Sốc được biểu hiện trên lâm sàng bằng một tình trạng giảm huyết áp phối hợp với các dấu hiệu của sự giảm tưới máu tổ chức. Sốc phản vệ (SPV) là một tình trạng sốc gây ra bởi sự xuất hiện đột ngột tình trạng tăng tính thấm thành mạch và nhạy cảm quá mức của phế quản, do hoạt động của các chất trung gian hóa học của cơ thể được giải phóng ra ngay sau khi tiếp xúc với một dị nguyên. Sốc phản vệ là một cấp cứu có nguy cơ tử vong cao. Nguyên nhân chủ yếu gây tử vong là do suy hô hấp và tụt huyết áp kéo dài. Adrenalin là thuốc cơ bản để điều trị sốc phản vệ.
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SỐC PHẢN VỆ (2 Tiết ) MỤC TIÊU Mô tả được triệu chứng lâm sàng thường gặp của sốc phản vệ Trình bày được phác đồ sốc phản vệ ( theo thông tư 51) Trình bày được nội dung chăm sóc người bệnh sốc phản vệ KHÁI NIỆM Sốc được biểu hiện lâm sàng tình trạng giảm huyết áp phối hợp với dấu hiệu của giảm tưới máu tổ chức Sốc phản vệ (SPV) tình trạng sốc gây bởi xuất hiện đột ngột tình trạng tăng tính thấm thành mạch nhạy cảm mức của phế quản, hoạt động của chất trung gian hóa học của thể được giải phóng sau tiếp xúc với dị nguyên Sốc phản vệ cấp cứu có nguy tử vong cao Nguyên nhân chủ yếu gây tử vong suy hô hấp tụt huyết áp kéo dài Adrenalin thuốc để điều trị sốc phản vệ NGUYÊN NHÂN Có nhiều nguyên nhân gây SPV đó hay gặp thuốc thức ăn, nọc côn trùng 2.1 Các loại thuốc thường gặp gây SPV: Kháng sinh: Penicilin, β – lactam, Tetracyclin Thuốc chống viêm không Steroid: Diclophenac, Indometacin Vitamin C: thường gặp ở việt nam Thuốc giảm đau, gây mê, gây tê: Morphin, codein, Procain, xylocain… Các th́c sử dụng chẩn đốn: thuốc cản quang có iode Các hormon như: isulin, ACTH Các chế phẩm máu gamaglobulin, huyết tương, hồng cầu, tiểu cầu Các kháng độc tố kháng độc tố uốn ván, bạch hầu, nọc độc rắn… 2.2 Nọc độc sinh vật: Ong, bò cạp… 2.3 Các loại thực phẩm: Nhộng tằm, hải sản, thịt, cá,… TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ DIỄN BIẾN Phản vệ phân thành mức độ sau: (lưu ý mức độ phản vệ nặng lên nhanh khơng theo tuần tự) 3.1 Nhẹ (độ I): Chỉ có triệu chứng da, tổ chức da niêm mạc mày đay, ngứa, phù mạch Nặng (độ II): có từ biểu hiện ở nhiều quan: a) Mày đay, phù mạch xuất hiện nhanh b) Khó thở nhanh nông, tức ngực, khàn tiếng, chảy nước mũi c) Đau bụng, nôn, ỉa chảy d) Huyết áp chưa tụt tăng, nhịp tim nhanh loạn nhịp 3.3 Nguy kịch (độ III): biểu hiện ở nhiều quan với mức độ nặng sau: a) Đường thở: tiếng rít quản, phù quản b) Thở: thở nhanh, khò khè, tím tái, rới loạn nhịp thở c) Rới loạn ý thức: vật vã, hôn mê, co giật, rối loạn tròn d) T̀n hồn: sớc, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp 3.4 Ngừng tuần hoàn (độ IV): Biểu hiện ngừng hơ hấp, ngừng t̀n hồn./ 3.5 Diễn biến nguy SPV cấp cứu có nguyên nhân tử vong cao suy hô hấp, suy tuần hoàn cấp Do đó cần cấp cứu chỗ, phải đảm bảo được hô hấp tuần hoàn vận chuyển bệnh nhân đến sở có đủ diều kiện điều trị theo dõi sốc tái phát SPV có nguy trở lại nhiều sau cần theo dõi tối thiểu 48 ở sở y tế XỬ TRÍ CẤP CỨU ( Phác đồ xử trí phản vệ theo thông tư 51 ban hành ngày 29/12/2017) 4.1 Nguyên tắc chung Tất trường hợp phản vệ phải được phát hiện sớm, xử trí khẩn cấp, kịp thời chỗ theo dõi liên tục