luận văn thạc sĩ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của rối loạn lo âu lan tỏa

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lo cảm xúc thường gặp người với nhiều mức độ khác Sự trải nghiệm cảm xúc hầu hết đáp ứng với kích thích mơi trường, thường biểu thời Tuy nhiên có nhiều người đối mặt với khó khăn, nguy hiểm, áp lực sống, lo âu mức trở thành rối loạn lo âu bệnh lý tâm thần [21] Các rối loạn lo âu gặp phổ biến lâm sàng tâm thần học, chiếm tỷ lệ 30% trường hợp điều trị nội trú, ước tính khoảng 20% dân số giới mắc rối loạn [45], [52] Rối loạn lo âu lan tỏa (RLLALT) thể lâm sàng thường gặp, chiếm tỷ lệ 37% rối loạn lo âu điều trị nội trú [ 52] Rối loạn mô tả tình trạng lo lắng q mức khơng kiểm soát được, kéo dài dai dẳng tháng Kèm theo biểu căng thẳng, bồn chồn, khó ngủ, triệu chứng thể cảm giác tức ngực, khó thở, hồi hộp, nuốt nghẹn, đau bụng, buồn nôn….[10] Rối loạn lo âu lan tỏa thường gặp thực hành đa khoa, làm suy giảm chất lượng hoạt động nghề nghiệp xã hội, có xu hướng trở thành mạn tính, tiến triển nặng lên khơng điều trị [ 5] Biểu rối loạn lo âu lan tỏa đa dạng triệu chứng thể, nên chẩn đốn sớm điều trị đúng, bệnh nhân thường khơng điều trị bác sĩ tâm thần, có thường đến muộn [21] Rối loạn thường dễ bị nhầm lẫn, tỉ lệ chẩn đoán 28% [ 39] Hơn nữa, tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lo âu lan tỏa có thay đổi theo lịch sử phát triển khoa học y học, tạo nhiều quan điểm khác chẩn đoán điều trị Rối loạn lo âu lan tỏa ảnh hưởng lớn đến đời sống kinh tế xã hội Người bệnh bị suy giảm khả lao động, tăng nguy việc làm, giảm chất lượng sống Theo nghiên cứu Hoge (2004), bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa nghỉ việc trung bình ngày/tháng, so với 3,1 – 3,5 ngày/tháng bệnh nhân hen, đái tháo đường, viêm khớp [ 25] Chi phí xã hội rối loạn lo âu lan tỏa vấn đề cộng đồng kèm theo đáng kể, tăng nhu cầu trợ giúp trung tâm y tế dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần, có xu hướng lạm dụng chất, nghiện chất Năm 2004, chi phí điều trị nội trú rối loạn lo âu lan tỏa Châu Âu dao động từ 2000-3000 EU/bệnh nhân/đợt điều trị, so với chi phí điều trị rối loạn lo âu khác từ 300-1000EU/bệnh nhân/đợt điều trị (Hoffman, 2008) [24] Cùng với phát triển y học, giới có nhiều nghiên cứu lâm sàng rối loạn lo âu Đặc biệt gần nhiều nghiên cứu nước rối loạn lo âu lan tỏa tiến tìm hiểu triệu chứng, bệnh nguyên, bệnh sinh, giúp nâng cao khả nhận dạng triệu chứng chất lượng kiểm soát bệnh Tuy nhiên Việt Nam, thời điểm chưa có nghiên cứu sâu bệnh học lâm sàng rối loạn lo âu lan tỏa Để góp phần tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, quy luật phát sinh, phát triển, triệu chứng đặc trưng bản, giúp cho việc chẩn đoán sớm lựa chọn giải pháp điều trị hợp lý, chọn đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn lo âu lan tỏa” với hai mục tiêu nghiên cứu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn lo âu lan tỏa bệnh nhân 18 tuổi, điều trị nội trú Viện Sức khỏe Tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai, từ tháng 11/2009 đến tháng 9/2010 Nhận xét điều trị rối loạn lo âu lan tỏa Chương TỔNG QUAN 1.1 Một số khái niệm lo âu 1.1.1 Lo âu bình thường: Lo phần sống hàng ngày, có lo âu Khởi đầu, lo tự nhiên, bình thường chí có lợi Lo tượng cảm xúc tất yếu người trước khó khăn, thử thách tự nhiên, xã hội Lo tín hiệu cảnh báo thể trước mối đe dọa đột ngột, trực tiếp Lo âu cần thiết cho cá thể để tồn thích nghi [8], [48] Lo âu bình thường có chủ đề, nội dung rõ ràng như: bệnh tật, công việc, học tập Lo âu diễn biến thời có kiện đời sống tác động đến tâm lý chủ thể, hết tác động lo âu khơng còn, thường khơng có có triệu chứng thể [5] 1.1.2 Lo âu bệnh lý: Quá trình lo âu tiếp diễn liên tục, lo âu bình thường tiến triển thành lo âu bệnh lý phụ thuộc vào cá thể, phụ thuộc vào cách người ta đối phó với stress khả kiểm soát lo âu họ [48] Theo Getzfeint (2005), phân biệt lo âu bình thường lo