Khảo sát việc sử dụng tài liệu tham khảo và các phần mềm tra cứu về tương tác thuốc tại các bệnh viện

Trong lâm sàng, việc phối hợp thuốc là một thực tế không thể tránh khỏi nhằm nâng cao hiệu quả điều trị cũng như giảm thiểu những tác dụng phụ của thuốc. Tuy nhiên khi phối hợp có thể xảy ra tương tác thuốc gây những hậu quả bất lợi, đôi khi nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân. Ước tính tần suất tương tác thuốc trong lâm sàng khoảng 35% khi người bệnh sử dụng vài thứ thuốc và tương tác thuốc có thể lên đến 20% khi nguời bệnh sử dụng 1020 thứ thuốc. Và đa số người bệnh nằm viện dùng ít nhất 6 thứ thuốc, nên vấn đề tương tác thuốc là vấn đề cần phải được quan tâm đúng mức 2. Vì vậy một trong những vai trò quan trọng của người Dược sĩ lâm sàng là phát hiện và cảnh báo những tương tác bất lợi để tham vấn cho bác sĩ có hướng xử lý kịp thời cũng như để hướng dẫn cho người bệnh sử dụng thuốc hợp lý – an toàn, góp phần nâng cao chất lượng điều trị và bảo vệ sức khoẻ cộng đồng. Trên thị trường hiện nay, số lượng thuốc ngày càng gia tăng sẽ gây trở ngại cho việc tra cứu các tài liệu về tương tác thuốc và những phần mềm duyệt tương tác thuốc đã ra đời là một công cụ hữu hiệu cho bác sĩ và dược sĩ lâm sàng tạo diều kiện cho việc truy cập thông tin được dễ dàng hơn, đỡ tốn thời gian và công sức. Ở Việt Nam, đã có một số sách viết về tương tác thuốc và một vài nghiên cứu về tính hiệu quả của các phần mềm. Kết quả khảo sát cho thấy các phần mềm duyệt tương tác thuốc đang được sử dụng hiện nay trong công tác Dược lâm sàng như Facts and comparisons, Martindal, Incompatex, Mims Interactive…. đã góp phần đáng kể cho việc nâng cao hiệu quả điều trị, tuy nhiên bên cạnh đó cũng còn một số trở ngại như sau: Chưa đáp ứng đầy đủ danh mục thuốc có mặt trên thị trường Việt Nam như Facts and comparisons thì không có các thuốc của Pháp, còn Incompatex của Pháp thì lại không có thuốc của Mỹ. MIMS là một phần mềm được sử dụng rộng rãi ở nước ta thì khả năng phát hiện tương tác chỉ 12% (theo một đề tài nghiên cứu so sánh các phần mềm duyệt tương tác thuốc) 10. Có một số phần mềm không nêu tài liệu tham khảo, việc này sẽ gây trở ngại trong việc nghiên cứu xa hơn hoặc khó thuyết phục các bác sĩ điều trị. Ở nước ta chưa có phần mềm duyệt tương tác thuốc bằng tiếng Việt và đáp ứng cho nhu cầu tra cứu ở nước ta. Từ những lý do trên, đề tài được tiến hành với mong muốn góp phần xây dựng một phần mềm tiếng Việt có tính tiện ích và có ý nghĩa thực tiễn, đáp ứng yêu cầu điều trị hiện nay ở nước ta. MỤC TIÊU ĐỀ TÀI  Mục tiêu tổng quát Xuất phát từ tình hình trên và nhằm góp phần cung cấp thông tin về tương tác thuốc, mục tiêu nghiên cứu của đề tài là xây dựng phần mềm duyệt tương tác thuốc ở Việt Nam cho bệnh viện loại 2.  Mục tiêu chuyên biệt 1. Khảo sát việc sử dụng tài liệu tham khảo và các phần mềm tra cứu về tương tác thuốc tại các bệnh viện. 2. Tra cứu và dịch một số chuyên luận về tương tác thuốc dựa vào tài liệu gốc Drug interaction fact 1999 và 2002, Incompatex, MIMS… tương ứng với danh mục thuốc thiết yếu của bệnh viện loại 2. 3. Áp dụng ngôn ngữ lập trình Visual Basic để thành lập chương trình quản lý và truy xuất cơ sở dữ liệu về tương tác thuốc. 4. Đánh giá tính tiện ích và tính thực tiễn của phần mềm bằng cách so sánh với các phần mềm hiện có ở Việt Nam. 5. Áp dụng phần mềm tại một số bệnh viện. Ghi nhận phản hồi từ các bệnh viện. Hiệu chỉnh (nếu cần). Hy vọng đề tài nghiên cứu sẽ là cơ sở cho việc hoàn thành một phần mềm cơ sở dữ liệu về tương tác thuốc bằng tiếng Việt đáp ứng nhu cầu sử dụng thuốc ở nước ta.

MỤC LỤC

Danh mục các bảng i

Danh mục các hình ii

Danh mục phụ lục iii

PHẦN 1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1

PHẦN 2 TỔNG QUAN 3

2.1 Tương tác thuốc - Thuốc 3

2.1.1 Khái niệm 3

2.1.2 Cơ chế 4

2.2 Tương tác thuốc - Thức ăn 13

2.3 Tương tác thuốc - Thức uống 16

2.4 Các yếu tố ảnh hưởng tương tác 17

2.5 Ý nghĩa của sự tương tác 18

2.5.1 Ứng dụng tương tác thuốc trong lâm sàng 18

2.5.2 Xử lý trong tương tác 19

2.6 Phần mềm tương tác thuốc hiện có ở Việt Nam 20

2.7 Cơ sở dữ liệu và Visual Basic 21

PHẦN 3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

3.1 Đối tượng nghiên cứu 26

3.2 Cơ sở dữ liệu 26

3.3 Khảo sát phần mềm- 27

3.3.1 So sánh các phần mềm hiện có 27

3.3.2 Các tiêu chí xây dựng phần mềm 30

3.3.3 Xây dựng phần mềm tương tác thuốc 31

PHẦN 4 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

4.1 Kết quả khảo sát tra cứu tương tác thuốc 34

4.2 Danh sách chuyên luận 35

4.3 Phần mềm PharmaSoft TTT 1.0 46

4 4 So sánh với các phần mềm khác 57

4.5 Khảo sát việc đánh giá của các bệnh viện 58

PHẦN 5 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ 59

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1 Ảnh hưởng của thức ăn lên sự hấp thu thuốc 14

Bảng 3.2 Một số hạn chế của các phần mềm 27

Bảng 3.3 Tóm tắt sự đánh giá của 4 phần mềm tương tác thuốc 29 Bảng 3.4 Bảng “HoatChat” chứa các thông tin về hoạt chất 32

