viêm thận cấp sau sốc

- Hay gặp ở những người bệnh bị sốc nặng và đến muộn hoặc người bệnh cóbệnh từ trước, những chấn thương gây dập nát nhiều tổ chức như bị nghiền nát haichi hoặc không có nước tiểu, ure và creatinin trong máu tăng cao

6 Nguyên tắc điều trị sốc chấn thương

- Đặt tư thế đầu thấp

- Lấy máu làm xét nghiệm

- Truyền dịch hoặc máu vào tĩnh mạch trung tâm (tĩnh mạch cảnh trong,dưới đòn) đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)

- Đặt sonde theo dõi nước tiểu hàng giờ

- Đảm bảo hô hấp hoạt động tốt

- Đảm bảo tuần hoàn: Dựa vào huyết áp động mạch và áp lực tĩnh mạchtrung tâm, hematocrit, để bù dịch và máu kịp thời Khi người bệnh có HA A giảm,CVP giảm cần tăng cường truyền dịch

- Trợ tim khi cần thiết (Khi HAA giảm, CVP tăng cần dùng thuốc trợ tim,không truyền dịch, dùng lợi tiểu)

- Đảm bảo thật hoạt động tốt (khi HAA tăng, CVP tăng, người bệnh đi tiểunhiều thì không cần truyền dịch, vì người bệnh đã đủ dịch)

- Giảm đau cho người bệnh bằng các biện pháp tổng hợp

- Chống nhiễm khuẩn (dùng kháng sinh)

- Điều chỉnh rối loạn kiềm toan và đông máu

- Giải quyết nguyên nhân gây ra sốc, có thẻ vừa hồi sức vừa mổ cần dảm bảogây mê hồi sức tốt trong và sau mổ

7 Chăm sóc

7.1 Nhận định

- Đánh giá tình trạng chung xem người bệnh có vật vã không (vật vã biểuhiện thiếu oxy não), các dấu hiệu sinh tồn? Có giảm cảm giác? Trạng thái thầnkinh có thờ ơ với xung quanh không? Da niêm mạc có xanh không? Vã mồ hôi?

Có nổi vân tím trên da biểu hiện r ối loạn tuần hoàn ngoại vi?

- Sờ lạnh mũi má là thân nhiệt thấp, đánh giá xem mạch có nhanh không,huyết áp có hạ và bị kẹt không?

- Đánh giá số lượng nước tiểu hàng giờ (h) (bình thường là 1mlkg/h, thiểuniệu khi nước tiểu dưới 0,5 ml/kg/h, vô niệu khi nước tiểu dưới 0,2ml/kg/h)

- Tại chỗ vết thương loại gì? Mức độ mất máu?

7.2 Chẩn đoán chăm sóc

- Để đưa ra được những chẩn đoán điều dưỡng sát thực với người bệnh, người

điều dưỡng cần khai thác kỹ lưỡng tiền sử, phải thăm khám một cách toàn diện,liên

tục, chính xác hàng giờ, để đánh giá được tiên lượng của Shoock Có thể có nhữngchuyển biến đột ngột trong chốc lát, tình trạng người bệnh đã có thể trở lên trầmtrọng

- Một số chẩn đoán chính trong sốc chấn thương đó là:

+ Nguy cơ suy hô hấp

+ Thiếu oxy não (người bệnh vật vã trong khi đang mất máu cấp)

+ Truỵ tim mạch (mạch nhanh nhỏ khó sờ thấy, HAA tụt và kẹt)

+ Nguy cơ chảy máu nội tạng

+ Rối loạn tuần hoàn ngoại biên ( nổi vân tím trên da, ấn móng tay ngườibệnh sau đó thả ra lâu hồng trở lại)

+ Hạ thân nhiệt (chi thể lạnh, mặt tái hay tím, trán nhớp mồ hôi, đo nhiệt độcơ thể hạ)

+ Người bệnh thiểu niệu hoặc vô niệu

+ Người bệnh đau do chấn thương

+ Nguy cơ nhiễm trùng vết thương

7.3 Lập kế hoạch và thực hiện kế hoạch chăm sóc

- 2 – 5 phút một lần (tuỳ thuộc vào tình trạng của người bệnh), đánh giámức độ khó thở của người bệnh: Đảm bảo đường thở phải được lưu thông, đếm tần

số thở, biên độ thở, thở có đều không, hỏi người bệnh xem có khó thở không? nhìnmôi có tím không? đánh giá hiệu quả thở bằng cách:

Đo độ bão hoà oxy trong máu mạch (Sp02), độ bão hoà oxy trong máu độngmạch (Sp02), hoặc đặt mu bàn tay người điều dưỡng lên mũi người bệnh để đánhgiá lượng khí thở ra, hoặc dán một sợi bông vào cánh mũi người bệnh để nhìn thấy

rõ sợi bông bay khi người bệnh thở Nếu người bệnh khó thở cho nằm đầu thấp, thởoxy

- 3 – 5 phút một lần theo dõi mạch, HA động mạch, CVP, mầu sắc đầungón tay, tình trạng da và niêm mạc đánh giá mức độ mất máu Truyền dịch là tốicần thiết phải làm ngay có thể tru yền một hoặc nhiều đường đảm bảo có đườngtruyền tốt chắc chắn hồi sức kịp thời khi cần thiết, bù lại khối lượng tuần hoàn(truyền máu hoặc dịch nếu cần) Đảm bảo cho người bệnh đủ ấm

- Thăm khám thường xuyên liên tục toàn trạng người bệnh phát hiện dấuhiệu tổn thương nội tạng

- Theo dõi nước tiểu qua thông bàng quang theo giờ về màu sắc và số lượng.

- Hoàn thành các xét nghiệm với các nội dung như:

+ Nhóm máu, số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, hematocrit, huyết cầu

tố, ion đồ, PH máu, (các tỷ lệ tr ong máu của ure, fibrinogen, prothrombin,glucoza), theo y lệnh

- Cần phải lập biểu đồ ghi thời gian bị sốc Số lượng mất máu và các dịch thểkhác bị mất Diễn biến của huyết áp, mạch, nhiệt độ, nhịp thở, lượng nước tiểu.Lượng máu và dịch vào cơ thể, diễ n biến của CVP (phản ánh khối lượng tuầnhoàn), các thuốc cho trong quá trình điều trị

- Xác định khoảng cách nhiệt độ cơ thể ở da và hậu môn cho biết mức độ comạch trong sốc (bình thường nhiệt độ ở hậu môn cao hơn nhiệt độ ở da là 0,5 0C).Khi sốc là khoảng cách nhiệt độ ở da thấp hơn nhiệt độ hậu môn từ 1 đến 20C, sựchênh lệch nhiệt độ càng lớn thể hiện sự co mạch ngoại vi càng nhiều, sốc càngnặng

- Giảm đau cho người bệnh bằng cách bất động gẫy xương, tiêm thuốc giảm

+ Mạch trở lại bình thường, tim đập rõ

+ Số lượng nước tiểu trong 24 giờ bình thường (trên 1ml/kg/h)

+ Tỷ trọng nước tiểu bình thường Trong máu ure, creatinin trở lại bìnhthường

+ Người bệnh thở sâu, đều, không khó thở (SP02 trên 98%)

+ Da niêm mạc ấm, trở lại mầu sắc bình thường

+ Người bệnh hoàn toàn tỉnh táo

+ Các xét nghiệm máu: PH máu, dự trữ kiềm, ure máu, kali máu trở lại bìnhthường Số lượng hồng cầu, hematocrit gần trở về bình thường

8 Tiến triển của sốc

- Khỏi sốc không để lại di chứng: Khi nguyên nhân gây sốc được xử lý đúng,

điều trị các triệu chứng đầy đủ kịp thời

- Khỏi sốc và còn di chứng: Có thể khỏi sốc về mặt huyết động nhưng còn di

chứng khác như biểu hiện về thận và phổi, đây là một biến chứng rất nặng nhiềukhi người bệnh không qua khỏi gây tử vong

- Những trường hợp nặng ngay từ đầu hoặc điều trị quá chậm: Người bệnh có

những rối loại huyết động rất nặng, rồi chuyển sang giai đoạn không hồi phục, dangười bệnh lạnh có vân xanh, chi tím tái, mạch không bắt được, HA mất dần,người bệnh lơ mơ rồi dẫn đến hôn mê Việc điều trị thường không có kết quả,người bệnh không tránh khỏi chết

9 Phòng và chống sốc ở tuyết cơ sở

- Phải xử trí từ khi ước đoán sẽ có sốc, không nên chờ khi huyết áp tụt mới

xử trí, cần chống sốc liên tục ngay cả trong lúc vận chuyển, tiến hành ngay việctruyền dịch vào tĩnh mạch

- Làm tốt 5 kỹ thuật cấp cứu:

+ Băng bó vết thương, sưởi ấm cho nạn nhân, đặt người bệnh ở nơi thoángtránh gió lạnh, nếu nạn nhân uống được (không có chống chỉ định về chuyên mônnhư thủng tạng rỗng) thì cho uống nước chè đường nóng

+ Cố định nhẹ nhàng đúng kỹ thuật, nhất là tại các khớp lớn như khớp háng,khớp vai, tại các nơi có xương lớn bị gãy như xương đùi, xương ch ậu