âu bệnh lý mức độ khó khăn việc kiểm sốt loại bỏ lo âu [15] Lo âu bệnh lý lo âu khơng phù hợp với hồn cảnh, khơng có chủ đề rõ ràng, mang tính chất vơ lý, mơ hồ, thời gian thường kéo dài Mức độ lo âu gây trở ngại rõ rệt đến hoạt động bệnh nhân Lo âu lặp lặp lại với nhiều triệu chứng thể như: mạch nhanh, chóng mặt, khơ miệng, vã mồ hôi, lạnh chân tay, run rẩy, bất an [7], [10] Sự khác lo âu bình thường lo âu bệnh lý [48]: Lo âu bình thường - Lo âu không làm ảnh hưởng đến Lo âu bệnh lý - Lo âu gây ổn định hoạt động, ảnh công việc, hoạt động hàng ngày hưởng đến nghề nghiệp, sống xã hội - Lo âu kiểm sốt - Lo âu khơng thể kiểm sốt - Lo âu gây khó chịu đơi chút, - Lo âu khó chịu, bồn chồn, căng không nặng nề thẳng - Lo âu giới hạn số tình - Lo âu tình bất kỳ, ln có thật, hồn cảnh đặc có xu hướng chờ đợi kết cục xấu trưng, cụ thể - Lo âu tồn thời - Lo âu kéo dài ngày qua ngày khác điểm định khoảng thời gian tháng 1.2 Rối loạn lo âu lan tỏa: 1.2.1 Khái niệm: Rối loạn lo âu lan tỏa rối loạn đặc trưng tình trạng lo âu q mức khơng kiểm sốt được, lo âu nhiều chủ đề, không phù hợp với thực tế Lo âu xuất nhiều ngày, kéo dài tháng, kèm theo triệu chứng thể, bao gồm: căng cơ, bồn chồn kích thích, khó tập trung cảm giác trống rỗng, dễ mệt mỏi, dễ bị kích thích, rối loạn giấc ngủ [10], [44] 1.2.2 Lịch sử nghiên cứu: Lo âu biết đến sớm từ thời Hy Lạp cổ đại, người Hy Lạp cổ dùng từ “melancholia” (sự u sầu) để mô tả lo âu Người La Mã thuộc thời Cicero dùng từ “anxietas” để biểu lộ sợ hãi, e ngại kèm theo cảm giác đè ép ngực Trong suốt thời gian lo âu nói nhiều chủ yếu lĩnh vực tư tưởng, đạo đức, văn học; xem trói buộc tâm hồn, suy nghĩ ma quỷ Người ta không ý nghiên cứu chất cảm xúc mà tìm cách chế ngự Lo âu lãng mạn hóa thần thoại hóa, cho cách để thể u sầu bệnh lý cần nghiên cứu Lo âu hiểu sầu muộn, tương tư, người ta tìm đến nhà thờ để giải tâm trạng [45] Năm 1621, Robert Burton viết sách The Anatomy of Melancholy, ơng gợi ý có mối liên quan chặt chẽ cảm giác lo lắng, sợ hãi với biểu thể khó thở, mạch nhanh, đau tức ngực, chóng mặt [21] Năm 1671, Richard Younge cho lo âu trạng thái phiền muộn khổ sở với điều sống, lo khơng bình thường tâm thần [21] Đầu kỷ 18, thuật ngữ lo âu y học nhắc tới cho rối loạn tâm thần Sách giáo khoa tâm thần học Anh tác giả William Battie (1703-1776) viết, phân biệt khác “điên loạn” “lo âu” Vào nửa sau kỷ 19, nhà tâm thần học Pháp Đức bắt đầu quan tâm đến yếu tố sinh học rối loạn tâm thần Khi nghiên cứu biểu lo âu, Benedict Morel (1809 –1873) khẳng định có mối liên quan chặt chẽ lo âu với triệu chứng thể thay đổi hệ thần kinh tự trị [45] Năm 1871 Jacob DaCosta người mô tả triệu chứng tim mạch mạn tính mà khơng có tổn thương thực thể có liên quan đến than phiền mệt mỏi, lo lắng buồn phiền [39] Có lẽ kiện có sức thuyết phục lịch sử nghiên cứu lo âu học thuyết Freud (1894) chứng suy nhược thần kinh Lần khái niệm lo âu tiếp cận làm sáng tỏ mặt chất Từ suy nhược thần kinh Freud tách hội chứng riêng biệt gọi “tâm lo âu” (anxiety neurosis) Vào thời điểm đó, rối loạn phân ly rối loạn nghi bệnh xếp vào suy nhược thần kinh cho bệnh lý tâm thần, tình trạng hoảng sợ có kèm lo âu - theo Freud có liên quan đến yếu tố sinh học thể Quan điểm bệnh học để lại ảnh hưởng thời gian dài năm đầu kỷ XXI Tuy khơng có chứng khoa học xác đáng, học thuyết làm sáng tỏ thêm chất bên lo âu thể cách nhìn lâm sàng Theo quan điểm Freud, “ tâm lo âu” bao gồm hoảng sợ, lo lắng mức, triệu chứng thể Từ đây, thuật ngữ “lo âu tràn ngập” (free floating anxiety), (mà sau đổi thành rối loạn lo âu lan tỏa) hình thành với đặc điểm bật như: lo âu mức, bồn chồn, dễ bị kích thích, lo sợ mạn tính…[45] Tâm lo âu tiếp tục thuật ngữ không phân định nhà tâm thần học dược lý học tâm thần Melanie Klein (1882–1960) tách hội chứng lo âu chung (general anxiety syndrome) thành rối loạn hoảng sợ rối loạn lo âu lan tỏa dựa đáp ứng thuốc Imipramin Theo nghiên cứu Klein, rối loạn hoảng sợ đáp ứng với Imipramin