Bảng 3.5 Bảng “Bietduoc” chứa các thông tin về biệt dược 32

Bảng 3.6 Bảng “Tươngtac” chứa các thông tin về Tương tác 33

Bảng 4.7 Công thức để xác định mức độ tương tác 36

Bảng 4.8 Bảng so sánh với các phần mềm khác 57

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 2.1 Ảnh hưởng đến sự hấp thu thuốc do ức chế bài tiết

dịch vị

5 Hình 2.2 Tương tác do sự ức chế enzyme 10

Hình 2.3 Quá trình đào thải thuốc qua thận 11

Hình 3.4 Phần mềm Incompatex – Tài liệu tham khảo 27

Hình 3.5 Phần mềm Incompatex – Tương tác đơn 28

Hình 3.6 Phần mềm MIMS interactive – thêm bớt hoạt chất 28

Hình 3.7 Phần mềm Fact and Comparisons – Chủng loại thuốc 29 Hình 3.8 Sơ đồ chương trình 32

DANH MỤC CÁC PHỤ LỤC

Phụ lục 1 Danh mục các hoạt chất

Phụ lục 2 Danh mục các biệt dược

Phụ lục 3 Tương tác thuốc theo nhóm hoạt chất

Phụ lục 4 Phiếu khảo sát thông tin

Phụ lục 5 Phiếu đánh giá phần mềm tương tác thuốc

Phụ lục 6 Danh sách các bệnh viện khảo sát

PHẦN 1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong lâm sàng, việc phối hợp thuốc là một thực tế không thể tránh khỏi nhằm nâng cao hiệu quả điều trị cũng như giảm thiểu những tác dụng phụ của thuốc Tuy nhiên khi phối hợp có thể xảy ra tương tác thuốc gây những hậu quả bất lợi, đôi khi nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân

Ước tính tần suất tương tác thuốc trong lâm sàng khoảng 3-5% khi người bệnh

sử dụng vài thứ thuốc và tương tác thuốc có thể lên đến 20% khi nguời bệnh sử dụng 10-20 thứ thuốc Và đa số người bệnh nằm viện dùng ít nhất 6 thứ thuốc, nên vấn đề tương tác thuốc là vấn đề cần phải được quan tâm đúng mức [2]

Vì vậy một trong những vai trò quan trọng của người Dược sĩ lâm sàng là phát hiện và cảnh báo những tương tác bất lợi để tham vấn cho bác sĩ có hướng xử

lý kịp thời cũng như để hướng dẫn cho người bệnh sử dụng thuốc hợp lý – an toàn, góp phần nâng cao chất lượng điều trị và bảo vệ sức khoẻ cộng đồng Trên thị trường hiện nay, số lượng thuốc ngày càng gia tăng sẽ gây trở ngại cho việc tra cứu các tài liệu về tương tác thuốc và những phần mềm duyệt tương tác thuốc đã ra đời là một công cụ hữu hiệu cho bác sĩ và dược sĩ lâm sàng tạo diều kiện cho việc truy cập thông tin được dễ dàng hơn, đỡ tốn thời gian và công sức

Ở Việt Nam, đã có một số sách viết về tương tác thuốc và một vài nghiên cứu vềtính hiệu quả của các phần mềm Kết quả khảo sát cho thấy các phần mềmduyệt tương tác thuốc đang được sử dụng hiện nay trong công tác Dược lâm

Facts and comparisons, Martindal, Incompatex, Mims Interactive… đã góp phầnđáng kể cho việc nâng cao hiệu quả điều trị, tuy nhiên bên cạnh đó cũng còn một

số trở ngại như sau:

- Chưa đáp ứng đầy đủ danh mục thuốc có mặt trên thị trường Việt Nam như Facts and comparisons thì không có các thuốc của Pháp, còn Incompatex của Pháp thì lại không có thuốc của Mỹ MIMS là một phần mềm được sử dụng rộng rãi ở nước ta thì khả năng phát hiện tương tác chỉ 12% (theo một đề tài nghiên cứu so sánh các phần mềm duyệt tương tác thuốc) [10].

- Có một số phần mềm không nêu tài liệu tham khảo, việc này sẽ gây trở ngại trong việc nghiên cứu xa hơn hoặc khó thuyết phục các bác sĩ điều trị.

- Ở nước ta chưa có phần mềm duyệt tương tác thuốc bằng tiếng Việt và đáp ứng cho nhu cầu tra cứu ở nước ta.

Từ những lý do trên, đề tài được tiến hành với mong muốn góp phần xây dựngmột phần mềm tiếng Việt có tính tiện ích và có ý nghĩa thực tiễn, đáp ứng yêucầu điều trị hiện nay ở nước ta

MỤC TIÊU ĐỀ TÀI

 Mục tiêu tổng quát

Xuất phát từ tình hình trên và nhằm góp phần cung cấp thông tin về tương tácthuốc, mục tiêu nghiên cứu của đề tài là xây dựng phần mềm duyệt tương tácthuốc ở Việt Nam cho bệnh viện loại 2

 Mục tiêu chuyên biệt

1 Khảo sát việc sử dụng tài liệu tham khảo và các phần mềm tra cứu về tương tác thuốc tại các bệnh viện

2 Tra cứu và dịch một số chuyên luận về tương tác thuốc dựa vào tài liệu gốc Drug interaction fact 1999 và 2002, Incompatex, MIMS… tương ứng với danh mục thuốc thiết yếu của bệnh viện loại 2.

3 Áp dụng ngôn ngữ lập trình Visual Basic để thành lập chương trình quản lý

và truy xuất cơ sở dữ liệu về tương tác thuốc

4 Đánh giá tính tiện ích và tính thực tiễn của phần mềm bằng cách so sánh vớicác phần mềm hiện có ở Việt Nam

5 Áp dụng phần mềm tại một số bệnh viện Ghi nhận phản hồi từ các bệnhviện Hiệu chỉnh (nếu cần)

Hy vọng đề tài nghiên cứu sẽ là cơ sở cho việc hoàn thành một phần mềm cơ sở

dữ liệu về tương tác thuốc bằng tiếng Việt đáp ứng nhu cầu sử dụng thuốc ởnước ta

PHẦN 2 TỔNG QUAN

2.1 TƯƠNG TÁC THUỐC – THUỐC (drug-drug interactions) [15, 18]

2.1.1 Khái niệm

Tương tác thuốc, theo nghĩa thông thường, là sự thay đổi tác dụng, độc tính của

một thuốc (thuốc chịu tương tác – object drug) bởi việc dùng trước hay đồng thời một thuốc khác (thuốc gây tương tác – precipitant drug) Tuy nhiên, tác dụng,

độc tính của một thuốc còn có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều tác nhân khác như cơđịa bệnh nhân, hoặc do dùng đồng thời với thực phẩm, đông dược

Tương tác thuốc làm thay đổi tác dụng dược lý của hai hay nhiều thuốc Đưađến những thay đổi từ nhẹ cho đến trầm trọng trong điều trị, đôi khi nguy hiểmđến tính mạng của bệnh nhân