+ Cầm máu tạm thời phải băng ép, nếu là vết thương động mạch phải garô

đúng chỉ định Phải có thương phiếu garô ghi rõ thời gian đặt garô, để lộ garô rangoài hoặc báo cho người tiếp nhận tuyến sau biết nới garô đúng thời gian qui định(1 – 1,5 giờ phải nới dây garô một lần) Tránh hoại tử chi do thiếu oxy phải cắtcụt chi do garô để quá lâu

+ Phòng và chống ngạt thở, để người bệnh nằm nghiêng đầu, lấy hết đờm dãi

dị vật, nếu lưỡi tụt phải kéo lưỡi ra cố định với cằm, cho thở oxy hoặc phải mở khíquản khi cần Khi có vết thương ngực hở phải bịt kín vết thương ngực hở

+ Phát hiện sớm những trường hợp vết thương ngực van cấp cứu kịp thời.Trong trường hợp cấp cứu có thể dùng kim Pê - trôp (kim dài 5 – 6cm đuôi kim

có buộc ngón găng tay phẫu thuật được ch ích một lỗ để khí thoát ra ngoài) cắmvào bờ trên liên sườn 2 đường giữa đòn để dẫn lưu khí màng phổi, nếu không ngườibệnh có thể tử vong nhanh chóng

+ Tiêm thuốc giảm đau toàn thân Mocphin, Fentanyl, (khi người bệnh khôngtheo dõi tổn thương nội tạng) Nếu có nghi ngờ tổn thương nội tạng thì dùng giảm

đau tại chỗ tổn thương bằng cách phong bế Lidocain hoặc Marcain tại chỗ

+ Khi người bệnh ngừng tim làm tốt việc bóp tim ngoài lồng ngực, hà hơithổi ngạt, kịp thời cứu sống người bệnh

- Nhanh chóng nhẹ nhàng chuyển người bệnh về tuyến điều trị cao hơn phíasau

Chăm sóc người bệnh nhiễm khuẩn ngoại khoa

Mục tiêu học tập

1 Trình bày và phân tích được nguyên nhân, triệu chứng tiến triển và biếnchứng, cách xử trí của một số nhiễm khuẩn ngoại k hoa thường gặp

2 Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh nhiễm khuẩn ngoại khoa

3 Biết cách thực hiện các biện pháp để phòng ngừa nhiễm khuẩn ngoại khoatrong bệnh viện

Nội dung

1 Đại cương

- Nhờ những biện phát sát khuẩn và vô khuẩn nên những biến c hứng nhiễmkhuẩn sau mổ đã giảm hẳn, tuy nhiên trong thực tế hiện nay, nhiễm khuẩn ngoạikhoa vẫn là vấn đề lớn của y học

- Kể từ khi có kháng sinh và những thuốc kháng khuẩn thì vấn đề nhiễmkhuẩn sau mổ nói chung giảm đi rất nhiều, nhưng những nguyên nh ân và vi khuẩnthường xuyên thay đổi Càng có nhiều thuốc kháng sinh mới ra đời, thì càng cónhiều chủng nhờn với kháng sinh, tỷ lệ nhờn với kháng sinh tăng dần theo từngnăm, vì vậy chống nhiễm khuẩn sau mổ là vấn đề đặc biệt quan trọng trong ngoạikhoa

- Nhiễm khuẩn sau mổ có thể là tiếp diễn của tình trạng nhiễm khuẩn củangười bệnh có từ trước, ngoài ra nhiễm khuẩn có thể xuất hiện từ vết mổ, mặc dù làmột ca mổ vô khuẩn

- Sự xuất hiện của tình trạng nhiễm khuẩn sau mổ là tuỳ thuộc vào loại vikhuẩn, tính chất độc tố của vi khuẩn và số lượng của vi khuẩn bị ô nhiễm

2 Nguyên nhân và điều kiện thuận lợi

- Vi khuẩn yếm khi: Hay gặp là trực hoại thư sinh hơi (ClostridiumPerfringens), trực khuẩn uốn ván (Clostridium Tetani)

2.2 Điều kiện thuận lợi

- Khi có tổn thương tổ chức hoặc sức đề kháng của cơ thể bị giảm sút thì vikhuẩn sẽ phát triển hoạt động gây bệnh Vi khuẩn đột nhập vào cơ thể thường là ởvết thương, vết mổ vi khuẩn đã khu trú sẵn tại một bộ phận của cơ thể

- Hạn chế nguồn nuôi dưỡng khu vực được mổ tạo điều kiện thuận lợi chonhiễm khuẩn cụ thể là giảm lưu lượng máu do tắc mạch, mất máu Những trườnghợp mổ cấp cứu thì có tỷ lệ nhiễm khuẩn cao hơn mổ phiên Bị thương ở những nơi

ao hồ bùn lầy dễ bị nhiễm khuẩn các vi khuẩn kỵ khí có độc tố mạnh như uốn ván

hay hoại thư sinh hơi vết thương thời chiến dễ nhiễm khuẩn hơn vết thương thờibình Thời gian mổ càng dài thì khả năng nhiễm khuẩn sau mổ càng lớn.