rối loạn lo âu lan tỏa khơng đáp ứng Tuy nhiên sau có chứng không đồng thuận với quan điểm Klein [45] Theo thời gian, với tiến khoa học, thuật ngữ “Rối loạn lo âu lan tỏa” dần hình thành Điều thể rõ qua ấn Sách thống kê Chẩn đoán Các rối loạn Tâm thần (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - DSM) Hiệp hội Tâm thần học Mỹ (American Psychiatric Association - APA) DSM-I (APA,1952) chịu ảnh hưởng lớn từ quan niệm Freud, theo bệnh nhân có rối loạn lo âu lan tỏa chẩn đoán “phản ứng lo âu” (anxiety reaction) Tiếp đó, DSM-II (APA,1968) phân loại thành “tâm lo âu” (anxiety neurosis) [52] DSM-III (APA,1980) đồng thuận với quan điểm Klein (tách tâm lo âu thành rối loạn hoảng sợ rối loạn lo âu lan tỏa) xếp phân loại rối loạn cách hệ thống DSM-III tài liệu nghiên cứu rối loạn lo âu lan tỏa - kiện đánh dấu mốc quan trọng hiểu biết lo âu tâm thần học Tiếp theo DSM-III-R (APA, 1987), DSM-IV (APA,1994) DSM-IVTR (APA, 2000), rối loạn lo âu lan tỏa bổ xung với mức độ đầy đủ khoa học bố cục xếp, tiêu chuẩn chẩn đoán, chất, chế, dịch tễ học, rối loạn phối hợp kết nghiên cứu [25] Năm 1968, Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO) soạn thảo Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 8, (International Classification of Diseases, 8th edition - ICD-8), theo tâm lo âu xếp vào mục 300.0 Năm 1978, ICD-9 đổi tâm lo âu thành trạng thái lo âu xếp mục 300.0 Vì chưa thống quan điểm bệnh nguyên, bệnh sinh rối loạn lo âu nên mục khơng có tiêu chuẩn chẩn đốn cụ thể Năm 1988, ICD-10 soạn thảo với nội dung có nhiều điểm tương đồng với DSM III Năm 1992, ICD-10 WHO cơng bố áp dụng thức tồn giới đến Trong Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD 10), rối loạn lo âu mô tả chương F4: “Các rối loạn tâm có liên quan đến stress dạng thể” Trong tiêu chuẩn chẩn đốn rối loạn lo âu lan tỏa thuộc mục F41.1.[66] Tình hình nghiên cứu rối loạn lo âu lan tỏa: Trên giới có nhiều tác giả cơng trình nghiên cứu rối loạn lo âu lan tỏa Năm 1991, nghiên cứu dịch tễ học rối loạn lo âu lan tỏa người dân Mỹ Blazer cộng cho thấy tỷ lệ mắc bệnh đời, tỷ lệ mắc năm, tháng rối loạn lo âu lan tỏa Năm 1994, Wittchen cộng tiến hành nghiên cứu dựa tiêu chuẩn chẩn đoán DSM III tìm thấy tỷ lệ mắc bệnh, bệnh phối hợp, chất mạn tính triệu chứng [52] Năm 2001, Hettema cộng nghiên cứu so sánh rối loạn lo âu lan tỏa giới nam nữ [ 34] Năm 2009, Michael cộng nghiên cứu đánh giá triệu chứng điều trị rối loạn lo âu lan tỏa Năm 2010, Bruce cộng nghiên cứu tác dụng điều trị rối loạn lo âu lan tỏa pregabalin diazepam [16], nhiều nghiên cứu khác 1.2.3 Tỷ lệ thường gặp Sự thay đổi định nghĩa tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lo âu lan tỏa, với việc tồn song song hệ thống chẩn đốn (DSM ICD) gây khó khăn cho việc thu thập liệu nghiên cứu dịch tễ học Theo ICD-10, tỷ lệ mắc rối loạn lo âu lan tỏa 5-8% dân số, theo DSM-IV 1,5-3% (Heimberg, 2009) [52] Tỷ lệ mắc 12 tháng 3,1%, tỷ lệ mắc đời 5,6%[46] Theo độ tuổi: Dưới 18 tuổi: 2-4% dân số (Portman, 2009) [45] Từ 18-34: 5,8% dân số Từ 35-49: 4,7% dân số Từ 50-64: 8,6% dân số (Dan J Stein, 2009) [21] Trên 65: 3,6% dân số (Huge, 2009) [46] Giới: Rối loạn lo âu lan tỏa gặp nữ nhiều nam, theo David Castle (2006), 2:1[21] Theo Kessler (2005) [56], Dan J Stein (2009) 3,6:1 [21] Tuổi khởi phát: Rối loạn lo âu lan tỏa khởi phát sớm tuổi 13, 10% khởi phát 51 tuổi (Schulz, 2005) [ 38] Tuổi khởi phát trung bình 32,7 [27] 1.2.4 Bệnh nguyên - bệnh sinh Rối loạn lo âu lan tỏa biểu đa dạng, kết hợp triệu chứng tâm thần triệu chứng thể, nguyên nhân chế sinh bệnh phức tạp, kết hợp yếu tố di truyền, sinh lý, sinh hóa yếu tố tâm lý xã hội [45] Các yếu tố sinh học Yếu tố di truyền RLLALT có yếu tố gia đình có liên quan đến gen, 20% trường hợp bệnh nhân rối loạn lo âu lan toả có họ hàng đời thứ mắc rối loạn này, so với 4% trường hợp khơng có mối liên quan [ 21] Các nhà nghiên cứu nhận thấy gen liên quan đến lo âu rối loạn cảm xúc có liên hệ với Có 