ít vòng 24 Bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh viên, kỹ thuật viên, nhân viên y tế khác phải xử trí ban đầu cấp cứu phản vệ Adrenalin thuốc thiết yếu, quan trọng hàng đầu cứu sống người bệnh bị phản vệ, phải được tiêm bắp chẩn đoán phản vệ từ độ II trở lên 4.2 Xử trí * phản vệ nhẹ (độ I): dị ứng có thể chuyển thành nặng nguy kịch Sử dụng thuốc methylprednisolon diphenhydramin uống tiêm tùy tình trạng người bệnh Tiếp tục theo dõi ít 24 để xử trí kịp thời * Phác đồ xử trí cấp cứu phản vệ mức nặng nguy kịch (độ II, III) Phản vệ độ II có thể nhanh chóng chuyển sang độ III, độ IV Vì vậy, phải khẩn trương, xử trí đồng thời theo diễn biến bệnh: Ngừng tiếp xúc với thuốc dị nguyên (nếu có) Tiêm truyền adrenalin (theo mục IV đây) Cho người bệnh nằm chỗ, đầu thấp, nghiêng trái có nôn Thở ô xy: người lớn 6-101/phút, trẻ em 2-41/phút qua mặt nạ hở Đánh giá tình trạng hô hấp, tuần hoàn, ý thức biểu hiện ở da, niêm mạc của người bệnh a) Ép tim lồng ngực bóp bóng (nếu ngừng hơ hấp, t̀n hồn) b) Đặt nội khí quản mở khí quản cấp cứu (nếu khó thở quản) Thiết lập đường truyền adrenalin tĩnh mạch với dây truyền thông thường kim tiêm to (cỡ 14 16G) đặt catheter tĩnh mạch đường truyền tĩnh mạch thứ hai để truyền dịch nhanh Hội ý với đồng nghiệp, tập trung xử lý, báo cáo cấp trên, hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa cấp cứu, hồi sức và/hoặc chuyên khoa dị ứng (nếu có) 4.3 Phác đồ sử dụng adrenalin truyền dịch Mục tiêu: nâng trì ổn định HA tối đa của người lớn lên ≥ 90mmHg, trẻ em ≥ 70mmHg khơng dấu hiệu về hô hấp thở rít, khó thở; dấu hiệu về tiêu hóa nôn mửa, ỉa chảy Thuốc adrenalin 1mg = 1ml = ống, tiêm bắp: a) Trẻ sơ sinh trẻ < 10kg: 0,2ml (tương đương 1/5 ống) b) Trẻ khoảng 10 kg: 0,25ml (tương đương 1/4 ống) c) Trẻ khoảng 20 kg: 0,3ml (tương đương 1/3 ống) d) Trẻ > 30kg: 0,5ml (tương đương 1/2 ống) e) Người lớn: 0,5-1 ml (tương đương 1/2-1 ống) Theo dõi huyết áp 3-5 phút/lần Tiêm nhắc lại adrenalin liều khoản mục IV 3-5 phút/lần huyết áp mạch ổn định Nếu mạch không bắt được huyết áp không đo được, dấu hiệu hô hấp tiêu hóa nặng lên sau 2-3 lần tiêm bắp khoản mục IV có nguy ngừng tuần hoàn phải: a) Nếu chưa có đường truyền tĩnh mạch: Tiêm tĩnh mạch chậm dung dịch adrenalin 1/10.000 (1 ống adrenalin 1mg pha với 9ml nước cất = pha loãng 1/10) Liều adrenalin tiêm tĩnh mạch chậm cấp cứu phản vệ 1/10 liều adrenalin tiêm tĩnh mạch cấp cứu ngừng tuần hoàn Liều dùng: - Người lớn: 0,5-1 ml (dung dịch pha lỗng 1/10.000=50-100µg) tiêm 1-3 phút, sau phút có thể tiêm tiếp lần lần mạch huyết áp chưa lên Chuyển sang truyền tĩnh mạch liên tục thiết lập được đường truyền - Trẻ em: Không áp dụng tiêm tĩnh mạch chậm b) Nếu có đường truyền tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch liên tục adrenalin (pha adrenalin với dung dịch natriclorid 0,9%) cho người bệnh kém đáp ứng với adrenalin tiêm bắp được truyền đủ dịch Bắt đầu liều 0,1 µg/kg/phút, cứ 3-5 phút điều chỉnh liều adrenalin tùy theo đáp ứng của người bệnh c) Đồng thời với việc dùng adrenalin truyền tĩnh mạch liên tục, truyền nhanh dung dịch natriclorid 0,9% 1.000ml-2.000ml ở người lớn, 10-20ml/kg 10-20 phút ở trẻ em có thể nhắc lại cần thiết Khi có đường truyền tĩnh mạch