Phẫu thuật tim mạch “kết hợp”

Phẫu thuật tim mạch “kết hợp”: tốt cho cả hai phía Tài liệu có ích cho ngành y học

Trang 1

Phẫu thuật tim mạch “kết hợp”:

tốt cho cả hai phía

PROF BUI DUC PHU

Trang 2

I MỞ ĐẦU

-Chiến lược kết hợp các điều trị truyền thống chỉ có trong phòng thông tim với các điều trị truyền thống chỉ có trong phòng mổ, để đưa ra biện pháp điều trị tối ưu cho các tổn thương tim mạch

-Quan niệm này không phải là mới lạ Phẫu thuật viên tim và BS tim mạch can thiệp đã thực hiện các kỹ thuật kết hợp từ khi các can thiệp qua da đầu tiên được phẫu thuật tim mạch sau đó Khi tái hẹp sau can thiệp mạch vành qua

da, các biện pháp kết hợp thường được thực hiện sau vài phút, vài ngày, tuần hay tháng Trong kỷ nguyên hiện đại, các phương pháp kết hợp sẽ được thực hiện chỉ sau vài phút, vài giờ và trong hầu hết các trường hợp là sau vài ngày -Các kỹ thuật kết hợp gần nhau này rất được quan tâm vì các phẫu thuật viên

đã cải thiện kỹ thuật để phẫu thuật tối thiểu, trong khi đó những bác sĩ can

thiệp thì cải thiện dụng cụ và kỹ thuật để có thể can thiệp mạnh hơn Trong khi các bác sĩ can thiệp đang trở thành “phẫu thuật viên” với các dụng cụ xâm

nhập hơn, thì các phẫu thuật viên lại đang trở thành các “bác sĩ can thiệp” với các dụng cụ ít xâm nhập hơn

-Ranh giới giữa hai chuyên ngành này trở nên mờ nhạt và chúng ta đang gặp nhau ở điểm giữa Với những bệnh nhân ngày càng phức tạp được gởi đến phòng thông tim và khoa ngoại, một đội ngũ biết kết hợp những dụng cụ tốt nhất có sẵn của cả hai chuyên ngành sẽ làm cho thủ thuật điều trị trở nên tối thiểu

Trang 3

II ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP CHO BỆNH TIM BẨM SINH

1.Chỉ định chung cho các kỹ thuật kết hợp

• Ngoại khoa vẫn còn là điều trị chọn lựa cho nhiều bất thường dị

dạng tim bẩm sinh, tim mạch can thiệp ngày càng được sử dụng cho những tổn thương đơn giản và ngay cả phức tạp

• Can thiệp qua da có thể gặp thử thách nếu bệnh nhân nhỏ cân hoặc đường vào mạch máu nhỏ, các rối loạn nhịp và rối loạn huyết động

• Giải phẫu khó và phức tạp như trong thất phải hai đường ra hoặc chuyển vị các đại động mạch, hoặc các ĐMP thắt gập trong tứ

chứng Fallot làm cho các thủ thuật can thiệp qua da trở nên rất khó khăn hoặc không thể thực hiện được

• Phẫu thuật cũng có những giới hạn Ví dụ như đóng thông liên thất phần cơ có nhiều lỗ, làm giảm hẹp ĐM phổi đoạn xa đủ và kéo dài, hoặc xử trí stent đặt trước đó nay bị hẹp

• Kết hợp can thiệp qua da và phẫu thuật thành một phương pháp

điều trị làm giảm độ phức tạp, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể,

nguy cơ và cải thiện tiên lượng Các biện pháp kết hợp để điều trị hội chứng thất trái giảm sản là khuôn mẫu cho khái niệm này

Trang 4

Bảng 1: Chỉ định chung

• Đường vào mạch máu:- Làm cho máng dẫn bị xoắn gập

- Mạch máu ngoại biên nhỏ so với máng dẫn

• Liên kết tốt hơn giữa lỗ khuyết và dụng cụ:

- Thông liên nhĩ lỗ lớn với nhĩ trái nhỏ

- Góc thả dù đóng thông liên thất không thuận lợi

• Tránh ngừng tuần hoàn:

- Stent implantation in a hypoplastic arch

• Tránh hoặc rút ngắn thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể ở trẻ rất nhỏ:

- Nong vách liên nhĩ bằng bóng như một phần của thủ thuật Giessen trong hội chứng thất trái giảm sản

• Giải phẫu không cho phép biện pháp phẫu thuật tiêu chuẩn:

- Đường mổ khó trong thông liên thất vùng mỏm

- ĐM liên thất trước đi băng qua đường ra thất phải

trong TF4

• Thủ thuật can thiệp trong phẫ thuật theo chương trình:

- Đặt stent hay nong bóng ĐMP dưới sự quan sát trực

tiếp

Trang 5

Schmitz C et al.; Eur J Cardiothorac Surg 2008;34:718-725

Fig 1 (a) rạch da dưới mũi

ức (2 cm) để may vòng thành trước nhĩ phải (b) Siêu âm qua thực quản để thấy lỗ thông liên nhĩ (c)Siêu âm qua thực quản để hướng dẫn đặt máng (8F) đưa mũi vào nhĩ trái sau khi chọc trực tiếp vào nhĩ phải (d) Dù được bung ra (10 mm ASO; AGA Medical, Plymouth, MN, USA) nhưng còn trên dây trước khi được tháo rời

2 Đóng lỗ thông liên nhĩ

Trang 6

Fig 2 (a) SÂ qua TQ để thấy thông liên thất tồn lưu 1.5 năm sau khi vá (b) Máng 7F trong ĐMC lên đưa qua

miếng vá bằng cách chọc trực tiếp vào thất phải (c) SÂ qua TQ thấy phần xa của dù được bung ra ngay dưới van ĐMC (d) Đóng hoàn toàn thông liên thất tồn lưu sau khi thả dù

3 Đóng lỗ thông liên thất

Trang 7

Fig 3 (a) Chụp eo ĐMC trong lúc phẫu thuật đóng thông liên thất bằng ngoại khoa cho thấy tái hẹp eo ĐMC (b) Chụp xóa nền trong lúc phẫu thuật sau khi đặt stent (CP 8Z16; PFM, Cologne, Germany)

4 Stent hẹp eo ĐMC Tái hẹp eo ĐMC có thể được điều trị

bằng cách nong hoặc đặt stent Ở trẻ nhỏ, nên nong lại stent cho đến khi đạt kích thước ĐMC Stent cần máng dẫn lớn nên không thể đưa ngược dòng từ

ĐM đùi nhỏ hơn Chúng tôi sử dụng kỹ thuật đưa stent xuôi chiều ở những bệnh nhân này, do đó cần đường mổ phụ gọi là phẫu thuật Glenn Đặt stent được thực hiện sau phẫu thuật sau khi cai tuần hoàn ngoài cơ thể

Trang 8

Hình 5 Chụp mạch trước (a) và sau (b) nong lại stent (CP 8Z16; PFM, Cologne, Germany) trong

eo ĐMC 18 tháng sau khi đặt stent bằng kỹ thuật kết hợp

Trang 9

Hình 1 Hội chứng thất trái giảm sản: Đánh giá TM chủ trên và TM chủ dưới sau phẫu thuật Fontan và stent ĐMP.Courtesy of Prof Berger, Dr Ewert Deutsches Herzzentrum, Berlin, Germany

Đặt stent vào ĐM phổi

Trang 10

H 4 SÂ thượng tâm mạc hướng dẫn chọc vách liên nhĩ ở trẻ sơ sinh 2.0 kg (a) PFO co nhỏ vwois giadient đỉnh 6.7 mmHg (b) Nong PFO bằng bóng 10 mm sau khi chọc trực tiếp vào nhĩ phải (c) Kết quả của thủ thuật là để lại một gradient tồn lưu 1.4 mmHg

Ở một BN với hội chứng giảm sản thất trái, nhỏ cân lúc sinh (2.0 kg) và lỗ bầu dục co nhỏ,

nong vách liên nhĩ được thực hiện bằng cách chọc trực tiếp nhĩ phải dưới sự hướng dẫn của siêu âm thượng tâm mạc sau khi mở xương