Tuy nhiên, không phải tương tác nào được ghi nhận trong tài liệu đều có biểuhiện trên thực tế lâm sàng Trong một nghiên cứu tiền cứu trên 2.422 bệnh nhân

có 113 trường hợp dùng các thuốc có tương tác nhưng chỉ có 7 bệnh nhân là cónhững biểu hiện cho thấy tương tác thuốc xảy ra (chiếm 0,3% tổng số bệnhnhân) Theo một nghiên cứu khác ở một bệnh viện, khảo sát trên 44 bệnh nhândùng 10 - 17 thứ thuốc trong hơn 5 ngày, mặc dù có 77 tương tác được nhậnbiết, chỉ có 5 phản ứng có hại được ghi nhận (6,4%) [23]

Như vậy, biểu hiện của tương tác thuốc trên lâm sàng còn phụ thuộc vào rấtnhiều yếu tố khác, và việc nhận định tính chất nguy hiểm của một tương tác phảidựa trên tình huống lâm sàng cụ thể

Ý nghĩa lâm sàng: tương tác thuốc có thể làm tăng tác dụng hoặc tăng độc tính(tương tác hiệp đồng) hay làm giảm tác dụng (tương tác đối kháng)

Về mặt cơ chế: tương tác thuốc bao hàm ý nghĩa tác động hỗ tương

(mutual effect) Tương tác giữa thuốc A và thuốc B có thể được diễn tả bằng ký hiệu AB, có nghĩa là có sự tác động qua lại, 2 chiều (bidirectional interaction)

Thí dụ phenobarbital làm giảm hấp thu của thuốc lợi tiểu furosemid và ngược lạifurosemid làm tăng độ thanh thải phenobarbital

Tuy nhiên, trong trường hợp ngược lại, tương tác một chiều (unidirectional

interaction) chỉ có một bên gây ra tương tác và một bên chịu ảnh hưởng của sự

tương tác

Thí dụ trường hợp enoxacin ức chế sự chuyển hóa của theophyllin nhưngtheophyllin không ảnh hưởng gì đến tác động dược động của enoxacin

Tương tác thuốc có thể được chia làm hai loại:

- Tương tác dược động học (pharmacokinetic interactions): Tác động gián tiếp

không qua receptor xảy ra trong quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa vàthải trừ thuốc

- Tương tác dược lực học (pharmacodynamic interactions): Tác động trực tiếp

lên receptor (trên cùng một receptor hay trên những receptor khác nhau)

2.1.2 Cơ chế tương tác thuốc [3, 5, 15, 18, 25]

hệ quả lâm sàng như sau:

- Tăng hoặc giảm tác động trị liệu

- Có phản ứng phụ không mong muốn

- Xuất hiện độc tính

2.1.2.1.1 Tương tác thuốc làm thay đổi sự hấp thu của thuốc

Đa số các thuốc được dùng bằng đường uống, do đó đây là đường sử dụngđược quan tâm nhiều nhất khi đề cập đến tương tác làm thay đổi hấp thu.Tương tác theo cơ chế này thường làm giảm hấp thu

Thay đổi hấp thu có thể chia thành hai loại, thay đổi tốc độ hấp thu và thay đổi mức độ hấp thu Thông thường, thay đổi về tốc độ hấp thu chỉ có ýnghĩa khi việc dùng thuốc cấp tính, những thuốc có thời gian bán thải ngắn, cầncó

tác dụng nhanh Còn các trường hợp dùng thuốc lâu dài thì thay đổi tốc độ hấpthu không có ý nghĩa quan trọng

 Thay đổi pH dịch vị

Các thuốc là những acid yếu hay baz yếu hiện diện trong ống tiêu hóa dưới dạngion hóa hay không ion hóa Tỷ lệ hai dạng này phụ thuộc vào pH môi trường vàpKa của thuốc Mức độ ion hóa của phân tử thuốc là yếu tố quyết định sự hấp

thu vì chỉ có dạng không ion hóa mới được hấp thu qua màng theo cơ chếkhuếch tán thụ động.

Các tác nhân thường làm thay đổi pH dịch vị là các kháng acid, thuốc ức chếbơm proton, kháng histamin H2

Thí dụ: Cimetidin làm giảm hấp thu của Tetracyclin do làm giảm sự bài tiết dịch

vị

Hình 2.1 Ảnh hưởng đến sự hấp thu thuốc do ức chế bài tiết dịch vị.

[ Labaune J.P – Pharmacocinétique Principes fondamentaux – Masson 1987 ]Loại tương tác này cũng ít gây những thay đổi đáng kể trên lâm sàng và có thểphòng tránh bằng cách dùng thuốc cách khoảng ít nhất 2 giờ

 Tạo phức hay tạo chelat

Một vài chất có khả năng tạo phức với một thuốc khác và làm giảm hấp thu củathuốc này

Tetracyclin là một điển hình của loại tương tác này, bằng cách tạo muối chelatvới Fe++(FeSO4) Hậu quả là làm cho cả tetracyclin và FeSO4 bị giảm tác dụng Kaolin làm giảm sự hấp thu của digoxin do tạo phức

Loại tương tác này không phổ biến và có thể dễ dàng phòng tránh bằng cáchdùng thuốc cách nhau từ 2 - 3 giờ Tuy nhiên với các thuốc có chu kỳ gan ruột,

Tetracyclin + Cimetidin

Tetracyclin 500mg

việc tái hấp thu sẽ bị thay đổi khó dự đoán, và việc dùng thuốc cách hơn 6 giờ

có thể hạn chế tương tác

 Sự thay đổi tốc độ làm rỗng dạ dày

Các thuốc khi vào dạ dày, đưa xuống ruột đều cần có khoảng thời gian để hòatan và hấp thu Thay đổi nhu động tiêu hóa làm thay đổi thời gian hòa tan và tiếpxúc với niêm mạc hấp thu nên có thể ảnh hưởng đến việc hấp thu, có thể làmtăng hoặc giảm tốc độ hấp thu của thuốc Khi nhu động ruột tăng sẽ làm giảmthời gian tiếp xúc của thuốc với bề mặt niêm mạc tiêu hóa

Thí dụ: Cyclosporin - Metoclopramide khi dùng đồng thời với nhau sẽ làm tăng

sự hấp thu của cyclosporin do metoclopramid làm tăng tốc độ làm rỗng dạ dày.Ngược lại, metoclopramid làm tăng nhu động ruột nên làm giảm hấp thu củadigoxin đường uống

 Ảnh hưởng của sự vận chuyển tích cực

Thí dụ: Phenytoin ức chế sự hấp thu của acid folic do sự chẹn hệ thống vận

chuyển tích cực

 Sự biến đổi hệ vi khuẩn đường ruột

Trong lòng ống tiêu hóa, chủ yếu phần cuối ruột non, hiện diện một số vi khuẩnsống cộng sinh có vai trò sản xuất một số vitamin, hay tham gia chuyển hóa một

số hợp chất Việc dùng các kháng sinh phổ rộng có thể làm rối loạn hệ vi khuẩnđường ruột, gây ra những thay đổi trong quá trình hấp thu, chu kỳ gan ruột, hoặc tác dụng dược lý của một số thuốc