adrenalin với liều trì huyết áp ổn định thì có thể theo dõi mạch huyết áp giờ/lần đến 24 4.4 Theo dõi Trong giai đoạn cấp: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpCO2 tri giác 3-5 phút/lần ổn định Trong giai đoạn ổn định: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 tri giác mỗi 12 ít 24 Tất người bệnh phản vệ cần được theo dõi ở sở khám bệnh, chữa bệnh đến ít 24 sau huyết áp ổn định đề phòng phản vệ pha Ngừng cấp cứu: sau cấp cứu ngừng t̀n hồn tích cực khơng kết quả./ 4.5 Xử trí tiếp theo có người hỗ trợ Đảm bảo hô hấp: Cho bệnh nhân thở Oxy -8 lít/phút, nên cho thở qua mặt nạ Nếu suy hô hấp nặng lên, thở oxy không kết thực hiện bóp bóng Ambu qua mặt nạ có oxy 100% Chuẩn bị đặt NKQ, chọc màng nhẫn giáp mở khí quản cấp cứu tê phù môn gây khó thở quản cấp không đặt được NKQ Nếu đặt được NKQ, cho bệnh nhân thở máy với oxy 100% đầu Truyền dịch: dùng NaCl 9‰ , có thể dùng dung dịch cao phân tử Các thuốc khác: Cho Salbutamol, Aminophylin(Diaphylin) truyền tĩnh mạch điều trị co thắt phế quản Có thể dùng đường khí dung Corticoid: Solumedrol, Depersolon, Hydrocortison hemisuccinat tiêm tĩnh mạch, dùng sớm tốt Các thuốc kháng Histamin: Dimedron Rửa dày, than hoạt, thuốc thấy yếu tố nguyên nhân qua đường ăn ́ng Nếu xử trí cấp cứu ở ngồi viện dù bệnh nhân có tiến triển tốt, vẫn phải chuyển đến bệnh viện để tiếp tục theo dõi ít 48 tiếng CHĂM SÓC BỆNH NHÂN 5.1 Mục tiêu chăm sóc Đảm bảo hơ hấp Đảm bảo tuần hoàn Loại bỏ, cách ly nguyên nhân Thực hiện đầy đủ y lệnh thuốc xét nghiệm Đảm bảo chăm sóc Giúp bệnh nhân gia đình an tâm hợp tác điều trị 5.2 Nhận định bệnh nhân Các triệu chứng toàn thân: Nhận định ý thức của bệnh nhân, tình trạng chung vật vã, hớt hoảng, lơ mơ hay mê Tuần hồn: Dấu hiệu giảm tưới máu ngoại biên da lạnh ẩm, vân tím, đái ít Mạch nhanh hay chậm, huyết áp tụt hay bình thường Hơ hấp: Dấu hiệu suy hô hấp: tím, vã mồ hôi, vật vã hốt hoảng… Đường thở: thở rít, co thắt, khó thở kiểu hen, ứ đọng đờm dãi Nhịp thở: Bệnh nhân thỏe nhanh nông, nặng, nguy kịch có thể thở chậm hay ngừng thở SpO2 tụt thấp Nhanh chóng hỏi tiền sử, bệnh sử (qua bệnh nhân, người nhà…) để định hướng nguyên nhân Thảo luận với bác sỹ để nắm rõ về tình trạng xu hướng diễn biến của bệnh nhân 5.3 Chẩn đoán điều dưỡng Khó thở liên quan đến phù nề co thắt môn, tăng tiết dịch phế quản Tụt HA liên quan tới giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch Rối loạn ý thức liên quan đến giảm oxy máu Nguy nước liên quan đến nôn ỉa chảy 5.4 Kế hoạch thực 5.4.1 Đảm bảo tuần hoàn Thực hiện y lệnh Adrenalin(là thuốc đầu tay định thành công điều trị) lựa chọn đường tiêm thích hợp: Tiêm da, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch để đảm bảo hiệu Đặt hai đường tuyền trĩnh mạch ngoại biên chắc chắn Nếu có đủ điều kiện nên đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm, nhanh chóng chuẩn bị dụng cụ hỗ trợ bác sỹ thủ thuật Truyền dịch: NaCl 9‰, Ringerlactat, dung dịch keo Theo dõi sát mạch, HA để điều chỉnh lượng Adrenalin 5.4.2 Đảm bảo hô hấp Thở oxy qua mặt nạ – lit/phút Tư nằm nghiêng an toàn bệnh nhân nôn, hôm mê Bóp bóng Ambu suy hô hấp nặng, ngừng thở thở chậm Chuẩn bị dụng cụ hỗ trợ đặt NKQ, cho bệnh nhân thở máy có SHH nặng, sốc nặng Theo