85,4% bệnh nhân RLLALT bị trầm cảm 10,5% số có rối loạn cảm xúc lưỡng cực (Wittchen, 2002) [ 28] Các nghiên cứu gần cho thấy khoảng 30-40% yếu tố nguy gia đình liên quan đến gen Tuy nhiên số nghiên cứu khác cho thấy, số gia đình, bệnh nhân mắc RLLALT có liên quan đến tác động yếu tố môi trường chiếm tỷ lệ cao yếu tố di truyền [65] Các chất dẫn truyền thần kinh Gama Aminobutiric Acide (GABA): GABA aminoacide có chức ức chế dẫn truyền thần kinh GABA tổng hợp từ glutamate men decarboxylase với tham gia piridoxin, bị chuyển hóa men GABA-transaminase [ 10] Các thụ thể GABA có hầu hết phần não tập trung nhiều vùng vỏ não có liên quan đến cảm xúc sợ hãi, lo âu thùy trán, hồi hải mã, hạnh nhân Thực nghiệm động vật cho thấy rối loạn chức hệ GABA gây triệu chứng rối loạn lo âu lan tỏa Khi GABA gắn vào thụ thể hệ GABA-negic làm tăng trình khử cực màng tế bào thần kinh thông qua việc mở kênh clo, kết làm giảm ức chế hoàn toàn xung động thần kinh[10], [46] Một số thuốc điều trị lo âu hay sử dụng benzodiazepin (ví dụ diazepam), benzodiazepin gắn vào thụ thể chúng làm tăng lực GABA với receptor hệ 10 GABA-necgic, làm tăng tác dụng ức chế dẫn truyền thần kinh dẫn đến giảm triệu chứng lo âu [52] Norepinephrine (NE): Norepinephrin chất dẫn truyền thần kinh có liên quan đến chế bệnh sinh rối loạn lo âu Norepinephrine gặp chủ yếu vùng cầu não, phóng chiếu qua bó trước tới vỏ não, hệ viền, đồi thị, đồi (những vùng có đáp ứng với stress tạo cảm xúc sợ hãi, lo âu) [ 11] Các nhà khoa học nhận thấy có bất thường chức NE rối loạn lo âu , đặc biệt rối loạn hoảng sợ tình trạng lo âu mãn tính Sản phẩm chuyển hóa Norepinephrine 3-ethoxy-4-hydroxyphenethylene glycol (MHPG) Có tăng mức nồng độ NE MGPG, đồng thời có giảm hoạt động thụ thể α2-adrenegic bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa Các nghiên cứu điều trị thuốc ức chế tái hấp thu serotonin norepinepherin có chọn lọc (SNRI) chứng minh vai trò norepinephrine rối loạn lo âu lan tỏa [11], [52] Serotonin : Chất dẫn truyền thần kinh serotonin (5-HT) cơng nhận có vai trò quan trọng rối loạn lo âu lan tỏa Đường dẫn truyền hệ serotonegic bắt nguồn từ nhân raphe phóng chiếu vùng vỏ não có vai trò điều chỉnh cảm xúc lo âu như: hồi hải mã, tuyến hạnh nhân [ 11] Tăng giảm chức hệ serotonegic dẫn đến rối loạn lo âu lan tỏa [ 45] Giảm nồng độ 5HT có liên quan đến triệu chứng lo âu [ 52], giảm hoạt tính serotonin dẫn tới tăng nhạy cảm với môi trường, tăng đáp ứng với mối de dọa [20] Các nghiên cứu gần cho thấy có nồng độ 5hydroxyindoleacetic acid (chất chuyển hóa 5HT) nước tiểu báo hiệu triệu chứng nặng nề lo âu căng thẳng, biểu đường tiết niệu, triệu chứng thể [20] Các nhà nghiên cứu nhận thấy xuất 11 Nguyễn Kim Việt - Nguyến Viết Thiêm (2003),” Sinh hóa não – chất dẫn truyền thần kinh”, Các rối loạn liên quan tới stress điều trị học tâm thần, Bộ môn tâm thần – Đại học Y Hà nội, tr 64 Tài liệu tiếng Anh 12 Alv A Dahl et al (2005), Sertraline in generalized anxiety disorder: efficacy in treating the psychic and somatic anxiety factors Acta Psychiatrica Scandinavica, volum111, issue 6, pp 429-435, June 2005, John Wiley & Sons 13 American Psychiatric Association (APA) (1994),”Anxiety disorders” Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-VI), Fourth edition Washington DC, pp 433 14 Amir A Khan et al, (2005) Personality and comorbidity of common psychiatric disorders, British Jouranl of Psychiatry, pp.186,190-196 15 Andrew R Getzfeld (2006), Essentials of Abnormal Psychology John Wiley & Sons, Inc Hoboken, New Jersey, USA 16 Bruce Lydiard, Karl Rickels (2010), Comparative efficacy of pregabalin and benzodiazepines in treating the psychic and somatic symptoms of generalized anxiety disorder International Journal of Neuropsychopharmacology (2010), pp.13, 229–241 17 Caroline Hunt (2006), DSM-IV generalized anxiety disorder in the Australian National Survey of Mental Health and Well-Being, Clinical Research Unit for Anxiety