Tương tác theo cơ chế này ít phổ biến, thường xảy ra với các thuốc hấp thukhông hoàn toàn ở phần trên ruột non, các thuốc cần có sự chuyển hóa bởi các

vi khuẩn đường ruột khi hấp thu hoặc khi tái hấp thu theo chu kỳ gan ruột Tương tác khởi phát chậm và kết thúc chậm, có thể đến vài tuần và chỉ có thể chờ đợi sự hồi phục của hệ vi khuẩn đường ruột và có những cách can thiệpkhác nhau, cũng có thể ảnh hưởng đến sự hấp thu của thuốc (kháng sinh - thuốcngừa thai, erythromycin-digoxin, )

2.1.2.1.2 Tương tác thuốc làm thay đổi sự phân bố của thuốc

Sự khác nhau trong sự tương tác do sự thay đổi phân bố của thuốc chủ yếu do

ở sự gắn kết của thuốc vào protein huyết tương hay ở mô Quá trình liên kết vớicác protein là quá trình cân bằng động Dạng liên kết với protein huyết tương làdạng dự trữ chỉ có ở dạng tự do thuốc mới được phân bố đến mô và có tác dụng

dược lý Như vậy thông thường sự tương tác xảy ra khi có sự sử dụng đồng thờihay sử dụng kế tiếp của 2 thuốc đều có ái lực mạnh với protein huyết tương

 Sự ức chế tương tranh

Khi dùng chung hai thuốc cùng có ái lực với cùng một vị trí gắn kết trên proteinhuyết tương sẽ xảy ra hiện tượng cạnh tranh Thông thường thuốc có ái lực caohơn sẽ đẩy thuốc kia ra khỏi vị trí gắn kết Làm cho nồng độ của thuốc bị đẩy ra

ở dạng tự do tăng

Thí dụ phenylbutazol đẩy warfarin ra khỏi nơi gắn vào protein làm tăng nồng độ

tự do và do đó tăng tác động của warfarin

 Sự ức chế không tương tranh

Khi thuốc sử dụng làm thay đổi cấu trúc của albumin, do đó sẽ làm thay đổi sựgắn của thuốc vào albumin (trường hợp của acid acetyl salicylic và các acid yếukhác)

Sự tương tác có thể xảy ra ở huyết tương hay ở mô:

- Acid valproic – Diazepam: acid valproic đẩy diazepam ra khỏi nơi gắn

protein do đó làm tăng nồng độ diazepam ở dạng tự do, đưa đến sự gia tăngtác động của diazepam Cần hiệu chỉnh liều

- Warfarin – Phenylbutazon: Việc sử dụng phenylbutazon cho những

bệnh nhân đang điều trị bằng warfarin sẽ đưa đến sự gia tăng tác động chống đông và gây xuất huyết, do phenylbutazon đẩy warfarin ra khỏi nơi gắnprotein và đồng thời cũng ức chế sự chuyển hóa của warfarin S(-) dạngenantio

- Quinidin – Digoxin: Quinidin tương tranh với digoxin trong sự gắn vào mô,

làm cho nồng độ digoxin trong máu tăng cao Cần giảm liều digoxin khi phối hợp 2 thuốc trên

Tóm lại, sự di chuyển khỏi liên kết với protein có ý nghĩa quan trọng đối với cácchất là acid yếu, có hệ số ly trích gan cao và dẫn đến gia tăng hiệu quả trị liệucủa các chất này

2.1.2.1.3 Tương tác làm thay đổi chuyển hóa của thuốc [7]

Phần lớn thuốc được đào thải bởi sự chuyển hóa, quá trình này chủ yếu xảy ra ởgan và một phần rất ít ở ruột và phổi

Họat tính enzyme gan là một thông số có vai trò chủ yếu đối với số phận thuốctrong cơ thể

Nếu các thuốc dùng đồng thời với chúng có ảnh hưởng lên hoạt tính của men

gan cytochrome P450 (CYP) trên microsom gan, sẽ làm làm thay đổi sự chuyển

hóa qua gan của thuốc khác và do đó sinh khả dụng sẽ thay đổi theo

Có hơn 30 nhóm enzym nhưng có 3 nhóm enzym chịu trách nhiệm chính trong

sự chuyển hóa thuốc là CYP1, CYP2, CYP3 (CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19,CYP2D6, CYP2E1, CYP3A4) [25] Như vậy, chỉ với một lượng ít các enzymchịu trách nhiệm chuyển hóa một lượng lớn các chất ngoại sinh nên có thể xảy

ra hiện tượng cạnh tranh trong chuyển hóa

 Cảm ứng enzym

Cảm ứng enzym có thể do thuốc gây tương tác làm tăng tổng hợp các enzymhay tăng lưu lượng máu đến gan nên làm tăng chuyển hóa thuốc khác Ngoài ra,thuốc có thể làm tăng chuyển hóa của chính nó gọi là hiện tượng tự cảm ứng.Hiện tượng cảm ứng men làm gia tăng tốc độ chuyển hóa, làm giảm hoạt tínhhay làm mất hiệu lực thuốc nếu chất chuyển hóa là chất vô hoạt và nồng độthuốc trong huyết tương không đạt đến ngưỡng tác động Tuy nhiên nếu chấtchuyển hóa có hoạt tính thì hiện tượng cảm ứng lại có thể làm tăng tác dụng trịliệu.

 Ức chế enzym

Ái lực của các thuốc với vị trí gắn trên enzym khác nhau, do đó khả năng gắn kết

và chuyển hóa của các thuốc tuy cùng một enzym nhưng có mức độ khác nhau.Thuốc có ái lực cao hơn sẽ cạnh tranh vị trí gắn trên enzym gây ra hiện tượng

ức chế enzym Ức chế enzym làm tăng nồng độ thuốc bị tương tác, tăng tácdụng cũng như tăng độc tính Ngoại trừ các trường hợp chống chỉ định, loạitương tác này có thể khắc phục bằng cách giảm liều thuốc bị tương tác Tuynhiên,

cần lưu ý hiệu chỉnh lại liều khi ngưng thuốc gây tương tác

Ức chế enzym có hai loại, ức chế cạnh tranh và ức chế không cạnh tranh

Ức chế cạnh tranh là hai thuốc cùng được chuyển hóa bởi một men Ức chếkhông cạnh tranh, ít thông dụng hơn, là chất ức chế chỉ gắn kết mà không bịchuyển hóa bởi enzym đó

Hiện tượng ức chế enzyme gan làm kéo dài thời gian hiệu lực của thuốc, làm chậm sự thải trừ thuốc và tăng nồng độ thuốc Điều này có thể dẫn đến sựxuất hiện độc tính và hậu quả này còn tùy thuộc vào chỉ số trị liệu của thuốc

Dihydroergotamin+ Triacetyloleandomycin

Hình 2.2.Tương tác do sự ức chế enzyme [ Kiechel, J.R – La

pharmacocinétique :

ses modifications et conséquences thérapeutiques – Laboratoires Sandoz, 1980 ]

