CAP CUU NOI KHOA TRONG UNG THU

MỤC LỤC CẤP CỨU NỘI KHOA UNG THƯ THỐT MẠCH DO HĨA TRỊ Giới thiệu chung Phân loại thoát mạch hóa trị 3 Các yếu tố nguy liên quan đến mạch hóa trị Biểu lâm sàng mạch hóa trị Dự phòng mạch hóa trị .7 Điều trị thoát mạch hóa trị TÀI LIỆU THAM KHẢO 14 CẤP CỨU NỘI KHOA UNG THƯ Cấp cứu ung thư gây bướu trình điều trị Vì vậy, bệnh nhân ung thư nhập viện tình trạng cấp cứu thường có nhiều vấn đề kèm suy giảm miễn dịch, rối loạn chuyển hóa huyết học Hơn nữa, số tình trạng cấp cứu gặp bệnh nhân ung thư, nên cần hiểu rõ vấn đề có phương án điều trị thích hợp Đa phần bệnh nhân ung thư tình trạng cấp cứu cần có phối hợp điều trị: ngoại khoa, nội khoa, xạ trị, chăm sóc giảm nhẹ Cấp cứu nội khoa bao gồm: - Cấp cứu thần kinh + Hội chứng chèn ép tủy sống + Tăng áp lực nội sọ + Bệnh lý màng não + Động kinh + Rối loạn tâm thần - Cấp cứu tim mạch + Chèn ép tim cấp + Hội chứng tĩnh mạch chủ + Thiếu máu nhồi máu tim - Cấp cứu huyết học + Hội chứng tăng độ quánh máu 2 + Tăng số lượng bạch cầu + Thuyên tắc mạch + Xuất huyết + Sốt giảm bạch cầu - Cấp cứu niệu khoa + Viêm bàng quang xuất huyết + Tắc nghẽn đường tiểu - Cấp cứu hô hấp + Tắc nghẽn đường thở + Ho máu + Tổn thương phổi độc tính - Thốt mạch thuốc hóa trị - Cấp cứu rối loạn chuyển hóa + Hội chứng tăng tiết ADH khơng thích hợp (SIADH) + Hội chứng ly giải bướu + Tăng calci máu + Giảm đường huyết - Cấp cứu hệ tiêu hóa + Xuất huyết tiêu hóa + Viêm ruột hoại tử 3 THỐT MẠCH DO HĨA TRỊ Giới thiệu chung Tiêm truyền tĩnh mạch may phương pháp chủ yếu sử dụng hóa chất điều trị bệnh lý ung thư Ước tính triệu trường hợp bệnh nhân tiêm truyền hóa chất điều trị ung thư ngày toàn giới Kê đơn hóa chất cần đảm bảo an toàn cho bệnh nhân nhân viên y tế, bao gồm đảm bảo an toàn vấn đề mạch hóa trị Tuy nhiên, hóa chất mạch xâm nhiễm vào mơ da, vị trí tiêm truyền Tỉ lệ mạch điều trị hóa chất thay đổi theo nhiều báo cáo Các trường hợp tiêm truyền qua tĩnh mạch ngoại vi có tỉ lệ mạch 0,1%-6%, điều trị hóa chất tiêm truyền qua tĩnh mạch trung tâm có tỉ lệ mạch 0,26%-4,7% Phân loại mạch hóa trị Phân loại dựa theo phân nhóm hóa chất sử dụng nội mạch Các hóa chất sử dụng nội mạch phân chia thành nhóm lớn, dựa theo biến chứng xảy có tình trạng mạch hóa trị: phồng rộp da, bóc tróc da, phản ứng kích thích da, phản ứng viêm da, tác dụng trung tính Các biến chứng mạch thay đổi khác Ở mức độ nhẹ gây đỏ da mức độ nặng gây hoại tử mô vị trí mạch 4 Phồng rộp da: Phồng rộp da sau mạch hóa trị mơ xung quanh tĩnh mạch Các nhóm thuốc gặp: Actinomycin D, Dactinomycin, Daunorubicin, Doxorubicin, Epirubicin, Idarubicin, Mitomycin C, Vinblastin, Vindesine, Vincristine, Vinorelbine Bong