Disorders, Sydney, NSW, Australia 18 Craske, M G et al (1989) Qualitative dimensions of worry in DSM-III-R generalized anxiety disorder subjects and nonanxious controls Behaviour Research and Therapy, 27, 397–402 American Psychiatric Association 19 Daniel L Segal (2006), Personality Disorders and Older Adults, John Wiley & Sons, Inc, Hoboken, New Jersey, USA, pp 104-105 20 Dan J.Stein (2003), Serotonergic neurocircuitry in mood and anxiety disorders, Taylor & Francis, USA, pp 9,18-20 21 Dan J.Stein (2009), “Generalized axiety disorders”, Textbook of anxiety, American Psychiatric Publishing, Inc, pp 3, 4, 115-119, 125-126, 6, 180, 210, 351, 352, 362, 369 22 David Castle, (2006): “Anxiety disorders in women”, Mood and Anxiety Disorders in Women, Cambridge University Press, USA pp 59, 64-65 23 David Nutt and James Ballenge, (2003), ”Generalized Anxiety Disorder” Anxiety Disorders, Massachusetts, USA, pp 8, 28, 34 24 Deborah L Hoffman (2008), Human and economic burden of generalized anxiety disorder, Depression and anxiety 25:72–90 WileyLiss, Inc, American Psychiatric Association 25 Elizabeth A Hoge (2004), Generalized Anxiety Disorder, Focus, American Psychiatric Association, Focus 2:346-359 26 Frank Jacobi, Hans-Ulrich Wittchen (2007), Increased 12-month prevalence rates of mental disorders in patients with chronic somatic diseases Psychotherapy and psychosomatics 01/02/2007; 76(6):35460 ResearchGATE, Scientific network 27 Grant BF et al (2005) Prevalence, correlates, co-morbidity,and comparative disability of DSM-IV generalized anxiety disorder in the USA: Results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions Psychological Medicine, USA, 35: 1747-1759 28 Hans-Ulrich Wittchen, Ronald C Kessler (2002), Generalized anxiety and depression in primary care: prevalence, recognition, and management J clin psychiatry 2002;63 Suppl 8:24-34 Institute of Clinical Psychology and Psychotherapy, Germany 29 H.Nicolini et al (2009), Improvement of psychic and somatic symptoms in adult patients with generalized anxiety disorder, Psychological Medicine (2009), 39, 267–276 f 2008 Cambridge University Press, Printed in the United Kingdom 30 Jacqueline Corcoran, Joseph Walsh (2006), Clinical Assessment and Diagnosis in Social Work, New York - Oxford University Press, pp 194 31 Jitender Sareen et al (2005), Anxiety Disorders and Risk for Suicidal Ideation and Suicide Attempts - A Population-Based Longitudinal Study of Adults, Arch Gen psychiatry/vol 62, november 2005, American Medical Association pp 1254 32 Jitender Sareen et al (2005), Anxiety Disorders Associated With Suicidal Ideation and Suicide Attempts in the National Comorbidity Survey, The Journal of Nervous and Mental Disease • Volume 193, Number 7, July 2005, Lippincott Williams & Wilkins, USA 33 Joan Arehart-Treichel (2009), Illnesses Other Than Depression Show Stronger Link to Suicide, Psychiatric News, 3- 2009 ,Vol 44, N 13, pp.24 34 John M Hettema (2001), A Population-Based Twin Study of Generalized Anxiety Disorder in Men and Women The journal of nervous and mental disease 35 John M Hettema (2006), The impact of generalized anxiety disorder stressful life events on risk for major depressive episodes, Psychological Medicine, 2006, 36, 789–795 f 2006, Cambridge University Press 36 Josh Nepon et al (2010), The reationship between anxiety disorders and suicide attemts, Depression and Anxiety 1-2010, Wiley-Liss, Inc, American Psychiatric Association 37 Julian N Trollor et al (2007), Prevalence of Mental Disorders in the Elderly: Australian National Mental Health and Well-Being Survey, Am J Geriatr Psychiatry 15:6, June 2007 American Association for Geriatric Psychiatry 38 Julie Schulz et al (2005), The Diagnosis and Treatment of Generalized Anxiety Disorder, Clinical Focus, Primary Psychiatry 2005;12(11):58-67 39 Kaplan and Saddok (1995), “Generalized Anxiety Disorders” Textbook of Psychiatry, six edition Williams