3 Triệu chứng

3.1 Triệu chứng toàn thân

- Nhiễm khuẩn nhẹ triệu chứng toàn thân hầu như không có

- Nhiễm khuẩn nặng có thể có phản ững nhiều gây nên các triệu chứng sau

đây:

+ Sốt tuỳ theo từng thể nhiễm khuẩn mà biểu hiện khác nhau

+ Vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn, có triệu chứng mất nước, nên da ngườibệnh xạm lại, nếu nặng hơn là có dấu hiệu nhiễm độc th ần kinh như li bì, lơ mơ + Dấu hiệu sớm nhiễm trực khuẩn uốn ván là: Cứng khớp hàm, dấu hiệumuộn có những cơn co cứng uốn cong người

3.2 Triệu chứng tại chỗ

- Nổi bật nhất là 4 triệu chứng của viêm:

+ Sưng: Do huyết tương thoát khỏi mao mạch gây phù nề tại chỗ

+ Nóng: Do hiện tượng phản xạ vận mạch, máu chảy đến nhiều, tăng cường

sự chuyển hoá, phát sinh ra nhiệt

+ Đỏ: Do mao mạch quản giãn ra, máu chảy đến nhiều Triệu chứng nàythấy rõ khi bị nhiễm khuẩn ở nông, gần da và khó thấy trong trường hợp nihễmkhuẩn ở sâu

+ Đau: Do huyết tương thoát mạch chèn ép vào các đầu dây thần kinh gâynên

- Bốn triệu chứng trên xuất hiện ở thời kỳ đầu của nhiễm khuẩn nếu điều trịhợp lý thì có thể mất đi hoặc tiến sang thời kỳ có mủ Khi đó ta thấy dấu hiệu ba

động của túi mủ Triệu chứng chắc chắn là khi chọc dò thấy có mủ, ngoài ra còn

có nhiều hạch bạch huyết nổi lên, khi nắn thấy đau

- Khi nhiễm khuẩn mủ xanh thì tại vết mổ, vết thương hoặc vết bỏng dịch mủloãng có màu xanh biếc hoặc màu lục thấm nhanh băng gạc ở ngày thứ 2 hoặc thứ

3 sau khi thay băng, có thể thấy màu xanh ở chăn và quần áo của người bệnh

- Khi nhiễm trực khuẩn hoại thư sinh hơi thì biểu hiện đau ngày càng tăng ởvùng nhiễm khuẩn, da bị rộp lên sau đó tím tái, có hiện tượng xám loang lổ, s ưng

nề ngày càng to nhợt nhạt, đỏ nâu, muộn hơn da có màu nâu đen, tiết nhiều dịchnâu mùi thối như cóc chết, có nhiều hơi ở dưới da, ấn lép bép

3.3 Cận lâm sàng

- Số lượng bạch cầu tăng cao, bạch cầu da nhân trung tính có thể trên 80%

- Soi tươi bệnh phẩm có thể tìm thấy vi khuẩn gây bệnh

- Cấy máu ở người bệnh nhiễm khuẩn huyết có thể thấy vi khuẩn gây bệnh

4 Tiến triển và biến chứng

- Gây nhiễm khuẩn toàn thân và gây nhiều ổ áp xe trong cơ thể người bệnhtrong tình trạng nhiễm trùng huyết nếu không điều trị kịp thời dẫn đến tử vong

- Gây nhiễm khuẩn chéo trong bệnh viện nhất là đối với tụ cầu khuẩn và trựckhuẩn mủ xanh

- Nhiễm khuẩn hoại thử sinh hơi tiến triển nhanh, gây tử vong cao nhất

5 Điều trị

- Khi xử trí vết thương nên làm sớm, nếu vết thương đến sớm thì tiến hànhcắt lọc các phần tổ chức bị giập nát, loại bỏ dị vật.

