Phẫu thuật tim mạch “kết hợp”

Phẫu thuật tim mạch “kết hợp”: tốt cho cả hai phía Tài liệu có ích cho ngành y học

Phẫu thuật tim mạch “kết hợp”: tốt cho hai phía PROF BUI DUC PHU I MỞ ĐẦU -Chiến lược kết hợp điều trị truyền thống có phịng thơng tim với điều trị truyền thống có phịng mổ, để đưa biện pháp điều trị tối ưu cho tổn thương tim mạch -Quan niệm lạ Phẫu thuật viên tim BS tim mạch can thiệp thực kỹ thuật kết hợp từ can thiệp qua da phẫu thuật tim mạch sau Khi tái hẹp sau can thiệp mạch vành qua da, biện pháp kết hợp thường thực sau vài phút, vài ngày, tuần hay tháng Trong kỷ nguyên đại, phương pháp kết hợp thực sau vài phút, vài hầu hết trường hợp sau vài ngày -Các kỹ thuật kết hợp gần quan tâm phẫu thuật viên cải thiện kỹ thuật để phẫu thuật tối thiểu, bác sĩ can thiệp cải thiện dụng cụ kỹ thuật để can thiệp mạnh Trong bác sĩ can thiệp trở thành “phẫu thuật viên” với dụng cụ xâm nhập hơn, phẫu thuật viên lại trở thành “bác sĩ can thiệp” với dụng cụ xâm nhập -Ranh giới hai chuyên ngành trở nên mờ nhạt gặp điểm Với bệnh nhân ngày phức tạp gởi đến phịng thơng tim khoa ngoại, đội ngũ biết kết hợp dụng cụ tốt có sẵn hai chuyên ngành làm cho thủ thuật điều trị trở nên tối thiểu II ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP CHO BỆNH TIM BẨM SINH 1.Chỉ định chung cho kỹ thuật kết hợp • Ngoại khoa điều trị chọn lựa cho nhiều bất thường dị dạng tim bẩm sinh, tim mạch can thiệp ngày sử dụng cho tổn thương đơn giản phức tạp • Can thiệp qua da gặp thử thách bệnh nhân nhỏ cân đường vào mạch máu nhỏ, rối loạn nhịp rối loạn huyết động • Giải phẫu khó phức tạp thất phải hai đường chuyển vị đại động mạch, ĐMP thắt gập tứ chứng Fallot làm cho thủ thuật can thiệp qua da trở nên khó khăn khơng thể thực • Phẫu thuật có giới hạn Ví dụ đóng thơng liên thất phần có nhiều lỗ, làm giảm hẹp ĐM phổi đoạn xa đủ kéo dài, xử trí stent đặt trước bị hẹp • Kết hợp can thiệp qua da phẫu thuật thành phương pháp điều trị làm giảm độ phức tạp, thời gian tuần hoàn thể, nguy cải thiện tiên lượng Các biện pháp kết hợp để điều trị hội chứng thất trái giảm sản khuôn mẫu cho khái niệm Bảng 1: Chỉ định chung • Đường vào mạch máu:- Làm cho máng dẫn bị xoắn gập - Mạch máu ngoại biên nhỏ so với máng dẫn • Liên kết tốt lỗ khuyết dụng cụ: - Thông liên nhĩ lỗ lớn với nhĩ trái nhỏ - Góc thả dù đóng thơng liên thất khơng thuận lợi • Tránh ngừng tuần hồn: - Stent implantation in a hypoplastic arch • Tránh rút ngắn thời gian tuần hoàn thể trẻ nhỏ: - Nong vách liên nhĩ bóng phần thủ thuật Giessen hội chứng thất trái giảm sản • Giải phẫu không cho phép biện pháp phẫu thuật tiêu chuẩn: - Đường mổ khó thơng liên thất vùng mỏm - ĐM liên thất trước băng qua đường thất phải TF4 • Thủ thuật can thiệp phẫ thuật theo chương trình: - Đặt stent hay nong bóng ĐMP quan sát trực tiếp Đóng lỗ thơng liên nhĩ Fig (a) rạch da mũi ức (2 cm) để may vòng thành trước nhĩ phải (b) Siêu âm qua