2.1.2.1.4 Tương tác thuốc làm thay đổi sự đào thải thuốc [7]

Ngoại trừ các thuốc gây mê đường hô hấp, hầu hết các thuốc đều được đào thảichủ yếu qua gan và thận ở dạng không thay đổi hay dạng chuyển hóa

 Thải trừ qua thận

Sự biến đổi quá trình đào thải ở thận của thuốc xảy ra ở các giai đoạn:

- Lọc qua cầu thận

Quá trình tương tác ở cầu thận ít xảy ra Cơ chế sự tương tác do sự đẩy thuốc

ra khỏi nơi gắn vào protein làm cho nồng độ thuốc tăng cao và do dó sự lọc quacầu thận tăng

Thí dụ về sự tương tác thuốc giữa aminoglycosid và digoxin

- Tái hấp thu thụ động

Bị ảnh hưởng bởi nồng độ và tính tan trong lipid của thuốc trên màng tế bào Một số thuốc có thể làm thay đổi pH nước tiểu, do đó có khả năng gây tương tácvới các thuốc khác Sự thải trừ các thuốc là acid yếu sẽ gia tăng trong trườnghợp kiềm hóa nước tiểu Ngược lại sự acid hóa nước tiểu giúp thải trừ nhiềuhơn

các thuốc là baz yếu

Thí dụ kiềm hóa nước tiểu sẽ làm tăng sự thanh thải của barbiturat

Trong thực tế, các trường hợp tương tác gây bởi sự biến đổi tái hấp thu hiếm khixảy ra; vì chỉ cĩ một số ít thuốc cĩ sự tái hấp thu quan trọng ở tiểu quản thận vàcũng cĩ rất ít thuốc cĩ khả năng làm thay đổi đáng kể pH nước tiểu.

- Bài tiết chủ động

Sự bài tiết qua tiểu quản thận của thuốc thường được thực hiện qua trung gianmột hệ thống vận chuyển tích cực Cĩ hai loại hệ thống: một liên quan đến acid yếu và một liên quan đến các baz yếu Hai thuốc được bài tiết qua tiểu quảnthận với cùng một hệ thống vận chuyển tích cực cĩ thể dẫn đến hiện tượng cạnh tranh

Probenecid tương tranh với penicillin trong sự bài tiết chủ động ở ống tiết và làmtăng thời gian bán hũy của penicillin

Hình 2.3 Quá trình đào thải thuốc qua thận (Kiechel, J.R – La

pharmacocinétique : modifications et conséquences thérapeutiques – Sandoz, 1980)

Thải trừ qua nước tiểu

Lọc qua cầu thận

Bài tiết chủ động

Tái hấp thu thụ động

 Thải trừ qua gan

Một số thuốc, quan trọng nhất là các thuốc ngừa thai đường uống, để duy trìnồng độ trị liệu của mình, sau khi thải trừ qua gan vào ruột ở dạng liên hợp,thuốc được chuyển hóa bởi các vi khuẩn đường ruột và trở thành dạng có tácdụng tái hấp thu Do đó, việc dùng các kháng sinh tiêu diệt vi khuẩn đường ruộtlàm thay đổi quá trình này và mất tác dụng của các thuốc có chu kỳ gan ruột

2.1.2.2 Tương tác về mặt dược lực học

Tương tác dược lực xảy ra thường xuyên và khó tiên đoán Thông thường, tương tác liên quan giữa hai thuốc có tính chất dược lý tương tự nhau hay tráingược nhau và được nhận biết sau khi đã biểu hiện những thay đổi trên lâmsàng Từ đó, các thuốc khác có tính chất tương tự sẽ được tiên đoán khả năngxảy ra tương tác, có thể ngăn ngừa và theo dõi đáp ứng của bệnh nhân qua các biểu hiện lâm sàng hay xét nghiệm cận lâm sàng và có những điều chỉnh phù hợp

Về mặt vị trí tác động: tương tác dược lực có thể do các thuốc tác động tại cùngreceptor, khác receptor, hay ảnh hưởng đến sự vận chuyển thuốc tại receptor

Về mặt hệ quả: tương tác dược lực có hai loại, hiệp lực và đối kháng

2.1.2.2.1 Tác động đối kháng (antagonism)

Xảy ra khi tác động của thuốc đối nghịch với tác động của một thuốc khác

- Đối kháng cạnh tranh

Khi có sự tranh giành cùng nơi tiếp thu

Thí dụ: Pilocarpin – Atropin (thu hẹp/giãn đồng tử)

- Đối kháng không cạnh tranh

Khi có sự cạnh tranh không cùng nơi tiếp thu

Thí dụ: BaCl2 – Papaverin (co thắt/giãn cơ trơn)

2.1.2.2.2 Tác động hiệp lực (synergism)

Hiệp lực là hiện tượng khi dùng chung hai thuốc làm tăng tác dụng của mộtthuốc so với khi dùng riêng rẽ Các thuốc có thể hiệp lực về tác dụng (tăng tácdụng diệt khuẩn) hay về độc tính (tăng độc tính trên tai, thận, tủy xương)

 Hiệp lực bổ sung (summation/addition)

Xảy ra khi hoạt tính phối hợp của 2 thuốc bằng tổng hoạt tính khi dùng riêng lẻThí dụ: -blocker – thuốc lợi tiểu thiazid

 Hiệp lực bội tăng (potentiation)

Hoạt tính phối hợp của hai thuốc lớn hơn tổng hoạt tính khi dùng riêng rẽ

Thí dụ: Trimethoprim – Sulfonamid

Phối hợp một thuốc không có tác dụng dược lý làm tăng tác dụng dược lý

của thuốc khác

Ví dụ, phối hợp các chất kháng ß-lactamase với các kháng sinh nhóm

-lactam (amoxicillin và acid clavulanic)

2.2 TƯƠNG TÁC THUỐC- THỨC ĂN (Drug - Food Interactions) [1]

Mặc dù trong một số trường hợp, thức ăn sẽ giúp giảm bớt kích ứng dạ dày dothuốc, nhưng giữa thức ăn và thuốc có thể tác động qua lại lẫn nhau Đơn giảnnhất là thức ăn có thể cạnh tranh bề mặt hấp thu với thuốc, tuy nhiên tương tácxảy ra còn có thể theo cơ chế dược động lẫn dược lực

Thức ăn đồ uống có thể ảnh hưởng dược động học của thuốc do thay đổi mức

độ hấp thu, chuyển hoá, thải trừ của thuốc

2.2.1 Thức ăn làm thay đổi mức độ hấp thu thuốc

Thức ăn làm thay đổi thời gain làm rỗng dạ dày Nếu uống lúc đói, thuốc chỉ lưu lại dạ dày chừng 10- 30 phút rồi được tống ngay xuống ruột Nếu uống thuốcsau bữa ăn, thời gian lưu lại dạ dày có thể 1-4 giờ Điều này ảnh hưởng đến sinh khả dụng của nhiều thuốc.