- Nếu vết thương đã có mủ thì mổ dẫn lưu mủ đường rạch cần rộng và thấp

để dễ thoát được mủ, nếu có nhiều khoang mủ gần nhau thì phải phá các vách ngăncách để dẫn lưu ra ngoài và nếu cần có thể đặt ở nhiều chỗ, không dùng kim đểchọc hút và dẫn lưu ổ mủ vì không dẫn lưu được hết mủ ra ngoài

- Nếu hoại thư ở chi, mông, bụng, lưng, vai thì rạch rộng đến bao cơ, theotrục chi, banh rộng các cân cắt lọc các mô hoại tử và để ngỏ vết mổ, nếu chi thểhoại thư sinh hơi tiến triển nhanh phải cắt cụt sớm, mỏm cụt phải bỏ ngỏ hoàn toàn

và tiếp tục rỏ giọt mỏm cụt bằng các dung dịch thuốc tím 1/4000, nước oxy giàhoặc huyết thanh mặn ưu trương

- Dùng kháng sinh toàn thân tốt nhất dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ,ngoài ra cần truyền máu, dịch thể, trợ tim, lợi tiểu, phục hồi diện giải, tăng cườngkhả năng miễn dịch bằng biện pháp dùng vacxin tự thân Gama globulin đặc biệtchống trực khuẩn mủ xanh, và dùng natrihyposunfit chống nhiễm độc axitcyanhydric do trực khuẩn mủ xanh tiết ra

6 Chăm sóc

6.1 Nhận định tình trạng người bệnh

- Người bệnh có biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân hay không? (sốt,mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn, li bì, vẻ mặt xanh xạm, mắt vàng, mạch nhanh,huyết áp hạ… )

- Tại chỗ vết thương có sưng, nóng, đỏ, đau không?

Vết thương sạch hay nhiễm bẩn?

Nguyên nhân gây nên vết thương là gì (vết thương hoả khí hay, dao… )?

Vết thương có nguy cơ nihẽm khuẩn do vi khuẩn kỵ khí (hoại thư, uốnván… ) và nhiễm khuẩn mủ xanh hay không?

- ấn vết mổ có lõm không, có bùng nhùng không?

- Tóm lại để đưa ra được những chẩn đoán điều dưỡng sát thực với tình trạngcủa người bệnh, người điều dưỡng cần khai thác kỹ lưỡng tiền sử, bệnh sử và phảithăm khám một cách toàn diện, chín h xác hàng ngày, có khi từng giờ

đầy đủ, tiến hành thay băng ngày 2 – 3 lần nếu vết mổ thấm nhiều dịch qua băng,kiểm tra và tìm nguyên nhân tại chỗ gây nhiễm trùng.

- Khi nhiễm trùng mủ xanh thì tại chỗ đắp dung dịch nitrat 0,5%, lactat b ạc,dung dịch cloramin 0,1% hoặc dung dịch axit nhẹ (axit boric 0,1% hoặc dùng cácdung dịch 0,4%), hoặc dùng thuốc nam đắp vào vết thương

- Người bệnh sốt cao (39 – 400) thì cần giảm sốt bằng nhiều cách (tuỷ từngtrường hợp cụ thể) như:

- Khi có nguy cơ nhiễm khuẩn kỵ khí cần tiêm phòng huyết thanh chống uốnván SAT, theo dõi sát người bệnh, cắt lọc để hở vết thương, dùng kháng sinh theo ylệnh

- Người bệnh tỉnh táo, hơi thở không hôi, môi không khô mạch huyết áp ổn

định, người bệnh không bị t hiểu niệu vô niệu

7 Biện pháp để phòng ngừa nhiễm khuẩn ngoại khoa trongbệnh viện

- Cần làm tốt những biện pháp sát khuẩn và vô khuẩn, cơ sở của phòng mổ

có ảnh hướng rất nhiều đến nhiễm khuẩn sau mổ Với những bệnh viện cũng nhưphòng mổ càng lâu đời bao nhiêu thì càng dễ gây nhiễm khuẩn bấy nhiêu néu nhưkhông có biện pháp khử khuẩn nghiêm ngặt Cần chấp hành tốt nội quy vô khuẩntrong phòng mổ

- Khử khuẩn da khi mổ dùng cồn etylic 700 và cồn iốt làm hạn chế nhiễmkhuẩn sau mổ, khử khuẩn tay bằng iốt có thể diệt được 80 – 90% tổng số vikhuẩn có ban đầu Dùng iốt vừa diệt được vi khuẩn vừa diệt được nấm

- Cần cách ly tốt những trường hợp có mủ xanh, nhiễm khuẩn mủ xanhthường xuất hiện ở tuần lễ thứ hai sau mổ hoặc sau khi bị thương hoặc bị bỏng(nhất là những trường hợp bị bỏng do vôi tôi)

- Có khu cách ly riêng biệt cho những người bệnh mổ vô trùng và nhiễmtrùng

- Dụng cụ phục vụ, bàn tay của nhân viên phục vụ, ở một số cơ sở điều trịkhi cấy khuẩn thấy trực khuẩn gây bệnh, dụng cụ và bàn tay của nhân viên phục vụthường là vật trung gian truyền bệnh Do đó cần làm tốt công tá vô khuẩn và tiệtkhuẩn (rửa tay vô khuẩn… ) trước khi tiến hành làm thủ thuật để tránh gây nhiễmkhuẩn chéo trong bệnh viện.