ức Sau đó, buộc ĐMP hai bên được thực hiện như bước đầu tiên của thủ thuật Giessen

5 Nong vách liên nhĩ

Trang 11

II ĐIỀU TRỊ HYBRID CHO BỆNH MẠCH VÀNH

• Cầu nối ĐM vú trong trái – LTT có tỉ lề mở thông rất cao, liên quan với tỉ lệ sống còn cao mà không có biến cố Các nghiên cứu mới đây gợi ý tỉ lệ mở thông sau 5 năm là 92% - 99% và sau 10 năm là 95% - 98% Cầu nối này được thực hiện trong hầu hết các PT cầu nối

• Mạch máu được sử dụng làm cầu nối sau ĐM vú trong trái là

TM hiển Tỉ lệ hư TM hiển sau 1 năm là 1.6% - 30%, trung bình

là 20% và sau 10 năm theo dõi là 40% - 50% cầu nối TM hiển

Tỉ lệ này tương đương với tỉ lệ tái thông các ĐMV khác LTT sau khi đặt stent

• Kỹ thuật cầu nối ĐMV trực tiếp xâm nhập tối thiểu (MIDCAB) với thao tác tối thiểu trên tim, cầu nối ĐM vú trong trái – LTT

có thể được thực hiện một cách an toàn ở bệnh nhân với EF thấp bằng cách tránh thao tác trên ĐMC và sử dụng kẹp “side- bite” để tạo vòng nối đoạn gần

Trang 12

1 Định nghĩa Hybrid Phẫu thuật cầu nối

(CABG)/Can thiệp mạch vành qua da (PCI)

- Hybrid CABG/PCI được định nghĩa rộng rãi là sự kết hợp giữa phẫu thuật truyền thống và

PCI

- 2-giai đoạn được định nghĩa như PCI và CABG được thực hiện ở hai thời điểm khác nhau được thực hiện cách nhau vài giờ, ngày hay tuần Thực hiện PCI trước CABG cho phép stenting nhiều mạch máu vì nếu biến chứng xảy ra hoặc PCI không thành công thì

có thể thực hiện CABG sau đó Thực hiện PCI sau CABG tránh được biến chứng chảy máu do ức chế tiểu cầu trong khi CABG, có thuận lợi là cơ tim được bảo vệ bằng cầu nối ĐM vú trong - LTT, và sự thông lưu của cầu nối ĐM vú trong có thể được kiểm tra trong khi can thiệp

- 1-Stop Hybrid CABG/PCI được thực hiện tại một địa điểm, cách nhau vài phút

- MIDCAB+ LIMA–LAD, kết hợp với nong/stent qua da cho các ĐM khác LTT: cầu nối LIMA–LAD

được thực hiện qua vết rạch nhỏ trên tim đập (Angelini et al.1996)

- TECAB+ LIMA-LAD , kết hợp với nong/stent qua da cho các ĐM khác LTT: Phẫu thuật cầu nối

với lồng ngực đống được thực hiện với hệ thống robot và tuần hoàn ngoài cơ thể qua mạch máu ngoại biên ( Loulmet et al.1999 :TECAB of the LIMA–LAD using peripheral access for cardiopulmonary bypass; Farhat et al.2000: TECAB with LIMA-LAD, and PCI to the left circumflex system)

Trang 13

Zhao, D X et al J Am Coll Cardiol 2009;53:232-241

Nhiều nghiên cứu đã báo cáo tỉ lệ hư mảnh ghép đáng kể là 13% - 20% có thể được chẩn đoán trong lúc phẫu thuật bằng cách chụp mạch và có thể sữa chữa tức thì

Completion Angiogram of SVG Before and After Revision

Trang 14

Byrne, J G et al J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:459-468 Ghép cầu nối ĐMV trực tiếp xâm nhập tối thiểu