tróc da: Thốt mạch gây viêm lột da, nguyên nhân mô bên bị chết Các biểu bong vảy, tróc vảy, phồng rộp da Các nhóm thuốc gặp: Aclacinomycin, Cisplatin, Docetaxel, Doxorubicin phóng thích chậm, Mitoxantron, Oxaliplatin, Paclitaxel Phản ứng kích thích da: hóa chất mạch gây viêm, đau tăng lên vị trí mạch, khơng có tượng bong tróc da Bệnh nhân có cảm giác cháy bỏng tiêm truyền hóa chất Các nhóm thuốc gặp bao gồm: Bendamustine, bleomycin, carboplatin, dexrazoxane, etoposide, teniposide, topotecan Phản ứng viêm da: Hóa chất thoát mạch gây viêm chỗ mức độ nhẹ đến trung bình, đỏ da khơng đau, mức độ tăng lên vị trí mạch Các nhóm thuốc bao gồm: Bortezomib, 5FU, methotrexate, raltitrexed Các biểu trung tính: Các hóa chất khơng biểu phản ứng viêm có mạch Các nhóm thuốc bao gồm: Asparaginase, bevacizumab, cyclophosphamide, cytarabine, bleomycin, eribulin, ifosfamide, melphalan, rituximab, trastuzumab bortezomib, fludarabine, cituximab, gemcitabine, Các nhóm thuốc gây biểu phồng rộp da có mạch phân chia thành nhóm nhỏ: nhóm thuốc gắn kết DNA nhóm thuốc khơng gắn kết DNA Nhóm thuốc gắn kết DNA thường có độc tính mạch nhiều hơn, chủ yếu bao gồm nhóm anthracyclin nhóm alkyl: mechloretamine, bendamustine Nhóm thuốc khơng gắn kết DNA chủ yếu gặp nhóm vinca alkaloid taxane Các yếu tố nguy liên quan đến thoát mạch hóa trị Các yếu tố nguy liên quan đến mạch hóa trị bao gồm - Các nhóm thuốc hóa chất sử dụng phác đồ điều trị: tăng tỉ lệ thoát mạch sử dụng nhóm thuốc gây phồng rộp da, nồng độ thuốc, thể tích tiêm truyền, thời gian tiêm truyền - Yếu tố bệnh nhân: tăng tỉ lệ mạch hóa trị nhóm bệnh nhân có tĩnh mạch nhỏ, tĩnh mạch dễ vỡ, người phù bạch mạch, bệnh nhân béo phì, người thiếu hiểu biết, bệnh nhân có tiền sử tiêm truyền nhiều lần - Yếu tố liên quan đến trình điều trị: điều dưỡng tiêm truyền hóa chất chưa huấn luyện đầy đủ, lựa chọn kích thước kim tiêm truyền khơng phù hợp, lựa chọn vị trí tiêm truyền không phù hợp, hạn chế thời gian thực tiêm truyền Hiện tượng mạch hóa trị diễn thời điểm ban đầu tiêm truyền, truyền bệnh nhân dịch chuyển, cố định kim không tốt Thời gian lưu kim kéo dài thường liên quan đến tăng nguy mạch hóa trị Biểu lâm sàng mạch hóa trị 4.1 Tổn thương mơ Thốt mạch hóa trị biểu nhiều triệu chứng khác Các biểu nhẹ cảm giác nóng đau, sưng vị trí tiêm truyền Mức độ độc tính khác theo nồng đồ hóa chất bị thoát mạch Triệu chứng đau, đỏ da, cứng chỗ tiêm, thay đổi màu sắc da tiến triển sau nhiều ngày, nhiều tuần dẫn đến tình trạng bong tróc da Tình trạng bong tróc da hoại tử tiến triển xâm lấn, phá hủy cấu trúc sâu bên dưới: cân, cơ, thần kinh, khớp, tùy thuộc vào vị trí tiêm truyền bị mạch 4.2 Mức độ mạch