- Khi thay băng phải tuân thủ nguyên tắc thay băng là:

+ Phải thay băng cho những trường hợp mổ vô khuẩn, vết thương sạch thaybăng trước, vết thương bẩn, nhiễm khuẩn thay băng sau

+ Mỗi người bệnh thay băng có bộ dụng cụ riêng dùng cho một người,không được dùng chung cho nhiều người

- Với vết thương phần mềm trong chiến tranh, hoặc trong thời bình do hoảkhí đều không được khâu kín, đề phòng nhiễm khuẩn yếm khí Chỉ khâu kín vếtthương khi vết thương sạch, đến sớm trước 6 giờ và sau khi cắt lọc tốt có điều kiệntheo dõi sau mổ, sử dụng kháng sinh đầy đ ủ

- Phải làm vệ sinh kỹ người bệnh trước khi vào phòng mổ, phải thay toàn bộbằng quần áo hấp vô khuẩn trước khi lên bàn mổ, người ta thấy rằng trước mổ càngnằm lâu trong bệnh viện bao nhiêu thì tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ càng lớn bấynhiêu

- Trường hợp vùng nhiễm khuẩn ngày càng đau tăng, da bị rộp, xám loang

lổ, đề phòng người bệnh dị nhiễm khuẩn hoại thư, người điều dưỡng cần theo dõisát hàng giờ báo bác sỹ để xử lý kịp thời

- Chế độ nghỉ ngơi: Người bệnh nhiễm khuẩn ngoại khoa nên hạn chế tối đavận động vì khi vận động gây đau và sưng nề tăng

- Chế độ ăn: Cần được ăn chế độ cao đạm, cao sinh tố để tăng cường sức đềkháng của cơ thể chống nhiễm trùng

- Khi nhiễm khuẩn nặng: Sốt cao (39 - 410), người điều dưỡng phải kiểm soátnghiêm ngặt khối lượng nước đưa vào và thải ra của người bệnh, theo dõi nước tiểuphát hiện tình trạng thiểu niệu, vô niệu, đồng thời bù đủ nước điện giải cho ngườibệnh qua đường uống hoặc truyền tĩnh mạch, dùng các biện pháp giảm sốt nếu sốtcao (39 - 410) như dùng thuốc hạ sốt hoặc chườm lạnh, tắm nước ấm

Trường hợp sốt nhẹ 37,5 - 380 không cần sử dụng các biện pháp giảm sốt

- Khi bị chấn thương ngực dễ gây tổn thương một hoặc cả hai cơ quan đó nó

ảnh hưởng đến chức năng của cơ quan tổn thương và ảnh hưởng lẫn nhau

- Khi cấp cứu người bệnh chấn thương ngực cần nhanh, kịp thời và cần sớmlập lại thăng bằng về sinh lý hô hấp và tuần hoàn mới mong cứu sống được ngườibệnh

+ Tai nạn lao động: Sập hầm lò, tường đổ gây chấn thương ngực…

+ Tệ nạn xã hội: Người bệnh bị đánh vào ngực bằng vật cứng hoặc gậy…

- Mảng sườn di động: Gãy ba xương sườn liền nhau trở lên và gãy ở hai đầu,người bệnh đau ngực và khó thở do tình trạng hô hấp bị đảo ngược.

4.1.2 Gãy xương ức

- Thường gây ra do một chấn thương mạnh và trực tiếp vào xương ức Sau tainạn người bệnh thấy khó thở, ấn thấy điểm đau chói và có thể nghe thấy lục cụckhi người bệnh hít thở

+ Sờ: Rung thanh giảm

+ Gõ: Đục vùng thấp

+ Nghe: Rì rào phế nang giảm

- X quang: Trên phim chụp lồng ngực ở tư thế thẳng ta thấy hình ảnh mờvùng thấp và giới hạn với vùng phổi lành bằng đường cong Damoiseau

+ Nghe: Rì rào phế nang giảm

- X quang: Trên phim lồng ngực thẳng sẽ thấy vùng phổi bị tràn khí (phổisáng hơn bình thường và thường ở vùng đỉnh phổi)

4.4 Tràn khí – Tràn máu màng phổi phối hợp

- Khi khám ta thấy có các triệu chứng tràn khí và tràn máu song khi ta gõ sẽthấy đục ở vùng thấp và vang ở vùng cao

- X quang: Hình ảnh mức nước – hơi bên phổi bị tổn thương

5 Biến chứng

Sau khi người bệnh bị tràn máu hoặc tràn khí màng phổi nếu không được

điều trị tốt sẽ để lại các biến chứng

- Nguy cơ sốc do đau và mất máu.

