ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG của u TUYẾN GIÁP

ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG của u TUYẾN GIÁP ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG của u TUYẾN GIÁP ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG của u TUYẾN GIÁP ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG của u TUYẾN GIÁP ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG của u TUYẾN GIÁP

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA U TUYẾN GIÁP

Đặc điểm về tuổi, giới và các yếu tố nguy cơ

Tuổi và giới

- Về tuổi:

Trong nghiên cứu của chúng tôi, lứa tuổi hay gặp là từ 30đến 60 tuổi, chiếm tỷ lệ 70,5%, tuổi trung bình chung bệnhnhân là 45,8±13,7 tuổi Mọi lứa tuổi đều có thể gặp u tuyếngiáp, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 17 tuổi, cao nhất là 73 tuổi.Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với kết quảcủa Nguyễn Thị Khánh Ly, tuổi trung bình 47,9±12,5 tuổi,nhỏ nhất là 11tuổi và lớn nhất 73 tuổi [35]

Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân lành tính là 47,2±15tuổi Các tác giả khác nhau có kết quả gẫn tương đương nhau,nhìn chung lứa tuổi hay gặp nhiều nhất là tuổi trung niên vàdao động từ 30-60 tuổi (Lê Anh Đức: 46,2±12,3 [36] NguyễnGiang Sơn: 50,7±10,7 [37] Đa phần bệnh nhân ác tính ởnhóm tuổi tương tự (30-60): chiếm 76,9%, trung bình là44,7±12,4 tuổi Kết quả tương đương với Trần Thị Hồng

(2016): nhóm tuổi 31-60 chiếm 77,4% trong đó nhóm tuổi46-60 tuổi chiếm 42,2%.[38]

-Về giới

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ bệnh nhân nữ mắckhối u tuyến giáp là cao: trong 109 bệnh nhân, có 102 bệnhnhân nữ (94,5), 7 bệnh nam (6,5%) Tỉ lệ nữ/nam chung là14,4/1,trong đó nhóm lành tính tỉ lệ nữ/nam là 16/1, nhóm áctính tỉ lệ nữ/nam là 13/1

- Tỷ lệ về giới theo nghiên cứu của một số tác giả [35]

- Yếu tố nguy cơ

U tuyến giáp đa phần không có nguyên nhân rõ ràng, cómột số yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh như: sống trongvùng có bướu cổ địa phương lưu hành (ở Việt Nam có thể kểtới các tỉnh Sơn La, Vĩnh Phúc, Hòa Bình, Lai Châu, ĐắcLắc…), gia đình có người bị ung thư tuyến giáp, bản thân cótiền sử bị bệnh lý tuyến giáp trước đó, tiếp xúc với tia xạ vùngđầu mặt cổ [39]

Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi bệnh thườngxuất hiện tự nhiên, ở những người có tiền sử khoẻ mạnh(79,8%) Chỉ có 9 bệnh nhân có bệnh lý tuyến giáp trước đótrong tổng số 109 người (8,3%), có 3/109 bệnh nhân sốngtrong vùng có bướu cổ địa phương lưu hành, không bệnhnhân nào có tiền sử gia đình có người bị ung thư tuyến giáphay tiếp xúc với tia xạ vùng đầu mặt cổ Trong số 9 bệnh nhân

có tiền sử bệnh lý tuyến giáp, thường gặp những bệnh nhân cótiền sử như u tuyến giáp trước đó đã được điều trị, viêm tuyến

giáp, basedow Theo Nguyễn Thị Khánh Ly bệnh lý tuyến

giáp là yếu tố nguy cơ gây ra khối u giáp hiện tại chiếm 9,8%

số bệnh nhân nghiên cứu [35]

- Đặc điểm lâm sàng

- Thời kể từ khi phát hiện bệnh đến khi vào viện điều trị

Qua nghiên cứu của chúng tôi đại đa số bệnh nhân đếnviện trong năm đầu kể từ khi phát hiện bệnh đến khi đượcđiểu trị (99 bệnh nhân - 90,8%), chỉ có 10 bệnh nhân (9,2%)đến viện khám muộn trên 1 năm Với nhóm bệnh nhân ungthư, có tới 59 trên tổng sô 61 bệnh nhân (96,8%) đến việnđiều trị trong năm đầu kể từ khi phát hiện bệnh Tỷ lệ này caohơn so với nghiên cứu của Lê Văn Quảng (2002): 9% [40],Trịnh Xuân Dương (2012): 71,25% [41], Nguyễn Văn Hùng(2013): 77,4% [42], Trần Văn Thông: (2014): 85,7% [43],Hoàng Huy Hùng (2016): 83,7% [44] Con số tăng mạnhtrong giai đoạn thập kỉ đầu thế kỉ 21 và tăng đều đặn từ giaiđoạn 2012 trở lại đây: điều này cho thấy vấn đề nhận thức