hóa trị Dựa theo thuật ngữ phân độ độc tính (CTCAE), độc tính mạch hóa trị chia làm mức độ, từ mức độ nhẹ với biểu hiện: đỏ da có phù, đau, cứng vị trí tiêm, viêm tĩnh mạch, độ bệnh nhân tử vong 4.3 Yếu tố xác định tổn thương mơ lan rộng mạch hóa trị Các yếu tố xác định tổn thương mô lan rộng bao gồm: độ pH dịch truyền, độ thẩm thấu dịch truyền, khả co mạch thời gian hóa chất lưu giữ mơ bị mạch Dung dịch hóa chất tiêm truyền có pH ngồi khoảng (7,35-7,40) độ thẩm thấu dịch truyền ngồi khoảng (281-281 mOsm/l) gây kích thích biểu mơ nội mạch tế bào thành mạch gây nguy hại cho protein tế bào dẫn đến chết tế bào Tương tự dung dịch ưu trương gây chết tế bào hoại tử mô Phản ứng co mạch mao mạch ngoại vi dẫn đến giảm lưu lượng máu đến mô tồn thương gây phồng rộp da Dự phòng mạch hóa trị 5.1 Huấn luyện, đào tạo kĩ nhân viên y tế - Các điều dưỡng, viên y tế cần đào, huấn luyện chuyên gia thực hành lâm sàng an toàn - Nhấn mạnh quan trọng kê đơn hóa chất an tồn, biến chứng mạch hóa trị - Bồi dưỡng kiến thức dự phòng mạch hóa trị bao gồm: nắm yếu tố nguy cơ, dấu hiệu triệu chứng bệnh, nắm hướng dẫn dự phòng điều trị mạch hóa trị 5.2 Chọn lựa vị trí tiêm truyền thích hợp Xem xét lựa chọn vị trí tiêm truyền thích hợp giúp dự phòng mạch hóa trị Truyền hóa chất thực qua tĩnh mạch ngoại vi đường truyền tĩnh mạch trung tâm Đường truyền qua tĩnh mạch trung tâm cần thiết phải phẫu thuật đặt buồng tiêm da Khi tiêm truyền qua tĩnh mạch ngoại vi cần tránh tĩnh mạch nhỏ dễ vỡ Các vị trí thường tránh tiêm truyền hóa chất bao gồm: lưng bàn tay, vùng gấp khuỷu tay, mặt trước cẳng tay Trường hợp đánh giá bệnh nhân khơng thích hợp tiêm truyền hóa chất tĩnh mạch ngoại vi cần phẫu thuật đặt buồng tiêm da điều trị hóa chất qua tĩnh mạch trung tâm Đánh giá khả tiêm truyền tĩnh mạch ngoại vi cánh tay bao gồm: - Đánh giá tĩnh mạch vùng cánh tay, đánh giá kích thước, khả vỡ tĩnh mạch Các tĩnh mạch nằm nông da thường dễ vỡ, nên tránh không nên tiêm truyền - Tuổi bệnh nhân điều trị hóa chất tiêm truyền - Bệnh lý đái tháo đường kèm theo - Tiền sử sử dụng thuốc kháng viêm steroid - Tiền sử vỡ tĩnh mạch lần tiêm truyền trước - Kiểm tra diện nốt bầm máu, bầm tím da - Tiền sử phẫu thuật bạch huyết vùng nách, phù bạch mạch - Tiền sử tai biến mạch máu Song song với việc đánh giá khả tiêm truyền tĩnh mạch ngoại vi cánh tay, cần phải đánh giá khả bệnh nhân bất động cánh tay thời gian tiêm truyền 5.3 Chọn lựa kim tiêm truyền phù hợp Chọn lựa loại kim kích thước kim phù hợp đóng vai trò qua trọng giúp dự phòng biến chứng mạch hóa trị Khuyến cáo sử dụng loại kim truyền thích hợp có kích thước nhỏ tĩnh mạch lớn phù hợp 9 Kim tiêm truyền cánh bướm không