SO TAY DIEU TRI CAP CUU NOI KHOA copy

SỔ TAY ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU NỘI KHOA BAN BIÊN SOẠN Chủ biên PGS TS Nguyễn Thị Xuyên PGS.Ts Lương Ngọc Khuê Cố vấn chuyên môn tham gia biên soạn GS Vũ Văn Đính GS TS Trương Việt Dũng GS TS Nguyễn Lân Việt GS TS Trần Ngọc Ân GS Đỗ Kim Sơn GS TS Nguyễn Thị Dụ PGS TS Phạm Thị Thu Hồ GS TS Đỗ Đức Vân PGS TS Nguyễn Văn Khôi GS TS Ngô Quý Châu GS Bùi Đức Phú PGS Phạm Như Hiệp PGS TS Dương Minh Mẫn Ban Thƣ ký Ths Bs Phan Thị Hải Ths Bs Nguyễn Thị Hồng Yến Ths Bs Lê Kim Dung Bs Nguyễn Ngọc Khang Bs Trần Thu Hà -1- SỔ TAY ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU NỘI KHOA MỤC LỤC CƠN VIÊM KHỚP GOUT CẤP PGS TS Lê Anh Thư - BV Chợ Rẫy CƠN MIGRAINE CẤP 10 TS BS Nguyễn Anh Tài - BV Chợ Rẫy SỐC NHIỄM KHUẨN 14 ThS BS Nguyễn Hân - BV TW Huế SỐC TIM 18 TS Nguyễn Cửu Lợi - BV TW Huế SỐC GIẢM THỂ TÍCH .21 ThS.BS.Hoàng Khắc Chung - BV TW Huế SỐC PHẢN VỆ 25 Cục Quản lý khám, chữa bệnh - Bộ Y tế NGỘ ĐỘC CẤP PHOSPHO HỮU CƠ 29 PGS.TS Phạm Duệ - BV Bạch Mai NGỘ ĐỘC MA TÚY NHÓM OPI .35 Ths BS Nguyễn Trung Nguyên - BV Bạch Mai NGỘ ĐỘC THUỐC AN THẦN, GÂY NGỦ 40 BS Đặng Thị Xuân - BV Bạch Mai 10 NGỘ ĐỘC KHÍ CO .45 PGS.TS Bế Hồng Thu - BV Bạch Mai 11 NGỘ ĐỘC ETHANOL CẤP TÍNH .48 TS BS Trần Ngọc Dũng - BV Chợ Rẫy 12 NGỘ ĐỘC CẤP METHANOL 50 TS.BS Trần Ngọc Dũng - BV Chợ Rẫy 13 RẮN ĐỘC CẮN .55 Th.S BS Lê Khắc Quyến - ĐH Y Dược TP HCM 14 BÍ TIỂU 64 BSCKII.Phan Thị Tuyết - BV TW Huế 15 Đ I M U .66 -2- SỔ TAY ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU NỘI KHOA PGS TS Đỗ Thị Liệu - BV Bạch Mai 16 HÔN MÊ DO TĂNG ĐƢỜNG HUYẾT NHIỄM CETON ACID 74 BSCK II Võ Hoàng Minh Hiền - BV Chợ Rẫy 17 HÔN MÊ TĂNG ĐƢỜNG HUYẾT TĂNG P LỰC THẨM THẤU 81 BSCK II Võ Hoàng Minh Hiền - BV Chợ Rẫy 18 SUY TIM CẤP VÀ PHÙ PHỔI CẤP DO TIM 85 TS.Nguyễn Cửu Lợi - BV TW Huế 19 NÔN MỬA 87 ThS.BS Trần Phạm Chí - BV TW Huế 20 TIÊU CHẢY CẤP 89 BSCKII.ThS Phan Trung Tiến - BV TW Huế 21 DỊ VẬT THỰC QUẢN DẠ DÀY 93 BSCKII Trần Như Nguyên Phương - BV TW Huế 22 CHẢY MÁU ỐNG TIÊU HOÁ 99 TS.BS Lê Thành Lý -BV Chợ Rẫy 23 VIÊM TÚI MẬT CẤP .104 TS Lê Thành Lý - BV Chợ Rẫy 24 GIUN CHUI ỐNG MẬT .107 Ths BS.Trần Phạm Chí - BV TW Huế 25 VIÊM TỤY CẤP 110 TS.Lê Thành Lý - BV Chợ Rẫy 26 SUY GAN CẤP 116 TS Lê Thành Lý - BV Chợ Rẫy 27 SUY THẬN CẤP 119 PGS.TS: Đỗ Thị Liệu - BV Bạch Mai 28 VIÊM THẬN BỂ THẬN CẤP 125 PGS.TS Đinh Thị Kim Dung - Bệnh viện Bạch mai 29 CƠN ĐAU QUẶN THẬN 131 BSCKII.Phan Thị Tuyết - BV TW Huế 30 HEN PHẾ QUẢN .134 GS TS Ngô Quý Châu - BV Bạch Mai -3- SỔ TAY ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU NỘI KHOA 31 KHÓ THỞ 140 TS Đỗ Ngọc Sơn- BV Bạch Mai 32 RỐI LOẠN TÂM THẦN CẤP 147 TS BS Nguyễn Anh Tài - BV Chợ Rẫy 33 SUY HÔ HẤP CẤP .154 ThS Nguyễn Văn Chi - BV Bạch Mai 34 TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI 158 GS TS Ngô Quý Châu - BV Bạch Mai 