- Nguy cơ suy hô hấp

- Nguy cơ nhiễm trùng vết thương nếu có

7.1.3 Lập và thực hiện KHCS

- Phòng và chống sốc: Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 30phút/ lần; Dùng thuốcgiảm đau theo y lệnh Truyền dịch và thực hiện thuốc

- Chống suy hô hấp: Tư thế người bệnh: Fowler Băng cố định xương sườnnếu gãy xương sườn Trợ giúp thày thuốc làm cá c thủ thuật cố định xương sườnnếu người bệnh có mảng sườn di động Thở ô xy.

- Chống nhiễm trùng

+ Thay băng vô khuẩn vết thương, trợ giúp thày thuốc cắt lọc và rửa vếtthương

+ Dùng thuốc kháng sinh theo y lệnh

+ Tiêm huyết thanh phòng uốn ván

- Chuẩn bị người bệnh mổ

+ Hoàn thành hồ sơ bệnh án

+ Đưa người bệnh đi làm các xét nghiệm

+ Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật

+ Thay băng lại vết thương và sát khuẩn vùng cần mổ

+ Giải thích cho người bệnh yên tâm

+ Tháo bỏ đồ trang sức giao cho gia đình người bệ nh

+ Giải thích cho gia đình ký giấy cam kết mổ

7.2 Chăm sóc sau mổ dẫn lưu màng phổi.

7.2.2 Chẩn đoán chăm sóc

- Nguy cơ mất máu

- Nguy cơ suy hô hấp

- Nguy cơ nhiễm trùng

- Nguy cơ dày dính màng phổi

7.2.3 Lập và thực hiện kế hoạc chăm sóc

- Theo dõi chảy máu sau mổ

+ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, tình trạng da và niêm mạc Nếu mất máu nhiều

+ Tư thế người bệnh: Nằm đầu cao nghiêng về phía có dẫn lưu

+ Theo dõi nhịp thở, tình trạng tím tái môi và đầu chi

- Giảm nguy cơ nhiễm trùng

+ Theo dõi dịch ở bình chứa: Số lượng, màu sắc, tính chất

+ Thay băng vô khuẩn vết mổ hai ngày một lần nếu vết khô, ngày một lầnnếu vết mổ nhiễm trùng và cắt chỉ cách để thoát dịch nếu vết mổ có mủ

+ Thay dẫn lưu và bình chứa tránh nhiễm khuẩn ngược dòng

+ Dùng thuốc kháng sinh theo y lệnh

- Theo dõi ống dẫn lưu

+ Tránh gập ống dẫn lưu, tránh tắc, dẫn lưu phải được đặt đúng nguyên tắc làdẫn lưu kín và một chiều

+ Kẹp ống dẫn lưu: Khi không thấy dịch hay khí chảy ra Tình trạng ngườibệnh tốt, đồng thời chụp xquang kiểm tra nếu không thấy hình ảnh dịch và khímàng phổi ta tiến hành kẹp dẫn lưu 24 giờ người bệnh không khó thở thì rút ốngdẫn lưu

- Giảm nguy cơ dày dính màng phổi: Sau khi rút dẫn lưu

+ Hướng dẫn bệnh nhân tập thở sâu

+ Tập thể dục, tập khớp vai và thở cơ hoành

+ Thổi bóng

- Các chăm sóc khác

+ Vệ sinh: Vệ sinh cá nhân tránh ướt băng, vệ sinh răng miệng

+ Thay đổi tư thế trăn trở chống loét

+ Dinh dưỡng: Đảm bảo chế độ dinh dưỡng, tăng đạm và vitamin chốngnhiễm trùng

Kết luận

- Chấn thương ngực là một cấp cứu ngoại khoa, việc cấp cứu phải nhanhchóng, kịp thời đặc biệt sơ cứu tốt sẽ hạn chế những nguy hiểm đến tính mạng chongười bệnh

- Việc điều trị và chăm sóc người bệnh cần thực hiện đầy đủ Khi hết dịch vàkhí cần đặt vấn đề quan trọng là phục hồi chức năng màng phổi cho người bệnh

Đặc điểm : Thường là đường vào nhỏ nhưng có sự phá huỷ rất lớn.