và quan tâm tới bệnh tật nói chung của người dân đang dầnđược nâng cao, bệnh nhân hiểu được nguy cơ của các bệnh

lý tuyến giáp và đi khám ngay khi có các triệu chứng đầutiên Đây cũng là kết quả đáng ghi nhận của công tác tuyêntruyền, truyền thông giáo dục sức khỏe nói riêng và y học

dự phòng nói chung; hay mặt khác thể hiện đời sống củangười dân đã được nâng cao, bệnh nhân lo lắng, quan tâmnhiều hơn về sức khỏe của mình.

Trong nghiên cứu của chúng tôi vẫn có một số bệnhnhân đến viện sau một thời gian dài có triệu chứng (3 bệnhnhân đến viện muộn hơn 3 năm - những bệnh nhân này đều

ở các địa phương vùng núi) Ta có thể thấy rằng bệnh cảnh utuyến giáp tiến triển âm thầm, diễn biến chậm, ít ảnh hưởngđến sinh hoạt và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, và có

lẽ một số bệnh nhân ở xa có tâm lý ngại ngùng không đikhám, không quan tâm đến sức khoẻ, chưa có thói quen khámsức khoẻ định kì, chỉ khi có triệu chứng rõ thì mới đi khámchưa bệnh Vì vậy ta càng nên tích cực tuyên truyền đểkhông bỏ sót những trường hợp đáng tiếc của nhóm bệnhnhân này Tuy vậy, những bệnh nhân trên may mắn không aimắc bệnh ác tính nên sự chậm trễ trong khám và điều trịkhông để lại hậu quả quá nặng nề

- Lý do đi khám bệnh và triệu chứng cơ năng.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân pháthiện bệnh nhờ khám sức khỏe định kỳ chiếm tỷ lệ 45,8%,với nhóm bệnh nhân ác tính: 55,7% cao hơn hẳn các nghiêncứu khác dù chỉ cách thời điểm nghiên cứu 4-5 năm:Nguyễn Văn Hùng (2013) là 6,9% [42], Nguyễn XuânPhong (2011): 5% [45] Con số này thể hiện phần nào chấtlượng và khả năng tầm soát ung thư của công tác khám sứckhỏe định kỳ ngày càng được nâng cao, không chỉ mangtính chất hình thức, đặc biệt tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.Điều này rất có ý nghĩa, việc phát hiện và xử lý ung thư ởgiai đoạn sớm cải thiện đáng kể tiên lượng bệnh sau này.

Triệu chứng u tuyến giáp là một trong những lý do đikhám hay gặp nhất của của cả nhóm lành tính (39,6%) và áctính (26,3%) Trong nhóm ác tính, theo Đinh Xuân Cường(2010) tỷ lệ này là 73,8% [46]; Nghiên cứu của Chử QuốcHoàn (2013): 59,9% [47] Trong nhóm lành tính, theoNguyễn Quang Hưng tỉ lệ này là 44,44% [48] Như vậy,cácnghiên cứu đều cho thấy u giáp là triệu chứng hay gặp nhấtkhiến bệnh nhân vào viện Điều này khá dễ lí giải do vị trítuyến giáp nằm ở khu vực cổ tương đối dễ quan sát, Việt

Nam là đất nước nhiệt đới nên người dân ít sử dụng các loại

áo che kín cổ nên khối u dễ được chú ý bởi cả bệnh nhân lẫnngười thân

Một số lý do khác khiến BN phải đến viện gặp ở u tuyếngiáp như nuốt nghẹn nuốt vướng (15,6%), nói khàn (2,8%),khó thở (2,8%), thấy cổ to (0,9%) thường xuất hiện muộn hơnkhi u giáp có kích thước lớn gây chèn ép hoặc xâm lấn, ảnhhưởng đến thẩm mỹ Nhóm triệu chứng này ít gặp có lẽ dobệnh nhân đã đi khám và điều trị từ trước đó Kết quả nghiêncứu của chúng tôi cũng tương đồng với nghiên cứu củaNguyễn Tiến Lãng (2008): 11,8% BN có triệu chứng nuốtvướng, 4,1% BN có khàn tiếng và tỷ lệ BN khó thở là 4,1%[49]