and Wilkins, Maryland, USA, Volume 1, pp 1237-1239 “Cardiovascular disorders”, “Respiratory disorders” Volume pp.1148-1165 40 Kasper, S (2004), Recent advance in the treatment of Generalized Anxiety Disorder Programs and abstracts of the International of Biological Psychiatry Sydney, Australia, Symposium, pp.125 41 Lim L et al, (2005), Generalised anxiety disorder in Singapore: prevalence, comorbidity and risk factors in a multi-ethnic population Soc Psychiatry Psychiatr Epidermiol 40:972–979, 2005 42 Marc Ansseau, M.D et al (2008), Socioeconnomic correlates of generalized anxiety disorder and major depression primary care: The gadis II study (generalized anxiety disorder and depression impact survey II), Depression and anxiety 25:506–513 (2008), Wiley-Liss, Inc American Psychiatric Association 43 Mark Zimmerman et al, (2003), Generalized Anxiety Disorder in Patients With Major Depression, Am J Psychiatry 2003; 160:504–512 44 Martin M Antony (2002), Practictione’s guide to empirically based measures of anxiety, Kluwer Academic/Plenum Publishers, New York, pp 186 45 Michael E.Portman (2009), Generalized anxiety disorder Across the lifepan, Springer, New York, pp 1, 2,6,9,11,88,99 46 Michael G.Kavan (2009), Generalized Anxiety Disorder: Practical Assessment and Management, Am Fam Physician 2009;79(9):785-791 American Academy of Family Physicians 47 Mark H Pollack et al, Novel Treatment Approaches for Refractory Anxiety Disorders, Focus 6:486-495, Fall 2008 American Psychiatric Association 48 Mike Nichols (2008), Normal Worry vs Generalized Anxiety Disorder Helpguide.Org, August 12 49 Moffitt TE et al (2007), Generalized anxiety disorder and depression: childhood risk factors in a birth cohort followed to age 32 Psychological Medicine 2007;37:441–452 American Medical Association 50 Peter Tyrer et al (2006), Generalised anxiety disorder, Lancet 2006; 368: 2156–66 Department of Psychological Medicine, Division of Neuroscience & Mental Health, Imperial College, London W6 8RP, UK 51 Philip S Wang et al (2005), Failure and Delay in Initial Treatment Contact After First Onset of Mental Disorders in the National Comorbidity Survey Replication, Arch Gen Psychiatry 2005;62:603-613, American Medical Association 52 Richar G Heimberg (2004) Generalized Anxiety Disorder –Advances in reseach and practice, The Guilford Press, New York, 18,24,30,189-190, 265, 350-358, 368-370 pp 16- 53 Rickels et al, (1993), Antidepressants for the Treatment of Generalized Anxiety Disorder: A Placebo-Controlled Comparison of Imipramine, Trazodone, and Diazepam, Archives of General Psychiatry 50,884–895 54 Roe-Sepowitz et al (2005) Anxiety Prevention Programs for Adults, Handbook for Preventive Interventions for Adults pp.18 New York: Wiley 55 Rogers MP et al (1999) Comparing primary and secondary generalized anxiety disorder in a long-term naturalistic study of anxiety disorders Depression and Anxiety, 10: 1-7 Wiley-Liss, Inc, American Psychiatric Association 56 Ronald C Kessler (2005), Lifetime Prevalence and Age-of-Onset Distributions of DSM-IV Disorders in the National Comorbidity Survey Replication, Arch Gen Psychiatry 2005;62:593-602 57 Ronald C Kessler et al (1995) Posttraumatic stress the national comorbidity survey Archives of General Psychiatry, 52, 1048–1060 58 Rudolf Hoehn-Saric (2007), Treatment of Somatic Symptoms in Generalized Anxiety Disorder , Bank system and technology, New Beginnings, 1/2007 59 Sanderson et al (1991) Chronic anxiety and generalized anxiety disorder: Issues in comorbidity In R M Rapee & D H Barlow (Eds.), Chronic anxiety: Generalized anxiety disorder and mixed anxiety– depression, New York: Guilford Press pp 119–135 60 Sanderson, W C et al (1994) Prevalence of personality disorders among patients with anxiety disorders Psychiatry Research, American Psychiatric Association 51, 167–174 61 Scherrer J F et al (2000) Evidence for genetic inf luences common and