thực quản để thấy lỗ thông liên nhĩ (c)Siêu âm qua thực quản để hướng dẫn đặt máng (8F) đưa mũi vào nhĩ trái sau chọc trực tiếp vào nhĩ phải (d) Dù bung (10 mm ASO; AGA Medical, Plymouth, MN, USA) dây trước tháo rời Schmitz C et al.; Eur J Cardiothorac Surg 2008;34:718-725 Đóng lỗ thơng liên thất Fig (a) SÂ qua TQ để thấy thông liên thất tồn lưu 1.5 năm sau vá (b) Máng 7F ĐMC lên đưa qua miếng vá cách chọc trực tiếp vào thất phải (c) SÂ qua TQ thấy phần xa dù bung van ĐMC (d) Đóng hồn tồn thơng liên thất tồn lưu sau thả dù Schmitz C et al.; Eur J Cardiothorac Surg 2008;34:718-725 Stent hẹp eo ĐMC Tái hẹp eo ĐMC điều trị cách nong đặt stent Ở trẻ nhỏ, nên nong lại stent đạt kích thước ĐMC Stent cần máng dẫn lớn nên khơng thể đưa ngược dịng từ ĐM đùi nhỏ Chúng sử dụng kỹ thuật đưa stent xuôi chiều bệnh nhân này, cần đường mổ phụ gọi phẫu thuật Glenn Đặt stent thực sau phẫu thuật sau cai tuần hoàn thể Fig (a) Chụp eo ĐMC lúc phẫu thuật đóng thơng liên thất ngoại khoa cho thấy tái hẹp eo ĐMC (b) Chụp xóa lúc phẫu thuật sau đặt stent (CP 8Z16; PFM, Cologne, Germany) Schmitz C et al.; Eur J Cardiothorac Surg 2008;34:718-725 Copyright ©2008 European Association for Cardio-Thoracic Surgery Published by Elsevier All rights reserved Hình Chụp mạch trước (a) sau (b) nong lại stent (CP 8Z16; PFM, Cologne, Germany) eo ĐMC 18 tháng sau đặt stent kỹ thuật kết hợp Schmitz C et al.; Eur J Cardiothorac Surg 2008;34:718-725 Copyright ©2008 European Association for Cardio-Thoracic Surgery Published by Elsevier All rights reserved Đặt stent vào ĐM phổi Hình Hội chứng thất trái giảm sản: Đánh giá TM chủ TM chủ sau phẫu thuật Fontan stent ĐMP.Courtesy of Prof Berger, Dr Ewert Deutsches Herzzentrum, Berlin, Germany Nong vách liên nhĩ Ở BN với hội chứng giảm sản thất trái, nhỏ cân lúc sinh (2.0 kg) lỗ bầu dục co nhỏ, nong vách liên nhĩ thực cách chọc trực tiếp nhĩ phải hướng dẫn siêu âm thượng tâm mạc sau mở xương ức Sau đó, buộc ĐMP hai bên thực bước thủ thuật Giessen H SÂ thượng tâm mạc hướng dẫn chọc vách liên nhĩ trẻ sơ sinh 2.0 kg (a) PFO co nhỏ vwois giadient đỉnh 6.7 mmHg (b) Nong PFO bóng 10 mm sau chọc trực tiếp vào nhĩ phải (c) Kết thủ thuật để lại gradient tồn lưu 1.4 mmHg Schmitz C et al.; Eur J Cardiothorac Surg 2008;34:718-725 Copyright ©2008 European Association for Cardio-Thoracic Surgery Published by Elsevier All rights reserved Stentgraft Talent nằm graft vòi voi (ET) đoạn gần, đầu xa nối với phần thắt eo ĐMC thân tạng (aortic banding) đặt qua đường thượng tâm mạc phía sau Phẫu thuật có vết mổ dài tỷ lệ tử vong cao -Phẫu thuật đầu tiên cần mở đường xương ức , sau liệt tuần hồn hạ thân nhiệt, đặt graft vịi voi có sửa chữa khơng đoan quai Thì ( sửa chữa hồn tồn) địi hỏi mở ngực trái ngực bụng để gắn đầu xa graft vòi voi vào đoạn ĐMC lành kèm theo khả phải cắm lại ĐM tạng ĐM gian sườn - Đặt Stent nội mạch để hoàn tất đoạn gần tránh mở ngực