Triệu chứng cơ năng cũng có nhận xét tương tự với lý do

đi khám bệnh, chỉ có điều một bệnh nhân có thể có nhiều triệuchứng cơ năng khác nhau Do đó việc hỏi bệnh, thăm khám kĩlưỡng và toàn diện là điều vô cùng quan trọng để định hướng

và phát hiện sớm bệnh (thầy ơi em không viết nhận xét cái gì

ở đây cả)

- Triệu chứng thực thể.

a. Phân tích đặc điểm khối u trên lâm sàng

Khám-sờ thấy khối u trên lâm sàng’

Trong nhóm các bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi, tỉ

lệ sờ thấy khối u trên các bệnh nhân ác tính là 60,6%; lànhtính là 89,6% Ta quan sát được sự khác biệt có ý nghĩathống kê giữa 2 nhóm bệnh nhân này (p<0,001) Điều nàykhẳng định là chúng ta có khả năng sàng lọc, phát hiện gần40% các khối u ác tính chưa sờ thấy trên lâm sàng (Lê VănQuảng 2002, chỉ phát hiện được 3,4% các trường hợp ác tính

mà không sờ thấy khối u trên lâm sàng [40])

Số lượng u

Với các trường hợp sờ thấy được khối u trên lâm sàng như

đã nhắc tới ở trên, tỉ lệ phát hiện một khối u là 67,5%; nhiềukhối u là 32,5% Có một lo lắng của bệnh nhân rằng nếu sờthấy nhiều khối u thì có nguy cơ ác tính cao hơn, tuy nhiên kếtquả nghiên cứu của chúng tôi không cho rằng quan điểm này làchính xác: trong nhóm sờ được nhiều khối u (32,5% = 26 bệnhnhân), chỉ có 6 bệnh nhân (tương đương 23,1%) là ác tính

Thực vậy với các bệnh nhân lành tính tỉ lệ sờ thấy nhiềukhối u (46,5%) hoàn toàn vượt trội so với con số này ở nhómbệnh nhân ác tính (16,2%) Điều này hàm ý rằng nếu bạn cónhiều khối u tuyến giáp sờ thấy được, khả năng cao các khối unày là lành tính Tuy nhiên đề tài cần được nghiên cứu sâu hơnvới những nghiên cứu qui mô hơn và cỡ mẫu lớn hơn.

Vị trí khối u

Theo bảng 3.6, trong số u tuyến giáp phát hiện thì utuyến giáp ở thùy phải chiếm tỷ lệ 42,5%, u tuyến giáp ởthùy trái là 25%, u hai thùy gặp 26,3% và u eo chiếm tỷ lệthấp nhất 2,5% Tỷ lệ này gần giống so với nghiên cứu củaHoàng Huy Hùng 2016 u tuyến giáp ở thùy phải chiếm tỷ lệ39,8%, u tuyến giáp ở thùy trái là 33,3%, u hai thùy gặp21,5% và u eo chiếm tỷ lệ thấp nhất 5,4% [44] Ta nhận xétthấy khối u chủ yếu là một thùy, đôi khi ở cả 2 thuỳ nhưng ítgặp u ở eo tuyến giáp

Khi so sánh giữa nhóm lành tính và ác tính, ta thấy có sựkhác biệt không nhiều về mặt vị trí U hai thuỳ tuyến giáp gặpnhiều ở nhóm lành tính (17/21 bệnh nhân) hơn nhóm ác tính

Điều này có thể giải thích do nhóm u lành tình thường là u đanang 2 thuỳ tuyến giáp, trong khi nhóm ác tính thường chỉ có

1 khối u

Kích thước khối u

Với các trường hợp sờ thấy được khối u trên lâm sàng như

đã nhắc tới ở bảng 3.6, thường phát hiện khối u có kích thước2-4cm (57,5%), u có kích thước nhỏ hơn 2cm chiếm ít hơn31,3%, chỉ phát hiện 11,3% u tuyến giáp có kích thước lớn hơn

4 cm Con số này nói lên một điều rằng, khó phát hiện khối u

bé trên lâm sàng, ít gặp những trường hợp u có kích thước lớn

vì u tuyến giáp rất dễ phát hiện và ảnh hưởng đến thẩm mỹ nênhiếm khi bệnh nhân để một khối u qua to rồi mới đi khám