specific to symptoms of generalized anxiety and panic Journal of Affective Disorders, American Psychiatric Association 57, 25–35 62 S Lee et al (2009), Irritable Bowel Syndrome is Strongly Associated with Generalized Anxiety Disorder: A Community Study, Alimentary Pharmacology & Therapeutics (USA) 2009;30(6):643-651 63 Tracy L Morris – Johns March (2004), Anxiety Disorders in Children and Adolescents, The Guilford Press - New York, pp 131-132 64 Uriel Halbreich (2003), Anxiety disorders in women: A developmental and lifecycle perspective , Depression and Anxiety, Volume 17, Issue 3, Wiley-Liss, Inc, American Psychiatric Association pp 107–110 65 Vladan Starcevic (2010), Anxiety Disorders in Adults, Oxford University Press, 198 Madison Avenue, New York, pp 124,127,129 66 World health Organization (WHO) (1992), The ICD 10, Geneva, pp.116 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT APA : American Psychiatry Association DSM : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ICD : International Classification of Diseases RLLALT : Rối loạn lo âu lan toả WHO : World Health Organization MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN 1.1 Một số khái niệm lo âu 1.1.1 Lo âu bình thường: 1.1.2 Lo âu bệnh lý: 1.2 Rối loạn lo âu lan tỏa: 1.2.1 Khái niệm: 1.2.2 Lịch sử nghiên cứu: .4 1.2.3 Tỷ lệ thường gặp 1.2.4 Bệnh nguyên - bệnh sinh .8 1.3 Đặc điểm lâm sàng tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lo âu lan tỏa 15 1.3.1 Đặc điểm lâm sàng: 15 Các rối loạn phối hợp: 18 1.3.2 Cận lâm sàng: 19 1.3.3 Chẩn đoán 19 1.3.4 Tiến triển tiên lượng 23 1.4 Điều trị rối loan lo âu lan tỏa: .24 1.4.1 Điều trị thuốc 24 1.4.2 Điều trị liệu pháp tâm lý 28 Trong rối loạn lo âu lan tỏa, sang chấn tâm lý có vai trò quan trọng Chính vậy, Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 xếp rối loạn lo âu lan tỏa vào chương F4:“Các rối loạn tâm có liên quan đến stress dạng thể” Sang chấn tâm lý làm cho bệnh khởi phát sớm, mức độ bệnh nặng nề hơn, thời gian điều trị bệnh kéo dài tăng nguy tái phát bệnh Liệu pháp tâm lý giúp thay đổi nhận thức bệnh nhân mối đe dọa - nguy hiểm, xung đột, vấn đề không giải tạo cho bệnh nhân kỹ đối phó với vấn đề 28 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.2 Phương pháp nghiên cứu 29 2.2.2 Cỡ mẫu: 29 2.2.3 Chọn mẫu 30 2.2.4 Biến số nghiên cứu 30 2.2.5 Khám lâm sàng: 30 2.2.7 Phân tích xử lý số liệu 32 2.2.8 Thời gian nghiên cứu địa điểm nghiên cứu 32 2.2.9 Đạo đức nghiên cứu 32 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .34 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu .34 3.2 Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 36 3.2.1 Đặc điểm chung 36 3.2.2 Đặc điểm nội dung lo âu 38 3.2.3 Đặc điểm triệu chứng tâm thần .38 3.2.4 Đặc điểm triệu chứng tim mạch tiêu hóa 41 3.2.5 Đặc điểm triệu chứng thể khác .43 3.2.6 Thời gian tồn triệu chứng tác dụng điều trị .45 3.2.7 Rối loạn trầm cảm phối hợp 46 3.2.8 Rối loạn giấc ngủ .47 3.2.9 Ý tưởng hành vi tự sát bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa 47 3.3 Các yếu tố liên quan đến bệnh 48 3.4 Điều trị 51 3.4.1 Các phương thức điều trị 51 3.4.2 Kết điều trị: 52 3.4.3 Sự thuyên giảm triệu chứng trầm cảm 54 BÀN LUẬN 54 4.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu .55 4.1.1 Đặc điểm tuổi 55 4.1.2 Tuổi khởi phát 55 4.1.3 Phân bố bệnh nhân theo giới .56 4.1.4 Đặc điểm môi trường sống 57 4.1.5 Tình trạng nhân 57 4.1.6 Đặc điểm nghề nghiệp 58 4.2 Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 59 4.2.1 Đặc điểm chung 59 Trong thời gian nghiên cứu, thống kê 221 bệnh nhân điều trị nội trú thuộc nhóm rối loạn lo âu khác (F41), rối loạn lo âu lan tỏa chiếm tỷ lệ cao nhất: 50% (biểu đồ 3.2) Nghiên cứu Heimberg (2004): rối loạn lo âu lan tỏa chiếm tỷ lệ 37% rối loạn lo âu điều trị nội trú [52] Điều cho thấy phổ biến rối loạn lo âu lan tỏa lâm sàng tâm thần học .59 4.2.2 Đặc điểm triệu chứng lo âu 61 4.2.3 Đặc điểm triệu