cải thiện tỷ lệ tử vong , biến chứng nhóm bệnh hân nguy Greenberg, R K et al Circulation 2005;112:2619-2626 cao Copyright ©2005 American Heart Association Xoắn vặn vị trí đầu gần thân đoạn quai bị phình (A) graft vịi voi làm biến dạng (B) Hình Xoắn vặn vị trí đầu gần thân đoạn quai bị phình (A) graft vịi voi làm biến dạng (B) Cùng bn minh họa hình 3B (CT scan sau mổ Chú ý kéo dài đoạn ghép vòi voi Điều làm ảnh hưởng đến việc phân tích đánh giá ttinhs ổn định vị trí ghép nội mạch ( dịch chuyển) cho thấy tầm quan trọng mốc X quang vòi voi thời điểm phẫu thuật L vị trí bên Greenberg, R K et al Circulation 2005;112:2619-2626 Copyright ©2005 American Heart Association Hình 2.Hình ảnh CT scan bênh nhân bóc tách ĐMC type A mạn tính sau thủ thuật vịi voi đơng lạnh tuần (A, B) tháng sau mổ (C, D) Thời điểm tuần sau mổ lòng giả quanh đoạn Stent E-vita open bị huyết khối hồn tồn, cịn tưới máu phần đầu xa ĐMC ngực (A, B) Lịng giả bị huyết khối hồn tồn dọc xuống ĐM thân tạng vào tháng thứ sau mổ (C, D) Khẩu kính lịng thật trở nên lớn tai vị trí ĐM thân tạng so sánh với tuần sau mổ Di Bartolomeo R et al.; Eur J Cardiothorac Surg 2009;35:671-676 VI YÊU CẦU CƠ BẢN CỦA PHÒNG MỔ HYBRID • • • Vị trí Phịng mổ hybrid dùng đội ngủ gồm PTV, BS tim mạch can thiệp, BS gây mê vv Phòng mổ hybrid nên nằm khu can thiệp phịng mổ để cơng tác tổ chức phối hợp trở nêm thuận lợi Nếu khu phịng mổ nằm cách xa cathlabs can thiệp nên xây dựng Phòng mổ hybrid nằm kế khu mổ Kích thước phịng chuẩn bị Phịng mổ hybrid nên rộng phịng mổ thơng thường nguyên tắc phác thảo rộng tôt, phịng chứa thiết bị phương tiện hình ảnh cần nhiều diện tích mà thủ thuật hybrid cần nhiều người tham gia đến 20 người Ý kiến chuyên gia khuyên phồng mổ hybrid xây phải có kích thước tối thiểu 70m2 Ngồi cịn diện tích cho phịng điều khiển phịng kỹ thuật phòng rửa tay chuẩn bj bệnh nhân làm cho diện tích lên tơng r cọng 150m2 Tùy thuộc theo hệ thống, cung xcaanf bảo đảm cho trần nhà chịu trọng tải khoảng 650 – 1800 Bản vẽ Bản vẽ phòng mổ hybrid nhiệm vụ liên quan đế nhiều đối tượng Các BS KTV nhiều chuyên khoa liên quan phải ngồi lại đưa yêu cầu tạo nên vẽ chung thỏa mãn yêu cầu Bản vẻ cuối phải duyệt lại kiến trúc sư kinh nghiệm ý kiến bên bán thiết bị hybrid hệ thống hình ảnh thống với yêu cầu chuyên môn Hình Minh họa thiết kế phịng có hệ thơng dựng hình ảnh robot Kích thước phịng mỏ hybrid tối thiểu 70 m2 càn nhiều thiết bị nhân lực phòng Phòng mổ Hybrid Byrne, J G et al J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:459-468 Copyright ©2008 American College of Cardiology Foundation Restrictions may apply VII KẾT LUẬN -Đ/với bất thường tim bẩm sinh, can thiệp qua da có nguy cao choc mạch hay đường catheter xoắn vặn Phương pháp hybrid với chọc thẳng vào tim mạch máu lớn làm cho việc đặt dù có kích thước lớn dể dàng Trong số trường hợp, tuần hoàn thể hay liệt tim bo qua làm hybrid - Hybrid phối hợp