Với nhóm bệnh nhân ác tính có tới 51,4% sờ thấy khối u

có kích thước nhỏ hơn 2 cm Con số này hoàn toàn phù hợp vớikết quả đã đưa ra ở trên rằng các khối ung thư tuyến giáp ngàycàng được phát hiện sớm Đại đa số chúng được phát hiện từkhi còn chưa hoặc khó sờ được thấy trong đời sống thườngnhật

Mật độ khối u

Trong bảng 3.6, ta nhận xét thấy, nhóm bệnh nhân lành tínhthường có khối u mật độ mềm (65,1%), còn mật độ cứng chắcchiếm 34,9%

Trong nhóm bệnh nhân ác tính, có 89,1% u có mật độ cứngchắc và 10,9% % u có mật độ mềm Kết quả này phù hợp vớicác kết quả nghiên cứu trước đó: Nguyễn Văn Hùng có 94%

u cứng, chắc [42]; Nguyễn Xuân Phong, tỷ lệ u có mật độcứng, chắc là 93,9% [45] Điều này cho thấy những khối utuyến giáp có mật độ cứng, chắc có thể gợi ý tới một tổnthương ác tính Tuy nhiên những trường hợp u mềm thì cũngchưa loại trừ một tổn thương ác tính Qua đó ta cũng nênkhuyên bênh nhân, nếu sờ thấy khối u tuyến giáp có mật độcứng chắc thì cần phải đi khám ngày, vì có nguy cơ ác tính.Giải thích cho sự khác biệt về mật độ này: đại đa số cáckhối ung thư tuyến giáp trong nghiên cứu của chúng tôi là ungthư biểu mô tuyến giáp thể nhú (59/61 bệnh nhân) Về mặt môhọc các khối ung thư thể nhú thường không có vỏ bọc rõ ràng,dưới cấp độ vi thể ta thường quan sát được một hoặc hai hàng

tế bào ung thư bao quanh một nhân xơ mạch, không còn quan

sát được cấu trúc nang và dịch keo Ngoài ra còn quan sát đượccác tổ chức canxi hoá gọi là thể psammoma - là trạng thái sẹohoá của các nhú ung thư đã hoại tử do thiếu máu Hai yếu tốtrên dẫn tới ung thư tuyến giáp thể nhú thường có mật độ chắc.

- Cấp độ vi thể của ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú.

Ranh giới u và di động u

Về ranh giới và di động u ta thấy, khối u ranh giới rõ và diđộng rõ chiếm tỉ lệ lần lượt 95%, 91,2% Con số này tươngđương nhau ở cả hai nhóm lành tính và ác tính Ranh giới và độ

di động u thể hiện mức độ xâm lấn của khối u với các tổ chức

cơ, mô liên kết, mạch máu xung quanh Tính chất có ý nghĩavới nhóm u ác tính thể hiện phần nào giai đoạn và độ ác tínhcủa bệnh Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số khối u ác tính

có ranh giới rõ ràng (89,2%) và di động tốt (73%), điều nàykhẳng định đa phần các khối u được phát hiện sớm khi mức độxâm lấn các tổ chức xung quanh chưa cao Con số này tươngđương với nghiên cứu tại cùng khoa Ung Bướu và Chăm sócgiảm nhẹ - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội của Hoàng Huy Hùng

2016 (có 81,7% UTTG ranh giới rõ, 79,6% u di động)

Việc thăm khám lâm sàng tìm các đặc điểm của u như mật

độ u, ranh giới u, độ di động của u phụ thuộc nhiều vào kinhnghiệm của từng bác sĩ Tuy vậy việc thăm khám lâm sànggiúp chẩn đoán và tiên lượng bệnh, đồng thời giúp cho việcđịnh hướng các phương pháp thăm khám cận lâm sàng khác

b. Đặc điểm hạch trên lâm sàng

Trong 61 bệnh nhân ung thư chỉ có 8 bệnh nhân sờ đượchạch trên lâm sàng Tuy nhiên khi làm giải phẫu bệnh hạchsau mổ, ta thu được tới 27 bệnh nhân có di căn hạch Điều nàychứng tỏ khám lâm sàng đơn thuần không thể đánh giá đượchạch bị di căn Có thể do một số trường hợp khi di căn hạch,