chứng tâm thần .62 4.2.4 Đặc điểm triệu chứng tim mạch tiêu hóa 63 4.2.5 Đặc điểm triệu chứng thể khác .66 4.2.6 Thời gian tồn triệu chứng tác dụng điều trị .67 4.2.7 Rối loạn trầm cảm phối hợp 68 4.2.8 Rối loạn giấc ngủ .69 4.2.9 Ý tưởng hành vi tự sát bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa 69 4.3 Các yếu tố liên quan đến bệnh 70 4.3.1 Các yếu tố gây sang chấn tâm lý .70 4.3.2 Yếu tố gia đình 71 4.3.3 Đặc điểm khí chất (nhân cách) .72 4.3.4 Thời gian từ khởi phát bệnh đến điều trị chuyên khoa tâm thần .72 4.3.5 Các chuyên khoa khác khám trước đến chuyên khoa tâm thần 73 4.3.6 Mối liên quan đặc điểm khí chất (nhân cách) trầm cảm phối hợp .74 4.4 Điều trị 74 4.4.1 Các phương thức điều trị 74 4.4.2 Kết điều trị: 76 KẾT LUẬN 79 KIẾN NGHỊ 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO 82 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi .34 Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi khởi phát .34 Bảng 3.3: Phân bố theo môi trường sống 35 Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo tình trạng nhân 35 Bảng 3.5: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 36 Bảng 3.6: Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn .36 Bảng 3.7: Đặc điểm chung triệu chứng 37 Bảng 3.8: Các triệu chứng khởi phát thường gặp 38 Bảng 3.9: Đặc điểm nội dung lo âu phân bố theo giới .38 43 Bảng 3.10: Thời gian tồn triệu chứng 45 Bảng 3.11: Mối liên quan sang chấn tâm lý thời gian tồn triệu chứng tác dụng điều trị 45 Bảng 3.12: Mối liên quan nhân cách thời gian tồn triệu chứng tác dụng điều trị 46 Bảng 3.13: Đặc điểm rối loạn giấc ngủ 47 Bảng 3.14: Tỷ lệ bệnh nhân có ý tưởng, hành vi tự sát 47 Bảng 3.15 Phân bố bệnh nhân theo yếu tố sang chấn tâm lý .48 Bảng 3.16 Các rối loạn tâm thần gặp người thân gia đình (3 hệ) 48 Bảng 3.17 Phân bố bệnh nhân theo xu hướng nhân cách (Dựa kết khảo sát nhân cách Eysenck) 49 Bảng 3.18 Các chuyên khoa khác khám trước đến chuyên khoa tâm thần .50 Bảng 3.19 Mối liên quan đặc điểm khí chất trầm cảm phối hợp .51 Bảng 3.20 Hóa dược trị liệu 51 Bảng 3.21: Liều lượng thuốc sử dụng 52 Bảng 3.22 Các hình thức trị liệu tâm lý 52 Bảng 3.23 Ngày điều trị trung bình nhóm bệnh nhân nghiên cứu 52 Bảng 3.24 Mối liên quan ngày điều trị trung bình với trầm cảm phối hợp đặc điểm nhân cách 52 Bảng 3.25 Sự thuyên giảm triệu chứng lo âu theo kết trắc nghiệm Hamilton .53 Bảng 3.26 Sự thuyên giảm triệu chứng trầm cảm theo kết trắc nghiệm Beck .54 Bảng 3.27 So sánh thời gian tồn triệu chứng: “hồi hộp, nhịp tim nhanh” , “khô miệng” ”run” nhóm điều trị thuốc chống trầm cảm chống trầm cảm vòng 54 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới 35 Biểu đồ 3.2: Tần suất xuất rối loạn lo âu lan tỏa nhóm rối loạn lo âu khác (F41) 37 Biểu đồ 3.3: Tần suất xuất triệu chứng tâm thần theo giới 39 Biểu đồ 3.4 Sự phân bố triệu chứng tâm thần theo nhóm tuổi 40 Biểu đồ 3.5: Tần xuất xuất triệu chứng tim mạch tiêu hóa theo giới 41 Biểu đồ 3.6: Mô tả tần suất triệu chứng tim mạch, tiêu hóa theo nhóm tuổi 42 Biểu đồ 3.7: Tần suất xuất triệu chứng thể khác theo giới .43 Biểu đồ 3.8: Mô tả tần suất triệu chứng thể khác theo nhóm tuổi 44 Biểu đồ 3.9 Phân bố bệnh nhân theo rối loạn trầm cảm phối hợp 47 49 Biểu đồ 3.10: Thời gian từ khởi phát đến nhập viện chuyên khoa tâm thần 49 Biểu đồ 3.4 Diễn tả phân bố triệu chứng tâm thần theo nhóm tuổi .62 ... nhân rối lo n nhân cách có 50% rối lo n lo âu lan tỏa Những bệnh nhân rối lo n lo âu lan tỏa kháng trị thường có tỷ lệ cao rối lo n nhân cách Khơng có lo i rối lo n nhân cách đặc trưng rối lo n lo. .. dược phẩm) Rối lo n không xuất với rối lo n cảm xúc rối lo n tâm thần khác • Chẩn đốn phân biệt - Lo âu bình thường: Trong rối lo n lo âu, rối lo n lo âu lan tỏa rối lo n gần giống với lo âu bình... , hành vi tự sát rối lo n lo âu Các rối lo n phối hợp: Rối lo n lo âu lan tỏa thường phối hợp với số rối lo n khác Các rối lo n phối hợp làm cho triệu chứng rối lo n lo âu lan tỏa nặng hơn, từ