nên sử dụng trường hợp có phồng rộp da mạch 5.4 Nâng cao kiến thức hiểu biết cho bệnh nhân Chính người bệnh người cảm giác triệu chứng mạch hóa trị Do đó, việc nâng cao kiến thức cho người bệnh biến chứng điều trị bước quan trọng dự phòng mạch hóa trị Cần giải thích rõ với người bệnh nguy thoát mạch Nhân viên y tế cần nhấn mạnh với bệnh nhân tầm quan trọng việc đánh giá xác bệnh sử bệnh nhân, hợp tác, báo cáo lại triệu chứng có bất thường Các triệu chứng bất thường bệnh nhân ghi nhận có thể: khơng thoải mái, đau, đỏ da, sưng vị trí tiêm truyền Nhân viên y tế cần kiểm tra vị trí tiêm truyền tình trạng tĩnh mạch tức Bệnh nhân cần trang bị kiến thức phân nhóm thuốc khác lợi ích đánh giá khả tiêm truyền tĩnh mạch ngoại vi Hiểu nguy cơ, biến chứng mạch xảy để lựa chọn điều trị đường tĩnh mạch ngoại vi hay tĩnh mạch trung tâm qua buồng tiêm da Điều trị mạch hóa trị Theo dõi bệnh nhân 5-10 phút từ lúc bắt đầu hóa trị đến lúc kết thúc Cần chuẩn bị túi dụng cụ xử trí mạch: kim tiêm, kim truyền, túi 10 nóng lạnh, gạch vơ khuẩn, băng dính, găng tay thuốc giải độc mạch hóa trị 6.1 Can thiệp ban đầu không dùng thuốc Trong trường hợp thoát mạch phát sớm dựa vào nhận biết bệnh nhân: đau, sưng Bước cần tạm ngưng đường truyền, giữ nguyên vị trí kim tiêm truyền Sau tiến hành hút hóa chất thoát mạch thảo bỏ kim tiêm truyền Hút hóa chất mạch kim tiêm 10ml, thường hút da, hút vào mô mỡ, cần tiến hành cẩn trọng nguyên tắc vô khuẩn ngoại khoa Nếu khơng cần thiết tiêm truyền thuốc giải độc hóa chất tháo bỏ kim truyền Nâng cao cánh tay bị mạch, chườm ấm chườm lạnh sau đó.Nâng cao cánh tay giúp tái hấp thu hóa chất mạch, giảm áp lực thủy tĩnh vị trí mạch, cần thực 24-48h sau Liệu pháp chườm ấm chỗ khuyến cáo thực khoảng lần ngày 20 phút lần, thực 1-2 ngày Liệu pháp chườm gạc lạnh giúp giảm đau, phản ứng viêm chỗ, giảm khả hóa chất mạch lan rộng vùng thông qua chế co mạch Đối với trường hợp thoát mạch vinca alkaloid, liệu pháp chườm ấm lựa chọn giúp tăng tái hấp thu hóa chất mạch, giản mạch vị trí mạch 11 6.2 Điều trị thoát mạch sử dụng thuốc Dexrazoxane hydrochloride: sử dụng trường hợp thoát mạch anthracyclin Dexrazoxane thành phần phân nhóm bisdixopiperazine FDA chấp nhận điều trị thuốc giải độc trường hợp thoát mạch anthracyclin Cơ chế thực thuốc làm giảm tổn thương mơ sau mạch chưa rõ Dexrazoxane lần đầu áp dụng điều trị giúp làm giảm tỉ lệ bệnh lý tim anthracyclin chấp nhận điều trị cho bệnh nhân ung thư vú đáp ứng anthracylin cần liều điều trị 300mg/m2 Dexrazoxane thường định truyền tĩnh mạch 1-2h ngày liên tục sau mạch Tiêm truyền qua tĩnh mạch có đường kính lớn chi đối diện với chi bị thoát mạch Liều dexrazoxane quy định 