Trang 15

2.Lý lẽ, Chỉ định CABG/PCI

- Chỉ định hybrid CABG/PCI (MIDCAB and TECAB) cho những bệnh nhân có tổn thương

nhiều mạch máu gồm tổn thương hẹp nặng nề LTT đoạn gần cùng với các tổn thương khác thuận lợi cho can thiệp qua da ở ĐM Mũ trái và ĐMV Phải Các vùng khác mà can thiệp có

ưu điểm hơn cầu nối TM hiển bao gồm: không có TM hiển hoặc chất lượng kém, mạch

vành không thể bắc cầu mà chỉ có thể đặt stent (vd, tổn thương ĐM Mũ ở rãnh nhĩ thất với nahnhs Bờ nhỏ), phẫu thuật lập lại trong khi can thiệp được lựa chọn để tránh mổ xẻ tim hoàn toàn , hoặc ở bệnh nhân có rối loạn chức năng nội tạng có trước đó , NMCT mới xảy

ra, bệnh ĐMC xơ vữa nặng

-Tái thông mạch vành Hybrid an toàn với tỉ lệ tử vong thấp (0% to 2%), ít trầm trọng, và thời gian hồi sức ngắn hơn

-MIDCAB và TECAB đòi hỏi phải ghi hình trong lúc phẫu thuật Các nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ

thông lưu của cầu nối MIDCAB LIMA–LAD cao 92% - 100% trong 6 tháng sau thủ thuật

- Các nghiên cứu mới đây về MIDCAB, chỉ sử dụng stent phủ thuốc, Kon et al đã báo cáo tỉ

lệ thông lưu stent sau 1 năm 97% Trong nghiên cứu RAVEL (A Randomized Comparison of a Sirolimus-Eluting Stent With a Standard Stent for Coronary Revascularization), stent phủ thuốc cho thấy tỉ lệ sống còn không cần tái thông sau 1, 3, và 5 năm là 99%, 93.8%, và

89.7%

-Hơn nữa, trong những năm gần đây, mối quan tâm về huyết khối muộn trong stent phủ

thuốc cao hơn so với stent trần đã che mờ bức tranh của stent phủ thuốc Tuy nhiên,

nhứng số liệu mới từ các nghiên cứu ngẫu nhiên và theo hồ sơ thực đã cho thấy stent phủ thuốc an toàn và hiệu quả

Trang 16

III ĐIỀU TRỊ HYBRID CHO BỆNH VAN TIM

- Điều trị van tim qua catheter được phát triển gần đây trong hầu hết các bệnh van tim: hở van hai lá, hẹp van ĐMC và bệnh ĐMP ở trẻ

em

- Để sữa chửa hở van hai lá đã có hơn 30 dụng cụ được nghiên cứu

và chờ FDA chấp nhận Trong thực nghiệm, thay prosthese van hai

lá và ba lá đang được phát triển và chắc chắn sẽ có mặt trong

những năm đến

- Hẹp van chủ là tổn thương van tim mắc phải hay gặp nhất được điều trị bằng phẫu thuật ở các nước phát triển Thay van truyền thống để điều trị hẹp van chủ đang được thực hiện theo các khuyến cáo tiêu chuẩn hóa với tiên lượng cực kỳ tốt, đặc biệt ở người trẻ nguy cơ

thấp và vẫn sẽ là tiêu chuẩn vàng trong những năm đến

- Tuy nhiên, kỹ thuật qua catheter đã phát triển thành phương pháp thay thế có giá trị ở bệnh nhân nguy cơ cao, khi mà phẫu thuật được xem là quá xâm nhập và nguy hiểm

Trang 17

Walther T et al.; Eur J Cardiothorac Surg 2007;31:9-15

Cribier-Edwards prosthesis: van xenograft có thể mở rộng ra bằng bóng được đính vào

stent kim loại kích thước nhỏ để có thể đưa vào qua catheter

Chỉ có van Cribier-Edwards là

có thể đặt bằng cả 3 kỹ thuật

Van CoreValve chỉ có thể đặt bằng kỹ thuật ngược dòng

Van Edwards SAPIEN có thể được đặt ngược dòng và qua mỏm tim

Trang 18

Điều trị hybrid cho bệnh van tim

• Ý tưởng điều trị hẹp van chủ qua da được thực hiện trên lâm sàng lần đầu tiên vào năm 1985 khi Cribier nong van chủ bằng bóng.Sau đó đến năm 2000 cấy van gắn vào stent qua da đã được thực hiện thành công ở người, và vào năm 2002 là thay van chủ qua da thành công ở người