Thức ăn làm cản trở sự di chuyển của thức ăn trong lòng ruột

Hợp phần của thức ăn có thể ảnh hưởng đến sự hấp thu của các thuốc bửa ăngiàu chất béo, quá mặn hay quá chua đều cản trở sự di chuyển của thức ăn từ

dạ dày xuống ruột Điều này ảnh hưởng không tốt đến các thuốc kém bền vữngtrong môi trường acid của dạ dày và làm chậm sự di chuyển của thuốc đến vị tríhấp thu tối ưu là ruột non

Thức ăn cũng có thể tạo phức với thuốc làm giảm hấp thu Sữa và các chế phẩm từ sữa giàu ion canxi nên làm giảm hấp thu các kháng sinh tetracyclin,Thức ăn hoạt hóa hệ thống men vận chuyển các chất qua thành ruột nhờ vậy mà

sự hấp thu của các thuốc có bản chất vitamin, acid amin muối khoáng sẽ dễdàng hơn

Bảng 2.1 Ảnh hưởng của thức ăn lên sự hấp thu thuốc.

(Labaune J.P – Abrégés de Pharmacocinétique, Masson – 1989)

Làm giảm

hấp thu

Làm chậm hấp thu

Làm tăng hấp thu

Không làm thay đổi

A.A.salicylic (*) A.A.salicylic (*) Canrenon A.A.salicylic (*)Amoxicillin Acid valproic Carbamazepin Amoxicillin

Ampicillin Alclofenac Chlorathiazid Ampicillin

Cefalexin Cefalexin Griseofulvin ChorpropamidDimeclocylin Cimetidin Hydralazin ErythromycinErythromycin Diclofenac Hydrochlorothiazid Ethambutol

(*) A.A salicylic : acid acetyl salicylic

Lincomycin Indoprofen Metoprolol Oxazepam

Nafcillin Metronidazol Nitrofurantoin Oxprenolol

Oxytetracyclin Nitrofurantoin Phenytoin Pivampicillin

Penicillamin Paracetamol Pivampicillin Prednison

Penicillin V Piroxicam Propoxyphen Ranitidin

Phenacetin Quinidin Propanolol Spiramycin

Propanthelin Sulfadiazin Riboflavin Theophyllin

Sotalol Sulfisoxazol

Tetracylin Theophyllin

Warfarin

2.2.2 Thức ăn ảnh hưởng sự chuyển hoá thuốc

Bữa ăn làm tăng lưu lượng dòng máu qua gan Với những thuốc có độ thanhthải gan lớn như một số -blocker, morphin… thì hậu quả của tăng tuần hoànqua gan dẫn đến tăng lượng thuốc qua gan và có thể bảo hoà thuốc trong vòng tuần hoàn đầu dẫn đến tăng lượng thuốc hoạt tính trong máu

Một số loại thức ăn kích thích men chuyển hóa ở gan

2.2.3 Thức ăn làm thay đổi bài xuất thuốc

Một số thức ăn khi ăn với lượng lớn có thể ảnh hưởng đến pH nước tiểu và do

đó thay đổi sự bài xuất thuốc

2.3 TƯƠNG TÁC GIỮA THUỐC- THỨC UỐNG [1]

2.3.1 Nước

Trong mọi trường hợp nước là đồ uống thích hơp cho mọi loại thuốc vì khôngxảy ra tương kỵ khi hòa tan thuốc

2.3.2 Sữa

Bản chất sữa là caseinat calcium Ion calcium tạo phức với nhiều loại thuốc Các lipid trong sữa có thể hòa tan một số thuốc vào trong đó và giữ thuốc lại Các hơp phần protein trong sữa có thể liên kết với một số thuốc có ái lực cao vớiprotein Tất cả các quá trình này đều cản trở sự hấp thu của thuốc

2.3.3 Cà phê - chè

Hoạt chất cafein trong các loại cà phê, chè có thể làm tăng tác dụng giảm đaucủa aspirin, acetaminophen cũng như làm tăng tác dụng phụ nhức đầu, nhanhnhịp tim, tăng huyết áp ở những bệnh nhân đang điều trị bằng các thuốc loạiIMAO

Tanin trong chè có thể gây tủa nhiều loại thuốc có chứa sắt hay alkaloid

Rượu làm tăng tác dụng của những thuốc tác động trên hệ thần kinh trung ươngnhư thuốc kháng histamin, barbituric, thuốc trị bệnh tâm thần Một số trường hợprượu làm tăng tác dụng phụ của thuốc như benzodiazepin…

2.4 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TƯƠNG TÁC [18, 23, 25, 30]2.4.1 Bệnh nhân

 Tình trạng bệnh lý

Suy giảm chức năng của các cơ quan sẽ đẩy bệnh nhân đến nguy cơ của tương tác thuốc Có một số tương tác chỉ thể hiện khi bệnh nhân có thêm yếu tố bệnh lý

Thông thường, trẻ em và người lớn tuổi có nguy cơ biểu hiện tương tác thuốccao hơn so với người trưởng thành Người già với đặc điểm suy giảm chức năngcủa các cơ quan và có nhiều bệnh lý kèm theo nên thường là đối tượng nguy cơcủa tương tác thuốc

Về mặt di truyền học, các enzym cytochrome P450 được quy định bởi các genkhác nhau, do đó, khi có khiếm khuyết gen quy định một enzym nào đó thì cácthuốc là chất nền của enzym đó sẽ bị tích lũy và biểu hiện độc tính

Ví dụ: độc tính phenytoin được ghi nhận khi dùng chung với isoniazid trên nhóm

bệnh nhân acetyl hóa chậm Đa số người Châu Á, đáng chú ý là người Eskimos

là nhóm người acetyl hóa nhanh ít liên quan đến loại tương tác này [19, 25]

 Liều sử dụng

Hầu hết các tương tác đều phụ thuộc liều, khi thuốc đạt nồng độ ngưỡng gâytương tác thì mới có ảnh hưởng đến thuốc khác Đồng thời, liều càng cao thìtương tác càng dễ xảy ra

Ví dụ, fluconazol với liều 200mg/ ngày chỉ ức chế enzym CYP2C9, khi tăng liềuhơn 400 mg/ ngày thì cả CYP3A4 cũng bị ức chế [25]

 Cách dùng thuốc

Khoảng cách dùng thuốc cũng ảnh hưởng đến một số tương tác, thường là theo

cơ chế hấp thu Việc dùng thuốc cách khoảng sẽ tránh sự hiện diện đồng thờicác thuốc tương tác tại lòng ống tiêu hóa và được áp dụng để tránh tương táctrong một số trường hợp

Khi thuốc có khoảng trị liệu càng hẹp, mối tương quan liều - tác dụng cao, chỉcần tăng nồng độ của thuốc trong cơ thể một ít do tương tác cũng đủ để xuấthiện các tác dụng có hại của thuốc

2.5 Ý NGHĨA CỦA SỰ TƯƠNG TÁC

2.5.1 Ứng dụng tương tác thuốc trong lâm sàng [5, 8, 16]

 Giải độc thuốc

Vận dụng tương tác thuốc trong điều trị ngộ độc các thuốc bằng cách

sử dụng than hoạt, antidote, thay đổi pH nước tiểu, các chất khángcholinesterase [5, 8]

Thí dụ: Dùng N acetylcystein để giải độc paracetamol hay kiềm hóa nước tiểu

bằng NaHCO3 để tăng thải trừ barbiturat

 Phối hợp thuốc

Vận dụng những hiểu biết về hiệp lực vào việc phối hợp kháng sinh, kháng lao,thuốc trị sốt rét, thuốc trị ung thư, một mặt tăng hiệu quả điều trị, mặt khác giảm thiểu sự đề kháng thuốc của vi khuẩn.