cầu nối/ can thiệp CABG/PCI định bện nhân nguy cao ứng cử viên cho PT cầu nối thông thường bn làm cầu nối xâm nhập tối thiểu MIDCAB với cầu nối ĐM vú Trái-LTT LIMA–LAD can thiệp mạch máu khác LTT giảm nguy cho bn Với hệ Stent phủ thuốc có tỷ lệ tái hẹp thấp Stent trần, stent phủ thuốc thay dắn cho graft TM hiển tỷ lệ thơng suốt stent cao TM làm so sánh sau năm -Hybrid phối hợp thay van can thiệp thay xứng đáng cho phương pháp thay van/ cầu nối thơng thường valve/CABG ỏ bn có nguy cao , đặc biệt bn sau hội chứng vành cấp bn càn thay lại van -Hybrid điều trị rung nhĩ kết hợp phương pháp đốt qua da phương pháp PT thượng tâm mạc Một số trung tâmddax kết hợp PT đốt triệt bỏ qua da Có thể có lab EP hybrid để thực phương pháp vói mapping mổ -Phương pháp cắm lại nhánh ĐM làm cho việc đặt Stent nội mạch trường hợp khơng có đủ đất để dặt Stent khả thi Thơng thơngf bn có nguy cao phải mổ hở vị trí giải phẫu túi phình khơng thích hợ cho việc đặt Stent Các phương pháp áp dùng nhiều trường hợp phình bóc tách ngực bụng phức tạp -Tương lai ngành phẫu thuật tim can thiệp hướng đến kết hợp đẻ có phương pháp điều trị tối ưu cho bênh nhân với tổn thương phức tạp Mặc dù phương pháp hybrid phụ thuộc vào tiến kỹ thuật, tiens kỹ thuật can thiệp qua da xâm nhập tối thiểu yêu cầu phải có phòng mổ hybrid, thực trở ngại lớn khả BS tim mạch phẫu thuật viên có têể làm việc chung với nhau, ràng buộc với theo quan điểm ‘suy nghĩ hybrid’ phối hợp chặt chẽ chuyên khoa Chúng tin sẳn sàng khả tạo văn hóa họp tắc thử thách lớn để tạo phối hợp hybrid thành công Hãy suy nghĩ tất nhà can thiệp tim mạch với công cụ khác Abbreviations and Acronyms -Abbreviations and Acronyms AF = atrial fibrillation BMS = bare-metal stent(s) CABG = coronary artery bypass grafting DES = drug-eluting stent(s) LAD = left anterior descending coronary artery LIMA = left internal mammary artery MIDCAB = minimally invasive direct coronary artery bypass grafting OPCAB = off-pump coronary artery bypass PCI = percutaneous coronary intervention SVG = saphenous vein graft TECAB = totally endoscopic coronary artery bypass grafting TLR = target lesion revascularization Schematic illustration of a modified elephant trunk procedure Kuki, S et al Circulation 2002;106:I-253-I-258 Copyright ©2002 American Heart Association ... có phịng thơng tim với điều trị truyền thống có phịng mổ, để đưa biện pháp điều trị tối ưu cho tổn thương tim mạch -Quan niệm lạ Phẫu thuật viên tim BS tim mạch can thiệp thực kỹ thuật kết hợp... kỹ thuật kết hợp gần quan tâm phẫu thuật viên cải thiện kỹ thuật để phẫu thuật tối thiểu, bác sĩ can thiệp cải thiện dụng cụ kỹ thuật để can thiệp mạnh Trong bác sĩ can thiệp trở thành ? ?phẫu thuật. .. Chúng sử dụng kỹ thuật đưa stent xuôi chiều bệnh nhân này, cần đường mổ phụ gọi phẫu thuật Glenn Đặt stent thực sau phẫu thuật sau cai tuần hoàn thể Fig (a) Chụp eo ĐMC lúc phẫu thuật đóng thơng