dõi liên tục SpO2, nhịp tim, nhịp thở… 5.4.3 Loại bỏ cách ly nguyên nhân Nếu nguyên nhân gây SPV qua đường tiêu hóa tiến hành rửa dày, cho than hoạt, thuốc tẩy Sorbitol Ngừng tiếp xúc với nguyên nhân ngừng tiêm truyền, ngừng thuốc bôi, thuốc uống… 5.4.4 Thực thuốc khác theo y lệnh bác sỹ Các thuốc giản phế quản: Salbutamol, Diaphylin, Terbutalin, … đường tĩnh mạch, khí dung Thuốc Corticoid Solumedron, Depernisolon,… tiêm tĩnh mạch sớm 5.4.5 Thực y kệnh xét nghiệm Xét nghiệm bản: Công thức máu, điện giải đồ, Ure, Đường máu, Khí máu động mạch… Các xét nghiệm khác miễn dịch tìm nguyên nhân gây SPV Thực hiện chăm sóc cho bệnh nhân đảm bảo dinh dưỡng, vệ sinh thân thể… 5.4.6 Động viên, giải thích để người bệnh yên tâm điều trị 5.4.7 Lập bảng theo dõi Theo dõi mạch, HA dấu hiệu tưới máu ngoại biên liên tục 15 phút/lần HA lên 90/60 mmHg, sau đó theo dõi giờ/ 1lần đến HA ổn định Theo dõi nhịp thở, SpO2, mỗi 15 phút/lần suy hô hấp Theo dõi nước tiểu giờ/lần, đảm bảo lưu lượng nước tiểu 50 ml/giờ HA ổn định sau đó phải đảm bảo nước tiểu 1200ml/ngày 5.4.8 Dự phòng SPV: Adrenalin thuốc thiết yếu, quan trọng hàng đầu, sẵn có để sử dụng cấp cứu phản vệ Nơi có sử dụng thuốc, xe tiêm phải được trang bị sẵn sàng hộp thuốc cấp cứu phản vệ Thành phần hộp thuốc cấp cứu phản vệ theo quy định mục I Phụ lục V ban hành kèm theo Thông tư Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải có hộp thuốc cấp cứu phản vệ trang thiết bị y tế theo quy định Bác sĩ, nhân viên y tế phải nắm vững kiến thức thực hành được cấp cứu phản vệ theo phác đồ Trên phương tiện giao thông công cộng máy bay, tàu thủy, tàu hỏa, cần trang bị hộp thuốc cấp cứu phản vệ theo hướng dẫn Thông tư * Cơ số hộp thuốc xử trí phản vệ TT Nội dung Phác đồ, sơ đồ xử trí cấp cứu phản vệ (Phụ lục III, Phụ lục X) Bơm kim tiêm vô khuẩn Đơn vị Số lượng 01 - Loại 10ml 02 - Loại 5ml 02 - Loại 1ml 02 - Kim tiêm 14-16G 02 gói/hộp 01 Bông tiệt trùng tẩm cồn Dây garo 02 Adrenalin 1mg/1ml ống 05 Methylprednisolon 40mg lọ 02 Diphenhydramin 10mg ống 05 Nước cất 10ml ống 03 Đối với bệnh nhân Trước dùng thuốc phải hỏi bệnh nhân người nhà bệnh nhân tiền sử dị ứng thuốc Với bệnh nhân ttruocws viện phải ghi rõ thuốc gây dị ứng cho bệnh nhân, hướng dẫn người bệnh tránh sử dụng nhóm thuốc đó Vấn đề test kháng sinh: thực hiện thử test bắt buộc đối với Penicilin Streptomycin trước tiêm theo đúng quy chế 5.5 Tiêu chuẩn đánh giá kết chăm sóc tốt Lâm sàng cải thiện tớt, kiểm sốt được hơ hấp t̀n hồn Phát hiện sớm di nguyên, cách ly có hiệu dị nguyên Bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ, không để xảy biến chứng Chăm sóc được thực hiện tốt Bệnh nhân gia đình yên tâm, hợp tác điều trị ... dùng thuốc phải hỏi bệnh nhân người nhà bệnh nhân tiền sử dị ứng thuốc Với bệnh nhân ttruocws viện phải ghi rõ thuốc gây dị ứng cho bệnh nhân, hướng dẫn người bệnh tránh sử dụng... trí cấp cứu ở ngồi viện dù bệnh nhân có tiến triển tốt, vẫn phải chuyển đến bệnh viện để tiếp tục theo dõi ít 48 tiếng CHĂM SÓC BỆNH NHÂN 5.1 Mục tiêu chăm sóc Đảm bảo hơ hấp Đảm... thở, SpO2 tri giác mỗi 12 ít 24 Tất người bệnh phản vệ cần được theo dõi ở sở khám bệnh, chữa bệnh đến ít 24 sau huyết áp ổn định đề phòng phản vệ pha Ngừng cấp cứu: sau cấp cứu