Ngoài ra, có thể vận dụng những thay đổi do tương tác để gia tăng hiệu quả điều trị Ví dụ, dùng probenecid làm giảm đào thải một số kháng sinh nhómcephalosporin như cefazolin sẽ giúp hạn chế số lần tiêm thuốc của bệnh nhân,tăng mức độ tuân thủ của bệnh nhân với điều trị [32]

và kiến thức về dược động và dược lực của thuốc

Không phải tương tác nào cũng gây những thay đổi cần lưu ý trên lâm sàng vàcần được điều chỉnh Do đó, đánh giá nguy cơ biểu hiện lâm sàng và mức độnghiêm trọng cho từng trường hợp cụ thể để sơ bộ kết luận một tương tác tiềm

ẩn có thể gây những thay đổi trên lâm sàng như thế nào giúp định hướng xử trí thích hợp cho tương tác

 Xử trí tương tác

Khi đã xác định việc dùng thuốc của bệnh nhân có nguy cơ tương tác thuốc, bước cuối cùng cần thực hiện là tìm hướng điều chỉnh sao cho bảo đảm mụcđích điều trị và giảm thiểu tối đa phản ứng có hại cho bệnh nhân Có nhiều cách

xử trí khác nhau như chống chỉ định dùng chung, thay thuốc khác, thay đổi cáchdùng thuốc, hay nếu phải dùng chung cần theo dõi những thay đổi trên lâm

tùy thuộc vào tính chất và tình huống của tương tác thuốc

3 PHẦN MỀM TƯƠNG TÁC THUỐC HIỆN CÓ Ở VIỆT NAM

Đánh giá ưu-khuyết điểm các phần mềm [10]

Thông tin về độ nghiêm trọng của tương tác và độ xác lập thông tin

Cung cấp tài liệu tham khảo giúp việc tra cứu sâu hơn

Một số thuốc của Pháp không tra cứu được

Một số tương tác không phát hiện được

3.2 Phần mềm Incompatex (Pháp)

Tỉ lệ phát hiện tương tác là 37.5%

Không bàn luận về tương tác cũng không đưa ra những tài liệu tham khảotrong trang thông tin tương tác

Một số thuốc của Mỹ không tra cứu được.

Không tra cứu từ công thức

Không phát hiện một số tương tác có ý nghĩa lâm sàng đã được khẳngđịnh trong y văn như: Digoxin-Furosemide; Warfarin- Amiodaron…

3.4 MIMS interactive (Singapore)

Cơ sở dữ liệu (databases), được viết tắt là CSDL, là tập hợp về các dữ

liệu hay thông tin thường lớn và phức tạp (dạng văn bản, số, hình, âmthanh hoặc phim ảnh) với đặc điểm là có tổ chức, được lưu trữ trong bộnhớ của máy tính và được thiết kế sao cho người sử dụng truy xuất thuậntiện

Nhu cầu tích lũy thông tin và xử lý các dữ liệu đã nảy sinh trong mọi côngviệc, hoạt động của con người Lúc bắt đầu tự động hóa xử lý dữ liệu,người ta lưu trữ dữ liệu trên các tập tin và dùng các chương trình để tìm

kiếm và thao tác trên các dữ liệu của tập tin đó Đó là tiền thân của các hệthống cơ sở dữ liệu Ngày xưa, việc lưu trữ và truy xuất dữ liệu dưới dạngtập tin cổ điển có nhiều khuyết điểm: dữ liệu có thể bị trùng lắp ở nhiều tậptin, chương trình phải phụ thuộc vào dạng thức của tập tin, các tập tinkhông kết hợp lại vơí nhau, khó sử dụng cùng lúc nhiều tập tin, dữ liệuphụ thuộc vào chương trình đã được viết Ngày nay, việc áp dụng CSDLthay cho các tập tin cổ điển có những ưu điểm: giảm thiểu dữ liệu thừa,bảo đảm tính toàn vẹn của dữ liệu, bảo đảm tính độc lập của dữ liệu, bảo

vệ an toàn dữ liệu, duy trì tính nhất quán của dữ liệu, tạo dễ dàng khi sửdụng dữ liệu và tiết kiệm không gian lưu trữ

Do đó, từ khi được thử nghiệm vào năm 1950 cho đến nay, CSDL dần dần

đã trở nên quan trọng đối với đời sống và hoạt động của con người Tùytheo lãnh vực CSDL có thể được sử dụng bí mật (quốc phòng), có giớihạn (khoa học) hay phổ thông (dân dụng) Một số CSDL khoa học hay phổthông có thể được truy cập dễ dàng tại nhà với máy tính có gắn MODEM

được gọi CSDL trên mạng (on-line databases) CSDL khoa học có thể

được xem như phương tiện để lưu trữ kiến thức của con người Trong ydược, bên cạnh các CSDL về thông tin tóm tắt (Medline, IPA ) còn có cácCSDL chuyên đề về cấu trúc hóa học (CA, CSD, PDB ), phản ứng hóahọc (REACCS-JSM), độc chất (TOXSYS)

4.2 Mô hình

Nói chung, CSDL có thể thuộc một trong bốn mô hình sau đây:

- CSDL phân cấp (hierarchical databases)

- CSDL quan hệ (relational databases) hay CSDL quan hệ một tập tin (relational flat-file databases)

- CSDL quan hệ nhiều tập tin (multiple-file relational databases)

- CSDL phi cấu trúc (unstructured databases) hay CSDL thuần văn bản (full-text databases)

Mô hình CSDL quan hệ phổ biến nhất hiện nay Dựa trên mô hình này,các mô hình CSDL cao hơn: hướng đối tượng, suy diễn đã được pháttriển

4.3 Phần mềm

Việc thiết kế và sử dụng một CSDL đòi hỏi phải có hai loại phần mềm:

- Phần mềm quản lý CSDL (database management system).

- Phần mềm xử lý CSDL (database processing system).