35 VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TẠI CỘNG ĐỒNG 163 TS BS Phùng Nam Lâm - BV Bạch Mai 36 CƠN HẠ ĐƢỜNG HUYẾT 172 PGS.TS Nguyễn Thị Bích Đào - BV Chợ Rẫy 37 CƠN CƢỜNG GIÁP 175 PGS.TS Nguyễn Thị Bích Đào - BV Chợ Rẫy 38 THĂM KH M Đ NH GI VÀ ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU TRẺ EM 183 PGS TS Nguyễn Tiến Dũng - BV Bạch Mai 39 CƠN ĐAU BỤNG CẤP .196 BSCKII.Phan Thị Minh Hương - BV TW Huế 40 CƠN ĐAU THẮT NGỰC 202 TS.Nguyễn Cửu Lợi - BV TW Huế 41 NHỒI M U CƠ TIM CẤP CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN…… ……………208 GS TS Phạm Gia Khải, GS TS Nguyễn Lân Việt, GS.TS Vũ Văn Đính - BV Bạch Mai 42 NHỊP CHẬM DO BLOC NHĨ THẤT CẤP HỒN TỒN CĨ HỘI CHỨNG ADAMS STOKES .210 GS TS Phạm Gia Khải, GS TS Nguyễn Lân Việt, GS.TS Vũ Văn Đính- BV Bạch Mai 43 CƠN NHỊP NHANH THẤT .211 GS TS Phạm Gia Khải, GS TS Nguyễn Lân Việt, GS TS Vũ Văn Đính - BV Bạch Mai 44 CƠN KỊCH PHÁT CUỒNG ĐỘNG NHĨ 212 -4- SỔ TAY ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU NỘI KHOA GS TS Phạm Gia Khải, GS TS Nguyễn Lân Việt, GS.TS Vũ Văn Đính - Bệnh viện Bạch Mai 45 CƠN RUNG NHĨ NHANH 213 GS TS Phạm Gia Khải, GS TS Nguyễn Lân Việt, GS TS Vũ Văn Đính - Bệnh viện Bạch Mai 46 CƠN NHỊP NHANH TRÊN THẤT DO HIỆN TƢỢNG VÀO LẠI NGOÀI NÚT NHĨ THẤT 215 GS TS Phạm Gia Khải, GS TS Nguyễn Lân Việt, GS TS Vũ Văn Đính- Bệnh viện Bạch Mai 47 CƠN NHỊP NHANH BỘ NỐI KỊCH PHÁT 216 GS TS Phạm Gia Khải, GS TS Nguyễn Lân Việt, GS.TS Vũ Văn Đính - Bệnh viện Bạch Mai 48 HO RA MÁU 216 GS TS Ngô Quý Châu - BV Bạch Mai 49 ĐƠNG M U RẢI RÁC TRONG LỊNG MẠCH (DIC) 221 BSCK II Trần Thanh Tùng - BV Chợ Rẫy 50 RỐI LOẠN ĐÔNG M U 224 BSCK II Trần Thanh Tùng - BV Chợ Rẫy 51 CƠN ĐAU .225 TS BS Nguyễn Anh Tài - BV Chợ Rẫy 52 BỎNG 230 PGS TS Nguyễn Đạt Anh - BV Bạch Mai 53 CO GIẬT 233 TS BS Nguyễn Anh Tài - BV Chợ Rẫy 54 NHỨC ĐẦU 241 TS BS Nguyễn Anh Tài - BV Chợ Rẫy -5- SỔ TAY ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU NỘI KHOA CƠN VIÊM KHỚP GOUT CẤP TS BS Lê Anh Thư BV Chợ Rẫy I ĐẠI CƢƠNG Đây bệnh lý khớp đáp ứng tốt với điều trị đòi hỏi điều trị liên tục, lâu dài toàn diện, kết hợp từ đầu điều trị cắt phòng ngừa tái diễn gout cấp, chế độ thuốc chế độ ăn uống sinh hoạt II ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH GOUT Cơn Viêm khớp Gout cấp: - Tính chất viêm khớp cấp: Đột ngột đau dội kèm sưng tấy, nóng, đỏ, xung huyết khớp (thường gặp ngón chân I), tái tái lại, không đối xứng, thường xảy đêm Triệu chứng viêm khớp tăng tối đa 24-48 kéo dài từ đến 10 ngày tự khỏi khơng để lại dấu vết gì, xen kẽ với giai đoạn hoàn toàn yên lặng  Có thể có sốt cao, lạnh run, cứng cổ …  Cơn viêm khớp cấp thường xảy sau ăn mức, uống rượu, gắng sức, căng thẳng, bị lạnh, nhiễm trùng, phẫu thuật III CÁC XÉT NGHIỆM GIÚP CHẨN ĐOÁN - Acid uric máu tăng > 420mol/L hay > mg/dL - Acid uric niệu 24 giờ, giảm khi: + < 800 mg / 