1000mg/m2 5h ngày đầu thoát mạch, 1000mg ngày thứ 500mg ngày thứ sau thoát mạch Hyaluronidase: enzyme giúp phân hủy acid hyaluronic mơ tổn thương kích thích khuếch tán hoát chất thoát mạch Thuốc dùng đường tiêm da vị trí mạch, 100150UI thực mũi tiêm 0,2ml Thuốc khuyến cáo sử dụng trường hợp thoát mạch vinca alkaloid, etoposide, taxane… 12 Dimethyl sulfoxide (DMSO): thuốc giúp tan cường tái hấp thu khả hòa tan hóa chất thoát mạch Sodium thiosulfate: Thuốc giải độc khuyến cáo sử dụng trường hợp thoát mạch mechlorethamine (nitrogen mustard) Thuốc thường tiêm da vị trí mạch với dung dịch 0,2ml nồng độ 0,17 mol/l 6.3 Điều trị tăng cường phục hồi Tiêm corticoid chỗ giúp tăng cường phục hồi tổn thương ngăn ngừa loét chỗ 6.4 Phẫu thuật ghép da Chỉ định phẫu thuật sau mạch hóa trị định trường hợp hoại tử da, lt mạn tính, đau dai dẳng Các mơ hoại tử cần loại bỏ sau phẫu thuật đảm bảo có chảy máu để hình thành q trình lành vết thương Nhiều phẫu thuật viên sử dụng thuốc nhuộm huỳnh quang mổ để xác định vùng mơ có nhiễm doxorubicin giúp đạt hiệu phẫu thuật lấy tổn thương hóa chất mạch Sau phẫu thuật làm tổn thương, tiền hành không thủ thuật ghép da kèm theo 6.5 Thoát mạch trường hợp sử dụng tĩnh mạch trung tâm Các trường hợp thoát mạch qua tiêm truyền tĩnh mạch trung tâm thường báo cáo tỉ lệ khoảng 0,24% 13 Thoát mạch thường gây tổn thương mô da vùng cổ, ngực trung thất Điều dưỡng tiêm truyền chắn kim tiêm vào buồng tiêm da Trong trường hợp thoát mạch da, cần ngưng truyền tức bệnh nhân cảm thấy đau sưng Các điều trị trường hợp thoát mạch da sử dụng buồng tiêm da tương tự trường hợp thoát mạch sử dụng tĩnh mạch ngoại vi Trong trường hợp thoát mạch vào trung thất, việc điều trị thoát mạch thuốc bắt buộc, nhiên cần xem xét khả phẫu thuật dẫn lưu dịch thoát mạch, điều trị dự phòng viêm trung thất, viêm phổi 14 TÀI LIỆU THAM KHẢO Giáo trình Bài giảng Ung thư học, tài liệu chuyên khảo, 2011 Tài liệu giảng lớp thực hành bác sĩ ung thư nâng cao Firas Y Kreidieh, Hiba A Moukadem, Nagi S El Saghir.World J Clin Oncol 2016 Feb 10; 7(1): 87–97 ... mạch ngoại vi Trong trường hợp thoát mạch vào trung thất, việc điều trị thoát mạch thu c bắt buộc, nhiên cần xem xét khả phẫu thu t dẫn lưu dịch mạch, điều trị dự phòng viêm trung thất, viêm... cấp cứu gặp bệnh nhân ung thư, nên cần hiểu rõ vấn đề có phương án điều trị thích hợp Đa phần bệnh nhân ung thư tình trạng cấp cứu cần có phối hợp điều trị: ngoại khoa, nội khoa, xạ trị, chăm sóc... fludarabine, cituximab, gemcitabine, Các nhóm thu c gây biểu phồng rộp da có mạch phân chia thành nhóm nhỏ: nhóm thu c gắn kết DNA nhóm thu c khơng gắn kết DNA Nhóm thu c gắn kết DNA thường có độc tính