+ Tai nạn lao động: Ngã vào vật nhọn, sập hầm

+ Tệ nạn xã hội: Đâm chém nhau

3 Triệu chứng

3.1 Vết thương ngực kín

- Là loại vết thương có thủng thành ngực và lá thành màng phổi, nhưng ốngvết thương được cơ hay máu cụ lấp kín lại sau khi tác nhân gây thương tích (đạn,dao… ) xuyên qua

- Triệu chứng cơ năng:

+ Người bệnh biểu hiện đau nơi tổn thương

+ Khó thở (phụ thuộc vào mức độ tổn thương)

+ Có thể có ho ra máu (có ho ra máu chứng tỏ là có tổn thương nhu mô phổi )

- Triệu chứng toàn thân: Có thể có sốc (phụ thuộc vào lượng máu và khí trànvào khoang màng phổi)

+ Nếu lượng máu ít: Toàn thân ít thay đổi có thể có sốt và khó thở nhẹ

+ Nếu lượng máu chảy nhiều có thể có sốc và khó thở nhiều

- Tại chỗ:

+ Nếu có tràn khí biểu hiện hội chứng tràn khí: Rì rào phế nang giảm, rungthanh giảm, gõ vang Chụp Xquang, thấy một vùng trong, sáng ở ngoài không cóvân phổi Nếu chia chiều ngan của phế trường làm ba phần bằng nhau thì:

* Nếu không khí chiếm 1/3 ngoài là tràn kh í nhẹ

* Nếu không khi chiếm 1/3 giữa là tràn khí vừa

* Nếu không khí chiếm 1/3 trong là tràn khí nặng

+ Vết thương được cục máu đông, cơ bịt kín lại

+ Nếu có tràn máu màng phổi sẽ gây ra hội chứng tràn máu màng phổi: Máumàng phổi thường không đông Lú c đầu là máu về sau có cả dịch xuất tiết của dịchmàng phổi Khám trên lâm sàng có hội chứng ba giảm: Rì rào phế nang giảm, rungthanh giảm, gõ đục.

+ Chụp xquang sẽ thấy đường cong Damoiseau, nhưng nếu có cả khí trànvào khoang màng phổi thì không còn áp lực âm tính nữa nên không còn đườngcong Damoiseau Lúc này sẽ thấy một mức ngang, trên là khí dưới là máu

* Tràn máu mức độ nhẹ: Máu ở mức sườn hoành, số lượng khoảng 200 –300ml

* Tràn máu mức độ vừa: Máu ở mức ngang khoảng mỏn dưới xương bả vai

số lượng khoảng 700 – 1000ml

* Tràn máu mức độ nặng: Máu vượt quá mỏm dưới xương bả vai cho đến

đỉnh phổi số lượng khoảng trên 1000ml

- Người bệnh có thể biểu hiện cả tràn khí và dịch (máu) phối hợp, khám thấy

gõ đục vùng thấp, lồng ngực bên tổn thương có thể cao hơn bên lành

3.2 Vết thương ngực hở

- Là loại vết thương bị mất rộng tổ chức thành ngực, làm không khí ra vàomột cách tự do ở khoàng màng phổi qua miệng vết thương gây nên hai hiện tượngsinh lý bệnh là:

+ Hô hấp đảo chiều: Khí hít vào, không khí từ ngoài chạy vào khoang màngphổi, phổi bên tổn thương co vào, phổi bên lành nở ra Khí đi từ bên phổi bệnhsang bên tổn thương Khi thở ra, khí đi từ khoang màng phổi đi ra ngoài qua vếtthương, phổi bên tổn thương nở ra, phổi bên lành co vào Khí đi từ ph ổi lành sangphổi bệnh Như vậy là không khí luẩn quẩn chạy giữa phổi lành và phổi tổnthương

+ Lắc lư trung thất: khí trời ra vào tự do trong khoang màng phổi tạo nênmột áp lực lúc mạnh lúc nhẹ đẩy trung thất di chuyển qua lại như quả lắc dễ gâyngừng tim.

- Tại chỗ miệng vết thương có tiếng thở phì phò và có bọt khí trào ra

- Tình trạng khó thở ngày một tăng dần, lồng ngực căng phồng và tăng dần.Khám phổi thấy hội chứng tràn khí màng phổi.

4 Tiến triển và biến chứng

-Nếu không xử trí đúng kịp thời người bệnh có thể bị sốc gây tử vong nhanhchóng do tràn máu hoặc tràn khí khoang màng phổi

- Nếu điều trị không tốt có thể gây mủ màng phổi Hoặc dầy dính màngphổi

5 xử trí cấp cứu