• Kỹ thuật xuôi dòng: đã được nghiên cứu nhưng không còn được ứng dụng Catheter với van nhân tạo được đưa qua TM đùi, qua vách liên nhĩ và van hai lá, sau đó được đặt vào van chủ

• Kỹ thuật ngược dòng:

Catheter với van nhân tạo được đưa qua ĐM đùi đến vị trí van chủ Kỹ thuật này nhanh và dễ hơn kỹ thuật xuôi dòng nhưng có thể gây tổn thương ĐM đùi hoặc không thể đưa van qua eo ĐMC hoặc qua van chủ bị hẹp

• Kỹ thuật qua mỏm tim:

Chọc mỏm thất trái qua vết rạch da nhỏ giữa hai xương sườn, catheter

có gắn van nhân tạo được đưa vào vị trí van chủ qua lỗ chọc này

Trang 19

SINGH I M et al Cleveland Clinic Journal of Medicine 2008;75:805-812

Trang 20

Sơ đồ minh họa kỹ thuật đặt van chủ từ mỏm thất trái

Trang 21

Minh họa từng bước đặt van chủ qua mỏm : (a) đặt van vào vị trí vòng van

Trang 22

Hybrid van/Can thiệp vành qua da

- Phương pháp thay thế cho việc mở xương ức để phẫu thuật van đã được đã được ủng hộ để làm giảm tỉ lệ tử vong, hồi phục nhanh và cải thiện thẩm mỹ Các phương pháp này bao gồm mở xương ức một phần và mở lồng ngực tối thiểu Bệnh mạch vành đồng thời là chống chỉ định cho phương pháp này vì phẫu thuật cầu nối cùng lúc, do đó phải mở xương ức, lad bắt buột Điều trị bệnh mạch vành bằng can thiệp qua da , có thể có ưu điểm hơn cầu nối TM hiển , đã tạo cơ hội để nới rộng chỉ định phẫu thuật van với kỹ thuật xâm nhập tối thiểu ở những bệnh nhân đồng thời có bệnh mạch vành

-Để tránh tuần hoàn tim-phổi ngoài cơ thể , để đặt cannul ngoại biên hay trực tiếp vào ĐMC, cần phải có các cannul đặc biệt riêng cho ĐM và TM; để làm liệt tim xuôi chiều và ngược chiều cần phải có những cannul và catheter nội mạch đặc biệt; và để cặp ngang ĐMC, cần phải có clamp ĐMC qua thành

ngực hoặc bít ĐMC qua đường nội mạch được thiết kế đặc biệt

-Giwois hạn của phẫu thuật van xâm nhập tối thiểu là: cần có kinh nghiệm;

thời gian phẫu thuật dài hơn; vết rạch da nhỏ hơn với các dụng cụ khó hơn

thông thường; và khó bộc lộ van hơn Việc thiết lập tuần hoàn tim-phổi nhân tạo và bảo vệ cơ tim có thể mất nhiều thời gian và phức tạp hơn Việc đuổi khí hoàn toàn có thể trở nên khó khăn hơn

Trang 23

Byrne, J G et al J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:459-468

Rạch da để phẫu thuật van

-Để phẫu thuật van chủ xâm nhập tối thiểu, mở ½ trên xương ức là tiêu chuẩn hiện nay Để phẫu thuật van hai lá: mở xương ức tối thiểu bên phải hoặc mở

½ dưới xương ức Phẫu thuật van hai lá bằng robot hổ trợ bằng video có thể được thực hiện qua mở xương ức nhỏ bên phải Có ít trường hợp phẫu thuật van chủ bằng robot được báo cáo

Trang 24

Byrne, J G et al J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:459-468

Completion Angiogram

Định dạng
Số trang	49
Dung lượng	3,38 MB