24 với chế độ ăn bình thường + < 600 mg / 24 với chế độ ăn giảm protid - Công thức máu: tăng số lượng bạch cầu - Tốc độ máu lắng tăng đợt viêm cấp - Các xét nghiệm thăm dò khác: đường huyết, chức thận, lipid toàn phần, cholesterol, Triglyceride, HDL-C, LDL-C, siêu âm bụng tìm sỏi hệ niệu để tìm hiểu bệnh lý kèm theo - Dịch khớp: Đây xét nghiệm quan trọng có ý nghĩa, giúp ích cho chẩn đốn xác định bệnh chẩn đoán phân biệt từ viêm khớp cấp đầu tiên, nhiên xét nghiệm phải can thiệp dịch cần khảo sát kính hiển vi đối pha, đen … nên thường thực thực tế điều trị -6- SỔ TAY ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU NỘI KHOA IV CHẨN ĐO N X C ĐỊNH Các dấu hiệu lâm sàng (nêu trên) Xét nghiệm cận lâm sàng Tiêu chuẩn chẩn đoán năm 2000 ILAR OMERACT Có nhóm tiêu chuẩn a, b c Trên thực tế dùng nhóm c (a) Có tinh thể urate đặc trưng dịch khớp, / hoặc: (b) Tophi chứng minh có chứa tinh thể urate phương pháp hố học kính hiển vi phân cực, / hoặc: (c) Có 12 trạng thái lâm sàng, xét nghiệm X.quang sau: Viêm tiến triển tối đa vòng ngày Có viêm khớp cấp Viêm khớp khớp Đỏ vùng khớp Sưng, đau khớp bàn ngón chân I Viêm khớp bàn ngón chân I bên Viêm khớp cổ chân bên Tophi nhìn thấy Tăng acid uric máu 10 Sưng khớp không đối xứng 11 Khuyết hình nang vỏ xương, khơng có dấu hiệu ăn mòn xương 12 Cấy vi khuẩn âm tính V CHẨN ĐO N PHÂN BIỆT Viêm khớp nhiễm trùng Viêm mô tế bào quanh khớp (Cellulitis) Chấn thương khớp quanh khớp Lao khớp Giả Gout - Pseudogout ( hay bệnh Vơi hố sụn khớp) Viêm khớp dạng thấp Viêm khớp vảy nến … -7- SỔ TAY ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU NỘI KHOA VI ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN Nguyên tắc: nhanh, mạnh, sớm, ngắn ngày Các loại kháng viêm Steroid (NSAIDs) - Diclofenac 75mg, tiêm bắp, ngày lần - Hoặc Meloxicam 15mg, tiêm bắp, ngày lần - Hoặc Piroxicam 20mg, tiêm bắp, ngày lần Thời gian điều trị từ – ngày Hoặc Corticosteroid (khi chống định với NSAIDs) - Tại chỗ: viêm khớp - Tồn thân (chích TM uống): viêm ≥ khớp Methylprednisolon 40 mg 2-3 ngày đầu, sau giảm liều dần cắt hẳn vòng 10 ngày Hoặc Colchicin (uống) chống định với Corticosteroid NSAIDs - Ngày đầu tiên, uống 2mg – lần - Ngày thứ – 3, uống 1mg – lần - Sau – 2mg ngày An thần, hạ sốt, sốt cao Kiểm tra điều trị bệnh kèm theo có (Tăng HA Tiểu đường, bệnh lý dày- tá tràng ) Hạn chế vận động khớp Chuyển bệnh nhân lên khoa Nội Cơ Xương khớp -8- SỔ TAY ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU NỘI KHOA HƢỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ CƠN VIÊM KHỚP GOUT CẤP VIÊM KHỚP GOUT CẤP Bệnh nhân có chống định dùng thuốc kháng Bệnhviêm nhân có chống định dùng khơng steroidchỉ (NSAID)? Khơng Có Dùng thuốc kháng viêm khơng steroid (NSAID) thích hợp từ - ngày Rút dịch chích Corticosteroids vào khớp Số lƣợng khớp viêm 2 Methylprednisolone 40mg -5 ngày, giảm liều dần -9- Colchicin (chích, uống) SỔ TAY ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU NỘI KHOA CƠN MIGRAINE CẤP BS Nguyễn Anh Tài Bệnh viện Chợ Rẫy I ĐẠI CƢƠNG Cơn migraine nguyên nhân phổ biến nhức đầu nặng: Khi nhức đầu migraine báo hiệu triệu chứng thần kinh thống qua gọi migraine kinh điển hay migraine có tiền triệu; trường hợp khác gọi chung migraine (common migraine) hay migraine khơng có tiền triệu II ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Migraine xảy hầu hết lứa tuổi; phổ biến xảy thiếu niên, đến khoảng 40 tuổi gần 90% BN migraine có Mặc dù migraine bắt đầu tuổi cao hơn, cần đánh giá cẩn thận tránh nhầm với nhức đầu thứ phát Tiền gia đình migraine ghi nhận từ 60 – 90% Tần xuất migraine phụ nữ khoảng 20% nam giới khoảng 6% Một nhức đầu migraine xuất hiện, có khuynh hướng tái phát với tần suất thay đổi nhiều Mặc dù migraine phân chia làm loại có khơng có triệu chứng thần kinh cục gọi aura, hai loại xảy bệnh nhân Điển hình migraine mô tả thành giai đoạn:  Tiền triệu: Xảy khoảng 30 – 40% BN, kéo dài vài phút đến vài Các triệu chứng thay đổi: cảm giác mệt mỏi, khó chịu, buồn ngủ, trầm cảm, sợ ánh sáng, giảm tập trung, thay đổi nhu động ruột chức bàng quang  Aura: Thị giác: đường zigzag băng ngang qua thị trường, ám điểm trung tâm, chớp sáng, thay đổi hình dạng kích thước vật thị trường Dị cảm: phổ biến tê bàn tay di chuyển lên đến góc miệng Mất vận ngôn Yếu bên Loạn vận ngôn  Nhức đầu: -10- SỔ TAY ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU NỘI KHOA Xét hội chẩn chuyên gia bỏng, chuyển BN tới trung tâm bỏng xét tiến hành điều trị Oxy cao áp có để sử dụng * Bỏng đƣờng thở Cân nhắc khả có bỏng đường thở bỏng xảy khoảng kín thấy có bỏng quanh lỗ mũi, miệng, hay tác động tới mặt, thấy có thay đổi giọng nói, có tiếng rít, ho khạc đờm đen, tiếng rít phế quản hay dấu hiệu suy hơ hấp tiến triển Duy trì tình trạng mở thơng đường thở Nếu tình trạng ổn định, dùng Oxy lưu lượng cao làm ẩm 100% qua mặt nạ Nếu tình trạng hơ hấp khơng ổn định, cần đặt nội khí quản thơng khí nhân tạo Sẵn sàng tiến hành mở khí quản cần Soi phế quản ống soi mềm định để đánh giá tổn thương đường dẫn khí, làm vệ sinh đường thở để loại trừ hít phải dị vật vào đường thở -232- SỔ TAY ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU NỘI KHOA CO GIẬT BS Nguyễn Anh Tài Bệnh viện Chợ Rẫy I ĐẠI CƢƠNG Co giật biểu hoạt động phóng điện nhiều tế bào thần kinh vỏ não xảy cách đồng thời, thống qua khơng kiểm sốt Một số trường hợp co giật triệu chứng xảy trình bệnh lý bệnh Thần kinh bệnh lý Nội khoa đó; không tái lại bệnh lý giải Động kinh rối loạn mạn tính, biểu đặc trưng co giật lặp lặp lại mà điển hình khơng dự đốn không cần yếu tố thúc đẩy Như vậy, điều cốt lõi chăm sóc co giật phải nắm vững bệnh sử, khám lâm sàng cẩn thận để có hướng điều trị thích hợp Tránh bỏ sót nguyên nhân phổ biến dễ điều trị Hầu hết động