Phần mềm xử lý CSDL còn được gọi là phần mềm giao diện (interface

software) hay phần mềm truy xuất (search software) Hiện nay chưa có

tiêu chuẩn thống nhất nên người ta phải sử dụng nhiều phần mềm xử lý

CSDL khác nhau Thí dụ: một số phần mềm xử lý CSDL trong ngành y tế:

Silver Platter, Micromedex, PDR (Physician’s Desk Reference) Để thành

lập các phần mềm quản lý các CSDL chuyên nghiệp, một số ngôn ngữ lậptrình chạy trên môi trường Windows thường được dùng như: Visual C++,Microsoft Access, Visual Foxpro, Visual Basic, Visual InterDev, Visual J++,Oracle Để có thể thao tác với CSDL, cần phải có công cụ truy xuất dữliệu từ tập tin CSDL Một số đối tượng truy xuất dữ liệu dùng ngày nay là:

ADO (ActiveX Data Object), DAO (Data Access Object), RDO (Remote

Data Object) và ODBC (Open Database Connectivity).

4.4 Visual Basic [6, 11, 13]

Tính năng của Visual Basic tùy thuộc 3 phiên bản khác nhau:

- Phiên bản đơn giản: là ấn bản cơ bản, dùng cho những người mới,cung cấp các điều khiển cơ bản, giúp dễ dàng tạo các ứng dụng choWindows

- Phiên bản chuyên nghiệp: ngoài các công cụ điều khiển cơ bản còn cócác điều khiển ActiveX, hỗ trợ lập trình internet và truy xuất dữ liệumạnh hơn

- Phiên bản thương mại: bao gồm các tính năng của ấn bản chuyênnghiệp, đồng thời tăng cường tính năng cơ sở dữ liệu mạnh hơn trênmáy đơn và trên internet, khả năng tương tác tạo các ứng dụng internetmạnh hơn, khả năng thiết kế cơ sở dữ liệu ngay trong Visual Basic

Nói chung, Visual Basic là công cụ lập trình mạnh mẽ với những tínhnăng:

- Cung cấp các điều khiển cho phép tạo các ứng dụng với giao diện đồhọa dễ sử dụng mà không cần viết mã nhiều, cung cấp các trình tạoứng dụng tự động cho phép lập trình một cách tự động.

- Cung cấp các điều khiển cho phép nhà lập trình viết các chương trìnhứng dụng kết hợp giao diện, cách xử lý và tính năng của MS-Officecùng nhiều chương trình ứng dụng khác

- Cung cấp khả năng tạo các điều khiển ActiveX, nó cung cấp các chứcnăng mà VISUAL BASIC chưa có Các điều khiển này có thể đựơcđóng gói và sử dụng độc lập, khi đó các ngôn ngữ lập trình khác có thể

sử dụng được

- Rất mạnh trong phát triển các ứng dụng trên Internet Tạo các ứng

dụng IIS (Internet Information Server) và ứng dụng DHTML (Dynamic

Hypertext Markup Language) Sử dụng điều khiển Webbrowser cho

phép tương tác giữa VISUAL BASIC với các trang HTML (Hypertext

Markup Language), tạo các ứng dụng làm việc với các trang HTML trên

internet hoặc máy đơn

- Cung cấp ADO (ActiveX Data Object), công cụ tổng hợp các đối tượng

truy xuất dữ liệu trước đây, ngoài khả năng truy xuất dữ liệu mạnh,ADO còn cho phép kết nối với cơ sở dữ liệu của một máy đơn hoặcmột máy chủ chứa cơ sở dữ liệu từ xa Hơn thế nữa, ADO còn chophép truy cập nhiều kiểu dữ liệu, ví dụ: thư điện tử

- Hệ trợ giúp trực tuyến có tính rất hữu ích: nó mang tính ngữ cảnh.Nghĩa là có thể nhấn phím F1 và bỏ qua các lệnh đơn trợ giúp để đithẳng đến nội dung cần thiết Có thể tìm thông tin về bất kỳ từ khóanào trong ngôn ngữ lập trình VISUAL BASIC, về một thông báo lỗi hoặccác thành phần của môi trường VISUAL BASIC

- Cung cấp khả năng dịch thành các tập tin thực thi (.EXE), điều khiểnđóng gói và phát hành chương trình qua đĩa mềm, CD, internet hoặcintranet Khi đó ứng dụng được viết sẽ chạy độc lập trên hệ điều hành.

PHẦN 3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

 Danh mục thuốc dành cho bệnh viện loại 2

 Khảo sát thông tin tại một số bệnh viện (thành phố, tỉnh, trung tâm ytế) về việc tra cứu tương tác thuốc qua tài liệu tham khảo và các phần mềm

3.2 CƠ SỞ DỮ LIỆU

 Tham khảo các tài liệu về tương tác thuốc

Để đảm bảo độ chính xác và tin cậy của phương pháp chúng tôi tham khảonhững tài liệu có độ tin cậy cao như: dược thư quốc gia (Việt Nam), Druginteractions (Fact and Comparisons, Incompatex, MIMS,…), Drug information(USP-DI), Clinical pharmacology (2002)… Sau đó chuyển các nội dung thu thậpsang tiếng Việt

Nội dung tra cứu gồm có:

 Hoạt chất, biệt dược có trong danh mục thuốc dành cho bệnh viện loại2

 Xét những tương tác giữa các thuốc – thuốc, thuốc - thực phẩm, thuốc - rượu qua 3 nội dung chính như sau:

 Hậu quả của tương tác

 Cơ chế tương tác.

 Biện pháp xử lý

 Mức độ tương tác, thời gian khởi phát (nếu có)

 Tài liệu tham khảo liên quan đến tương tác thuốc (nếu có)

3.3 KHẢO SÁT PHẦN MÊM

3.3.1 So sánh các phần mềm hiện có

Bảng 3.2 Một số hạn chế cuả các phần mềm

INCOMPATEX Thiếu tài liệu tham khảo

Thiếu tương tác đơn

Hình 3.4Hình 3.5

MIMS Không thêm bớt hoạt chất Hình 3.6

FACT

Chủng loại không phong phú (Không có các thuốc Pháp và một số nước khác)

Hình 3.7

Hình 3.4 Phần mềm Incompatex – Tài liệu tham khảo (thiếu)

Hình 3.5 Phần mềm Incompatex – Tương tác đơn (không có)

Hình 3.6 Phần mềm MIMS interactive – thêm bớt hoạt chất (chỉ xóa tòan

bộ)

Hình 3.7 Phần mềm Fact and Comparisons – Chủng loại thuốc (thiếu)

Bảng 3.3 Tóm tắt sự đánh giá của 4 phần mềm tương tác thuốc

NỘI DUNG KHẢO SÁT

tên quốc tế- biệt dược   

Số thao tác cho ra kết quả 3 1 0 Khả năng in ra tương tác   Xét tương tác các thuốc trong đơn   Xét tương tác xảy ra với 1 thuốc   

Sử dụng tài lịêu tham khảo   

ác Tương tác thuốc - thuốc   

Tương tác thuốc - Rượu   Tương tác thuốc - Thức ăn    Thuốc tương kỵ (dịch truyền)   

Từ kết quả khảo sát những phần mềm tương tác thuốc đang được sử dụng,

đề tài xây dựng phần mềm tương tác thuốc dựa trên những tiêu chí sau :

3.3.3 Xây dựng phần mềm tương tác thuốc