tế bào ung thư di căn chưa đủ về lượng để gây biến đổi cấutrúc đại thể của hạch

- Đặc điểm cận lâm sàng

- Đặc điểm về xét nghiệm nội tiết

Ta quan sát được tất cả bệnh nhân u tuyến giáp có chứcnăng tuyến giáp hoàn toàn bình thường Điều này chứng tỏrằng phần tổ chức bệnh lý (u lành tính cũng như u ác tính)phát hiện ở giai đoạn này chưa gây ảnh hưởng đến mặt chức

năng của toàn tuyến giáp, hoặc phần mô lành còn lại có khảnăng hoạt động bù trừ tốt để duy trì cân bằng nội môi của cơthể Để giải thích cho hiện tượng này ta có thể hiểu rằng cả tổchức tăng sinh lành tính lẫn ác tính đều không có hoạt độngnội tiết (khả năng chế tiết các hormone) mà chỉ đơn thuần làbiến đổi tính chất các tế bào lành Ngoài ra một lượnghormone lớn được dự trữ tại các nang giáp lành hoàn toàn cóthể được huy động trong trường hợp một phần mô đã bị tổnthương.

- Đặc điểm dưới siêu âm

Dưới siêu âm, chúng tôi đánh giá các tính chất của khối

u gồm kích thước, âm vang, calci hoá vi thể, tăng sinh mạch,

bờ khối u, ranh giới, TIRADS

Về kích thước u, siêu âm tuyến giáp giúp phát hiệnthêm và đánh giá lại chính xác kích thước của các khổi u màtrên lâm sàng chưa đánh giá được chính xác Kết quả là ởnhóm lành tính ta phát hiện được 94 khối u trên 48 bệnh nhân,trong đó đa số là các khối u các kích thước dưới 2cm (62,8%),

từ 2-4cm chiếm 34,0%, còn lại là u trên 4cm chiếm 4,2% Ở

nhóm ác tính cũng tương tự: đa số u có kích thước dưới 2cm(85,2%) Điều này cho thấy sự ưu việt của siêu âm, hay nóicách khác là độ nhạy của siêu âm cao hơn hẳn so với thămkhám lâm sàng.

Siêu âm có thể gợi ý tổn thương ác tính qua các dấu hiệunhư nhân đặc, giảm âm, canxi hóa vi thể trong u, bờ không rõ,tăng sinh mạch

Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, trong số cácbệnh nhân ung thư tuyến giáp, nhân giảm âm chiếm tỷ lệ78,7%, u có calci hóa chiếm tỷ lệ 65,6%, tăng sinh mạchchiếm tỷ lệ 37,7%; u có bờ, ranh giới không rõ là 41% Kếtquả của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu của HoàngHuy Hùng: nhân giảm âm chiếm tỷ lệ 88,8%, u có calci hóachiếm tỷ lệ 68,4%, tăng sinh mạch chiếm tỷ lệ 42,9%, u có

bờ, ranh giới không rõ là 54,1% [44]

Ta thấy các khối u ác tính luôn có xu hướng tăng sinhmạch (do chúng sử dụng các yếu tăng sinh mạch như VEGF)

để huy động nguồn dinh dưỡng phục vụ cho quá trình tăngsinh của mình Hơn nữa các khối u ác tính có tính chất xâm

lấn vào các tổ chức xung quanh nên khối u ác tính thường có

bờ và ranh giới không đều

Tổng kết các đặc tính ác tính của u giáp trên siêu âm tathu được bảng phân loại u theo TIRADS như trong bảng 3.9

để có thể nhận định mức độ ác tính của u giáp TIRADS phânloại từ 1 đến 6, TIRADS càng lớn thì u giáp càng thể hiệnmức độ ác tính càng cao

Trong nhóm lành tính, có tới 57,4 % số bệnh nhân đượcphân loại vào TIRADS 2-3 (có nghĩa là tổn thương lành tính)

và không có bệnh nhân nào thuộc TIRADS 5 (có thể tổnthương ác tính)

Ngược lại, nhóm ác tính đa số nằm ở TIRADS 4 (nghingờ ác tính) và TIRADS 5 chiếm 91,8% Kết quả của chúngtôi tương đương với nghiên cứu của Trần Văn Thông (2014)

là 92,2 % u với TIRADS 4 và TIRADS 5 [43]

Cũng cần chú ý rằng, chúng tôi có 5 bệnh nhân mắc ungthư tuyến giáp dù chỉ có TIRADS 3 Như vậy trong nhómbệnh nhân TIRADS 3 có tới 10,2% bệnh nhân là ung thưtuyến giáp Chính vì vậy chúng ta không nên bỏ qua, hoặc coi