kinh vô Những nguyên nhân khác động kinh: chấn thương, u não, bệnh não chu sinh, dị dạng não bẩm sinh, nhiễm trùng thần kinh, đột quị, rối loạn thoái hoá thần kinh…Tuổi khởi phát động kinh phản ánh nguyên nhân: động kinh trẻ em thường vô căn, dị dạng bẩm sinh rối loạn phát triển hệ thần kinh; người lớn tuổi thường đột quị, thoái hoá não u não Các rối loạn nội khoa phổ biến gây co giật (không phải động kinh): hạ can-xi máu, hạ natri máu, rối loạn chuyển hoá porphyrin, thiếu oxy não, tăng đường huyết, hạ đường huyết, suy thận giai đoạn nặng; sốt cao, phản ứng thuốc, tình trạng ngừng sử dụng rượu, thuốc gây co giật II.ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG a Bệnh sử Nắm bệnh sử cẩn thận loại trừ yếu tố nguy gây co giật liên quan với tuổi, yếu tố thúc đẩy (thuốc, nghiện rượu, thuốc, chấn thương tâm lý, gắng sức, sốt, kinh nguyệt, đèn chớp sáng), biểu co giật Trong nhiều trường hợp, thông tin co giật phải ghi nhận từ người chứng kiến người bệnh ý thức Những câu hỏi sau giúp xác định nguyên nhân co giật: (1) Có tiền triệu khơng? (2) Có bị té chấn thương trước khơng? (3) Có ý thức khơng? (4) Có triệu chứng nhìn sững, chớp mắt liên tục, nói từ nội dung không liên quan hành động vơ thức (những cử động lặp lại khơng có mục đích mím mơi, nhai -233- SỔ TAY ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU NỘI KHOA nhăn mặt)? (5) Có tiêu, tiểu khơng kiểm sốt? (6) Có co giật gồng cứng khơng? (7) Có trạng thái sau cơn? b Khám lâm sàng Tìm kiếm dấu hiệu chấn thương, bệnh lý toàn thân thần kinh, biểu liên quan nghiện rượu Ngoài ra, nên ý tìm biểu ngồi da số bệnh lý di truyền (nốt ruồi mặt hội chứng Sturge-Weber, u tuyến bã tuberous sclerosis, mảng cafe sữa u sợi thần kinh neurofibromatosis) Khám thần kinh: ý tri giác, chức dây thần kinh sọ, hệ vận động, cảm giác phản xạ gân Các bất thường ghi nhận sau động kinh cục phức tạp động kinh lớn, bệnh não chuyển hoá, ngộ độc tổn thương não Các hành vi bất thường kéo dài với thay đổi ý thức động kinh cục phức tạp Trạng thái ngủ gà giảm ý thức kéo dài trạng thái động kinh vắng trạng thái sau Phù gai thường gợi ý tăng áp lực nội sọ Xoay mắt đầu phía giúp định vị tổn thương (ví dụ: mắt nhìn sang trái giúp định vị tổn thương bán cầu phải) Run liên quan với hội chứng cai rượu, rung giật bó gặp nước nặng, giật đa ổ gây ngộ độc, chuyển hố, bệnh lý nhiễm trùng… c Phân loại động kinh Phân loại động kinh Hiệp hội chống động kinh giới 1981 phân loại sử dụng phổ biến (bảng 1): Bảng 1: Phân loại động kinh Động kinh cục Động kinh toàn thể (co giật không co giật) A ĐK cục đơn giản: Với dấu hiệu vận động A Cơn vắng Với triệu chứng cảm giác thể cảm giác đặc biệt (ảo giác, kiến bò, chớp sáng ) B Giật đa ổ Với triệu chứng dấu hiệu thần kinh tự chủ: khó chịu thượng vị, đỏ bừng mặt, đổ mồ hôi, da gà, dãn đồng tử E Co cứng – co giật Với triệu chứng tâm thần: -234- C Co giật D