11 bước đọc ECG

Thái Ngân Hà Nguyên Lý Chung • ECG ghi hoạt động điện tim • Hệ thống đường dẫn truyền tim : • ECG 12 đạo trình bao gồm 12 đạo trình sau : o đạo trình đơn cực: AVL, AVR, AVF o đạo trình lưỡng cực: I , II , III o đạo trình ngực: V1, V2, V3, V4, V5, V6 • Thuật ngữ : o o o o Sóng : chênh lên hay chênh xuống (dương hay âm) Đoạn : đường đẳng điện Phức : sóng Khoảng : sóng + đường đẳng điện Sóng P biểu khử cực nhĩ (co bóp) Phức QRS biểu khử cực thất (co bóp) Sóng T biểu tái cực thất (giãn) 1- Kiểm tra tên bệnh nhân ! Hãy đảm bảo chắn ghi ECG mà bạn đọc bệnh nhân khác! 2- Kiểm tra cài đặt máy ECG Quan sát cận thận chỉnh (settings) máy ghi ECG, việc giải thích ECG bị tác động theo thay đổi chỉnh Trên ECG thông thường , thông số nên xem : • Biên độ ( biên độ chuẩn 10 mm – 10 vng nhỏ ) • Tốc độ ghi giấy ( Tốc độ chuẩn 25 mm/second ) Nhớ : Tốc độ ghi giấy cao gây giả nhịp chậm tốc độ chậm gây giả nhịp nhanh ! 3- Nhịp - Đạo trình tốt để đánh giá nhịp DII Nhịp hay không ? Đo khoảng cách khoảng R-R so sánh với khoảng R-R khác khả Nhịp xảy : • Nhịp : e.g nhịp xoang • Nhịp khơng cách : e.g số loại block av • Nhịp không cách không : e.g rung nhĩ Một phần quan trọng đánh giá Nhịp xem liệu nhịp có phải XOANG hay khơng ( nhịp xoang nghĩa xung động điện chạy qua đường dẫn truyền xoang bình thường: nút xoang – nút AV etc ) , đặc điểm nhịp xoang, nên gồm có : a) Nhịp + sóng P trước QRS b) Trục sóng P nên : ✓ Thẳng lên (dương) đạo trình I , II , AVL , AVF ✓ Đảo (âm) đạo trình AVR ✓ pha đạo trình V1, V2 Các ví dụ nhịp khơng xoang : ▪ Khơng có sóng P → e.g Rung nhĩ ▪ Nhiều sóng P → e.g Cuồng nhĩ, Nhanh nhĩ đa ổ 4- Tần số Để tính tần số , nhịp phải xác định tính tần số phụ thuộc vào nhịp: • Nếu nhịp đều: Tần số = 1500 / số ô vuông nhỏ R-R Hoặc = 300 / số ô vuông lớn R-R • Nếu nhịp khơng : Tần số = số phức QRS giây X 10 Hoặc = số phức QRS giây X 12 5- Trục QRS Tại cần phải xác định trục QRS ? Thực tế, trục QRS đơn khơng giúp xác định chẩn đốn nào, hỗ trợ cho số tiêu chuẩn chẩn đốn Cách đánh giá trục QRS ? Thông thường, để đánh giá trục QRS, bạn phải nhìn vào đạo trình DI AVF : • Trục bình thường→ đương • Trục chuyển trái → DI dương AVF âm • Trục chuyển phải → DI âm AVF dương • Trục vơ định → âm 6- Sóng P - Sóng P sóng dương ECG - Nó biểu khử cực nhĩ - Đạo trình tốt để nhìn sóng P II, V1 - Khoảng thời gian biên độ bình thường 2.5 x 2.5 vng nhỏ Giải thích sóng P : • • • • Khơng thấy sóng P + Nhịp khơng → Rung nhĩ Khoảng thời gian sóng P dài + dạng chữ M (M-2 lá) → Lớn nhĩ trái Sóng P cao (P-phổi) → Lớn nhĩ phải Ít có hình dạng sóng P khác nhau, khoảng P-P khơng đều, có đường đẳng điện sóng P → Nhịp nhanh nhĩ đa ổ (MAT) thường liên quan để bệnh phổi mạn tính e.g COPD • Sóng P khơng liên quan với QRS → Phân ly nhĩ thất ( block tim hồn tồn) • Biểu hình cưa → Cuồng nhĩ Atrial flutter 7- Khoảng PR - Khoảng PR thời gian từ lúc khởi phát sóng P đến bắt đầu phức QRS - Khoảng PR bình thường : (0.12 - 0.21) giây 3-5 vng nhỏ • Nếu khoảng PR < 0.12 giây • Nếu khoảng PR > 0.21 giây → → Tiền kích thích e.g WPW Block tim e.g block av 8- Phức QRS - Khoảng thời gian bình thường QRS ( 0.06 - 0.1 giây ) Hình dạng QRS : có hình dạng bình thường rộng ? Biên độ QRS : CAO phì đại thất trái Sóng Q : • Nó xuất khơng ? sóng âm QRS • Ở đạo trình ? • Nó có ý nghĩa khơng ? Có cách để xác định ý nghĩa sóng Q : o Khoảng thời gian sóng Q mm o Biên độ sóng Q > 1/4 biên độ sóng R Sóng Q có ý nghĩa → Nhồi máu tim xảy trước cũ Sóng R đạo trình V1 : nên âm Tuy nhiên, dương ưu thế, bị gây tình trạng sau : a) Lớn thất phải → kèm theo trục chuyển phải sóng P-phổi b) Block nhánh phải (RBBB) → hình dạng RSR’ c) Wolff-Parkinson-White Syndrome (WPW) – type A → khoảng PR ngắn + sóng delta d) Nhồi