Co cứng F Mất trương lực SỔ TAY ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU NỘI KHOA giận dữ, sợ hãi, déjà vu B Phức tạp: Khởi phát đơn giản theo sau ý thức Giảm ý thức khởi phát III CHẨN ĐO N LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ X T NGHIỆM CHỦ YẾU LIÊN QUAN a Dƣơng tính Chẩn đốn co giật chủ yếu dựa vào lâm sàng: mô tả chi tiết bệnh nhân trước, sau co giật Nhân chứng co giật chứng yếu Cần đánh giá phòng cấp cứu co giật động kinh nguyên nhân khác Khi co giật có biểu cục tồn thể có trước không ghi nhận nguyên nhân nguyên nhân khơng thể điều trị chun biệt co giật xem động kinh Điều giúp phân biệt co giật ngun nhân thống qua phục hồi (ví dụ: chấn thương đầu nhẹ), ngun nhân điều trị (ví dụ: cắt bỏ u não, hạ đường huyết) b Phân biệt Nhiều biểu về sinh lý tâm lý nhầm lẫn với co giật, như: ngất, migraine, ngưng thở, thoáng thiếu máu não, rối loạn giấc ngủ (parasomnias, narcolepsy), quên thoáng qua, rối loạn vận động rối loạn tâm thần Nhận diện biểu quan trọng để thiết lập điều trị thích hợp (bảng 2) Trong trường hợp khó phân biệt, thử nghiệm cận lâm sàng có vai trò hữu ích điện não đồ (EEG) Bảng 2: Các khơng phải co giật động kinh Các rối loạn tồn thân Các rối loạn thần kinh Ngất Các rối loạn mạch máu não Do giảm cung lượng tim Cơn thoáng thiếu máu não Do phản xạ Đột quị Do giảm kháng lực mạch máu toàn thân Migraine Kinh điển Do loạn nhịp tim Nín thở Phức tạp Qn tồn thoáng qua -235- SỔ TAY ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU NỘI KHOA Tăng thơng khí Chứng ngủ lịm Các rối loạn chuyển hoá độc chất Các rối loạn vận động Ngưng rượu, thuốc Loạn vận động kịch phát Suy gan suy thận Co thắt nửa mặt Các rối loạn tâm thần Các rối loạn cảm giác Co giật nguyên tâm lý Đau dây V Các rối loạn bộc phát Chóng mặt tư Các rối loạn phân ly Viêm mê đạo cấp Quên tâm lý Bệnh Ménière Các rối loạn nhân cách c Cận lâm sàng Các cận lâm sàng nên chọn lựa dựa vào bệnh sử khám lâm sàng Ở trẻ em có co giật lần đầu có sốt, cận lâm sàng nên hướng đến nguyên nhân gây sốt Những xét nghiệm thích hợp lần co giật gồm: công thức máu, đường huyết, điện giải đồ, chức gan, thận, tuyến giáp tìm độc chất(nếu nghi ngờ có tiếp xúc) Chọc dò tủy sống nên thực nghĩ đến nhiễm trùng thần kinh trung ương người bệnh suy giảm miễn dịch Nếu nghi ngờ có tăng áp lực nội sọ, nên thực chụp cắt lớp điện toán chụp cộng hưởng từ não trước chọc dò dịch não tùy Điện não đồ xét nghiệm để đánh giá co giật (hỗ trợ chẩn đoán lâm sàng giúp phân loại co giật) Bất thường điện não đồ khẳng định chẩn đốn, điện não đồ bình thường khơng loại trừ chẩn đốn co giật IV XỬ TRÍ a Tại chỗ: - Trong co giật + Đặt BN nằm xuống xoay đầu sang bên + Nới lỏng quần áo quanh cổ, tháo giả + Không đưa vật vào miệng để tránh dập lưỡi + Không nên để nhiều người quan sát xung quanh + Các co giật nên để tự nhiên hồn tất diễn tiến, khơng nên đè giữ bệnh