máu thành sau (MI) → kèm theo ST chênh xuống Một số ví dụ bất thường QRS : • Ngoại tâm thu thất (PVC) có đặc điểm : o QRS rộng biến dạng o Thường sau đoạn nghỉ bù o Thường xảy với hình dạng lặp lại: ▪ Ngoại tâm thu thất nhịp đôi — beat PVC ▪ Nhịp — beat PVC ▪ Nhịp — beat PVC • Nhịp nhanh vòng vào lại nút AV (AVNRT) : o Nhịp nhanh (140-280) bpm o Phức QRS thường hẹp (< 120 ms) Nhịp nhanh QRS hẹp QRS rộng SVT 80 % Nhanh thất 20 % SVT kèm : BBB WPW Dẫn lệch hướng 10 9- Đoạn ST - Nó khoảng khử cực thất tái cực thất Nguyên nhân quan trọng gây bất thường đoạn ST (chênh lên hay chênh xuống) thiếu máu nhồi máu tim ST chênh lên Mặt cười Tái cực sớm - không triệu chứng - gắng sức > quay trở lại bình thường - ST/T < 0.25 Mặt mếu Pericarditis STEMI - có triệu chứn Prinzmetal angina - khơng trở lại Bình thường - gắng sức Dùng lưỡi > không thay đổi - ST/T > 0.25 - lan tỏa ( không MI) nitrate - Theo vùng (Khơng pericarditis) ST hình mặt cười - Quay trở lại Bình thường Dùng lưỡi nitrate ST hình mặt mếu 11 Biểu vùng tim ECG : Thành II, III, AVF Bên (bên cao) I , AVL Nền AVR Trước vách Trước Trước Trước bên V1 , V2 V3 , V4 V5 , V6 • Nếu có MI thành → PLEASE loại trừ Nhồi Máu Thất Phải • Nhồi máu thất phải : o Lâm sàng → tăng JVP + phổi rõ o Để xác định → ghi đạo trình bên phải , bạn tìm ST chênh lên V4R o Điều trị → DỊCH , Không dùng ACEI, B-Blockers, Nitrate ! 10- Sóng T - Nó biểu tái cực thất • Các ngun nhân gây sóng T cao (nhọn) : o STEMI sớm – hyperacute T (chân sóng T rộng) o Tăng kali (chân sóng T hẹp) 12 • Các ngun nhân gây sóng T dẹt : o Hạ kali ( kèm theo sóng U, đến sau sóng T ) o Nằm tiêu chuẩn khác 11- Khoảng QT - Thường phần ECG bị bỏ qua - Nó biểu khoảng thời gian khử cực tái cực thất Cách đo khoảng QT ? o Nên đo đạo trình II V5-6 o Đo vài beat, sau lấy số lớn o Khoảng QT bị tác động giới tần số tim o Khoảng QT hiệu chỉnh : QTc = QT/căn RR ( RR theo giây → 60 / heart rate) o QTc kéo dài → ( > 440ms với nam > 460ms với nữ ) - Nếu QTc > 500, liên quan đến tăng nguy xoắn đỉnh 13 • Các nguyên nhân gây khoảng QT kéo dài : o Hạ Ca, Kali, Magie o Hạ thân nhiệt o Thuốc (e.g azithromycin) o Thiếu máu cục o Tổn thương sọ não (tăng áp lực nội sọ) o Bẩm sinh (Long QT syndrome) • Các nguyên nhân gây khoảng QT ngắn : o Tăng Ca o Hội chứng QT ngắn bẩm sinh Loạn Nhịp Loạn nhịp nhanh SVT Nhanh thất-VT Loạn nhịp chậm Xoang AV node BBB - Nhanh Xoang - Nhịp nhanh vào lại nút xoang - Nhanh nhĩ - MAT - Rung nhĩ - Cuồng nhĩ - Nhanh nối Thuốc - VT đơn hình Vận động viên - VT đa hình - Cuồng thất Hạ thân nhiệt 1st degree Nhược giáp 2nd degree Obst.jaundice complete - Rung thất Trẻ sinh từ Mẹ có SLE - AVNRT 14 RBBB LBBB AV BLOCKS • 1st degree AV block : o Fixed prolongation of PR o Caused by : B-blockers, Calcium channel blocker, digoxin • 2nd degree AV block : (2 types) : → o Type-1 (mobitz I, Wenckebach) progressive prolongation of PR then followed by unconducted beat ( P wave without QRS ) o Type-2 (mobitz II) ▪ ▪ ▪ → fixed PR, with : conduct QRS and block or conduct QRS and block or conduct QRS and block 15 • 3rd degree (complete) AV block o Clinically → → AV dissociation Bradychardia + cannon a wave + variable intensity of S1 16 ... bảo chắn ghi ECG mà bạn đọc bệnh nhân khác! 2- Kiểm tra cài đặt máy ECG Quan sát cận thận chỉnh (settings) máy ghi ECG, việc giải thích ECG bị tác động theo thay đổi chỉnh Trên ECG thông thường...Nguyên Lý Chung • ECG ghi hoạt động điện tim • Hệ thống đường dẫn truyền tim : • ECG 12 đạo trình bao gồm 12 đạo trình sau : o đạo trình đơn cực:... pericarditis) ST hình mặt cười - Quay trở lại Bình thường Dùng lưỡi nitrate ST hình mặt mếu 11 Biểu vùng tim ECG : Thành II, III, AVF Bên (bên cao) I , AVL Nền AVR Trước vách Trước Trước Trước bên