nhân - Sau co giật: đánh giá lâm sàng xét nghiệm nêu bắt đầu điều trị + Đánh giá bảo vệ đường thở, thở oxy 2l/p -236- SỔ TAY ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU NỘI KHOA + Đánh giá dấu hiệu sinh tồn oxy + Duy trì tuần hồn lấy máu xét nghiêm, đo đường huyết mao mạch + Tiêm vitamin B1 tĩnh mạch tiêm 100ml glucose 10-20% + Bảo vệ bệnh nhân: đặt nằm nghiêng, nâng đầu giường loại bỏ vật gây chấn thương cho bệnh nhân b Chăm sóc tổng quát – Nguyên tắc - Điều trị nguyên nhân (hạ đường huyết, viêm màng não…) - Xác định chẩn đoán trước điều trị - Hầu hết bệnh nhân điều trị ngoại trú - Bắt đầu điều trị bệnh nhân có hai nhiều co giật 01 năm - Điều trị động kinh thường kéo dài Điều trị ngưng khơng có co giật 02 năm Giảm liều dần sau nhiều tháng Ngưng thuốc đột ngột dẫn đến trạng thái động kinh Động kinh cục phức tạp thường cần dùng thuốc kéo dài - Bắt đầu điều trị với 01 thuốc, tăng liều dần đến kiểm soát động kinh xuất tác dụng phụ Nếu có tác dụng phụ mà chưa kiểm soát co giật, thêm thuốc thứ hai giảm dần liều thuốc c Các thuốc chống co giật định lâm sàng (bảng 3) Bảng 3: Các thuốc chống co giật, định lâm s ng, liều dùng người lớn v nồng độ điều trị huyết Thuốc Phenytoin Loại co giật Cục bộ, co cứng - co giật Carbamazepine Cục bộ, co cứng - co giật Liều dùng 4–7 mg/kg Ngƣỡng điều trị 10–20 µg/ml 8–20 mg/kg 4–12 µg/ml Phenobarbital Co cứng - co giật, cục 1–3 mg/kg 15–40 µg/ml Primidone Co cứng - co giật, cục 750–2,000 mg 5–12 µg/ml Valproic acid Co cứng - co giật, giật đa ổ, 15–60 mg/kg 50–100 µg/ml Cơn vắng, cục Ethosuximide Cơn vắng 500–1,500 mg 40–100 µg/ml Clonazepam Cục bộ; toàn thể (LennoxGastaut) 2–20 mg 20–80 ng/ml Felbamate Cục bộ; tồn thể (LennoxGastaut) 1,200–3,600 mg Khơng xác định -237- SỔ TAY ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU NỘI KHOA Gabapentin Cục 900–4,800 mg Không xác định Lamotrigine Cục bộ, co cứng co giật, 300–500 mg 3–14 µg/ml Cơn vắng, giật đa ổ, Topiramate Toàn thể LennoxGastaut 100–400 mg Cục bộ, co cứng co giật, 200–600 mg Không xác định toàn thể Lennox-Gastaut Tiagabine Cục 32–56 mg Khơng xác định Levetiracetam Cục 1–3 g 3–14 µg/ml 1,200–2,400 mg 12–30 µg/ml 200–600 mg 10–30 µg/ml Oxcarbazepine Cục bộ, co cứng co giật Zonisamide Cục bộ, co cứng co giật d.Vận chuyển - Nhập viện: Nếu nguyên nhân gây co giật nghĩ nhiều chuyển hoá có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ - Chuyển viện: Trong trường hợp + Co giật không kiểm soát với liều thuốc tối đa + Nghi ngờ có tăng áp lực nội sọ c Tại khoa cấp cứu chuyên khoa Thần kinh Xử trí cấp cứu trường hợp co giật diễn khoa cấp cứu chuyên khoa Thần kinh trình bày theo hai phác đồ phác đồ -238- SỔ TAY ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU NỘI KHOA Phác đồ 1: Co giật toàn thân xảy ra: Co giật toàn thân Ổn định đường thở, tuần hoàn, điều chỉnh hạ đường huyết Diazepam 10 -20mg TM (